EPIDEMIOLOGIE o 10.přednáška o o Epidemiologické studie C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF Hlavní úkol epidemiologie 1.Sledovat 2.Analyzovat 3.Zlepšovat oZDRAVOTNÍ STAV POPULACE o oSledování a analýza → z informací a dat epidemiologických studií oNástroje pro analýzu epidemiologických dat vychází ze statistických pojmů a metod Epidemiologické studie oZákl.cílem: o Existuje vztah (asociace) mezi onemocněním a působením určitých látek (expozicí) a je tento vztah příčinný??? oAsociace (obecně) = vztah, závislost mezi 2 či více jevy oMěření asociace → různé ukazatele (míry rizika) o oRůzné typy studií pro měření vztahů mezi nemocemi a jejich determinantami, záleží na cíli a na možnostech o Epidemiologické studie oCíl: pomocí epidemiologické metody o o 1/ identifikovat rizikové (ev. protektivní) faktory, o 2/ prokázat jejich roli při vzniku a rozvoji nemocí a o 3/ následně navrhnout, vypracovat a ověřit odpovídající preventivní opatření o o Základní typy epidemiologických studií ozaložené na: o npozorování (výzkumníci nezasahují x pouze zaznamenávají a analyzují) n nexperimentu (přímo určují jaké expozici bude kdo podroben) n o Základní typy epidemiologických studií oStudie založené na pozorování: o (observační studie) nPopisné (ekologické, průřezové, longitudinální) nAnalytické (retrospektivní, prospektivní, retroprospektivní) n oStudie založené na experimentu: o (intervenční studie) nKlinický kontrolovaný pokus nPopulační kontrolovaný pokus Základní typy epidemiologických studií Typ studie Časové hledisko Jednotka STUDIE ZALOŽENÉ NA POZOROVÁNÍ (OBSERVAČNÍ) I. Deskriptivní studie a) Ekologické (korelační) Průřezové Populace b) Průřezové (prevalenční) Průřezové Jedinec II. Analytické studie c) Případ – kontrola (case – control) Retrospektivní Jedinec d) Kohortové Prospektivní Jedinec STUDIE ZALOŽENÉ NA EXPERIMENTU (INTERVENČNÍ) III. Klinický kontrolovaný pokus Prospektivní Jedinec (pacient) IV. Populační intervenční studie Prospektivní Populace Základní podmínky pro realizaci studie 1.přesná DEFINICE NEMOCI o = vymezení všechny příznaky a charakteristiky, kt. nemoc jednoznačně určují o diagnostická kriteria – klinická, laboratorní, epidemiologická… – musí být jasně specifikována při zahájení studie o př. definice infarktu myokardu – klinické příznaky, o abnormality na EKG, biochem. změny(transaminázy) o2. Definice EXPONOVANÉ POPULACE -soubor osob, vystavený studovaným podmínkám ( kdo, kdy, kde onemocněl). 3.Definice EXPOZICE (např. kouření cigaret, rtg záření, hluk,infekce, užívání léčiv…) 4. oPokud nemoc a expozice nebudou jasně definovány → oproblémy při interpretaci dat epid. studie !!! I.Observační studie (založené na pozorování) DESKRIPTIVNÍ STUDIE o= popisné – popisují výskyt a rozložení nemocí, srovnávají výskyt nemocí ove vztahu k různým charakteristikám o KDO, KDE, KDY (osoba, místo, čas) onemocněl či neonemocněl? o oneanalyzují vztah mezi výskytem nemoci a rizikovým faktorem ozdroj informací – obvykle rutinní statistiky očasto součást analytických či experimentálních studií orelativně levné a časově méně náročné vs.analytické ozdrojem hypotéz, ukazují na možné příčinné vztahy onemohou testovat hypotézu ® nemohou prokázat příčinnou souvislost mezi rizik.faktorem a následným onemocněním o o o Deskriptivní studie a) a)Ekologické, korelační studie b)Průřezové studie (transversální, o prevalenční) nLongitudinální studie o a) Korelační (ekologická) studie (1) oZjišťuje korelaci (asociaci) mezi rizikovým faktorem a zdravotním následkem (nemocí,úmrtím) v rámci skupin osob oMožnost srovnávání zdravotní situace: Øu různých populací za určité časové období Øv jedné populaci v různých časových obdobích o a) Korelační (ekologická) studie (2) o® Předmětem studia: populační celky (ne jednotlivci!) o např.školy, města, okresy → →Nejsou k dispozici údaje na úrovni jedinců o o ®Využívají info získávaných k jiným účelům ® není možné získat další doplňující informace , ® o® Poskytují jen hrubou orientaci o problému + mohou být zatíženy řadou zkreslení ® pouze formulace hypotéz o o a) Korelační (ekologická) studie (3) oPozitiva: orychlé, levné, snadné olze stanovit hypotézu o etiolog.nemoci oNegativa: onemožnost prokázat vztah mezi expozicí rizik.faktoru a nemocí u konkrétní osoby (předmětem studia – populační celky!) → ecological fallacy - asociace na populační úrovni nemusí nutně znamenat asociaci na úrovni jedince opřejímá nedostatky rutinních statistik onemožnost nějakým způsobem kontrolovat vliv potenciálních zavádějících faktorů – zastírají skutečný vztah mezi faktorem a nemocí onemohou prokázat kauzalitu vztahu, ani sílu asociace o Korelační(ekologické) studie - příklady oObecně: - vztah mezi ukazateli zdrav. stavu (SDŽ,SÚ,KÚ) a socioekon. ukazateli (př.mzda, vzdělání, prům. spotřeba alkoholu, cigaret), o - vztah mezi údaji o znečištění prostředí v urč. geogr. oblasti o a ukazateli zdrav. stavu (ekologické) oPříklady: o 1. vztah mezi koncentrací NO a SO o ve vybraných okresech ČR a mírou ponovorozenecké úmrtnosti (Bobák) o 2. denní spotřeba masa a výskyt Ca kolorekta o 3. korelace mezi počtem TV antén a KÚ b) Průřezová (prevalenční, tranversální) studie (1) oPředmětem: informace o přítomnosti či nepřítomnosti jak nemoci(tzn. prevalenci určité nemoci), tak potenciálních rizikových faktorů u jednotlivců o oJe sledován aktuální stav závislosti mezi výskytem nemoci a možnou příčinou (RF), a to současně k určitému datu (jednorázově) o oJak zjistit přítomnost nemoci? oInterview, dotazník, zdrav.dokumentace oJak zjistit expozici rizik.faktorům? oVyšetření, krevní testy, anamnéza (spotřeba cigaret, alkoholu, kávy…) b) Průřezová (prevalenční, tranversální) studie b) Průřezová (prevalenční) studie (2) oPozitiva: orychlá, levná oeliminace fenoménu ledovce (výběrová šetření) oinformace o prevalenci nemoci v různých populačních celcích oNegativa: onevhodná pro vzácná a krátce trvající onemocnění, oexpozice faktoru a přítomnost nemoci je hodnocena současně k určitému datu či období ® někdy je obtížné rozlišit mezi příčinou a následkem, o o® nemůže přinést důkaz o kauzálním vztahu mezi N a E Průřezová (prevalenční) studie(3) - příklady oOsoby onkol. nemocné trpí častěji depresemi → psychické poruchy jsou důsledkem onkol. dg.? Nebo psychicky labilní osoby jsou predisponovány ke vzniku nádor. onem.? ( příčina nebo následek) oHIS ČR – výběrové šetření o zdravotním stavu obyvatelstva (1993,1996, 1999, 2002- zákl. demogr.a socioek.charakteristiky, zdravotní stav, výskyt rizikových faktorů a životní styl, hodnocení zdravotnického systému) oEHIS – Evropské výběrové šetření o zdraví v ČR (2008) Evropské výběrové šetření o zdraví v ČR Evropské výběrové šetření o zdraví v ČR (EHIS 2008) oJednotný systém harmonizovaných šetření o zdraví v rámci zemí Evropy o4 základní složky (moduly) o - Evropský podkladový modul (sociodem.charak.) o - Evropský modul o zdravotním stavu o - Evropský modul o zdravotní péči o - Evropský modul o zdravotních determinantách oCca 2000 respondentů (15-79let) náhodný výběr z CRO oDotazníkové šetření metodou face to face (Eurostat) oRealizováno ÚZISem (jinde národní statistické ústavy) Evropský modul o zdraví – např. subjektivně vnímané zdraví , chronická nemocnost, úrazy, omezení prac. Aktivit z důvodsu nemoci, duševní zdraví, fyzická bolest… Longitudinální studie otypické – dlouhodobé sledování jednotlivců; náročné oumožňuje hodnocení vývoje o oPř.: Studie britských lékařů o Brněnská studie růstu a vývoje o ANALYTICKÉ STUDIE oprověřují hypotézy, kt.vyplynuly z deskriptivní fáze epidem.šetření oměření asociace mezi nějakým potenciálně rizikovým faktorem (expozicí) a zdravotním následkem (onemocněním či úmrtím) oposuzují příčinné vztahy mezi expozicí faktoru a následným onemocněním onutnost vytvoření jedné (více) kontrolní skupiny a studované sk. ® (MAČOVÁNÍ) o statistické testování získávaných údajů Analytické studie a)Retrospektivní (case control study, s. případů a kontrol) b)Prospektivní (cohort study) c)Retroprospektivní (ambispektivní) d) ®obsahují rovněž popis, navíc analyzují vztah mezi zdravot. stavem a dalšími proměnnými. ® ®snaží se objasnit, zda expozice určitému faktoru vede následně ke vzniku nemoci (rizikový faktor) nebo naopak – zda tento faktor zabrání nemoci( protektivní f.) a) Studie případu a kontrol (case control study) - retrospektivní (1) o2 skupiny osob: opřípady (nemocní) okontroly (bez nemoci) -zjišťujeme, zda obě skupiny byly v minulosti vystaveny působení sledovaného faktoru Þ sledujeme prevalenci faktoru mezi skupinou případů a kontrol -jednotlivé osoby vybírány podle toho, zda u nich bylo či nebylo dg.sledované onemocnění, zpětně pátráme po expozici určitému rizikovému faktoru – postupujeme - o od následku k příčině - ®Retrospektivní studie o Srovnáváme četnost výskytu rizikového faktoru u případů a kontrol, usuzujeme na asociaci mezi vznikem nemoci a působením faktoru a) studie případů a kontrol a) Studie případu a kontrol (case control study) - retrospektivní (2) oPozitiva: očasová, finanční nenáročnost,možnost rychlého zopakování ovhodné pro chronické onemocnění, onemocnění se vzácným výskytem olze sledovat i více rizikových faktorů u jedné nemoci o oNegativa: oretrospektivní přístup – jak expozice faktoru, tak rozvoj studované nemoci se již udály onemožnost určit časový interval mezi expozicí a následkem onemožnost studia biologického mechanismu rozvoje nemoci onevhodné pro studium vzácných rizikových faktorů onekompletnost a nepřesnost dokumentace opaměť (jiný stupeň u nemocných a bez nemoci) Retrospektivní studie- příklady ostudie malformací novorozenců – o -průkaz teratogenního efektu thalidomidu (Conterganu) – NSR, 50.léta 20.st., o -asociace mezi malformacemi plodu a rubeolou o ostudie vztahu mezi kouřením a Ca plic, o mezi kouřením a ICHS b) Kohortové studie (cohort study) – prospektivní (1) o2 skupiny osob bez nemoci oosoby exponované (vystavené určitému faktoru) oosoby neexponované (nevystavené působení faktoru) otvorba souborů mačováním o® obě skupiny sledujeme a po určité době o (longitudinální studie) srovnáme výskyt nemoci ®Postupujeme od příčin k následku ® prospektivní studie ® ®tento typ studie umožňuje odhadnout, jak velké je riziko (pravděpodobnost), že dojde ke vzniku nemoci u osoby vystavené a u osoby nevystavené působení sledovaného faktoru → incidenční studie o o b) kohortové studie b) Kohortové studie (cohort study) – prospektivní (2) oPozitiva: opřesnost, spolehlivost, objektivita očasová sekvence mezi přítomností faktorů a následným vznikem on. ovhodné pro studium vzácných expozic ohodnocení vícečetných následků jediného rizikového faktoru opřímo měří incidenci ve studovaném i kontrolním souboru o oNegativa: ofinanční a časová náročnost oztráta sledovaných osob onevhodná pro studium vzácných onemocnění Kohortové (prospektivní) studie - příklady oStudie britských lékařů o oStudie hodnotící vztah mezi fluorem a kazivostí chrupu Retroprospektivní (ambispektivní) studie o oProspektivní sledování probíhající v minulosti o oÚdaje o expozici byly zjištěny v minulosti, údaje o následku zjišťovány průběžně až do budoucnosti o oPříklad: Jak se nedonošenost projevila na nemocnosti a úmrtnosti ? - ze starých porodopisů vytvořeny 2 soubory- donošené a nedonošené děti, a ze zdrav. dokumentace postupně sledujeme historii jejich růstu a zdravot. stavu , jak se nedonošenost projevila na těles. a duševním vývoji, na školním prospěchu… II. Studie založené na intervenci – experimentální (intervenční) studie o Experiment je jedním ze základních nástrojů vědecké metody Studie založené na experimentu (1) oorganizátor aktivním zásahem – intervencí – vytváří podmínky studie (určuje expozici, rozděluje sledované osoby do skupin…) ocílem je zhodnotit účinnost či bezpečnost nové léčebné či preventivní metody oetika – nepřichází v úvahu záměrná expozice faktorům ohrožujícím zdraví – studie slouží k testování účinnosti pozitivních intervencí (nový lék, vakcína etc…) Studie založené na experimentu (2) = INTERVENČNÍ o a)Klinický kontrolovaný pokus b)Populační intervenční studie o (populační kontrolovaný pokus) oRANDOMIZACE – náhodné rozdělení sledovaných osob na expon. a neexponované (teorie pravděpodobnosti), autor má záměrnou kontrolu nad podmínkami určujícími rozvoj choroby, což umožňuje objektivní a nezkreslenou interpretaci výsledků. o Etické a právní hledisko – principy, normy, omezení !!! o o o a) Kontrolovaný pokus (randomised controlled trials) otři základní kroky: o 1.studovaný soubor ® RANDOMIZACE o nskupina s intervencí (exponovaná - pokusná) – o ověřovaný terapeutický proces nskupina bez intervence (kontrolní) – PLACEBO – placebový efekt! nobě skupiny musí vyhovovat podmínce srovnatelnosti (maximálně stejné a vyvážené) o 2.ZASLEPENÍ – k vyloučení vlivu subjektivních faktorů jak na straně pacienta, tak na straně hodnotící osoby o zlatý standard: dvojitě slepý pokus o („slepý“ je účastník studie + ošetřující lékař) o 3.Srovnání (statistické metody) o Schéma klinického kontrolovaného pokusu o b) Populační intervenční studie (populační kontrolovaný pokus) ojsou orientovány na zdravé osoby, které jsou vystaveny působení běžných rizikových faktorů orozdělení osob na exp. a neexp. na populační úrovni→do pokusného souboru (obyvatelstvo určité územní jednotky) aktivně vnášíme nový, umělý element, kontrolní skupina je obyvatelstvo podobné územní jednotky, ale bez intervence omají velký rozsah( statisíce osob –Salkova vakcína), předmětem studia je předem vymezená populace ovětšinou se jedná o preventivní opatření, např.očkování onevýhoda: je obtížné určit, co bylo dosaženo zavedeným opatřením a co bylo způsobeno jinými vlivy, většinou není možné zaslepení o oPř.: iodizace soli, fluoridace vody… Děkuji za pozornost C:\WINWORD\CLIPART\CROWD.WMF