LÉKAŘSKÁ FAKULTA MASARYKOVY UNIVERZITY
KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE
OBOR „ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁŘ“
OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
U PACIENTKY S JATERNÍ CIRHÓZOU
SEMINÁRNÍ PRÁCE DO PŘEDMĚTU
ODBORNÁ PRAXE V NEODKLADNÉ PÉČI A SLOŽKÁCH „IZS“
Jarní semestr akademického roku 2012/2013
Zpracoval: Pavel Dokládal
Ročník: první
Forma studia: denní
Vyučující: Mgr. Liana Greiffeneggová
2
OBSAH
ANAMNÉZA................................................................................................................................................... 3
PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ.................................................................................................................. 4
OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA .................................................................................................................... 5
Podpora zdraví...................................................................................................................................... 5
Výživa .................................................................................................................................................. 5
Vylučování a výměna........................................................................................................................... 7
Aktivita - odpočinek............................................................................................................................. 7
Vnímání - poznávání .......................................................................................................................... 11
Vnímání sebe sama............................................................................................................................. 12
Vztahy ................................................................................................................................................ 13
Sexualita............................................................................................................................................. 13
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu................................................................................................ 13
Životní princip.................................................................................................................................... 14
Bezpečnost – ochrana......................................................................................................................... 14
Komfort .............................................................................................................................................. 15
ZDROJE........................................................................................................................................................ 16
3
ANAMNÉZA
1. Osobní anamnéza
 Pacientka 48 let, byla odeslána k hospitalizaci svým odborným lékařem s dekompenzovanou
jaterní cirhózou ke kompenzaci zdravotního stavu. Na interním oddělení byla hospitalizována
opakovaně, nyní hospitalizace 2. den.
 Onemocněním trpí již 5 let a je si vědoma, že jeho příčinou je chronické pití alkoholu (denně
vypila cca 3 dcl tvrdého alkoholu, podle manžela spíš více).
2. Rodinná anamnéza
 Rodiče i sestra jsou zcela zdrávi
3. Farmakologická anamnéza
 Pravidelně užívá diuretika, hepatoprotektiva, vit. K, KCl, antianemika
4. Diagnostika v anamnéze
 výsledky laboratorních hodnot – zvýšené jaterní testy (bilirubin, AST, ALT, ALP, GMT),
elektrolyty – Na+
v normě, K+
– mírná hypokalemie (pacientka užívá KCl per os), dusíková bilance
(hyperurikemie), kreatininová clearence (snížení exkrece kreatininu), krevní obraz (pokles
lymfocytů, anemie, snížené hodnoty HMT a HMG, trombocytopenie), hypoalbuminemie, zvýšená
hladina transferinu v séru, snížená hladina Fe v séru)
 hemokoagulace – koagulopatie, INR a hladinu FBG snížena
5. Diagnostika v průběhu hospitalizace
 kontrola možného krvácení - kontrola INR, dle hodnot event. další, vit. K.
6. Terapie
 na předloktí levé horní končetiny zavedena flexila (2. den)
 léčba ascitu – diuretika, měření obvodů lýtek a obvodu břicha každé ráno, 1x týdně zjištění
hmotnosti (poslední váha 54 kg), plánovaná evakuační punkce ascitu
 prevence krvácení – plazma čerstvá, 3 TU v průběhu hospitalizace
 léčba psychického stavu – psychofarmaka na noc pouze podle potřeby
 plánován UZ břicha
7. Screeningové vyšetření
Hmotnost: 54 kg
Výška: 160 cm
4
BMI: 21,09 (dle WHO v normě)
Obvod břicha: 99 cm
TT: 37,1 °C
P: 96/min.
D: 20/min.
Saturace: 92 %
Ikterická kůže a skléry, petechie a hematomy na HK a DK
otoky a svědění dolních končetin (obvod lýtek 35 cm), játra zvětšená na 2 prsty, ascites (obvod břicha
99 cm).
PATOFYZIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ
Jaterní cirhóza je difuzní proces se zánětlivými a nekrotickými změnami, následnou fibrózou a tvorbou
regeneračních uzlů. Jedná se o nevyléčitelné onemocnění, lze jej však stabilizovat. Neléčená vede ke
smrti.
Etiopatogeneze
V důsledku dlouhodobého působení chronických patologických procesů zánětlivého charakteru
(hepatitis B, C, D), chronického abúzu alkoholu (muži 60 g/24 hod, ženy 20 g/24 hod), cholestázy při
obstrukci žlučových cest, venostázy při insuficienci trikuspidální chlopně, metabolických poruch
(Wilsonova choroba, hemochromatóza), hepatotoxických léků, dochází ke vzniku nekróz jaterních
buněk. Při jejich hojení vznikají fibrotické uzly, které ničí architektoniku jaterních lalůčků, je
poškozeno žlučové i cévní řečiště. Tak vzniká překážka průtoku krve játry a portální hypertenze.
Nefunkční jaterní buňky neplní detoxikační funkci, netvoří žluč, srážecí faktory ani albumin.
Klinický obraz
Asymptomatickácirhóza: asi 20 % případů
Kompenzovaná: dyspeptický syndrom , ikterus , krvácivé projevy – epistaxe, hematomy, petechie,
únava, nevýkonnost, malátnost , hepatosplenomegalie , pavoučkové névy , dysmenorea, amenorea
u žen
Dekompenzovaná: ascites, jícnové varixy, hemeroidy, jaterní encefalopatie, artralgie, vyhublost,
jaterní kóma
Terapie
Režimová opatření
Pacient je přijat dle stavu na standardní lůžko nebo JIP. Polohu zaujímá aktivní. Důležitá je
abstinence, dostatek odpočinku a spánku, vyloučení hepatotoxických látek. V případě projevů
encefalopatie je třeba ve zvýšené míře dbát na bezpečnost pacienta a dodržování režimových
opatření.
Dietoterapie: jaterní dieta s příjmem proteinů 1-1,5 g/24 hod
Farmakoterapie: léčba základního onemocnění, léčba abúzu alkoholu, virostatika, interferon
u hepatitid, hepatoprotektiva, diuretika při ascitu
léčba komplikací: sklerotizace či ligace krvácejících jícnových varixů, TIPS (transjugulární
intrahepatická portosystémová spojka), evakuace ascitu, betablokátory při portální hypertenzi,
laktulóza při encefalopatii, transplantace jater.
5
OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA
Podpora zdraví
Při zjištění nemoci nedodržovala ani dietní opatření, ani nerespektovala přísný zákaz alkoholu, měla
finanční problémy v zaměstnání, které řešila pitím alkoholu (s požíváním alkoholu začala zhruba před
8 lety). Nyní užívá léky dle ordinace lékaře, alkohol nepije, drogy nebere, nekouří, dodržuje dietní
opatření i restrikci tekutin. Vyžaduje informace o nemoci a různých možnostech léčebného režimu, aby
se její stav postupně zlepšoval a nedocházelo k dekompenzaci.
1. Aktuální oš. dg.: ochota ke zlepšení léčebného režimu - 00162
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o sleduj dodržování léčebného režimu
o všímej si obtíží nemocného
prováděcí intervence
o podporuj pacienta v rozhodování a aktivní účasti na plánování a realizaci léčebného
režimu a prevenci komplikací
o pomoz pacientovi najít způsob, jak sledovat probíhající léčebný režim; cílem je včasné
rozpoznání změn, umožňující na ně rychle reagovat
o mobilizuj podpůrné systémy, včetně rodiny, nepříbuzných blízkých osob, sociálních a
finančních zdrojů
o odkaž pacienta dle potřeby na veřejné zdroje
o informuj pacienta o možnostech a nárocích preventivních programů vyplývajících ze
zdravotního pojištění pacienta
o ověř si, zda pacient rozumí všem informacím a opatřením, které má plnit v rámci svého
léčebného režimu a preventivní péče
o posílení zdraví
o informuj pacienta o možných zdrojích informací (TV, tisk, internet, odborné časopisy,
odborná literatura, informační letáky, programy na podporu zdraví)
o poskytni pacientovi kontakt pro domácí návštěvu, konzultaci dle potřeby
o poskytni pacientovi kontakt na sdružení pacientů majících stejné onemocnění, pokud
existuje
Výživa
- pacientka doma dodržuje dietu bez tuků, vaří si sama, chuť k jídlu kolísá- v nemocnici má D 4,
požadavky na stravu nemá, pouze chce poloviční porci- od přijetí nemá pacientka chuť k jídlu, trpí
nauzeou, alergii na potraviny neguje- zubní protézu nemá, poruchy s polykáním stravy nemá- tekutiny
- z předchozích hospitalizací poučena o omezení tekutin na 1 l/24 hodin, doma pitný režim dodržuje, v
posledních třech týdnech pila o něco více, protože měla zvýšené teploty (37,0-37,5 ºC), pije čaje,
džusy, černou kávu 1x denně, v nemocnici omezení tekutin dodržuje- turgor kožní je v normě- sliznice
prokrvené, bez patologických eflorescencí.
6
2. Aktuální oš. dg.: nedostatečná výživa - 00002
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o všimni si pacientů ohrožených malnutricí
o zjisti, zda se jedná o porušenou schopnost žvýkat, polykat
o zjisti, zda je postižena schopnost strávit potravu nebo vstřebat živiny
o posuď, zda pacient chápe nutriční potřeby
o prodiskutuj stravovací návyky včetně preferovaných jídel
o posuď lékové interakce, užívání projímadel a diuretik
o urči psychologické faktory působící na výběr jídla
o posuď hmotnost pacienta vzhledem k věku a tělesné stavbě
prováděcí intervence
o požádej pacienta o vedení deníku příjmu potravy včetně způsobu a doby jídla
o povšimni si charakteru pacientovy stolice
o konzultuj s dietologem sestavení jídelníčku
o zjisti, zda pacient snáší kaloricky vydatné pokrmy, úpravu jídel
o umožni pacientovi výběr dle vlastní chuti
o podávej léky dle ordinace lékaře, např. enzymy, antiemetika apod.
o zabraň nepříjemným zápachům a ušetři pacienta nepříjemných pohledů
o pobízej pacienta k dostatečnému a pravidelnému příjmu tekutin
o pečuj u pacienta o hygienu dutiny ústní
o važ pacienta v intervalech dle ordinace lékařa a sleduj vývoj tělesné hmotnosti
o přistupuj k pacientovi ohleduplně a laskavě, pobízej ho ke spolupráci
posílení zdraví
o poskytni pacientovi informace o individuálních nutričních potřebách
o doporuč pacientovi péči dentální hygienistky
o doporuč pacientovi psychiatrickou péči, rodinnou terapii
o pouč pacienta s plánovanou operací o předoperačních i pooperačních potřebách a
úpravách stravy
o nauč pacienta, jak správně připravovat jídlo a bezpečně provádět krmení v případě
dlouhodobé výživy sondou
3. Aktuální o. dg.: zvýšený objem tělesných tekutin - 00026
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o zhodnoť příjem veškerých tekutin
o hodnoť charakter a množství moči
o posuď otoky (oblast víček, kotníky, křížová oblast)
7
o zhodnoť vitální funkce (TK, CVT, dýchání, saturace)
o sleduj naplnění jugulárních žil (pozitivní hepatojugulární reflex)
o zhodnoť možné riziko vzniku dekubitů
o zhodnoť duševní stav pacienta
o proveď srovnání současné a dřívější tělesné váhy (pokud jsou dostupné informace)
prováděcí intervence
o měř obvod břicha, obvod kotníků
o měř a zaznamenávej denně tělesnou váhu
o sleduj bilanci tekutin
o rozlož příjem tekutin do 24 hodin
o kontroluj stav kůže a sliznic, pečuj o kůži a sliznice, předcházej vzniku dekubitů
o mobilizuj pacienta
o zaznamenávej výskyt dušnosti
o podávej kyslík dle indikace
posílení zdraví
o informuj pacienta o příznacích hyperhydratace
o seznam pacienta a jeho rodinu se všemi rizikovými faktory, které se podílejí na
prohloubení retence tekutin v organizmu (omezení soli)
o pouč pacienta o nutnosti omezit příjem tekutin
Vylučování a výměna
- vyprazdňování moči - spontánní, bez pálení a řezání, barva světle žlutá bez patologických příměsívyprazdňování
stolice - pravidelné, stolice zhruba každý druhý den ráno, bez krve, hlenu a dalších
patologických příměsí, stolice je světle hnědé barvy, měkké konzistence, projímadla užívá zhruba 1x
týdně jednu kostku Regulaxu, při vyprazdňování necítí bolesti konečníku- klientka netrpí zvýšeným
pocením- nyní spíše leží, při pohybu se stupňuje dušnost, špatně se ji dýchá i leží, očekává, že po
břišní punkci a evakuaci ascitu se ji uleví
Aktivita - odpočinek
- spánek nepravidelný, špatně usíná, doma i v nemocnici bere tablety na spaní, které jí předepisuje
obvodní lékař, bere si je vždy po 22. hodině, užívá je asi 3 roky a cítí, že bez nich nemůže usnout,
alternativní techniky jí nepomáhají- spí asi 5 hodin, v noci se budí 1-2x na močení, během dne nespíráno
se často necítí odpočatá a vyspaná, má kruhy pod očima, červené spojivky, lesklé oči nemádoma
ani v nemocnici necvičí, volného času moc nemá, neboť je stále pracovně vytížena – objednává
zboží, spolupracuje s dodavateli a s novými firmami, pomáhá manželovi s účetnictvím, spolupracuje se
zaměstnanci, má pracovní dobu od rána do večera (7.00-18.00), práce ji baví a má z ní radost- zájmy
nemá, práce jí zabere veškerý čas- hygienická péče – pacientka je plně soběstačná, sprchuje se sama
ve sprše na oddělení, do sprchy si dojde sama bez pomoci- hygiena a oblékání – je plně samostatná,
8
pohyblivost – pohybuje se sama bez pomocných zařízení, stravování – je plně samostatná- chůze a
držení těla je normální.
4. Aktuální oš. dg.:neefektivní dýchání - 00032
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o zhodnoť základní životní funkce včetně saturace krve kyslíkem
o porovnej výsledky laboratorních testů – krevních plynů a funkčních vyšetření plic
o zjisti známky hyperventilace (zadýchání, sténání, chvění prstů)
o zhodnoť typ dýchání pacienta
o zjisti jakékoliv nepříjemné pocity, které udává nemocný, např. bolest
prováděcí intervence
o zdvihni záhlaví pacientova lůžka
o dle potřeby a ordinace lékaře podávej kyslík
o dodržuj všechny zásady platné při podávání kyslíku
o podávej léky dle ordinace lékaře, sleduj jejich účinky
o zajisti pacientovi signalizační zařízení na dosah ruky
o pečuj o psychiku pacienta
o pomáhej pacientovi překonávat pocity strachu a úzkosti způsobené pocitem nedostatku
kyslíku
o vysvětli pacientovi, aby pocity dušnosti překonával pomocí hlubokého nádechu a
výdechu
o zajisti dostatek aktivního i pasivního odpočinku
o zajisti klidný a nerušený spánek pro pacienta
posílení zdraví
o nauč pacienta metody usnadňující dýchání – např. zvýšená poloha, zapojení
pomocných dechových svalů při dýchání, dechová cvičení, přiměřená vlhkost vzduchu
v pokoji a časté krátké větrání
o vysvětli pacientovi důležitost zapojení se do relaxačních a dechových cviků
o vysvětli pacientovi škodlivost kouře na organizmus, a to zejména ve vztahu k dýchání
5. Aktuální oš. dg.: intolerance aktivity - 00092
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o povšimni si faktorů, které se podílejí na únavě a intoleranci aktivity (onemocnění
srdce, dýchacího systému, nádorová onemocnění, chronický únavový syndrom,
hypotyreóza aj.)
o posuď aktuální deficit a porovnej ho s normálním stavem dle funkční klasifikace
o věnuj pozornost subjektivním potížím pacienta
9
o všímej si změn fyziologických funkcí při tělesné zátěži
prováděcí intervence
o pomoz pacientovi stanovit reálné cíle (nemůže hrát fotbal, když kardiálně selhává)
o spolupracuj s fyzioterapeutem na sestavení plánu rozvoje aktivity
o uprav aktivitu tak, aby nedocházelo k přetěžování nemocného
o sniž aktivitu, která u pacienta vyvolává změny fyziologických funkcí
o sleduj reakci na podávání kyslíku, léků a na změny léčebného režimu ordinované
lékařem
o uprav prostředí tak, aby mohl pacient pohodlně a bez bolesti spolupracovat při
běžných úkonech
o nauč pacienta používat pomůcky, oxygenátor apod.
o postupně zvyšuj intenzitu zátěže, nauč pacienta, jak hospodařit s energií
o povzbuď pacienta, aby vyjadřoval své pocity, uznej obtížnost jeho situace a vybízej ho
k trpělivosti
posílení zdraví
o informuj pacienta a jeho blízké, jaké dělá pokroky, podporuj motivaci
o pouč pacienta o významu zdravého životního stylu na podporu aktivity
o nauč pacienta relaxačním technikám ke zlepšení duševní pohody
6. Aktuální oš. dg.: porušený spánek - 00095
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o posuď příčiny a související faktory poruchy spánku
o posuď souvislost poruchy se základním onemocněním
o v dětském věku zhodnoť harmonogram dne dítěte a návyky, které matka uplatňuje
o u dítěte s poruchou spánku sleduj citový vztah matky a dítěte
o enurézu zaznamenej a oznam lékaři, prováděj opatření k odstranění enurézy
o seznam se s posudkem psychologa
o zajímej se o traumatické příhody v životě pacienta, prostuduj si anamnestická data
o posuď konzumaci pacientem preferovaných nápojů (alkohol, káva)
o zjisti spánkové rituály pacienta
o pátrej po nedostatku informací, které pacient a jeho rodina potřebuje
prováděcí intervence
o poskytni pacientovi dostatek informací, brožur a letáků o poruchách spánku
o pozoruj pacienta při spánku, zaznamenávej okolnosti spánku (chrápání, zvuky)
o dokumentuj délku spánku
o zajímej se o subjektivní pocity a pacientovy stížnosti na spánek, průběžně je
zaznamenávej
10
o vyptávej se na každou okolnost, která spánek ruší, a zaznamenej její výskyt
o monitoruj spánkové návyky, které se mění okolnostmi
o sleduj důsledky poruchy spánku (třes, neklid, změna hlasu…)
o pomoz pacientovi dosáhnout optimálního spánku zohledněním režimu dne
o starej se vždy o přípravu prostředí ke spánku
o připrav pacienta ke spánku z hlediska osobního pohodlí a fyzického komfortu
o eliminuj konzumaci nevhodné stravy a stimulujících nápojů před spánkem
o omez příjem tekutin u pacienta s nykturií
o vyzkoušej s pacientem faktory, které pomáhají zlepšit spánek (koupel, masáž…)
o podávej léky proti bolesti podle ordinace hodinu před plánovaným usnutím
o sleduj účinek léků, postarej se o informování pacienta z hlediska užívání léků
o naplánuj a realizuj s pacientem pravidelné rituály spánku, zejména při insomnii
posílení zdraví
o seznam pacienta s relaxačními metodami, zahrň relaxaci do režimu dne
o pobízej pacienta k tělesné aktivitě, cvičení
o seznam pacienta s vlivy prostředí na spánek, místnost ke spánku nelze zaměňovat s
pracovnou
o eliminuj s pacientem rušivé vlivy při spaní používáním osobních pomůcek (ochrana
zraku, sluchu)
o použij biochronologický diagram k rozvrhu aktivit pacienta
o umožni pacientovi projít obdobím smutku, pokud utrpěl ztrátu
o doporuč konzultaci s psychologem
o projednej s lékařem vyšetření pacienta ve spánkové laboratoři
7. Aktuální oš. dg.: nedostatek zájmových aktivit - 00097
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o zhodnoť psychomotorický vývoj dítěte
o porovnej úroveň aktivity před onemocněním či před hospitalizací
o zjisti strukturu zájmů klienta
o posuď dostupnost žádoucích aktivit v současné situaci
o posuď míru deprivace
prováděcí intervence
o motivuj pacienta k aktivnímu řešení potřeby
o promysli s pacientem modifikace koníčků vzhledem k momentálnímu stavu
o snaž se pacienta rozptýlit komunikací, humorem
o nabízej pacientovi dostupnou zábavu (televize, video, magnetofon, rádio, četba,
návštěva, hra, ruční práce)
o usiluj o střídání podnětů vizuálních, taktilních, sluchových, čichových, intelektových
o podílej se na tvorbě harmonogramu dne pacienta tak, aby umožňoval čas na rozptýlení
11
o ponechej volbu činností na pacientovi a umožni mu rozhodování o jeho režimu dne
o neslibuj nereálná opatření
o zjisti, co můžeš udělat pro zvýšení mobility pacienta
o podpoř sebeúctu a sebevědomí pacienta
o umožni pacientovi vyjádřit negativní pocity, zklamání, touhy a přání, naslouchej mu
o snaž se bránit destruktivnímu chování
posílení zdraví
o spolupracuj s fyzioterapeutem, herním terapeutem, dobrovolníkem, opatrovníkem
o vyhledej kontakt na podpůrné skupiny, jedince stejně postižené
o zajisti komunikaci pacienta s člověkem, ke kterému má důvěru
o pouč doprovod dítěte o možné spolupráci s pedagogickými pracovníky zařízení
(učitelka mateřské školy, základní školy, herní terapeut)
o využij možnosti konzultace klienta s klinickým psychologem
o zapoj pacienta do programů, jejichž účelem je prevence izolace a samoty
o vzbuď zájem pacienta o účast v kurzu, dalším vzdělávání v jeho aktivitách
o pohovoř s pacientem o finančních možnostech, které souvisejí s realizací vyšších
potřeb
8. Aktuální oš. dg.: neefektivní tkáňová perfuze (gastrointestinální) - 00024
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o sleduj charakter a intenzitu bolesti
o sleduj nevolnost a zvracení
o sleduj odchod plynů a defekaci
o hodnoť charakter stolice, příměsi (krev)
o sleduj napětí břišní stěny
prováděcí intervence
o pečuj o pohodlí pacienta, doporuč úlevovou polohu
o zajisti příjem výživy a tekutin dle stavu pacienta
o v případě zavedené žaludeční sondy měř její výdej
o dle indikace připrav pacienta na chirurgický výkon
posílení zdraví
o pobízej pacienta ke změnám životního stylu – k úpravě výživy, zvýšení pohybové
aktivity
o pokud pacient kouří, doporuč vhodné odvykací postupy kouření
Vnímání - poznávání
12
- pacientka je orientovaná místem, časem, osobou, spolupracuje se zdravotnickým personálem- slyší
dobře, vadu sluchu nemá, nosí brýle na čtení, jiné pomůcky nepoužívá- způsob slovního vyjadřovaní je
normální
Vnímání sebe sama
Sebepojetí, sebeúcta- při přijetí je klidná, o nemoci je informována lékařem, kontakt sama
nenavazuje, je málomluvná a při rozhovoru není téměř schopna dívat se do očí- nyní, když nepřijímá
alkohol, nemá žádné abstinenční příznaky, na alkohol nemá chuť, s oš. personálem spolupracuje,
známky třesu, agrese ani psychické alterace nemá- během hospitalizace je úzkostlivá, smutná,
unavená, cítí se v nemocnici osamělá, má pocit omezené komunikace a je uzavřená sama do sebenení
spokojena se svým vzhledem, nelíbí se jí její žlutá barva kůže.
9. Aktuální oš. dg.: chronicky nízká sebeúcta - 00119
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o urči faktory nízkého sebehodnocení ve vztahu k současné situaci
o posuď obsah negativního vnitřního dialogu, povšimni si, jak se pacient domnívá, že na
něho pohlížejí druzí
o zjisti dostupnost a kvalitu podpory poskytované pacientovi rodinou, blízkými osobami
o posuď dřívější i současnou dynamiku rodiny
o pozoruj neverbální chování (např. nervozita, chybějící oční kontakt)
o posuď míru účasti a spolupráce v rámci terapeutického režimu (např. užívání léků antidepresiv,
antipsychotik)
o zkoumej ochotu pacienta vyhledat pomoc a jeho motivaci ke změně
prováděcí intervence
o vybuduj terapeutický vztah, věnuj pozornost sdělením pacienta, povzbuzuj ho k
dalšímu úsilí, udržuj otevřenou komunikaci, aktivně naslouchej
o měj na paměti zdravotní stav pacienta a jeho bezpečnost
o akceptuj pacientův pohled na situaci, neohrožuj jeho existující sebeocenění
o diskutuj s pacientem o tom, jak vnímá sám sebe ve vztahu k tomu, co se stalo, postav
se proti mylným představám a negativnímu vnitřnímu dialogu
o reaguj na deformace myšlení (např. sebevztažné přesvědčení, tendenci vidět ve všem
katastrofu), veď s pacientem otevřený rozhovor
o zdůrazni nevhodnost srovnávání s ostatními, veď pacienta k zaměření se na ty aspekty
jeho osobnosti, které mohou být oceněny
o doporuč mu vypracovat seznam současných a minulých úspěchů a silných stránek
o užívej pozitivního sdělení v první osobě, pomoz pacientovi dobrat se vnitřního zdroje
sebeúcty
o pomoz pacientovi vyrovnat se s pocitem bezmoci
o limituj agresivní nebo problematické chování (vyvádění, mluvení o sebevraždě,
hloubání), snaž se o empatii
13
o posiluj dosažený pokrok
o povol pacientovi postupovat vlastním tempem
o veď pacienta ke správné interpretaci a zvládnutí příhod, změn a pocitu ztráty kontroly
o zapoj pacienta do programu činností a cvičení podporujících socializaci
posílení zdraví
o diskutuj s pacientem, jeho blízkými o nesprávných momentech sebepojetí
o připrav pacienta na očekávané události, změny
o sestav rozvrh zaměstnání běžného dne/každodenní péče
o zdůrazni význam péče o zevnějšek a osobní hygienu
o veď pacienta ke stanovení dosažitelných osobních cílů, poskytuj pozitivní zpětnou
vazbu na slovní i behaviorální projevy zlepšeného sebevnímání
o doporuč poradce povolání a zdroje edukace
o doporuč kurzy, činnosti, koníčky, které pacienta potěší či zajímají
o zdůrazni, že tato léčba je jen krátkým setkáním v životě pacienta, jeho blízkých a že
dosažení behaviorálních změn a osobního růstu bude vyžadovat další práci a podporu
o doporuč kurzy k získání nových dovedností na podporu sebeúcty (např. nácvik
asertivity, pozitivní self-image, komunikační dovednosti)
o doporuč dle indikace poradenství, aktivity pro duševní zdraví a speciální podpůrné
skupiny
Vztahy
- bydlí ve společné domácnosti s manželem v panelovém domě ve 2. patře, v domě je výtah, jezdí
raději výtahem, domácí práce si provádí sama- vyučila se jako prodavačka, ale v posledních 8 letech
soukromě podniká v obchodní činnosti, vlastní spolu s manželem obchod s potravinami, který je v
centru města, o finance a management obchodu se stará manžel, ona objednává zboží a spolupracuje
se zaměstnanci (dvě prodavačky) - finanční problémy v zaměstnání neřešila ani s manželem ani s
příbuznými, řešila je sama chronickým požíváním alkoholu- v nemocnici ji navštěvuje manžel i děti
Sexualita
- na otázky ohledně sexuality nechce odpovídat- menstruace ve 14 letech, menopauza zhruba před 8
lety, antikoncepci nikdy neužívala, nitroděložní tělíska neguje, 2 fyziologické porody, 2 děti- 0 potratů
Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu
- léky dle ordinace lékaře užívá- alkohol nyní nepije, nemá žádné abstinenční příznaky, drogy neberestresem
netrpí- žádné relaxační techniky neužívá.
10. Aktuální oš. dg.: úzkost - 00146
posouzení příčin a souvisejících faktorů
14
o zjisti od pacienta i rodinných příslušníků možné příčiny úzkosti
o zjisti stupeň úzkosti (mírná, střední, silná)
o sleduj u pacienta projevy úzkosti
prováděcí intervence
o mluv s pacientem klidně, beze spěchu
o používej krátké věty
o naslouchej pacientovi se zájmem, úctou a respektem
o informuj podle svých kompetencí pacienta o léčebném postupu a o nutnosti jeho
spolupráce
o umožni pacientovi popsat jeho pocity
o umožni mu v klidném a bezpečném prostředí vyjádřit emoce (pláč, hněv,
podrážděnost)
o nauč pacienta psychoterapeutické techniky vedoucí ke snížení a zvládání úzkosti
o zapoj pacienta do nejrůznějších aktivit, které mohou odvést pozornost od problému
o podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich vedlejší účinky
posílení zdraví
o informuj rodinu o léčebném plánu a zapojení pacienta do relaxačních technik vedoucích
ke zvládání stresu a úzkosti
o veď záznamy ve zdravotnické dokumentaci pacienta
Životní princip
- klientka ví, že alkohol zapříčinil její zdravotní potíže, mrzí ji, že situaci neřešila jiným způsobem, ví,
že už nikdy nebude zdravá, kdyby měla další problémy v zaměstnání nebo v životě, už by je sama a
takovým způsobem nikdy neřešila, nyní by se svěřila manželovi, ve kterém má oporu- těší se domů k
manželovi
Bezpečnost – ochrana
- na předloktí levé horní končetiny zavedena flexila (2. den)- otoky a svědění dolních končetin (obvod
lýtek 35 cm), játra zvětšená na 2 prsty, ascites (obvod břicha 99 cm)- kůže ikterická, bez cyanózy, s
hematomy a petechiemi
11. Potenciální oš. dg.: riziko infekce - 00004
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o monitoruj rizikové faktory výskytu infekce
o pátrej po místních známkách infekce v místech invazivních vstupů
o mysli na možnost sepse, k jejímž příznakům patří horečka, třesavka, pocení, porucha
vědomí, pozitivní hemokultivace
15
prováděcí intervence
o prováděj prevenci nozokomiálních nákaz
o zaveď v případě indikace izolaci pacienta k omezení rizika infekce
o dodržuj důsledně u všech invazivních zákroků aseptický postup
o prováděj časnou mobilizaci pacienta
o prováděj u pacienta dechovou rehabilitaci
o pečuj o adekvátní hydrataci pacienta
o podávej léky dle ordinace lékaře
o dbej u pacienta na dostatečnou výživu
posílení zdraví
o informuj pacienta i rodinu o zásadách péče o pokožku
o pouč pacienta o nutnosti dobrat celou dávku ATB
o vysvětli pacientovi význam pravidelného cvičení a odpočinku
o edukuj pacienta o kouření u respiračních infekcí
o edukuj pacienta o bezpečném sexu
o edukuj pacienta o prevenci a šíření přenosných nemocí
o propaguj očkování dětí, přeočkování dospělých
o edukuj pacienta o způsobech, jak snížit riziko pooperační infekce
Komfort
- udává bolest břicha střední intenzity, mírné bolesti dolních končetin, mají stahující charakter doufá,
že až bude odvodněná, bolesti ustoupí- udává svědění kůže na dolních končetinách.
12. Aktuální oš. dg.: akutní bolest - 00132
posouzení příčin a souvisejících faktorů
o posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, závažnost:stupnice 0-10),
zhoršující faktory, změny bolesti během dne
o posuď ovlivnitelnost bolesti
o posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti
o pozoruj neverbální projevy bolesti
o všímej si chování pacienta a jeho změn
o sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti mění
o zhodnoť vliv bolesti na spánek pacienta, tělesnou a duševní pohodu
prováděcí intervence
o vezmi v úvahu předchozí zkušenosti pacienta s bolestí a jejím zvládáním
o zajisti klidné prostředí
o pečuj o pohodlí pacienta
o podávej analgetika dle ordinace a s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta
16
o sleduj vedlejší účinky léků
o umožni pacientovi kontrolu nad podáváním léků
o pomoz pacientovi se změnou polohy
posílení zdraví
o zapoj pacienta do poskytované péče
o veď příbuzné k podpoře pacienta
ZDROJE
Vypište použitou literaturu, respektujte normu.
Vzor odkazu:
Kniha
BUŽGOVÁ, Radka a Ilona PLEVOVÁ. Ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 285 s. Sestra. ISBN 978-
802-4735-573.
ŠPAČKOVÁ, Alena. Moderní rétorika: jak mluvit k druhým lidem, aby nám naslouchali a rozuměli. 2., rozš.
vyd. Praha: Grada, c2006, 130 s. ISBN 80-247-1704-2.
KAPR, Jaroslav a Čestmír MÜLLER. Kniha o nemoci: eseje o nemoci, nemocném a lékaři. Vyd. 1. Praha:
Avicenum, zdravotnické nakladatelství, 1986, 135 s. Život a zdraví.
Webová stránka
Vytvořit novou citaci: Web, webová stránka. Citace.com [online]. Brno [cit. 2013-03-21]. Dostupné z:
http://generator.citace.com/dok/eZOfIH2lda5VwWLE
Informace pro pacienty. Česká iniciativa pro astma [online]. [cit. 2013-03-21]. Dostupné z:
http://www.cipa.cz/jak-se-zije-s-astmatem
Neléčené astma může vážně poškodit plíce. ZUNOVÁ, Andrea. Novinky.cz [online]. [cit. 2013-03-21].
Dostupné z: http://www.novinky.cz/zena/zdravi/206107-nelecene-astma-muze-vazne-poskodit-
plice.html