Střípky (Know How) Dýchejte zhluboka a počítejte do tří... 1. Zajištění dýchacích cest 2. Ventilace Zajištění dýchacích cest lobličejová maska lvzduchovod llaryngeální maska l(kombirourka, I-Gel,LT) lOTI, NTI lkoniotomie, koniopunkce l(TS) Základy Airway Management pro ne anestezilogy lpreoxygenace obličejovou maskou (O2 více než minutová ventilace) lventilace obličejovou maskou lzavedení LM – Supreme lnezkoušet na kriticky nemocném pacientovi dovednosti, které neumím l= neintubuj, když to neděláš každý den lbýt připraven na problém = mít plán Úspěšná ventilace obličejovou maskou lsprávná velikost masky #1..#5 lsprávná poloha hlavy -záklon -trojhmat -při jejich selhání ústní vzduchovod lsprávná technika ventilace -obličej tlačím do masky -sleduji tlaky v d. cestách (<10, <<20cm H2O) -sleduji výdech pacienta EtCO2, Vt Ventilace obličejovou maskou Držení: 1 rukou: lpalec + ukazováček l3 prsty - brada 2 rukama lpalce drží masku lprsty zvedají čelist > LMA Flexible LMA ProSeal LMA Classic LMA Fastrach Single-use LMA Flexible Single-use LMA Unique Single-use LMA Fastrach LM naléhá proti hlasivkám (kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač) Indikace: lmísto obličejové masky, místo OTI, v tísni. KI: lplný žaludek lhiátová hernie, lpotřeba vysokých inspiračních tlaků l(delší operace) LMA Classic l4.12.1987 LMA Unique ljednorázová pomůcka Příprava LMA před zavedením lVizuální kontrola integrity&pre use checks lKontrola LMA Record card lPreinflace manžety (udrží tvar a tlak) lDeflace do tvaru lodičky(udrží tvar), placky-ProSeal lWell lubricated – neutral gel, ne Mesocain - poop. komplikace! INSERTION OF THE LMA IN NEUTRAL ALIGNMENT Poloha hlavy Hlava v neutrální poloze Hlava na podložce k zavedení LM Krk flektován Hlava v extensi Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA Flexibilní LM l1990 pružina v rource Indikace: loperativa hlavy, lkrku, lhrdla, lhorní části hrudníku a zad Bite block Gastric access tube Gastric port Airway tube LMA ProSeal™ Příprava LMA ProSeal vyfouknout na placičku Pomsta anesteziologické sestry Pomsta anesteziologické sestry Zavedení ProSeal, FasTrach, CTrach Zavedení LM - The standard technique : lThe midline approach, lThe lateral approach, l… zavaděč/prst LMA insertion in different body positions – a)supine(normal) b) lateral c)prone lSTRUČNĚ : Kolik anesteziologů, tolik metod ! Korektní uložení Fig 080a Malpozice I. Distální manžeta v oropharyngu - není těsnost s respiračním a GIT. Co hrozí: Aspirace, obstrukce - epiglottis v dutině LMA, inflace žaludku Fig 080 b Distální část manžety v glottic inlet. Totální obstrukce dýchacích cest Malpozice II. Fig 080 c Distální část manžety v nasopharyngu: Zavádění reversní Guedelovou technikou nebo v poloze chin to chest (ignorace sniffing position). Může být slučitelná se zachováním průchodnosti dýchacích cest, extremní riziko aspirace - není ochrana před regurgitací distálním koncem manžety. Malpozice III. Fig 080 d Metody zavedení LMA Laryngoscope guided - gum elastic bougie technique: poprvé popsána v r. 2002: Howarth A, Brimacombe J, Keller C. Gum elastic bougie guided placement of the ProSeal LMA.Can J Anesth 2002, 49, 528-529 To je málo!!!!!!!!! Jedině správná fixace LMA do „X“ dvěma náplasťovými pruhy Intubating LMA: LMA Fastrach l1997 lOdstranění distorse dýchacích cest, manipulace s hlavou a krkem - cervicospinální traumata, vyloučení intraorální manipulace. lÚspěšnost OTI 96% > > > > > > > CTrach LMA CTrach™ INTUBATION Recession of mandible Grade 3 Cormack-Lehane laryngoscopic view > LMA CTrach™ INTUBATION Grade 1 LMA CTrach™ view (Grade 3 Cormack-Lehane laryngoscopic view) þSemi-rigidní eliptická rourka –Lze jednoduše zavést –Zohledňuje anatomii –Stabilní v ústech a odolná proti rotaci. þNezalomí se –Skoro nemožné ji zalomit! þProtiskusová vložka –Prevence obstrukce dýchacích cest skousnutím LMA SUPREME™ > qStandardní 15mm spojka dýchací trubice qKonektor žaludeční trubice - pojme sondu velikosti 14-16F qUpevňovací destička - Rychlá a jednoduchá fixace - Pomáhá správnému uložení Konektor žaludeční trubice Upevňovací destička 15mm konektor Proximální konec LMA SUPREME™ > Velikosti supraglotických pomůcek Velikost odpovídá ideální hmotnosti děti: #1 do 5 kg #1,5 do 10kg #2 do 20 kg #2,5 do 30 kg dospělí: #3: 30-50 kg #4: 50-70kg (většina žen) #5: 70-100kg (většina mužů) Tracheální intubace Def: Zavedení rourky ústy / nosem hrtanem do trachey. I: lochrana DC před aspirací (GCS < 8) ltoaleta DC lzajištění ventilace při dechové nedostatečnosti The “Gold Standard” … tracheální rourka s manžetou je ZLATÝ STANDARD v zabezpečení dýchacích cest ale pouze je – li umístěna v průdušnici!!! bez ročního tréningu je mnoho zbytečných komplikací Nejužší místo dýchacích cest: Dospělý: glotis Děti: subglotický prostor OTI, NTI - pomůcky: llaryngoskop lMagillovy kleště ltracheální rourky lzavaděč linj. stříkačka lbroncho- fibroskoskop lbužie lzahnutá lžíce - Macintosh lrovná lžíce - Miller Laryngoskop: Velikosti tracheálních rourek vnitřní průměr u dospělých (6,5;) 7,0; 7,5; 8,0; (8,5) mm vnější průměr nízkotlakého balonku k utěsnění – bez balonku .. 10 … 25; 30mm l Internal diameter of tube (mm) = (patient's age in years + 16) / 4 l Appropriate depth of insertion of orotracheal tube (cm) = 12 + (patient's age in years / 2) Provedení OTI: • připrav pomůcky • preoxygenace /ventilace • poloha pacienta • anestezie / bezvědomí • přímá laryngoskopie • zavedení TR • těsnící manžeta • ověření polohy • fixace náplastí Poloha hlavy pro intubaci Hlava v neutrální poloze Hlava na podložce Krk flektován Hlava v extensi Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA Laryngoskopický obraz: jazyk epiglotis hlasivky recessus piriformis plica aryepigottica tuberculum corniculatum zadní komisura … každý krk je jiný (Cormac & Lehane) Popis obrazu přímé laryngoskopie Ověření polohy rourky: lposlechem lEtCO2 lfibroskopicky Komplikace TI - časné: lporanění zubů, měkkých tkání lchybná intubace do jícnu / endobronchiálně laspirace lkardiovaskulární - TK, f, arytmie l ICP llaryngospasmus, bronchospasmus Komplikace TI Pozdní: lpoškození hlasivek, trachey lsinusitida, otitida, ldekubity – rty, nos lucpání trach. rourky sekretem, krví další pomůcky k intubaci lgum elastic bougie = bužije lzavaděč lFasTrach lCTrach lvideolaryngoskop lbronchoskop – intubace při vědomí Gum elastic bougie lbužije l60 cm long tracheal tube introducer has an external diameter of 5 mm to accommodate tracheal tubes > 6 mm internal diameter. The 35 degree angle 2.5 cm from the distal end facilitates insertion through the vocal cords when only the epiglottis (Grade III view) or tip of the arytenoids (Grade II view) can be visualized. A 2nd operator then threads the tube over the bougie. The bougie may need to be rotated 90o for the tube to pass. Every anesthetizing location is equipped with a gum elastic bougie. Gum elastic bougie lbužije l60 cm dlouhá lmísto zavaděče lexternal diameter : 5 mm trach. rourka > #6. ldistální „zobáček“ 35 ° 2.5 cm usnadňuje zavedení mezi hlasivky, pokud je viditelná jen epiglotis (Grade III view) nebo zadní komisura (Grade II view). lBužie mezi vazy, sestra nasune tr.rourku na bužii, a po ní lékař mezi vazy (90° rotace) Zavaděč lkovový drát (potažený) lměnit tvar Trach. rourky dle potřeby lnesmí čnít z konce rourky - CAVE Trauma !!! Videolaryngoskop llepší pohled u CL III lpohleď jinam jiná synchronizace oko – ruka http://verathon.com/products/glidescope-video-laryngoscope Úvod do CA s plným žaludkem = CRUSH = Rapid Sequence of Induction = rychlý úvod do anestezie riziko regurgitace žaludečního obsahu do d.c.-plic regurgitace = díky hladké svalovině žaludku; selhání cardie; zvýšený intragastrický tlak Prevence regurgitace llačnění (2h tekutiny, 4h m.mléko, 6h strava) lNG sonda před výkonem zavést, odsát, vytáhnout. lcitrát p.os = neutralizace l(omeprazol = méně kyselá sekrece) l(prokinetika = rychlejší pasáž) RSI - indikace lurgentní operace lobézní ltěhotné ldiabetici s gastroparézou lNPB (ileus) RSI lpomůcky – odsávačka + Sellickův manévr tlak na prstencovou chrupavku li.v. přístup lpreoxygenace li.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ (1,5mg/kg) ltlak na prstencovou chrupavku lNEventiluj lnástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek, lpustit tlak na prstencovou chrupavku l(Nejde-li OTI – ventilace + tlak trvá) -- lOčekávaná obtížná intubace = OTI v LA+sedace Obtíže s ventilací / intubací – kdy vzniknou? Obtížná intubace lstav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na 3.pokus zavést TR mezi hlasivky l0,3..3% intubací lFatální následky / poškození pacienta hypoxií pro nezajištění d.cest 1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??) lvýznam preoxygenace (1000 ml vs 5000 ml O2) lkéž bych mohl vidět ty hlasivky Obtížná ventilace (obličejovou maskou) lnečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou maskou Can not intubate, can ventilate l3x a dost -tlak na hrtan (doprava+dolů) -poloha hlavy – polštář pryč -bužije -zavaděč do TR – tvar -jiná lžíce laryngoskopu lvolej si pomoc lVENTILUJ maskou, zaveď LM, vzbudit linfo pacientovi a do dokumentace Can not intubate, can not ventilate l3x a dost -tlak na hrtan (doprava+dolů) -poloha hlavy – polštář pryč -bužije -zavaděč do TR – tvar -jiná lžíce laryngoskopu lvolej si pomoc ldalší možnosti ventilace: -(maska), LM, CombiTube -koniopunkce, koniotomie linfo pacientovi a do dokumentace Koniotomie lurgentní výkon k zajištění průchodnosti DC lprotětí lig. cricothyreoideum (lig. conicum) Koniotomie/ koniopunkce VBM Quicktrach II with Cuff VBM Quicktrach II with Cuff VBM Quicktrach II with Cuff VBM Quicktrach II with Cuff VBM Quicktrach II with Cuff VBM Quicktrach II with Cuff VBM Quicktrach II with Cuff Shrnutí obtíží s ventilací lPředoperační vyšetření – bez vyjímky lRespektujte předchozí obtíže v anamnéze lBuďte připraveni vzbudit pacienta lBuďte častěji připraveni na fibroskopickou OTI lVždy mějte plán lChirurgický přístup do d.cest trvá max 90 s Obvyklá ventilace během CA lVCV -Vt 6..10ml/kg; lPCV -Pi 10; lPEEP 5; fiO2>30%; lf 10..20..30/min; lTime Insp:Time Exp = I:E 1:2 (u obstrukce delší výdech, u hypoxie delší nádech) lUdržet SpO2>95%, EtCO2 Extubace: lV hluboké anestezii -pak do konce ventilace obličejovou maskou lPo odeznění anestezie -rozumí, vyhoví -čistý orofarynx (sekrety, zastavené krvácení, odsáto) -udrží hlavu 5s nad podložkou / stisk ruky -dobrá kontrola bolesti -minimální ET koncentrace inhal. anestetik -(není třeba OP revize – krvácení) UF, už to máme skoro za sebou…