Intraoseální vstup (IOV) DO CÉVNÍHO ŘEČIŠTĚ Historie • Možnost intraoseálního vstupu byla poprvé popsána před asi 90 lety. • Ve druhé světové válce bylo popsáno kolem 400 případů použití tohoto přístupu do cévního řečiště. • Zvýšeně se začal znovu používat zhruba od 90. let 20. století, přednostně u dětí. • V současné době je doporučován jako alternativní vstup nejen pro děti, ale i pro dospělé. Obecně • Ve vzácných případech, kdy se zejména v přednemocniční péči nedaří zajistit žilní vstup, lze u dětí i u dospělých využít možnosti podání roztoků do dřeňové dutiny kosti. • Je prokázáno, že látka podaná do dřeňové dutiny, se dostane hlubokými žilami končetiny do centrálního oběhu dříve než látka podaná do periferní žíly. Anatomie kosti Indikace k zavedení vstupu • Vstup je používán při stavech bezprostředně ohrožujících život pacienta a vyžadujících okamžité zahájení i.v. terapie nebo infuzní léčby, pokud již byly provedeny dva neúspěšné pokusy o zavedení PŽK, nebo nelze nalézt vhodnou žílu k zavedení PŽK během 90 sekund. • IOV může být zaveden výhradně v situaci, kdy hrozí nebezpečí z prodlení. • Lze jím aplikovat všechny léky a infuzní roztoky běžně aplikované i.v. přístupem. Kontraindikace • Infekce v místě možné inzerce. • Zlomenina kosti. • Nemožnost identifikace místa inzerce. • Pokus o IOV ve stejném místě před méně jak 24 hodinami. • Známky ortopedických výkonů ve zvoleném místě, nebo na zvolené kosti. Místa vhodná pro IOV • Proximální oblast tibie • Distální oblast tibie • Sternum • Proximální oblast humeru • Alternativně – radius, femur, ulna Proximální oblast tibie Proximální oblast humeru Bolestivost výkonu • Pacienti v průměru udávají bolest na stupni 3 – 4 dle VAS Vizuální analogové stupnice Intraoseální jehly Technika zavádění COOK • Od používání šroubovacích jehel se pro náročnější způsob zavedení upouští. Jehla se skládá z trokáru s držadlem a bodcem, na trokar je nasunuta jehla, která má označení pro hloubku punkce do dřeně a silikový disk pro fixaci jehly ke kůži. • Před vlastní aplikací šroubovací jehly je nutná u nemocných při vědomí anestezie místa vstupu, provádí se infiltrativně 1% Mesocainem. • Po propíchnutí kůže šroubovitým pohybem protlačíme kortikalis a zavedeme jehlu po značku, vyjmeme mandrén, propláchneme heparinovým roztokem. Připojíme infuzní set. Alternativa pro případ nejvyšší nouze: V případě improvizace lze použít jakoukoli jehlu s mandrénem (u jiných jsou často popisovány komplikace ucpání jehly), vždy je nutná dokonalá fixace jehly i končetiny nemocného. Jehla je ve správné poloze v případě, že došlo ke ztrátě odporu po průniku kostěnou tkání, plynulostí infuzního proudu podávaného roztoku bez deformování měkkých tkání končetiny. Použití jehly • Po odšroubování krytu z válcového korpusu nastavit dle zobrazeného měřítka požadovanou hloubku průniku jehly. • Odesinfikovat místo vpichu. • Přiložit B.I.G. intraoseální jehlu a lehce přitlačit kolmo k podložce. • Stlačením obou křidýlek vytáhnout ze zadní části jehly bezpečnostní pojistku. • Jehlu spustit stlačením její zadní části proti dvěma úchytům korpusu. • Vyjmout B.I.G. intraoseální jehlu a oddělit jehlu trokaru z korpusu. • Vyndat z jehly mandrén. V kosti smí zůstat jen samotná jehla. • Připojení infuzního setu k jehle. • Do heparinizované stříkačky lze aspirovat 2-5 ml kostní dřeně jako vzorek pro laboratorní vyšetření. Dále lze bolusově podat léky, nebo zavést infuzní terapii. • Pro snížení bolestivosti v místě intraoseální aplikace je vhodné u nemocných při vědomí zahájit proplach jehly 1-5 ml 1% Mesocainu během 1-2 minut a až následně aplikovat potřebné léky, nebo infuzní roztoky. • K udržení optimálního průtoku je vhodné přetlakové podávání roztoků až do 300 mmHg Tuberositas tibiae F.A.S.T.1 • je vybaven 10 krátkými jehlami v kruhovém uspořádaní. Jehly zajišťuji neprostoupení punkční jehly skrz sternum. • Punkční jehla je ve středu kruhově uspořádaných menších jehel. • Aplikace se provede stlačením pomůcky silou na sternum, menší jehly zajistí stabilitu místa a mezi nimi vyjede během stlačení hlavní jehla, která proniká do sterna. • Po odebrání pomůcky z místa vpichu zůstává jehla zabodnuta v hrudní kosti. Na ní se následně napojí zbytek IO setu. • Tento prostředek nemůžeme použít, pokud pacient prodělal sternotomii. Set pro vstup přes ternum (F.A.S.T) Zavedení jehly JEHLY EZ-IO Zavedení u dětí Intraoseální (nitrokostní) nastřelovací jehla pro děti od 0-12 let, Proximální tibie - rozdíl Vytažení jehly Komplikace • Extravazace tekutin • Kompartment syndrom • Dislokace jehly • Zlomenina • Infekce Podávání léčiv • Obecně lze podávat všechna léčiva, dávky se nemění. • Zvýšená opatrnost je nutná u cytotoxických látek a hypertonických a vysoce alkalických roztoků – ředit! • Tlak v intraoseálním prostoru je vyšší jak v intravenózním, podávat tedy přes přetlakovou manžetu, dávkovač, pumpu! Indikace pro použití • Porucha úrovně vědomí • Arytmie • Popáleniny • Srdeční zástava (NZO) • Dehydratace • Kraniotraumata • Hypovolemie a Hypotenze • Zástava dechu • Záchvaty křečí • Šokové stavy • Traumatická poranení • Polytraumata • Ostatní medicínské stavy, kdy je požadován okamžitý žilní prístup, ale standardní IV přístup je obtížný, nebo nemožný. • Ve všech protokolech a algoritmech ACLS je IO na stejné úrovni efektivity s přístupem IV a je preferován před centrálním žilním katétrem a podáváním léků endotracheální trubicí u případu srdeční zástavy.