13.5.2014 1 Umělá parenterální výživa Indikace a kontraindikace parenterální výživy • Parenterální výživa je způsob dodávání živin přímo do cévního systému, cílem je dlouhodobé udržení dobré výživy nemocného a rovnováhu vnitřního prostředí. • Nejčastější indikací aplikace parenterální výživy jsou akutní stavy, předoperační intenzivní příprava v délce 7 – 10 dnů, pooperační péče, akutní fáze Crohnovy nemoci, těžký stav malnutrice, syndrom krátkého střeva, jaterní selhání, těžké průjmy, postradiační kolitidy, zvracení. • Kontraindikací parenterální výživy je dostatečně funkční trávicí trakt, umožňující příjem výživy trávicím traktem, terminální stav pacienta, odmítání nutriční podpory ze stravy nemocného. • Parenterální výživu je možné aplikovat i u pacienta v domácích podmínkách. • Možnosti aplikace parenterální výživy Parenterální výživa cestou periferní vény • Tato cesta aplikace je určena ke krátkodobé nutriční podpoře. Do periferní žíly (obr. 11) je nutno aplikovat roztoky s osmolalitou 900 - 1 200 mosmol/l. Nejčastějším rizikem je riziko vzniku flebitid. Parenterální výživa cestou centrální žíly • Parenterální výživa aplikovaná centrální žilou slouží k dlouhodobé komplexní výživě. Nejčastěji se provádí kanylace v. subclavia (obr. 12) nebo vena jugularis. Konec centrálního žilního katétru sahá do horní duté žíly. Při kanylaci i ošetřování je nutno dodržovat sterilní podmínky, je vyšší riziko kanylových sepsí. Podávají se komerčně připravené přípravky (obr. 13). • Pro dlouhodobou parenterální výživu je možné zavést také permamentní katétry vedené podkožním tunelem, nebo implantovat venózní port. Tyto způsoby snižují riziko kanylových sepsí. • Systémy aplikace parenterální výživy Systém jednotlivých lahví (systém "multiple bottle") • Jedná se o dříve hojně používaný způsob podávání parenterální výživy. Podávání živin z několika samostatných lahví (obr. 14) vede k vyššímu riziku infekce a k vyšší spotřebě setů. Podávání jednotlivých substrátů vede ke zhoršené utilizaci a častějšímu vzniku inkompatibility při nedodržení koncentračních poměrů infúzních směsí. • Systém "všechno v jednom" zásobníku (systém "all-in-one") • Tento systém aplikace parenterální výživy zajišťuje v jednom vaku (obr.) smíchání tuků, cukrů, aminokyselin, vitamínů, stopových prvků a minerálů. Existují komerčně připravované vaky, v nemocniční lékárně je možné při schváleném provozu individuálně připravovat vaky pro konkrétního pacienta. Systém zaručuje lepší utilizaci živin, nižší výskyt metabolických komplikací, menší riziko infekce. • Rizika parenterální výživy 1 Metabolické komplikace Syndrom přetížení nutričními substráty (overfeeding) • K této komplikaci dochází v případě překročení doporučené dávky živin u nemocného anebo také u pacientů s výraznou malnutricí při zahájení léčby parenterální výživou, kdy je třeba redukovat dávku energie a živin až na polovinu vypočtené dávky. Při 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13.5.2014 2 přetížení nutričními substráty dochází k zvýšené produkci oxidu uhličitého s hyperkapnií, jež může vyústit až do respirační insuficience. Současně může docházet ke zvýšení hladiny glykémie, triglyceridů a ke zvýšení lipogeneze. Mohou se objevit imunologické poruchy. • K prevenci přetížení organismu substráty je nutné pravidelně počítat a upravovat aktuální potřebu energie, dodržovat rychlost aplikace substrátů a poměry jednotlivých živin. Poruchy metabolismu cukrů • Mezi nejčastější metabolické komplikaci parenterální výživy patří hyperglykémie způsobená přetížením organismu glukózou. K této komplikaci dojde při překročení maximální rychlosti aplikované glukózy, při inzulinové rezistenci, u pacientů s diabetem nebo při nadprodukci kontrainzulárních hormonů. Naopak k hypoglykémii může dojít při nesprávně vedené terapii inzulínem. Podávání koncentrované glukózy může vést k hyperkapnii. • Poruchy metabolismu lipidů • Pokud je v tukové emulzi dodáno nadměrné množství triacylglyceridů s mastnými kyselinami se středním řetězcem, ať již obsahem či rychlostí aplikace, může vzniknout hypertermie, porucha acidobazické rovnováhy anebo toxické postižení CNS. • Podávání tukové emulze může vést ke vzniku koloidního syndromu, pro který jsou charakteristické třes těla, zrudnutí, bolest hlavy, zvýšení teploty, bolest na hrudníku, pachuť v ústech.V takovém případě je třeba infuzi přerušit, vyčkat na vymizení obtíží a pokračovat menší rychlostí. • Poruchy metabolismu proteinů • Zvýšený příjem proteinů akceleruje tvorbu metabolitů dusíku, proto je třeba dodržet jak adekvátní množství dodávaných proteinů, tak jejich správný poměr. • Je třeba dbát na dodávání esenciálních a větvených aminokyselin a aminokyselin zvýšeně utilizovaných v katabolické fázi (glutamin, arginin, taurin). • Deficit minerálů, vitamínů a stopových prvků • Minerály je nutné substituovat za pravidelných kontrol mineralogramu. • Zvláštní pozornost je třeba věnovat intracelulárním iontům - draslíku, hořčíku a fosforečnanům. Jejich substituci je třeba bezpodmínečně zvýšit při přechodu z katabolické do anabolické fáze. Jinak hrozí hypokalémie, hypomagnezémie anebo hypofosfatémie. • Při aplikaci parenterální výživy je třeba substituovat vitamíny B1,B2, B12, C, K a ze stopových prvků zejména zinek. • Rizika parenterální výživy 2 Komplikace ze strany trávicího traktu Poruchy funkcí střeva • U nemocných, kteří jsou pouze na parenterální výživě, dochází vyřazením střeva k těžkému narušení jeho funkcí. Může docházet k atrofii střevní sliznice a poškození bariérové funkce tenkého střeva, zhoršení střevní motility a prokrvení splanchnické oblasti a k osídlení střeva patogenními kmeny. Toxiny a mikroorganismy mohou začít pronikat do krve. Střevo je hnacím motorem sepse. • Poruchy funkcí jater 11 12 13 14 15 16 17 13.5.2014 3 • Dlouhodobá úplná parenterální výživa může vést k cholestáze a vzniku cholecystolitiázy. Pokud je nemocný hyperalimentován, vzniká dyslipidémie a lipidy se hromadí v játrech (jaterní steatóza). Laboratorně se tento stav projeví vzestupem aktivity jaterních enzymů a hladiny bilirubinu. Tento stav je reverzibilní, po úpravě parenterální výživy se testy normalizují. • Rizika parenterální výživy 3 Komplikace při centrálním venózním katétru Komplikace při zavádění centrálního žilního katétru • K obávané komplikaci při kanylaci centrální žíly (nejčastěji vena subclavia) patří pneumotorax. Riziko této komplikace je 4 % všech kanylací centrálního žilního řečiště. Méně častou komplikací je fluidothorax. Vznikne při chybně zavedené kanyle do pleurální dutiny a následné aplikaci parenterální výživy. Vážnou komplikací také je vzduchová embolie. • Jinou častou komplikací v průběhu kanylace centrálního žilního řečiště je punkce arterie, nejčastěji arteria subclavia nebo arteria carotis. • Pozdní komplikací může být arterio-venózní píštěl. Při kanylaci vena subclavia sinistra může dojít k poranění ductus thoracicus. • K méně častým komplikacem patří odříznutí části katetru punkční jehlou a následná embolizace katétru do řečiště. Katétr také může zaujmou nežádoucí polohu (malpozice) v žilním řečišti. Při zavedení do pravé komory srdeční může být příčinou dysrytmií. • Trombóza žíly a okluze žilního katétru • Častou komplikací je buď úplná nebo částečná trombóza žíly se zavedeným katetrem. Rozvoj této komplikace souvisí s dehydratací pacienta, dobou trvání zavedení katetru, imobilitou nemocného a hyperkoagulačním stavem. Žilní trombóza vede k neprůchodnosti katétru. Netrombotickou katetrovou okluzi může způsobit i aplikaci lipidů v all-in-one směsích. • Septické komplikace • Septické komplikace patří k nejobávanějším. Výskyt katetrové sepse je udávám mezi 7 až 25 %. K prevenci této komplikace patří dodržení správně praxe při zavádění a ošetřování kanyly. Vícecestné kanyly jsou spojeny s větším rizikem infekce. Vítanou praxí je pravidelná výměna katétru jedenkrát za 7 – 10 dnů se změnou místa aplikace katétru. • 18 19 20 21