Střípky (Know How) Dýchejte zhluboka a počítejte do tří... Střípky PONV MH Diff.Airway lCall for help early lVentilate Hypoxemie po zajištění d.cest lVerify ventilation -Confirm ETCO2 -Switch to hand ventilation to access pulmonary compliance -Use large total volume to expand lung, PEEP lIncrease the FiO2 to 100% -Increase flow to equilibrate circuit rapidly -Verify FiO2 = 100% lAuscultate lung -Assess air movement and symmetry 4. Check ETT • Pass suction catheter • Direct visualization • Pass fiberoptic scope and check for tracheal rings 5. Check function of pulse oximeter • Confirm wave form, • Check position, • Shield from light 6. Look for conditions which increase venous admixture Aspiration, Atelectasis, Pulmonary embolism Bronchospasm, Pneumothorax 8. Maintain hemodynamics 9. Inform surgeons Co je špatně? Hypoxemie po zajištění d.cest lEtCO2, nastavení ventilátoru a měřené hodnoty (Ppeak, Vt, f, fiO2) lPoslechni plíce: ? symetrie ? bronchospasmus; krk - laryngospasmus lZkontroluj pulzní oxymeter -není křivka, píše 85% -poloha prst / ucho/ nos/ ret -rušení světlem lzvyš FiO2 na 100% -zvyš příkon čerstvé směsi – rychle nové equilibrium -ověř FiO2 = 100% lzkus vyšší PEEP a zvětšit dech. objem lVentiluj vakem - vnímej plicní poddajnost lKontroluj Trach.rourku -zaveď odsávací cévku - zalomená TR?? -přímá laryngoskopie, bronchoskopie -Aspiration, Atelectasis, Pulmonary embolism, lhemodynamika ? lPlicní zkrat? linformuj chirurga Hypertenze před operací lbez premedikace, vysazeny léky? lbolest lanxieta Vyšší četnost komplikací DTK>110mmHg Th: lopioid lmidazolam lalfa2 = clonidine (Catapresan) lbetablokátor = Betalock Hypertenze během výkonu lbolest lmělká anestezie Th: lprohloubení anestezie (propofol, Sevo/Iso) lopioid lalfa2 = clonidine lbetablokátor Bradykardie lPS lhypoxie lsrdce lpředávkování? Th: lAtropin l(Isoprenalin) l((stimulace)) arytmie během anestezie lsupraventrikulární lkomorové ES Příčina lbolest lhypoxie lsinusová tachykardie - obvykle kompenzace hypovolémie / bolest hypotenze, šok, krevní ztráta lzastavení krvácení (...”zaklemujte prosím aortu”) lvolum i.v. = hradit ztrátu (krystaloidy, koloidy) lkatecholaminy (Noradrenalin) lkrevní ztráta = EBR, ČMP, (Tro, (NovoSeven)) lhmatný pulz na a. radialis = STK > 60 mmHg úvod do CA: Ketamin (CALYPSOL) Pooperační nevolnost a zvracení (POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING) Příčina multifaktoriální: lchemoreceptory – anestetika, bolest, hypovolemie loperace – chirurg -Gyn -ORL -Strabismus -Prso -Laparoscopy/Laparotomy -Craniotomy Epidemiologie – častěji ženy, mladší 30% CA Def: lNausea – subjektivní pocit potřeby zvracet. lZvracení – usilovné vypuzení žaludečního obsahu ústy. Léčba PONV: l5-HT3 receptor antagonists – Ondansetron lDopamine antagonists ldroperidol lTorecan (thiethylperazinum) - antivertiginosum lDegan (metoklopramid) – prokinetikum + .. lAnticholinergic – Atropin – blokáda n. X. lAntihistamines – Prothazin (promethazine) - premed. lkortikoid – Dexamethasone Prevence: lbez N2O lbez dekurarizace, thiopentalu, etomidatu lregionální anestezie (“bez” opioidů) lbez hypotenze, hypovolemie Pooperační bolest (doporučení ČSARIM) lparacetamol 1g á 6h lindometacin; lDipidolor (piritramid) i.v./i.m.; tramadol; lmorfin 10mg i.v. / s.c. (nástup 5/15 min) á 4h; zvyšovat o 5-10mg; lSufenta kontinuálně (5-10 ug/h i.v.) POZOR NA .....ý ú...m. lmorfin i.th. 0,1-0,3 mg při SA lLA + sufenta Epidurálně 37,5 6,5kPa 38,6 Maligní hypertermie lživot ohrožujících komplikace celkové anestezie l„farmakogenetické“ onemocnění = geneticky podmíněná dispozice s autozomálně dominantní dědičností po expozici tzv. vyvolávajícím substancím (volatilní anestetika a SChJ) lProjevy: -hypermetabolický stav svalové tkáně, - příčinou je porucha regulace metabolismu Ca++ ve svalové buňce s nadprodukcí metabolitů, zejména CO2, laktátu a tepla. MH příznaky časné: specifické: l(spasmus žvýkacího svalstva po podání SCCH) lvzestup ET CO2, lrozvoj svalové rigidity lzvýšení tělesné teploty lrabdomyolýza nespecifické: ltachypnoe, vzestup minutové ventilace, sinusová tachykardie lmetabolická acidóza lzarudnutí kůže, pokles saturace (SpO2) Pozdní příznaky MH: lhypoxémie, cyanóza lrozvoj srdečních arytmií, změny na EKG záznamu (hyperK) lhypotenze, oběhová instabilita lgeneralizovaná svalová rigidita, rabdomyolýza, změny elektrolytů, vzestup kreatinkinázy, myoglobinurie lrozvoj multiorgánové dysfunkce lselhávání jednotlivých orgánových systémů lsmrt MH As a result of increased myoplasmic calcium concentration: -Masseter muscle rigidity -Generalized muscle rigidity As a result of hypermetabolism: -Hypercapnia -Hypoxemia -Tachycardia -Acidosis -Heat production As a result of rhabdomyolysis: -Increased serum CK and K+ concentrations -Cardiac arrhythmia -Myoglobinuria -Renal failure MH – Primární th: lPřerušit přívod triggersubstancí lHyperventilace čistým kyslíkem (4x normální minutové ventilace) lProhloubení anestezie (opiáty, sedativa), nedep. relaxace lChlazení lPřipravit infuzi s dantrolenem: Bolus 2,5 mg/kg v rychlé infuzi, opakovat, dokud nedojde ke zvratu hypermetabolického stavu. Pokračovat v kontinuálním podávání dantrolenu 10 mg/kg po dobu 24 hod. lBiochemická analýza: krevní plyny, elektrolyty, CK, transaminázy, laktát, myoglobin. lZaznamenat svalový tonus končetin, přesná dokumentace sledovaných parametrů. lkorekce MAc = NaHCO3, zpočátku naslepo 1 - 2 mmol/kg, lSymptomatická terapie arytmií beta blokátory, lidokain (digitalis, Ca antagonisté jsou kontraindikovány!). lukončení operace, aktivní chlazení, převoz na JIP nebo ARO. MH - sekundární th: lAktivní chlazení. lmonitoring: kanylace arterie, centrální žilní katetr, močový katetr. lForsírovaná diuréza: >1,5 ml/kg/hod. (Cave: Dantrolen obsahuje manitol.) lKontinuální monitoring -kapnometrie do 48 hod. Nový vzestup produkce CO2 u intubovaného pacienta vyžaduje další bolus dantrolenu. lMonitoring hrozící renální insuficience - myoglobin, hemokoagulace, TT, elektrolyty, CK. lPo odeznění akutních příznaků podrobná anamnéza, pečlivá dokumentace celé příhody, MH centrum Manifestace MH Time starts at induction of anesthesia; šipka = podání Dantrolenu Diagnostika in vitro kontrakční test (IVKT) -informovaný souhlas pacienta -otevřená biopsie - bloček svalové tkáně z vastus lateralis m. quadriceps femoris -krev na genetiku Výsledek: MHS (MH susceptible) = MH dispozice MHN (MH non-susceptible) = MH dispozice vyloučena MHE (MH equivocal) = MH dispozice nejednoznačná, MHEh = pozitivní pouze halotan, MHEc = pozitivní pouze kofein. Halothanový test: lMH susc. Norm: kontrakce <0,5 g This is a response to 3% halothane taken from an MH patient. The muscle is stimulated every 10 seconds and the contraction force is measured and displayed as a quick upstroke. When halothane is introduced, a sustained increase in muscle tension is noted, termed a contracture. 1.2 g contracture is noted. A normal response is a contracture of less than 0.5g. Caffeine is a drug that releases calcium from storage sites in muscle into the muscle cytoplasm This results in the development of a contracture. Normal muscle will display contractures to 4 or 8mM caffeine, while muscle from the MH patient often develops a contracture at 2mM caffeine concentration or even less. Kofeinový test: Norm: +0,3g 2,5g 2.0mM 4.0 8.0 MHsusc. 2,0 4,0 MH + Běžný plánovaný výkon: lpracoviště s možností intenzivní péče lAnesteziologická vizita: -pečlivá osobní a rodinná anamnéza -dostatečná anxiolytická premedikace lNa OS dantrolen (bezprostředně 10 mg/kg). lprofylaxe - dantrolen i.v. Účinky jsou podobné jako "priming dose" nedepolarizujícího relaxancia - pozor na možnost vzniku respirační insuficience! Průměrná doba účinku je 5 - 8 hodin. Pooperačně je nutný monitoring ventilačních funkcí. lPředoperační vyšetření: krevní plyny, CK elektrolyty.