Anesteziologie a léčba bolesti MUDr. Lukáš Dadák, Ph.D. ARK, FNUSA https://is.muni.cz/auth/el/1411/leto2012/VSAL081/ Výstup předmětu: lbazál celkové anestezie dospělých lregionální anestezie (SA, EPI) lumět základy zajištění dýchacích cest .. a pokud vás to nepřestane bavit ... lanestezie dětí lperiferní nervové blokády kolokvium = kredit Cesta ke kreditu okruhy /otázky – visí na is.muni. a) přednášky -->> kolokvium :-) b) přednášky + stáž --> kolokvium :-)) zápis týdeních stáží pomocí IS.muni - ARK / KARIM / (po domluvě s DARO) - kterékoli ARO – okresní nemocnice ** bonus *** páteční simulace ve FNUSA (do 15:30) Studovat l((( Larsen / Miller / Barash))) - učebnice lhttp://www.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/obsah.php lMálek J. - Anestezie (85 stran) http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/zaklady-anesteziologie / l lzáložky předmětu Vaše / Naše studijní materiály: Okruhy ke kolokviu •anatomie dýchacích cest + fyziologie dýchání •fyziologie oběhu (srdeční výdej) •Monitorace •farmakologie •příprava pacienta (ASA I) před CA, premedikace; •zajištění dýchacích cest –Rychlý úvod do anestezie = postup, indikace –Obtížná ventilace/obtížná intubace •Maligní hypertermie – příčiny, příznaky, léčba •Bolest akutní, chronická; léčba •Anatomie páteřního kanálu – SA, EPI anestezie Seminární skupiny lnyní jsou plné :- ( lpokud na sál nepůjdete naučeni, prosím, raději ani nechoďte 1. přednáška lAnestezie historie a současnost, ideální anestezie lRiziko anestezie lPředoperační vyšetření lPremedikace lPohyb na operačním sále Anesteziologie •na rozdíl od ostatních oborů medicíny … je mladou disciplínou (164 let) Anestezie historie – před eterem snaha odstranit bolest .. History 4Opium (Egypt, Syria) –Hippokrates 400 BC ease pain 41555 Andreas Vesalius – UPV trubicí mezi hlasové vazy, Komorová fibrilace (animals) 41546 Valerius Cordus - ether – oleum vitreolum dulce 41547 Paracelsus - analgetic effect of ether 41646 Severino - cryoanaesthesia – Napoleon's wars – Larey (..1939 – Rusko-Finská válka) 41773 N2O Joseph Priestley (1733-1804) 41774 O2 41779 Humphry Davy - anaesthetic effect of N2O Ether lbostonský dentista William Thomas Green Morton, 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. l1. článek Boston Medical and Surgical Journal listopad 1846. l6. února 1847 první éterová anestezie v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku. Ether Důvody úspěchu éteru •snadná příprava a skladování (vs. N2O) •fyzikální vlastnosti - inhalace •nízká koncentrace – není hypoxie •minimální deprese oběhu •pomalý úvod – bezpečný pro začátečníky •snadné podání – nasáklou gázou, po kapkách Po éteru 1847 – chloroform – porodnická anestezie 1884 – kokain – oko, .. sliznice 1885-99 – kokain “spinálně” 1895 přímá laryngoskopie Alfred Kirstein - Berlin. 1941 přímá laryngoskopie v klinické praxi Robert Miller and Sir Robert MacIntosh Po éteru 1940's Curare, SCHJ, neostigmin thiopental 1950's – halothan 1960's – enflurane, isoflurane, etomidat, ketamin propofol 1977 ..Cremofor anafylaxe .. 90's .. lecitin+sojový olej 1993: mivacurium 1994: rocuronium, sevoflurane Anesteziologická péče - dnes lbolest, vědomí, bezpečí Def: soubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. lJe poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující Ideální anestetikum ldočasné vyřazení mozkových bb. lbez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém lbezpečné, levné, netoxické,... lneexistuje Slovník lanalgezie = odstranění bolesti lsedace = zklidnění odporu, neklidu pacienta lcelková anestezie (inhal., TIVA, doplňovaná) regionální anestezie –svodná anestézie (SA, EPI) –periferní blokády – (infiltrační = místní anestézie) kombinovaná anestézie Sedace •minimální (anxiolýza) - pacient reaguje na slova, kognitivní fce sníženy, ochrané reflexy d.cest zachovány, bez vlivu na ventilaci či oběh. •Conscious Sedation – cílená reakce na slovní podněty může být nutná taktilní stimulace •Hluboká sedace – reaguje jen na opakovanou / bolestivou stimulaci; ohrožena průchodnost d. cest, možná neadekvátní ventilace Celková anestezie – ztráta vědomí, bez rce na bolest. Nutnost zajistit d. cesty a ventilaci. Continuum of depth of sedation ASA 2004/2009 Perioperační období: lpředoperační vyšetření lsouhlas s anestezií lpremedikace Anest: lúvod do anestezie ludržovací fáze lvyvedení z anestezie lpooperační péče Úvod do CA 1 – 3 léky i.v. = lv letálních dávkách lnejúčinnější aplikační cestou => vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si pomoc, utlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme) ldemaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..) Úvod do CA l30 až 60s z bdělého stavu se stává vitálně závislý na anesteziologovi lSituace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším životě pacienta. P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený souhlas“ . Riziko anestezie - mortalita lTrend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím Letalita v anestezii: l 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954) l 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987) l 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002) lRiziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997) +Příčiny úmrtí při anestezii lhypoxémie při poruše dýchání –selhání ventilace –intubace do jícnu –vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic loběhová nestabilita lpředávkování léky lanafylaxe, interakce farmak !!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!! Předoperační Anest. vyšetření •konsiliární vyšetření – písemně dokumentováno Obsahuje RA,OA,FA, Alergie, operace, transfuze ... •ABCD •návrh laboratorních a/nebo konsiliárních vyšetření, –Rutinní provádění biochemických vyšetření u asymptomatických pacientů není doporučeno •návrh případné optimalizace orgánových funkcí, •klasifikaci anesteziologického rizika podle ASA, •údaj o získání informovaném souhlasu •plán anesteziologické péče, datum, čas a identifikaci lékaře. Předoperační vyšetření lLaboratorní vyšetření (dny.. 4 Týdny): -KO(Hb, tro), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT, GGT, bilirubin -Krevní skupina lEKG (zpravidla u pacientů starších 45 let). lRTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let). lDle potřeby funkční a zátěžová vyšetření (kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …) Smysl předoperačního vyšetření lomezení perioperačního rizika lvyšetření průvodních chorob + nastavení optimální léčby lodhad rizika, zvážit přínos výkonu lvyšetření dýchacích cest lrozhovor s pacientem v dostatečném předstihu lvolba anest. postupu lordinace premedikace Vyšetření dýchacích cest lnutné před vznikem apnoe lodhalení možných obtíží dříve než vzniknou. lanamnéza: -operován poprvé? -byla obtížná intubace? !!! Nezamlčet pacientovi obtíže, které se staly během anestezie!!! Vyšetření dýchacích cest lPohled: -možnost otevření úst (3 prsty; >4 cm) -volné kariézní zuby -gotické patro -velký jazyk, malá ústa -hypoplastická / nepohyblivá dolní čelist -antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty -flexe, extenze hlavy -Mallanpati Otevření úst 3-3-2 Chrup •bezzubí – snadnější intubace, obtížná ventilace maskou •kariézní – riziko ulomení a vdechnutí •prominující horní – obtížná intubace Gotické patro lčastější obtížná intubace lčastější abnormality d.cest lopar = neoptimální stav imun. systému před plánovanou operací Jazyk, tonzily •překážka –ventilaci –intubaci –zavedení LM Vzdálenosti a pohyb C páteře •Thyro-mentální vzálenost > 6.5-7 cm. •Mentum-Hyoid 3-4 prsty •Sterno-mental > 12,5cm •schopnost posunout dolní řezáky před horní (předsunutí čelisti) •záklon hlavy nad 90° Mallanpati OTI snadno OTI obtížná Obtížná intubace lepiglotitida labsces (submandibulární, retrofaryngeální) ltetanus ltrauma krku, úst ltumory laryngu, faryngu lonemocnění temporomandibulárního kloubu lobezita Respirační riziko lspirometrie, krevní plyny … bronchodilatační léčba l… přeléčení infektu lCOPD lAstma lchronická bronchitida lBPN Kardiovaskulární rizika fyzická výkonost lKlidové, (zátěžové) EKG lECHO, (koronarografie) OA: lhypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční nedostatečnost) lICHS (AP, IM, rytmus) – implantace stentu lCor pulmonale; chlopenní vady (Ao stenóza) lICHDKK, CMP Profylaxe: lBeta blokátory, antihypertenziva, antiagregace AcetylSalicylovou kyselinou Další rizika lDiabetes mellitus – neuro/ vaskulo -patie lJaterní onemocnění -porfyrie -selhání lOnemocnění ledvin lOnemocnění CNS -epilepsie -nervosvalový přenos (Myastenia gr., ) ASA Performance/Status Celkové riziko 7D mortalita I normální, zdravý pac 0,06% II lehké celkové onemocnění 0,47% III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti 4,39% IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli 23,48% V moribundní pac, lze očekávat smrt do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli 50,77% E…. Označení neodkladných výkonů (1,5x horší) Předoperační pohovor s pacientem Cíl: linformovat o možných způsobech anestezie lodpovědět na otázky lzískat poučený souhlas s A. postupem lrozptýlit nadměrné obavy lDotazník před anestezií lPodepsaný souhlas pacienta s anestezií Zásady předoperačního lačnění l24 h nekouřit l6-8 h před výkonem nejíst 4h mateřské mléko l2 h nepít Premedikace cíl: klidný, spolupracující pacient lléky: benzodiazepiny, antihistaminika, analgetika. anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací lUsnadnění úvodu do anestezie lSnižuje spotřebu anestetik Premedikace •Redukce sekrece Éther a cyklopropan stimulují sekreci faryngeálních a bronchiálních žláz. Dnes se užívaná anestetika tento efekt nemají - podání anticholinegik rutinně před operací není nutné. •Sedace - Není totožná s anxiolýzou. Barbituráty a opioidy sedují ale nezajistí anxiolýzu. Pokud si ji pacient nepřeje, sedace není předoperačně nezbytná. Premedikace •Redukce pooperační nauzey a zvracení Poměrně časté zvláště po opioidech. antiemetika až v průběhu anestezie, či po operaci. ondansetron, droperidol (jen 0,25-2,5mg i.v.) lAmnézie Obzvláště u dětí. benzodiazepiny, nejlépe Lorazepam - 5x větší amnestické účinky než diazepam lRedukce množství a zvýšení pH žal. obsahu je-li vyšší riziko regurgitace a zvracení (hiátová hernie). metoclopramid (Degan) - zvýšení motility citrát sodný - zvýšení pH žaludečního obsahu. Pohyb na operačním sále okénko Guta Jarkovského -Dobrý den, děkuji, nashledanou. lvzhat anesteziolog ~ sestra -důvěra, respekt lhygiena – mytí rukou před každým pac., rukavice Na OS ověřit: lkontrola anest. přístroje = těsnost okruhu ltotožnost lvýkon a strana lalergie ldokumentace (doplněna, souhlas s A) lžilní vstup lmonitorace pacienta Anesteziologický protokol lStav pacienta před výkonem lmonitorace vit. fcí lABCD lStav pacienta po výkonu, ordinace, monitorace záznam komplikací Doporučené webové stránky lwww.virtual-anaesthesia-textbook.com/ lwww.openanesthesia.org lVirtual Anesthesia Machine: www.simanest.org lwww.akutne.cz lwww.cobatrice.org Optimální anestezie – KV stabilita lfrekvence 50..90/min lSTK max 115% výchozího lDTK vyšší než 60 mmHg lPAOP < 12 mmHg lzabránit anemii