MONITORACE VÝZNAM SLOVA • Latinsky „monere“ znamená varovat, připomínat. • Sledování pacienta a monitorování vitálních funkcí je jednou ze zásadních, velmi důležitých složek ošetřovatelského procesu nejen v resuscitační a intenzivní péči. • Nejedná se však o léčebný postup. • Význam monitorace stoupá při použití invazivních postupů. • Monitorace je často důvodem k přijetí na pracoviště intenzivní medicíny. Rozdělení monitorace • bez pomůcek (pohled, poslech, pohmat, rozhovor s pacientem, rodinou), • s použitím pomůcek, přístrojové techniky (tonometr, teploměr, čidla, monitor), – invazivní (dochází k porušení kožního krytu pacienta), – neinvazivní (kůže není porušena). Součásti komplexního monitorování • klinické sledování lékařem, sestrou, • sledování za pomoci přístrojů (kontinuální, v intervalech, trendy), • hodnocení, dokumentace naměřených parametrů, • hodnocení přínosu s ohledem na vývoj onemocnění. Hlavní úkoly sestry při monitoraci • posuzování vzhledu, chování, verbálního i neverbálního projevu pacienta, • sledování vitálních funkcí, • znalost fyziologických hodnot vitálních funkcí dané věkové kategorie, • zhodnocení aktuálního stavu, včas adekvátně reagovat na měnící se (zhoršující) stav pacienta, informovat lékaře, • zaznamenávání naměřených hodnot do dokumentace, • nastavení alarmových hodnot, • ovládat bezpečně přístrojovou techniku. Negativa monitorace • nepřesná měření, chyby při sledování nebo hodnocení, • artefakty, • zátěž a nepohodlí pro pacienta, • zvýšení nákladů, • soustředění na monitory a ne na pacienta „Neléčíme monitor, léčíme pacienta.“ MONITOROVACÍ TECHNIKA MONITORACE RESPIRAČNÍ SYSTÉM KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM NERVOVÝ SYSTÉMMETABOLISMUS MIKROBIOLOGICKÝ SCREENING Monitorace kardiovaskulárního systému klinické sledování pacienta - monitorace EKG křivky hemodynamický monitoring (v užším slova smyslu) - arteriální krevní tlak - centrální žilní tlak - tlak v a. pulmonalis, tlak v zaklínění - měření srdečního výdeje Klinické sledování • barva a teplota pokožky • periferní prokrvení • kapilární návrat • tep EKG křivka - monitorace • základní monitorovací technika • užívá se 3 nebo 5-ti svodové EKG (svody odvozeny ze základního 12svodového EKG, obvykle svod II, či ten, kde je nejlépe patrná vlna P) • sledování srdeční frekvence, detekce arytmií • sledování funkce kardiostimulátoru • možnost zachycení ischemie myokardu (analýza ST úseku) • účinek léků EKG - monitorace • u kardiologických pacientů je nezbytné 1x za 24 hodin natočit rutinní 12svodové EKG, • Důležité: • správné umístění elektrod (barevné rozlišení, jiné umístění u pacientů s kardiostimulátorem), • zbavit pokožku ochlupení, popř. očistit mýdlovým prostředkem, • nalepení jednorázových monitorovacích elektrod s inkorporovaným gelem, • sledování pokožky pacienta (místní alergická reakce na cizí materiál). ELEKTROKARDIOGRAM sumace elektrických projevů všech srdečních buněk tkáně lidského těla jsou díky obsahu velkého množství elektricky nabitých iontů vodivé elektrická aktivita srdce se projeví i změnami elektrického napětí na povrchu těla amplituda výchylky na EKG závisí na velikosti vektoru a jeho orientaci ve vztahu k danému svodu EKG svody 12 svodů, 3 skupiny • bipolární končetinové svody podle Einthovena (2 aktivní elektrody, 3 svody - I, II, III) • unipolární zvětšené končetinové svody podle Godbergera (+ elektroda na končetině, zbylé 2 elektrody přes odpor, 3 svody – aVR, aVL, aVF) • unipolární hrudní svody podle Wilsona (referenční elektroda – spojení 3 končetinových svodů přes odpor, 6 svodů – V1-V6) HRUDNÍ SVODY PODLE WILSONA Několik rad a informací • dodržujte vždy správné pořadí čtení EKG: rytmus, akce, frekvence, osa, změření vln a kmitů (P, PQ, QRS, QT) a nakonec analýza vln a kmitů se stanovením diagnózy, • vlny P hledejte přednostně ve II a V1 (hned dostanete odpověď na rytmus), • nejméně vám toho řekne svod aVR - pokud nečtete EKG profesionálně, ignorujte jej zatím… • naučte se perfektně rozeznávat QRS komplex, • mějte neustále v paměti tento obrázek, který ukazuje kde je patologie: Tutoriály Zde naleznete modelová řešení tvorby digitálních výukových materiálů a nabídku multimediálních zdrojů podle jednotlivých lékařských oborů. Normální EKG: Sinusový rytmus, osa +30°, frekvence 70/min Interval PQ 0,20s, šířka QRS komplexu 0,08s, přechodní zóna ve V3, vlny T jsou konkordantní, interval QT 0,36, QTc 0,39. Monitorace respiračního systému Klinické sledování barva kůže dechová frekvence pohyby hrudníku poslechový nález Přístrojová monitorace pulsní oxymetrie kapnometrie a kapnografie vyšetření krevních plynů a ABR monitorování v průběhu UPV ORIENTACE NA HRUDNÍKU - ventrálně 1. přední střední čára 2. pravá sternální čára 3. pravá parasternální čára 4. pravá medioklavikulární čára 5. pravá přední axilární Orientace na hrudníku-dorzálně 6. levá skapulární čára 7. levá paravertebrální čára 8. zadní střední čára • Neelektronický monitoring (Klinický) – Auskultace – Dechová frekvence – Hloubka dechu – Pravidelnost dechu – Typ dýchání – Barva sliznic • Elektronický monitoring (Přístrojová monitorace) – oxymetrie – kapnometrie – spirometrie Pulzní oxymetrie SpO2 • neinvazivní metoda měření saturace hemoglobinu kyslíkem + tepová frekvence, • detekce hypoxemie, • norma 95-98 % (100), • pomocí neinvazivního čidla, které se aplikuje tak, aby prosvítilo akrální část těla (prst ruky, ušní lalůček), • omezení: poruchy periferního prokrvení, anémie, ikterus. SpO2 • Je nasycení krve kyslíkem udávané v procentech. Při zjišťování saturace metodou pulsní oxymetrie je normální hodnota 95-98%. • Saturace je závislá zejména na tlaku kyslíku v krvi, jehož normální hodnota je 90-100 mmHg. Nejčastější chyby • špatná poloha senzoru, zejména u malých dětí, • pokus o použití u těžce centralizovaných + snaha o řešení falešně nízkých hodnot, • špatné vyhodnocení při pokusu o využití ke kontrole intubace - panika, neboť je příliš pomalá odezva směrem nahoru i dolů. Kapnometrie • Měření koncetrace CO 2 v průběhu dechového cyklu • Sledování: – ventilace (poruchy dýchání různé etiologie, porucha přístrojů) – oběhu (plicní embolizace, krevní tlak a srdeční výdej, …) – metabolismu (produkce CO2 metabol., teplota, infuze bikarbonátu, reperfuze ischemické tkáně – turniket, …) • Norma ETCO2 (end-tidal CO2) : 35-45mmHg; 4.5- 6 kPa • Příčiny zvýšení: teplota, sepse, podání hydrogenuhličitanu, snížení alveolární ventilace • Příčiny snížení: hypotermie, zástava oběhu, plicní embolie, hypotenze, intubace do jícnu, obstrukce DC, netěsná obturační manžeta,… Kapnografie  Metoda graficky znázorňující křivku oxidu uhličitého během dechového cyklu  Kapnografická křivka (kapnogram) – 3 fáze - anatomický mrtvý prostor - přechod do alveolární fáze - alveolární plató  Klinické použití - poloha ETK - změny ventilace - změny oběhu - průběh KPR ABR • posouzení oxygenační funkce plic, • hodnocení z arteriální i kapilární krve, • nevýhody: – špatný odběr, – výsledky nejsou ihned, – informace nejsou kontinuální. Acidobazická rovnováha (ABR) • je dynamická rovnováha kyselin a zásad uvnitř organizmu, tj. stálý poměr mezi jejich tvorbou a odbouráváním, respektive vylučováním. • Je nezbytná pro udržení homeostázy. • V klidovém stavu dochází k větší produkci kyselých látek, které jsou ovšem neutralizovány systémem pufrů a vylučovány z těla pryč. Pufry upravují výkyvy pH (norma pH pro ECT je 7,36-7,44) jen do výše své pufrovací kapacity. Pokud je tato kapacita vyčerpána, pak dochází k poměrně rychlým změnám pH. • V krvi se jako pufry uplatňují erytrocytární a plasmatický hydrogenkarbonatový systém (HCO3 –), z nehydrogenkarbonatových systémů pak hemoglobin/oxyhemoglobin, anorganické a organické fosfáty a bílkoviny plasmy. • Porucha ABR ve prospěch kyselin vede k acidóze (snížení pH), porucha ve prospěch zásaditých látek k alkalóze (zvýšení pH). Slučitelné se životem jsou hodnoty pH krve v rozmezí maximálně 7,70-6,80. KREVNÍ PLYNY, ABR • paO2 • paCO2 • pH • HCO3 • BE • SaO 2 arter. smíš. 10-13 kPa 4,6-6 kPa 7,35-7,45 22-26 mmol.l-1 ±2 mmol.l-1 95-98 %; 70 % Monitorování v průběhu UPV • tzn. monitorování funkce ventilátoru, správné nastavení ventilačních parametrů, alarmů, • sledujeme: • dechovou frekvenci (f), • dechový objem (Vt), • minutovou ventilaci (MV), • inspirační tlak (Pi), • inspirační frakci kyslíku (FiO2), • poměr délky inspiria k exspiriu (Ti:Te), • důležité je sledovat případnou interferenci s ventilátorem (z důvodu nedostatečné sedace, odeznívající svalové relaxace),... Hemodynamické monitorování Neinvazivní způsob (NIBP) • hodnota středního tlaku orientačně informuje o perfuzi orgánů, • je založen na principu zaznamenání zvukového fenoménu auskultací fonendoskopem uloženým na arterii distálně od manžety; důležité je správné naložení manžety správné velikosti (manžeta má být delší než je dvojnásobný obvod paže, šíře má pokrýt 2/3 délky paže tak, aby dolní okraj manžety byl asi 3 cm nad loketní jamkou). • Tento způsob je nevhodný u šokových stavů a oběhově nestabilních pacientů. Invazivní způsob (IBP) • Možný po kanylaci arteriálního řečiště (a. radialis, a. femoralis). • Využívá se u oběhově nestabilních pacientů, • umožňuje kontinuální přesné měření monitor zobrazuje grafický záznam QRS komplexu a numericky udává stále aktuální a přesnou hodnotu krevního tlaku. • Výhodou je i snadná dostupnost krevních vzorků (opakované odběry ABR). Centrální žilní tlak (CVP, CŽT) • Lze sledovat po zavedení katétru do centrální žíly (rozhraní vena cava a pravé srdeční síně) obvykle cestou vena subclavia nebo vena jugularis interna u pacientů s potřebou udržování a bilancování intravaskulárního objemu parenterálně. • Měření probíhá pomocí vodního sloupce na principu spojených nádob. • Sloupcové měřidlo je napojeno na centrální žilní katétr a „nula“ sloupcového měřidla je ve výši pravé srdeční síně pacienta. • Norma: 5-8 cmH2O. • UPV: hodnota CVP je ovlivňována hodnotou nitrohrudního tlaku a ten je v korelaci s užitým ventilačním režimem a modulací řízeného dechu (norma při UPV 7-10 mmHg). • 1 cm H2O= 0,74 mmHg Systém k IBP Monitorovací komůrku umístíme do výše srdce, tedy přibližně 5 cm po úrovní sterna, obvykle na infuzní stojan. Pravostranná katetrizace (PCWP) • zavedení Swanova-Ganzova plovoucího katétru do a. pulmonalis u kriticky oběhově postižených pacientů. • Před zavedením je nutná kontrola těsnosti balonku, který je na distálním konci katétru kolem jeho špičky. • Katétr se zavádí s vyfouklým balonkem stejným přístupem jako při kanylaci centrální žíly. • Po zajištění přístupu do cévy se Swanův-Ganzův katétr napojí na snímač, propláchne a pod kontrolou tlakové křivky na monitoru se začne zavádět do cévního řečiště. • Katétr může obsahovat více průsvitů a plnit více funkcí (měření srdečního výdeje, elektrostimulaci srdce). Katétr ponecháváme co nejkratší dobu. Srdeční výdej (C. O.) • poskytuje možnost ozřejmit a vyhodnotit funkci srdce jako pumpy a tím dodávku kyslíku do organismu. • Minutový srdeční výdej měříme: – invazivně (tzn. bolusovou termodiluční metodou nebo kontinuální termodiluční metodou), – neinvazivně (při vyšetření ECHO srdce). Monitorace tělesné teploty, bilance tekutin • a) tělesná teplota:* obecně je to projev metabolismu,* nejpřesnější údaj je hodnota tělesného jádra,* TT měříme manuálním teploměrem nejčastěji v axile nejméně 2 minuty, „rychloběžkou“ 30 sekund v rektu, zde je naměřená teplota o 0,3-0,5 stupně vyšší, pro kontinuální měření se používá termočlánek, který je součástí permanentního močového katétru. • b) Bilance tekutin: • Příjem tekutin musí být v rovnováze s výdejem. Bilance příjmu a výdeje tekutin hodnotíme po hodině, po 6, 12, 24 hodinách. Do příjmu počítáme příjem per os, sondou, parenterální roztoky. Do výdeje počítáme moč, ztráty - odpady žaludeční sondou, vývody po operaci. Pozitivní bilance - příjem je větší než výdej. Negativní bilance - výdej je větší než příjem. Bilanci tekutin hodnotíme i podle CVP, tělesné hmotnosti, diurézy. Monitorace nervového systému Kvalifikace poruch vědomí • KVALITATIVNÍ DELIRIUM AGITACE OBNUBILACE APATIE • KVANTITATIVNÍ SOMNOLENCE SOPOR SUBKOMA KOMA Vědomí • Při sledování nelze použít přístroj a kvalita monitorování zcela závisí na ošetřující sestře, lékaři. • Základem hodnocení je reakce na oslovení a algický podnět. Typy klasifikací pro určení stavu vědomí: • Glasgow coma scale: hodnotíme • reakci otevření očí, • slovní projev, • pohybovou reakci, • schéma podle Beneše: hodnotíme • reakci na oslovení • a na algický podnět. • Zornice: hodnotíme • stav (šíře, symetrie) • reakci na osvit - mydriáza (rozšíření, pozor vliv léků - Atropin), mióza (zúžení, např. při otravě opiáty, organofosfáty). • postavení bulbů: stáčení k jedné straně (divergence) Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí Otevření očí dospělí a větší děti malé děti 1 neotvírá neotvírá 2 na bolest na bolest 3 na oslovení na oslovení 4 spontánně spontánně Nejlepší hlasový projev 1 žádný žádný 2 nesrozumitelné zvuky na algický podnět sténá 3 jednotlivá slova na algický podnět křičí nebo pláče 4 nedekvátní slovní projev spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce 5 adekvátní slovní projev brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem Nejlepší motorická odpověď 1 žádná žádná 2 na algický podnět nespecifická extenze na algický podnět nespecifická extenze 3 na algický podnět nespecifická flexe na algický podnět nespecifická flexe 4 na algický podnět úniková reakce na algický podnět úniková reakce 5 na algický podnět cílená obranná reakce na algický podnět cílená obranná reakce 6 na výzvu adekvátní motorická reakce normální spontánní pohyblivost Vyhodnocení nad 13 žádná nebo lehká porucha 9–12 středně závažná porucha do 8 závažná porucha Zdroj: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Glasgow_Coma_Scale Svalový tonus Sledujeme, zda je: • přiměřený, • zvýšený, • snížený, Současně ledujeme výskyt: • křečí, • dekortikační postavení - flexe horních končetin, extenze dolních končetin, • decerebrační postavení - extenze a pronace horních končetin a extenze dolních končetin. Nitrolební tlak (ICP) • neurokranium tvoří uzavřenou a pevnou schránku. Za fyziologických podmínek jsou zde v rovnovážném stavu 3 nestlačitelná prostředí : – mozek (80-90%) – likvor (5-10%) – krevní náplň cévního řečiště (3-10%) • normální nitrolební tlak (ICP) je 10−15 mm Hg – ICP 16−20 mm Hg lehká hypertenze – ICP 21−40 mm Hg střední hypertenze – ICP 41−60 mm Hg těžká nitrolební hypertenzi – ICP > nad 60 mm Hg jsou kritické • normální hodnota mozkového perfúzního tlaku (CPP) je > 50 mm Hg • zvýšení objemu jednoho kompartmentu musí být kompenzováno poklesem objemu ostatních částí (iniciální kompenzace) • po vyčerpání kompenzačních mechanismů dochází k ↑ ICP (vyčerpání kompenzace) • důsledkem je progresivní snižování průtoku krve mozkem (↓CPP) INDIKACE • Obecně při známkách nitrolební hypertenze • Porucha vědomí x GCS pod 8 • Kraniotraumata • Hydrocefalus • Intoxikace • Jaterní encefalopatie • Stavy po neurochirurgickém ošetření traumatu hlavy, nebo spont.intrakraniálního krvácení • Posthypoxický edém mozku – nespecifická reakce mozkové tkáně na patogenní podnět. KONTRAINDIKACE • Absolutní – koagulopatie • Relativní – neklidný pacient,imunosuprese,riziko infekčních komplikací,terminální stav Možnosti zavedení a měření ICP: – epidurální, – subarachnoideální, – intraparenchymatózní (nejčastěji), – intraventrikulární (s možností drenáže). • Čidlo se většinou umísťuje na straně poškození. Pro každý způsob monitorování je nutné určité technické vybavení umožňující připojení senzoru na převáděcí kabel k monitoru, kde se aktuální hodnoty trvale zaznamenávají. Každá metoda má určité výhody i nevýhody. PŘÍPRAVA PACIENTA, POMŮCKY, ASISTENCE SESTRY • Příprava pacienta pro zavedení tenzometru na sledování ICP začíná primárně už od jeho přijetí uložením na lůžko: – zvýšená poloha těla, – hlava 15 – 30° výše v rovině s osou těla, – důležitá je fixace hlavy proti pohybům do stran aby nedocházelo k útlaku přívodných i odvodných cév, a tím k dalšímu narušení průtoku krve mozkem. • Místo návrtu sestra očistí a oholí vlasy. • Výkon (návrt kosti) vyžaduje určitou analgezii až relaxaci. • Příprava instrumentaria na sterilní stolek a monitorovacího zařízení je podmíněna metodou monitorování. • Pokud je pacient v bezvědomí, je uměle plicně ventilován a tlumen. Snímač k měření ICP • se zavádí z návrtu kalvy v tempoparietální oblasti . ICP čidlo je tlakový mikrosnímač vybaven silikonovými čipy s tlakovými rezistory nebo snímače založené na fibrooptické technologii. POSTUP Pomůcky k zavedení ICP • onitor,kabeláž-interface,kabel P2 • Elektrokauter • Originální sada ICP čidla • Instrumentační stolek –sterilní prostření • Sterilní tampony,sterilní čtverce,sterilní preparační tampony • Sterilní nástroje – pinzeta,skalpel,pean,nůžky • Sterilní sada pro návrt lebeční kosti – vrtačka,vrtáky,rozvěrač • Sterilní vosk • Desinfekční roztok,emitní miska,F1/1,sterilní stříkačky,krycí materiál • Holící sada,holící strojek –pro oholení hlavy • Léky dle ordinace lékaře • Dokumentace pacienta Příprava • Oholení hlavy a hygiena hlavy pacienta • Hlava v ose těla,ve zvýšené poloze • Příprava pomůcek • Kontrola kabeláže • Asistence lékaři • Fixace hlavy pacienta • Sledování fyziologických funkce • Kalibrace ICP čidla • Provedení • Lékař -zvolí místo • desinfekce,zarouškování operačního pole • incize kůže a podkoží • založení rozvěrače do operační rány • vyvrtá otvor do lebeční kosti • punktuje duru • provede tunelizaci katetru pomocí sterilní jehly • provede ohyb podle hloubky zavedení • zavede katetr do mozkového parenchymu • kontrola správnosti zavedení • -fixace stehem,vytvoření fixační smyčky PÉČE O NEMOCNÉHO • Klidový režim pacienta–minimalizujte dráždění pacienta • Zvýšená horní polovina těla 15-30° • Fixujte hlavu proti pohybu do stran • Vhodné osvětlení • Krytí očí pacienta • Aplikace očních kapek á 1hod • Fyzikální chlazení hlavy –Cold Hot Pack-TT >37C Sestra monitoruje : • ICP –intrakraniální tlak • CPP –perfúzní tlak • MAP –střední arteriální tlak • ASTRUP • Monitorace –TK,P,SaO,TT,CVP • Kontrola funkčnosti krycího materiálu ICP čidla • Kontrola zornic á 1hod • Komplexní ošetřovatelská péče KOMPLIKACE • Zalomení čidla • Technické selhání čidla a monitoru • Nechtěné vytažení katetru při manipulaci s pacientem v rámci oše péče Ty se projeví ztrátou křivky nitrolebního tlaku na monitoru nebo nevěrohodnými hodnotami • Komplikace ostatní • – intrakraniální krvácení • - sekundární infekce CNS U každého pacienta s ICP čidlem se opakovaně provádí CT a neurochirurgické vyšetření. Ty rozhodují o dalším postupu a léčbě. Dokumentace • Jednou z hlavních povinností sestry je vedení dokumentace. Ta musí být přehledná a kompletní tak, aby lékař mohl v kteroukoli dobu získat rychle dostatečný přehled o pacientovi. Proto dokumentace musí obsahovat dostatečné množství klinických a laboratorních údajů. Dokumentace je vedena pomocí: Resuscitační záznam • Denní záznam pacienta na JIP: Zde se pečlivě zaznamenává vše, co se u pacienta právě událo. Jsou zde zapsány ordinace, podání léků -jakou formou, infuzí, krevních derivátů, příjem a výdej žaludeční sondou, výdej moči (hodinová diuréza), všechny měřené invazivní hodnoty, doba zavedení katétrů, jejich výměna, změny režimu UPV, výměna dýchacích hadic, filtrů. Polohování, provedená konzilia. • Teplotní tabulka: Obsahuje zápis a grafické znázornění tělesné teploty, počet ošetřovatelských dnů, operace, převazy, výměny katétrů, provedená vyšetření, mytí vlasů. Laboratorní složka: Zde jsou chronologicky zaznamenávány výsledky komplementárních vyšetření. Postupným zápisem výsledků je možný přehled o vývoji onemocnění. Diabetický záznam: Obsahuje hodnoty a konzultace glykemií s diabetologem a případnou diabetologickou terapii. Dekurs: Obsahuje lékařské zápisy z vizity, ordinace týkající se léků, infuzní léčby, odběrů. Dále razítka a záznam o podání transfuze, záznam o podání opiátů.