Preventivní postupy v lékařské genetice Renata Gaillyová LF MU 2012 Další přednášky •3.4.2012 •Primární s sekundární genetická prevence, prenatální diagnostika •Novorozenecký screening •Etické a právní aspekty, •MUDr. Renata Gaillyová, Ph.D. • •17.4.2012 •Monogenně dědičná onemocnění – klinické projevy •MUDr. Renata Gaillyová, Ph.D. • •1.5.2012 - STATNÍ SVÁTEK • •15.5.2012 •DNA/RNA diagnostika – základy •RNDr. Iveta Valášková • •29. 5. 2012 •Multifaktoriálně dědičná onemocnění, farmakogenetika, teratogeny •MUDr. Šárka Prášilová • Preventivní postupy v lékařské genetice •Primární genetická prevence • •Sekundární genetická prevence •Prenatální diagnostika • 1. vrozených chromosomových aberací • 2. monogenně podmíněných chorob • 3. vrozených vývojových vad • •Indikace k prenatálnímu vyšetření •Metody prenatální diagnostiky •Asistovaná reprodukce •Preimplantační genetická diagnostika •Etické a právní aspekty • Lékařská genetika je široce interdisciplinární obor preventivní medicíny. Lékařská genetika se podílí na včasné diagnostice, léčení a prevenci geneticky podmíněných onemocnění a vrozených vývojových vad u člověka. Základním rysem je preventivní zaměření lékařské genetiky, v návaznosti na další medicínské obory se lékařská genetika snaží o ovlivnění lidské reprodukce a zdravý vývoj nové generace. Prevence v lékařské genetice • •Primární • •Sekundární • Primární genetická prevence •Preventivní postupy, které můžeme nabídnout před (optimálně plánovanou) graviditou Primární genetická prevence •Genetické poradenství •Reprodukce v optimálním věku •Prevence spontánních a indukovaných mutací •Očkování proti rubeole, prevence infekcí •Prekoncepční a perikoncepční péče •Vitamínová prevence rozštěpových vad • • Primární genetická prevence •Prekoncepční konzultace ošetřujícího lékaře nebo specialisty •Vyšetření získaných chromosomových aberací •Kontracepce •Sterilizace •Adopce •Dárcovství gamet Genetické poradenství •Specializovaná konzultace a genealogická studie partnerů, případně specializovaná laboratorní vyšetření, které mohou potvrdit nebo vyloučit podezření na genetickou zátěž v rodině Reprodukce v optimálním věku •S věkem ženy stoupá riziko vzniku náhodné vrozené chromosomové aberace u potomků, hranice ??? let • •S věkem mužů se může zvyšovat i riziko de novo vzniklých monogenně podmíněných onemocnění • Achondroplasie (ACH) • •1964 Maroteaux-Lamy •Výskyt 1 : 15 000-40 000 •dědičnost autozomálně dominantní •90% jsou děti zdravých rodičů •Starší otcové •Identifikace genu FGFR3 •2 mutace vedoucí k záměne jedné AMK (98% c.1138G-A, 1-2% c.1138G-C) •Paternální původ mutací • •FGFR3 nukleotid mutovaný u ACH se jeví jako najvíce mutovaný nukleotid v lidském genomu První znázornění achondroplázie v odborné literatuře z roku 1791 Prevence spontánních a indukovaných mutací •Zdravý životní styl • • • • • • •Plánované rodičovství •Omezení škodlivin (léky, pracovní prostředí) Očkování proti zarděnkám Prevence infekcí •Prevence rubeolové embryopathie • •Prevence vrozené toxoplasmosy • •Cílené vyšetření při riziku infekčního onemocnění těhotných Prekoncepční a perikoncepční péče •Především gynekologická preventivní péče •Preventivní vyšetření párů s poruchami reprodukce Vitamínová prevence rozštěpových vad •Kyselina listová v dávce 0,8 mg denně 3 – 6 měsíců před plánovaným početím a do konce 12. týdne gravidity • • • • • •Prevence především velkých rozštěpových vad Prekoncepční konzultace ošetřujícího lékaře, případně specialisty •Aktuální zdravotní stav •Rodinná zátěž - rodinná anamnesa – rodinný lékař •Konzultace terapie vzhledem k plánované graviditě, konzultace základního onemocnění vzhledem k plánované graviditě (epilepsie, diabetes mellitus, psychosy,hypertenze, Asthma bronchiale, Crohnova choroba,….) • •Riziko dlouhodobé terapie – získané chromosomové aberace u ženy i muže Kontracepce, sterilizace •Kontracepce - zábrana početí dočasná při časově omezeném vlivu rizika (léčba) • • •Sterilizace – zábrana početí při dlouhodobě vysokém riziku postižení u potomků Adopce •Náhradní rodinná péče jako možnost volby při vysokém genetickém riziku rodiny Dárcovství gamet •Možnost dárcovství spermií, oocytů, embrya •Snížení vysokého genetického rizika Sekundární genetická prevence •Postupy v graviditě – prenatální diagnostika a postnatální diagnostika Sekundární genetická prevence •Genetické poradenství •Prenatální screening vrozených vad a chromosomových aberací •Cílená invazivní i neivnazivní prenatální diagnostika •Preimplantační diagnostika •Prenatální a perinatální managment těhotenství ze zjištěnou vývojovou vadou nebo dědičnou nemocí •Prenatální terapie - pokud je možná • • Sekundární genetická prevence •Předčasné ukončení těhotenství •Postnatální screening •Presymptomatický screening •Zábrana klinické manifestace dědičného onemocnění v předklinickém období •Postnatální péče a terapie •Retrospektivní genetické poradenství Genetické poradenství •Prospektivní (i retrospektivní) genetické konzultace, aktuální komplikace gravidity, konzultace staršího problému v rodině až v probíhajícím těhotenství Sekundární genetická prevence Prenatální diagnostika Prenatální diagnostika zahrnuje vyšetřovací postupy směřující k vyhledávání statisticky významné odchylky ve struktuře nebo funkci, která přesahuje hranice fenotypové variability Prenatální diagnostika vrozených vad a dědičných nemocí umožňuje v závažných případech ukončení gravidity, u dalších je možno v předstihu plánovat optimální perinatální péči. Prenatální diagnostika •Screeningová vyšetření • •Cílená vyšetření • •Neinvazivní • •Invazivní • Neinvazivní postupy •UZ vyšetření • •Biochemické vyšetření Screening •Screening znamená proces třídění • •Screening je v lékařství vyšetřování předem definované skupiny lidí za účelem vyhledávání chorob v jejich časných stádiích, kdy pacient ještě nemá potíže a příznaky. • Populační Selektivní screening screening Biochemický screening •I. trimestr (10.-14.t.g.) •NT- nuchální projasnění – UZ •PAPP-A- s těhotenství asociovaný protein A •FßhCH – volné beta podjednostka hCG •Kombinovaný screening • •II. trimestr (16.-18.t.g.) •AFP-alfafetoprotein •total hCG – choriový gonadotropin •uE3-nekonugovaný estriol • •Integrovaný screening •(NT + PAPP-A + AFP + total hCG + uE3) • •Vyhledávání zvýšeného rizika Downova syndromu, event. +18,+13, NTD, SLOS Downův syndrom - 47,XX(XY),+21 Porovnání procenta záchytu (Detection Rate-DR) u různých metod screeningu trizomie 21 při hodnotě falešně pozitivních záchytů 5 % (Nikolaides). Screeningová metoda DR v % Věk matky (MA) 30 MA a vyšetření biochemie mateřského séra v 15-18.t.g. 50-70 MA a vyšetření nuchální translucence (NT) plodu v 11-13+6. týdnu 70-80 MA a vyšetření NT plodu a volné b-hCG a PAPP-A v mateřském séru v 11-13+6.týdnu 85-90 MA a vyšetření NT plodu a nosní kosti (NB) plodu v 11-13+6. týdnu 90 MA a vyšetření NT a NB plodu a volné b-hCG a PAPP-A v mateřském séru v 11..13+6.tg. 95 Sekvenční screening (Nikolaides) • •U každé ženy existuje riziko, že její plod/dítě •bude mít chromosomovou vadu. •Výchozí faktory neboli apriorní riziko závisí •na věku matky a délce gestace. •Individuální riziko se vypočítá vynásobením •apriorního rizika řadou koeficientů pravděpodobnosti,které závisí na výsledcích řady screeningových vyšetření. •Při každém vyšetření se apriorní riziko vynásobí koeficientem pravděpodobnosti daného testu k výpočtu nového rizika, které se pak stává apriorním rizikem pro další testy. Opětovný výskyt chromozomálních aberací (Nikolaides) •Pokud již měla žena plod nebo dítě s trisomií, riziko u dalšího těhotenství je o 0,75 % vyšší než apriorní riziko. • •Opětovný výskyt je chromosomově specifický. Vliv věku matky a délky gestace (Nikolaides) •Riziko výskytu trisomií se zvyšuje s věkem matky. •Riziko výskytu Turnerova syndromu a triploidie se s věkem matky nemění. •Riziko výskytu chromosomových aberací je nejvyšší v raných stádiích gestace. •Úmrtnost plodu s +21 mezi 12. (kdy se provádí NT) a 40. týdnem je cca 30 % •Úmrtnost plodu s +21 mezi 16. týdnem (kdy se provádí biochemické vyšetření mateřského séra ve II.trimestru) a 40. týdnem je cca 20 %. •U trisomií 18 a 13 a u Turnerova syndromu je úmrtnost plodu mezi 12.a 40. tg.cca 80 %. UZ screening třístupňový •12.-20.-33.t.g. • •detekce poznatelných vývojových vad •detekce poznatelných srdečních vad •detekce nepřímých známek chromosomových aberací •kontrola růstu a vývoje plodu Ultrazvukový screening •UZ screening I. trimestru v 10-13.t.g. (počet plodů, velikost, projasnění na krčku plodu, přítomnost nosní kůstky – riziko Downova syndromu) • •UZ screening II. trimestru ve 20 t.g. (detekce poznatelných vrozených vývojových vad a nepřímých známek vrozených chromosomových aberací u plodu) UZ -prenatální kardiologie ve 21.t.g. (detekce poznatelných srdečních vad) •Vrozené srdeční vady jsou nejčastější vývojovou vadou u člověka, často spojené s dalším postižením •Prenatální diagnostika srdečních vad vyžaduje specializovanou erudici a zkušenost •Poznání srdeční vady u plodu umožňuje dle závažnosti modifikovat další postup (ukončení těhotenství, léčba plodu, sledování a porod na specializovaném pracovišti) • • Rozštěpy rtu a patra •Populační frekvence CL 1/500-1/1000 •Většinou multifaktoriálně dědičná vývojová vada (polygenní dědičnost, onemocnění s komplexní dědičností) •Existuje více než 200 syndromů, u kterých může být jedním z příznaků rozštěp rtu a/nebo patra •Vrozené chromosomové aberace – především trisomie +13 event. +18, mikrodeleční syndromy •Genetické syndromy asociované s CL/CP/CLP • (van der Woude sy, EEC sy, Pierre Robin sequence…) Primární prevence •Plánované rodičovství •Chránit před škodlivinami •Úprava životosprávy, vitamíny •Kyselina listová (3-6 měsíců před otěhotněním a do 12. týdne těhotenství) •Denní dávka asi 800 mg • •Z dlouhodobého sledování výskytu rozštěpů je v průměru jejich počet stále stejný i v nejvyspělejších zemích světa, kde jsou vynakládány prostředky na prevenci. Jen o málo vyšší je v rozvojových zemích bez prevence. Z dlouhodobého sledování (od poloviny 20. století) je po celém světě průměrný počet nových dětí s rozštěpem obličeje stále stejný. Sekundární prevence Prenatální diagnostika •UZ vyšetření - není 100% spolehlivá •Informace pro rodiče •Upřesnění rizika – vyloučení kombinace se známými závažnými chorobami spojenými s rozštěpem rtu event. patra (stanovení karyotypu plodu) •Plánování dalšího postupu – konzultace o možnostech léčení •Porod na specializovaném pracovišti •Neonatální korekce • Nadace_logo šťastný úsměv.png Prenatální a perinatální managment těhotenství ze zjištěnou vývojovou vadou nebo dědičnou nemocí •Konzultace odborníků, kteří budou nadále pečovat o těhotnou ženu – UZ specialisté, genetik, gynekolog, porodník, psychologická podpora.. •Stanovení co nejpřesnější diagnosy - prognosy, vyloučení kombinace s jiným postižením •Konzultace specialistů, kteří budou pečovat po porodu o novorozence s postižením •Plánovaný porod na pracovišti se specializovanou péčí – kardiocentrum, dětská chirurgie, kardiologie…. Invazivní postupy •CVS – odběr choriových klků (11.-14.t.g.) • •AMC – odběr plodové vody (15.-18.t.g.) • •Kordocenteza – odběr fetální krve z • pupečníku (po 20.t.g.) • •Placentocenteza OBRA3 Cílená invazivní i neivnazivní prenatální diagnostika •Vyšetření karyotypu plodu •Vyšetření mikrodelecí •DNA analýza monogenně podmíněných onemocnění Indikace k odběru plodové vody resp. K invazivní prenat. dg. •Patologický výsledek biochemického screeningu •Patologický UZ nález u plodu •Nosičství balancované chromosomové aberace u rodičů •Vrozená chromosomová aberace v rodině, v předchozím těhotenství •Monogenně dědičné onemocnění v rodině •??? Věk rodičů – ženy nad (35) 38 let, součet věku partnerů nad 70-75 let, věk otce – nové mutace (Achondropalsie, NF) •??? IVF/ICSI… • • Prenatální QF PCR – 24 hodin • • Prenatální vyšetření metodou QF PCR •Vyšetření nejčastějších početních změn chromosomů 13, 18, 21, X a Y (15,16,22) •Výsledek za 24-48 hodin •Indikace: časová tíseň, na žádost pacientky •Ceník FN Brno •Neúspěšná kultivace •Potracené plody • • Direct PCR Přímá kvantitativní fluorescenční polymerázová řetězová reakce (direct QF-PCR) Sprenatální i postnatální detekce trizomie chromozomu 21 (Downův syndrom) Surčení pohlaví plodu Svyšetření z amniové tekutiny (AMC) nebo periferní krve Svelice rychlá metoda Svýsledek do 3 hodin po dodání biologického materiálu Szkrácení doby čekání na výsledek na minimum • Oddělení lékařské genetiky, Laboratoř molekulární diagnostiky, FN Brno, Černopolní 9, 613 00 Brno Prenatální dg. monogenně podmíněných onemocnění •Cílené vyšetření • •Předvyšetření rodiny • •Náhodně většinou jen při UZ susp. patologii – CF, achondroplasie.. • Materiál pro prenatální vyšetření monogenně podmíněná onemocnění •CVS •AMC – přímé zpracování •AMC – po kultivaci •Fetální krev • •!Kontaminace mateřskou tkání! • • Preimplantační genetická diagnostika (PGD) •Preimplantační genetický screening •nejčastějších aneuploidie • •Preimplantační genetická diagnostika •vrozené chromosomové • aberace např.u nositelů balancovaných translokací •DNA analýza monogenních onemocnění • Preimplantační genetická diagnostika PGD • Jedná se o časnou prenatální diagnostiku, která je vázaná na techniky umělého oplodnění. • PGD je metoda umožňující genetickým vyšetřením jedné nebo dvou buněk (blastomer) odebraných z vyvíjejícího se embrya odhalit genetické abnormality budoucího plodu. K transferu do dělohy lze vybrat pouze embrya bez genetické zátěže. • • Před provedením PGD doporučujeme prekoncepční genetické vyšetření a stanovení karyotypu partnerů event. další genetické vyšetření dle anamnézy. PGD •alternativa k prenatální diagnostice •alternativní prevence potratů indikovaných po amniocentéze •preventivní a cílená diagnostika dané geneticky dědičné nemoci •selekce embryí pro IVF u párů s rizikem genetické choroby • PGD •Metoda, která umožňuje rizikovým párům mít nepostižené dítě, bez nutnosti využívat klasickou prenatální diagnostiku, která s sebou nese možnost / nutnost rozhodování o ukončení gravidity PGD •PGD se používá především pro páry • s vysokým rizikem přenosu přesně stanovené genetické anomálie na potomstvo • •Zahrnuje genetické vyšetření embryí po IVF ve snaze o identifikaci normálních embryí (ve vztahu k uvedené genetické anomálii) vhodných k transferu PGD •V rámci Evropy panují ve vztahu k PGD rozdíly v regulacích, praktickém provádění, profesionálních standardech i požadavcích na akreditaci PGD pacienti •Informace •O plánovaném postupu vyšetření •O očekávaných výsledcích, možnostech, rizicích •Případně o vyšetření, které je možno provést v jiných centrech • PGD pacienti •Ověření plánované genetické analýzy před zahájením hormonální stimulace – vývoj specifického „designu“ pro každý pár – při PGD pro monogenně dědičná onemocnění nebo strukturní chromosomové aberace • •Reprodukční poradenství, případně doplňující vyšetření In vitro fertilizace - IVF •Optimální počet oocytů •Možnost kryokonzervace •U fertilních párů zábrana spontánní gravidity •Poor responders –nižší úspěšnost • •Specifický informovaný souhlas pro PGD pro každou plánovanou diagnostickou metodu včetně rizika možné chyby a doporučení klasické prenatální diagnostiky Intracytopalsmatická injkce spermie do vajíčka - ICSI •Není nezbytné pro screening aneuploidií metodou FISH •Doporučené pro všechny postupy s diagnostikou metodami s DNA analýzou (PCR, CGH, DNA microarray..) Požívané buňky, biopsie embrya •Polární tělíska •Blastomery •Buňky trophoectodermu • •Zkušený personál •Neprovádět sporadicky •Označení vzorků pro PGD a embryí •Týmová práce • Výhody PGD •časná detekce genetických vad •zvýšení pravděpodobnosti úspěšného transferu a tím i úspěšné gravidity •snížení rizika spontánního potratu výběrem embrya bez chromosomové aberace •snížení potřeby ukončení gravidity z genetické indikace •snížení psychické zátěže pro rodiče Nevýhody PGD •časová tíseň •finanční náročnost metody •malé množství materiálu • (diagnosa z 1 nebo 2 buněk) •nutnost IVF i u fertilních párů •nutno doporučit vždy kontrolu klasickými metodami •Embryo je cytogeneticky nestabilní •větší riziko diagnostického omylu •neodhalení případného mozaicizmu •etické hledisko •náročnost na tým, pracoviště a správnou praxi • Prenatální a perinatální managment těhotenství ze zjištěnou vývojovou vadou nebo dědičnou nemocí •Konzultace odborníků, kteří budou nadále pečovat o těhotnou ženu – UZ specialisté, gynekolog, porodník, psychologická podpora.. •Konzultace specialistů, kteří budou pečovat po porodu o novorozence s postižením •Plánovaný porod na pracovišti se specializovanou péčí – kardiocentrum, dětská chirurgie, kardiologie…. Prenatální terapie - pokud je možná •Rh inkompatibilita – kontroly KO, transfuse •Kortikoidy u congenitální adrenální hyperplasie • •Fetální terapie vývojových vad – urogenitálního traktu, srdeční vady… Prenatální diagnostika u nás není ošetřena zákonem Zákon ČNR č. 66/1986 o umělém přerušení těhotenství Vyhláška MZd 75/86 Předčasné ukončení těhotenství •Do 12. týdne těhotesntví •Do 24. týdně těhotenství • •Zákon 66 z roku 86 a vyhláška MZd 75 z roku 86 • •Informovaný souhlas rodiny! Paragraf 2 •Po uplynutí délky 12. týdnů lze uměle přerušit těhotenství, jen je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu nebo že plod je neschopen života. •Svědčí-li pro umělé přerušení těhotenství genetické důvody, lze uměle přerušit těhotenství nejpozději do dosažení 24 týdnů těhotenství. Genetická indikace k UUT •závažné dědičné choroby nebo VV diagnostikované u plodu metodami prenatální diagnostiky nebo průkaz jejich vysokého rizika •riziko postižení závažnou dědičnou chorobou nebo vadou nad 10% stanovené genetickým vyšetřením •faktory s prokázanými teratogenními nebo mutagenními účinky pro plod Problémy - Konflikty •prenatální diagnostika neodhalí veškerá onemocnění •„dokonalé dítě“ •„kosmetické“ problémy • •vyloučení závažného postižení se zvýšeným rizikem pomocí cílené prenatální diagnostiky nevyloučí narození dítěte s jinou závažnou nemocí Etické a právní aspekty prenatální diagnostiky •vyšetření dobrovolné •vždy dle přání rodiny •dle platných zákonů •genetické poradenství •nedirektivní přístup •snaha o maximální informovanost rodiny Doporučení Rady Evropy 1990 •genetická konzultace vždy •vždy pro závažná postižení •akreditovaná pracoviště •konzultace nedirektivní •participace obou partnerů Doporučení Rady Evropy 1990 •informovaný souhlas i pro rutinní metody •informace dostatečná •svoboda volby, bez závislosti na dalších administrativních postupech •zákaz diskriminace •důvěrnost informací Maximální podpora rodinám, bez ohledu na jejich rozhodování. Postnatální screening do 10/2009 •Novorzencký screening • •Ortopedické vyšetření luxace kyčelních kloubů • •Screening vrozeného šedého zákalu •Screening poruchy sluchu Novorozencký screening Screenované nemoci od 10/2009 •Endokrinní onemocnění •Kongenitální hypothyreosa •Kongenitální adrenálny hyperplasie – CAH • •(1/2900) • Novorozencký screening Screenované nemoci od 10/2009 •Dědičné poruchy metabolismu •Fenylketonurie (PKU, HPA) •Leucinóza •MCAD •LCHAD •VLCAD •Def.karnitinpalmitoyltransferázy I a II •Def.karnitinacylkarnitintranslokázy •Glutarová acidurie •Izovalerová acidurie •(1/4000) • Novorozencký screening Screenované nemoci od 10/2009 •Jiné •Cystická fibrosa • •(1/4000) • •Kumulativní riziko všech screenovaných onemocnění 1/1200 • Presymptomatický screening •Choroby s pozdním nástupem příznaků • •Hereditární nádorová onemocnění Zábrana klinické manifestace dědičného onemocnění v předklinickém období •Preventivní léčba u hereditárních nádorových onemocnění • Postnatální péče a terapie •Časná diagnostika • •Dispenzarizace • •Specializovaná péče Retrospektivní genetické poradenství •Genetická konzultace na základě výskytu genetického onemocnění nebo vývojové vady v rodině