1 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE VŠEOBECNÉ INFORMACE Odd. typu: ⃝ chir. ⃝ int. Pohlaví: ⃝ ♂ ⃝ ♀ Oslovení.................... Datum přijetí: ……........................... Věk ........let Pořadí hospitalizace: ……… Akt.lék.dg:………………………………………………………… FYZIOLOGIE Výška: ................ cm Hmotnost: ………. kg Obvod hrudníku: .................. cm Obvod pasu: .............. cm Obvod hlavy: ................... cm VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ Celková úroveň zdraví (nemocnost, vleklá choroba)............................................................................. ................................................................................................................................................................ Úrazy ⃝ ano, jaké ............................................................................................... ⃝ ne Dbá klient o úpravu zevnějšku: ⃝ ano ⃝ ne Alergie: ⃝ ano, jaké: ……….................................................................................................... ⃝ ne ÚROVEŇ SEBEPÉČE (0 = zcela soběstačný, 5 = zcela závislý) Příjem potravy ..... Hygienické návyky ..... Oblékání ..... Celková pohyblivost ..... Pohyb na lůžku ..... Potřeba speciálních pomůcek................................................................................................................. VÝŽIVA A METABOLISMUS Dietní omezení........................................................................................................................................ Chuť k jídlu ⃝ ano ⃝ ne Potíže s přijímáním potravy ⃝ ano jaké..................................................................................... ⃝ ne Kterým druhům potravin dává přednost................................................................................................. Užívá doplňky výživy ⃝ ano, jaké: ................................................................................. ⃝ ne Denní množství tekutin: ......................... ml Druh tekutin.................................................................... Úbytek nebo zvýšení hmotnost v poslední době ⃝ ano, o kolik ................ kg ⃝ ne Umělý chrup ⃝ ano, ⃝ horní ⃝ dolní ⃝ ne Potíže s chrupem ⃝ ano ⃝ ne Otoky ⃝ ano, kde: ........................................................................................... ⃝ ne Kožní defekty ⃝ ano, jaké: .......................................................................................... ⃝ ne Defekty sliznic ⃝ ano, jaké: .......................................................................................... ⃝ ne Vstupy, drény: ⃝ ano, jaké: .......................................................................................... …………………………………………………………………………………………………...⃝ ne 2 VYLUČOVÁNÍ Stolice ⃝ pravidelná ⃝ nepravidelná charakter.............................................................. příměsi.........................................frekvence.............................barva.............................. ⃝ udržuje čistotu ⃝ je inkontinentní Problémy s vyprazdňováním ⃝ ano ⃝ ne Projímadla ⃝ ano, jaká............................................................................ ⃝ ne Močení ⃝ udržuje čistotu ⃝ je inkontinentní ⃝ frekvence.................... ⃝ denní množství.................................... problémy s močením ⃝ ano, kdy a jaké........................................................ ⃝ ne BT:…..….……/……..……… ml PMK: ⃝ ano, den……….. ⃝ ne Pocení Během dne: ⃝ ano ⃝ ne V noci: ⃝ ano ⃝ ne AKTIVITA A CVIČENÍ Oblíbená činnost .................................................................................................................................... Pohybová aktivita ⃝ ano,jaká: .............................................................................................. ⃝ ne Zakázané aktivity a činnosti: ……......................................................................................................... SPÁNEK A ODPOČINEK Počet hodin spánku....................................hodina usnutí.............................................................. Poruchy spánku ⃝ ano, jaké: ………………………………..................................................................................................... ⃝ ne Hypnotika ⃝ ano, jaká ....................................................................................................... ⃝ ne Návyky související se spánkem.................................................................................................... Jaký je klient po probuzení (např. v dobré náladě, podrážděný), co potřebuje po probuzení (povídat si, klid apod.).......................................................................................................................................... VNÍMÁNÍ A POZNÁVÁNÍ Potíže se sluchem ⃝ ano ⃝ ne kompenzační pomůcka ⃝ ano ⃝ ne jaká................................................................................................................................................ Potíže se zrakem ⃝ ano ⃝ ne brýle ⃝ ano ⃝ ne ………………….……. Poruchy řeči ⃝ řeč je srozumitelná ⃝ řeč je nesrozumitelná ⃝ slovník velmi chudý ⃝ řeč není rozvinuta Orientace Osobou: ⃝ ano ⃝ ne Časem: ⃝ ano ⃝ ne Místem: ⃝ ano ⃝ ne Situací: ⃝ ano ⃝ ne 3 SEBEPOJETÍ A SEBEÚCTA Je raději ⃝ sám ⃝ v kolektivu Co si myslí o svém zevnějšku a o sobě.................................................................................................. Pocit zlosti, vzteku ⃝ ano ⃝ ne pocit strachu ⃝ ano ⃝ ne z čeho......................................... ………………………………………………………………………………………………………… .Pocit úzkosti ⃝ ano ⃝ ne Jak klient vyjadřuje negativní emoce..................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Emocionální stav (tichý, klidný, dobře naladěný, afektovaný apod.)............................................................................... MEZILIDSKÉ VZTAHY Jak se chová k ostatním (rodiče, příbuzní, děti, sourozenci apod.) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ SEXUALITA Antikoncepce ⃝ ano jaká........................................problémy......................................... ⃝ ne Pravidelnost menstruace ⃝ ano ⃝ ne klimakterium ⃝ ano ⃝ ne Potíže s prostatou ⃝ ano jaké................................................................................................. ⃝ ne Pohlavní onemocnění.................................................................................................................... STRES, ZÁTĚŽOVÉ SITUACE, JEJICH ZVLÁDÁNÍ, TOLERANCE Prožívá nějaké napětí? ⃝ ano z čeho, jaké ........................................................................ ⃝ ne způsob odreagování ............................................................................................................................. Kouření ⃝ ano kolik................... ⃝ ne Alkohol ⃝ ano, kolik............................... ⃝ ne Životní změny v posledních 2 letech...................................................................................................... Reakce na změnu.................................................................................................................................... VÍRA, PŘESVĚDČENÍ Je věřící ⃝ ano víra........................................................... ⃝ ne LÉKY Vypište veškeré léky, které užívá (název, kolik, kolikrát, jakým způsobem, v kolik hodin): 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 4 3) ........................................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................................... 5) ........................................................................................................................................... 6) ........................................................................................................................................... LÉKAŘI (jméno a příjmení, adresa ordinace, telefon): Obvodní lékař: navštěvuje pravidelně: ⃝ ano ⃝ ne Prevence: ⃝ ano ⃝ ne Psychiatr: navštěvuje pravidelně: ⃝ ano ⃝ ne Prevence: ⃝ ano ⃝ ne Psycholog: navštěvuje pravidelně: ⃝ ano ⃝ ne Prevence: ⃝ ano ⃝ ne Neurolog: navštěvuje pravidelně: ⃝ ano ⃝ ne Prevence: ⃝ ano ⃝ ne Oční lékař: navštěvuje pravidelně: ⃝ ano ⃝ ne Prevence: ⃝ ano ⃝ ne Gynekolog: navštěvuje pravidelně: ⃝ ano ⃝ ne Prevence: ⃝ ano ⃝ ne Urolog: navštěvuje pravidelně: ⃝ ano ⃝ ne Prevence: ⃝ ano ⃝ ne Další lékaři a specialisté, ambulance, pravidelné pobyty v nemocnici, příp. lázně, u kterých je v evidenci, a ke kterým dochází pravidelně na kontroly: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Zdravotní pojišťovna: .................................................................................................................. Poznámky, doplnění: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... V...................................... dne ............................................. ………………………………….. sepsal(a)