13.5.2014 1 Zajištění arteriálního řečiště Arteriální katetr Používá se jako vstup do tepenného řečiště pacienta, nejčastěji přes: • arteria radialis, • arteria femoralis‚ • arteria dorsalis pedis. A. radialis A. femoralis Indikace • invazivní měření krevního tlaku u oběhově nestabilních pacientů nebo u složitých operačních výkonů, u kterých můžeme předpokládat kardiovaskulární komplikace, • u operací v řízené hypotenzi, kardiochirurgii a intraoperativním svorkování velkých cév, • Předpokládáme-li opakované odběry arteriální krve na vyšetření (např. krevní plyny), • polytrauma • popáleniny • pokud není možno krevní tlak měřit neinvazivně. Vstup do tepenného řečiště se také používá v invazivní radiologii a intervenční kardiologii. • Kontraindikace • Infekce v místě vpichu, • poranění tepny nebo končetiny proximálně od místa vpichu, • nádorové onemocnění na končetině nebo snížení lymfatické drenáže končetiny (např. po mastektomii s axilární lymfadenektomií), • arterielní insuficience nebo uzávěr arterie. • Topografie a přístupy • arteria radialis – palpujeme na radiální straně zápěstí mezi radiem a musculus flexor carpi radialis . Pro snadnější palpaci a následnou punkci je vhodné polohování končetiny do dorzální flexe. • arteria brachialis – palpujeme v loketní jamce mediálně od šlachy musculus biceps brachii na extendované horní končetině. • arteria axilaris – v prostoru pod musculus coracobrachialis při abdukované končetině v externí rotaci a 90° flexi v lokti. • arteria femoralis – palpace v třísle pod ligamentum inguinale zhruba v mediální části stehna. • arteria dorsalis pedis – na dorzální straně nožní klenby mezi prvním a druhým metatarsem. Pomůcky k výkonu Liší se podle metody punkce arterie: • over the wire technique – klasická Seldingerova metoda, • over the needle technique – za použití setů podobných kanylám pro zajištění periferní žíly. Pomůcky pro sterilní punkci arterie (desinfekční roztok, sterilní roušky, sterilní rukavice, lokální anestetikum a injekční stříkačku s jehlou k jeho aplikaci), • pro Seldingerovu techniku (punkční jehla, zavaděč, dilatátor, vlastní katetr), • pro over the needle techniku (speciální punkční jehla), 1 2 3 4 5 6 7 8 13.5.2014 2 • Přetlakový set k napojení arterie na měřič krevního tlaku (500 ml infuze fyziologického roztoku s heparinem 5000 m.j., přetlaková manžeta napumpovaná na 300 mmHg, infuzní set naplněný infuzním roztokem). • Postup • Aseptická technika – desinfekce, sterilní krytí, rouška přes ústa, sterilní rukavice, • dostatečné lokální umrtvení, • ověření správnosti punkce (při pulsové vlně z katetru vytéká krev), • pečlivá dokumentace (datum a čas zavedení, místo vpichu, použití lokálních anestetik). • Postup • Indikace výkonu, provedení Allenova testu, ověřujícího průchodnost arterií • poučení pacienta, • polohování pacienta, • palpace arterie a ozřejmění vedoucích anatomických struktur, • příprava operačního pole (desinfekce a sterilní zarouškování), • místní anestezie, • vlastní punkce arterie, • při Seldingerově metodě – zavedení katetru po vodiči přes předem dilatovaný punkční kanál a následné vynětí vodiče, napojení na infuzní set, • při použití arteriální kanyly punkce arterie, • pečlivá fixace zavedeného katetru (kanyly) stehem, napojení na senzor a monitor pro arteriální měření krevního tlaku. Senzor (komůrka) musí být umístěn v úrovni levé srdeční komory, po kalibraci měříme krevní tlak. Při jakékoli další manipulaci s celým systémem dodržujeme přísnou asepsi! • Odstranění katetru (kanyly) • Katetr vyjmeme pokud již není dále indikován, při komplikacích jako je infekce, nebo nejistá poloha katetru (např. vysunutí při špatné fixaci). Postup při odstranění katetru: • Odstranění fixace katetru, • desinfekce místa vpichu, • přiložení tuhého sterilního tamponu na místo punkce, • vyjmutí katetru, • sterilní krytí, • aplikace tlaku na ránu, • dokumentace (čas vyjmutí, vzhled místa vpichu, komplikace). • Komplikace • Perforace arterie a následné krvácení s hematomem, • infekce, • trombóza a embolizace, • otok, • zalomení nebo ucpání jehly, • špatná fixace katetru se změnou jeho polohy a možností tepenného krvácení. Zajištěná arterie neslouží k aplikacím infuzních přípravků, parenterální výživy ani léčiv! • Jednorázová punkce arterie 9 10 11 12 13 13.5.2014 3 Provádí se za účelem odběru vzorku krve k vyšetření krevních plynů, nebo kompletního vyšetření acidobazické rovnováhy pomocí ASTRUPa. Pomůcky: • Stříkačka propláchnutá heparinem. • Tenká jehla, arterii tolik netraumatizuje. • Gumová kostka k uzavření jehly. • Čtverečky, desinfekční roztok, rukavice, emitní misky. Po odběru okamžitě odesíláme do laboratoře k vyšetření! Postup 1. Připravíme si pomůcky k ruce. 2. Vyhmatáme si tepnu, nejlépe dvěma prsty, místo pečlivě desinfikujeme. 3. Vpich vedeme tak, aby jehla s kůží svírala úhel 30–60° (volíme tedy větší úhel = méně tangenciální sklon jehly). 4. Po odběru místo pevně stlačíme, cca na 5 minut. (předcházíme vzniku hematomu), ale tlak nesmí způsobit okluzi arterie. 5. VIDEA 14 15