Peptická choroba žaludku a duodena Experimentální ovlivnění sekrece žaludeční šťávy u pokusného zvířete Žaludek Funkce žaludku • motorická funkce – rezervoár, rozmělnění, drcení, vyprazdňování • sekrece – horní 2/3 – parietální a hl. b., antrum hlenové a G b. – parietální b. • HCl, vnitřní faktor – hlavní b. • pepsinogen – slizniční • hlen, HCO – endokrinní • G buňky (gastrin) • D buňky (somatostatin) • ECL buňky (histamin) Hlenová buňka krčků Parietální buňka Hlavní buňka Sekrece HCl parietální buňkou Stimulace sekrece HCl Tlumení sekrece HCl Regulace sekrece pepsinogenu Peptický vřed žaludku a duodena • definice – slizniční defekt, který proniká pod muscularis mucosae – všude tam, kde je přítomna volná HCl • jícen, žaludek, duodenum, Meckelovo divertikulum • rozdělení – vředová choroba žaludku a duodena • zánět sliznice – Helicobacter pylori – sekundární vředy • lékové – nejčastější, NSAID • stresové – poruchy mikrocirkulace žaludeční sliznice  polytraumata, popáleniny, operace • endokrinní – Zollinger-Ellisonův syndrom • agresivní faktory – HCl – H. pylori – léky – kouření, alkohol, kofein – žluč • protektivní faktory – žaludeční hlen – mikrocirkulace – bikarbonáty v žaludeční šťávě – regenerace epitelu – normální sekrece prostaglandinů Ulcerogenní faktory • (A) hyperacidita – habituálně zvýšená sekrece parietálních bb. • vyšší bazální sekrece • jejich větší množství • větší citlivost k histaminu nebo gastrinu – gastrinom (Zollinger-Ellisonův syndrom) • nádor z D-bb. pankreatu – normálně je sekrece gastrinu D-bb. zanedbatelná – chronická gastritis typu B – infekce H. pylori • cca u 75% pacientů s pept. vředem žaludku • cca u 90% pacientů s pept. vředem duodena • ale i u 50% pacientů s dyspepsií bez přítomnosti vředu • a 20% zdravých • (B) porucha obranyschopnosti sliznice ↑ pepsinu (cca u 50% nemocných) → zvýšená permeabilita b. membrány → zpětná difuze H+ iontů – poruchy trofiky sliznice – stres – omezení kr. zásobení – ulcerogenní léky • nesteroidní antiflogistika (např. aspirin) – inhibitory cyklooxygenázy • kortikoidy – inhibitory fosfolipázy A Helicobacter pylori • G- bakterie – 1982 – Marshall and Warren • Campylobacter pyloridis • u 50% světové populace – pouze u 5-10% vřed • intenzita zánětu • změny v sekreci hormonů a HCl • metaplazie duodena • interakce s hlenovou vrstvou • ulcerogenní kmeny • genetické faktory – 90% vředů H. pylori pozitivní • kolonizace žaludku – adaptace na nízké pH • enzym ureáza štěpí močovinu na amoniak a zvyšuje pH • souvislost také s – karcinomem žaludku – MALT lymfomem – B typem chron. atrofické gastritidy Helicobacter pylori • léčba vředů do 70. let 20. stol. – klid na lůžku, mléčné výrobky – resekce 2/3 žaludku • „Uteču každému, kdo si usmyslí, že bude léčit můj drobný dvanáctníkový vřed tím, že mi uřízne polovinu zdravého žaludku“ C. H. Mayo 1927 – spirální bakterie v žaludku člověka – 1906 • nedařilo se kultivovat – H. pylori vs. vředová choroba • epidemiologické studie Působení H. pylori H. pylori pozitivní vřed duodena • pacienti s duod. vředem – zvýšená sekrece a více parietálních buněk • narušena zpětnovazebná regulace sekrece HCl – ↓pH – somatostatin – G b. – NH3 produkovaný H. pylori alkalizuje žaludeční obsah • nedostatečně tlumená produkce HCl – hyperacidita duodena • metaplazie epitelu – snížená odolnost k HCl a vzniku ulcerací H. pylori pozitivní vřed duodena • narušení spojení antrum- fundus – normálně snížení produkce HCl • při infekci H. pylori nefunguje • indukce zánětlivé odpovědi – IL-8, 1β – neutrofily, makrofágy • lysozomální enzymy, ROS – Th1 odpověď – poškození mukózy • virulentní kmeny H. pylori – adhezivita, produkce enzymů – více ureázy (toxický NH4Cl) – fosfolipáza A a C • porušení ochranné hlenové vrstvy Žaludeční vs. duodenální vřed • žaludeční – obě pohlaví, střední a starší věk – častěji snížená obranyschopnost sliznice • chron. gastritida B • duodenogastrický reflux • ulcerózní léky – bolest • bez těsné vazby na jídlo • duodenální – nejčastěji muži 20 – 40 let – častěji hyperacidita a infekce H. pylori – epigastrická bolest • nalačno • ustupuje po požití potravy a antacidech – pyróza, regurgitace – častý příjem potravy • zvýšení hmotnosti Diagnostika • endoskopie – základní vyšetření – biopsie žaludeční sliznice • průkaz H. pylori – diagnostika zdroje krvácení • laboratorní vyšetření – vyšetření přítomnosti H. pylori • histologie – nejspolehlivější, vřed x karcinom • dechová zkouška – perorálně urea, hodnocení urázové aktivity • stanovení specifického antigenu H.p. ve stolici • protilátky v krvi Průkaz H. pylori Prognóza a komplikace • větš. benigní průběh, léčbou dobře zvládnutelné • u části komplikace – krvácení • často spuštěno léky – penetrace • RTG vyšetření – perforace • do peritonea, náhlá příhoda břišní – stenóza pyloru • u doudenálního vředu, vzácné Terapie • režimová opatření – fyzický a duševní klid, spánek, úprava stravy – zákaz kouření, ulcerogenních léků • medikamentózní terapie – eradikace H. pylori • inhibitory protonové pumpy + antibiotika – eliminace vyvolávajícího faktoru – stimulace protektivních dějů • Sukralfát, bizmutové soli • chirurgická léčba – u komplikací Ulcerogenní léky • blokáda produkce prostaglandinů – kortikosteroidy, nesteroidní antiflogistika, aspirin • efekt prostaglandinů – zvyšují sekreci hlenu – ovlivňují prokrvení žaludeční sliznice – snižují sekreci HCl Princip léčby - blokáda sekrece HCl Vyšet ení žalude ní š ávyř č ť v experimentu Praktické cvičení – vyšetření produkce žaludeční šťávy u pokusného zvířete po jejím experimentálním ovlivnění Cíl praktika • (1) vysvětlit mechanizmus antiulcerózního působení ranitidinu • (2) prokázat vliv ranitidinu, jako antagonisty H2-receptorů, na snížení sekrece HCl žaludeční sliznicí Postup I RANITAL 0.4ml/100g s.c. 0.9% NaCl 0.4ml/100g s.c. (1) horní střední laparotomie (2) podvaz pyloru, odsátí obsahu žaludku (3) uzavření laparotomie ve dvou vrstvách (1) utracení zvířete, otevření laparotomie (2) podvaz kardie, vyjmutí žaludku (3) vyprázdnění obsahu do centrifugační zkumavky (4) titrace HCl za 1 hodinu po podvazu ANESTEZIE i.p. VÝSLEDKY (1) výpočet produkce HCl (v mmol / 1 hodinu a 100g váhy zvířete) (2) srovnání léčené a kontrolní skupiny Postup II– laparotomie a podvaz Postup III- titrace odsátí obsahu žaludku centrifugace změření objemu 100ul do 0.9ml vody s indikátorem titrace 0.01mol/l NaOH Alkalimetrie • stanovení kyselin odměrnými roztoky zásad • nejčastěji se používají roztoky NaOH a KOH • standardem ke stanovení přesné koncentrace titračního činidla je dihydrát kyseliny šťavelové Titrace - pomůcky • byreta – spotřebu kapaliny odečítáme podle menisku • pipety, špičky • odměrná baňka • bezpečnost • NaOH + HCl → NaCl + H2O • nNaOH=nHCl • cHCl=VNaOH* cNaOH / VHCl • porovnání produkce HCl u léčených a neléčených zvířat Výsledky • objem obsahu žaludku: VzHCl (ml) • spotřeba NaOH: VNaOH (ml) • hmotnost zvířete: – cHCl = VNaOH ⋅ cNaOH / VHCl = ..ml ⋅ ..mol/l / ..ml – p = VzHCl ⋅ cHCl / t ⋅ m = ..l ⋅ ..mmol/l / 1h ⋅ ..100g • p = …mmol/(h⋅100g)