BC_Léky_N2011 1 Stanovení léků a návykových látek Petr Breinek TDM terapeutické monitorování lékových hladin •Soubor činností, jejichž cílem je optimalizovat a individualizovat další dávky léku •Součástí TDM je: - Stanovení koncentrace léčiva (příp. jeho metabolitu) v krevním vzorku, odebraného v definovaném časovém intervalu - Interpretace výsledku Proč se u některých léků stanovuje jejich koncentrace? •Hrozí jejich toxický účinek při předávkování např. nefrotoxicita, ototoxicita •Některé mají úzké terapeutické rozmezí (Rozmezí mezi nejnižší koncentrací léku, při které se objevuje jeho účinek a nejvyšší koncentrací, při které se ještě neobjevuje toxický účinek léku) •Lékař pozoruje nedostatečný účinek •Je potřeba kontrolovat terapii •Je podezření, že pacient léky neužívá Kdy stanovení koncentrace léku není indikováno Účinek léku je stanovován jinak, např.: •Warfarin (Quick INR,..) •Inzulin (glukóza) •Antihypertenziva (krevní tlak) • Obvykle monitorované léky •Imunosupresiva (cyklosporin, takrolimus, sirolimus, mykofenolát,…) •Antiepileptika (karbamazepin, fenytoin, kyselina valproová, fenobarbital,…) •Antibiotika (gentamicin, vancomycin, amikacin,…) •Bronchodilancia (teofylin) •Kardiotonika (digoxin) •Antiarytmika (amiodaron, chinidin,..) •Cytostatika (metotrexát,busulfan) •Psychofarmaka (Li,…) •V některých případech se stanovují i metabolity léků Analyzovaný materiál •Plazma •Sérum •Krev •Moč •Sliny •Mozkomíšní mok •Žluč nebo peritoneální tekutina Odběr vzorku •V ustáleném stavu (steady state) •Před další dávkou („through“) - např. digoxin •Kdykoli („random“) - např. fenytoin •Před podáním - např. karbamazepin, sirolmus, valproát •Po podání („peak“) - např. metotrexát, Li •Před a po podání -např. cyklosporin, vankomycin, Doba odběru musí být u každého léku určena + informace o pacientovi: renální funkce, čas podání, dávka Farmakologie a laboratoř 1.Klinická farmakologie odběr čas odběru interpretace výsledku konzultační činnost hlášení podezření na nežádoucí účinek léku 2.Klinická biochemie preanalytická fáze stanovení terapeutické rozmezí v případě nedostupnosti klinického farmakologa další činnosti Farmakokinetika • studuje působení organismu na lék • nauka no osudech léku v organismu (změny koncentrace léku v těle, časový průběh koncentrací léku v plasmě, odhad a porovnání předpokládané koncentrace léku s koncentrací naměřenou → lze upravit dávku, …) Farmakodynamika studuje působení léku na organismus (orgány, tkáně, receptory) • doba účinku • stimulace • deprese • ovlivnění metabolismu Farmakogenetika a farmakogenomika Studují individuální genetický vliv na farmakokinetiku a farmakodynamiku (existuje velká interindividuální variabilita) • Cílem je individualizace volby léku a jeho dávkování 12 Léky jsou metabolizovány •U stanovovaných léků je jejich metabolizmus znám • •Přibližně u 20% osob probíhá odbourávání léčiv jinou rychlostí, než u většiny osob • → vzniká problém při stanovení dávky léku 13 „Rychlí metabolizátoři“ • Přeměna léku probíhá rychleji: • - nedosáhne se terapeutické rozmezí • - účinek léku se neprojevuje • • - tato situace není tak nebezpečná: lékař zvýší dávkování léku 14 „Pomalí metabolizátoři“ • Přeměna léku probíhá pomaleji: • - množství léku v krvi přesahuje terapeutické rozmezí, i když užívá doporučené dávky • - často dochází k toxickým projevům až k poškození organismu • - závažnější stav • 15 Co to způsobuje? •Dlouhou dobu se to nevědělo: lék se vysadil nebo změnil • •U pomalých metabolizátorů je to často zapříčiněno geneticky: • vrozené ,,chybění‘‘ nebo změněná funkce některého enzymu (např. cytochrom P450 se podílí na metabolismu asi 30% používaných léků) 16 Současná praxe • •Sleduje se koncentrace léku v krvi • Pacient musí chodit na kontroly (odběry krve) •V případě problémů se upraví dávkování, či změní lék.. • • 17 Budoucnost • Začíná se sledovat: •buď vrozené chybění nebo změněná forma příslušného enzymu (vedoucí k pomalé přeměně léku v organismu) • •individualizace volby léku a jeho dávkování 18 Metody stanovení •1. Chromatografické metody • HPLC • HPLC/MS • LC/MS • GC/MS • TLC 19 Techniky úpravy vzorků: • Extrakce kapalinou • Extrakce pevnou látkou (SPE) • Ultrafiltrace • Derivatizace • Extrakce plynem (headspace) • Adsorpce • Vymrazování 20 HPLC – jednoduché schéma • hplc Eluční činidlo Pumpa Nanesení vzorku Kolona Detektor Odpad Převodník signálu Zapisovač 21 HPLC • HPLC%201200%20Series microHPLC 22 DSCN8094 GC–TRACE GC MS – POLARISQ (Finnigan) 23 •2. Imunoanalytické metody • a) fluorescenční imunoanalýza (FIA, FPIA, DELFIA) • b) enzymová imunoanalýza (EMIT, ELISA, MEIA,CEDIA) • c) luminiscenční imunoanalýza (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA,… • • 24 •3. Metody pro odhalování genetického polymorfismu v metabolismu léčiv •Lze stanovit: a)Fenotyp (rychlost transformace) b)Genotyp (analýza DNA, DNA čipy) 25 CYKLOSPORIN A MYKOFENOLOVÁ KYSELINA •Imunosupresiva •Odběr: nesrážlivá krev (EDTA) •Referenční meze: podle doby po transplantaci a druhu transplantace •Cy A: cyklický polypeptid •MPA: aktivní část z léčiva mofetil • 26 DIGOXIN • •Odběr: srážlivá krev před podáním nebo 6-11 h po podání •Referenční meze: 0,5-1,2 ug/l •Srdeční glykosid, je indikován při srdečním selhávání •DLIF (digoxin-like immunoreactive factor) •DLIS (digoxin-like immunoreactive substance) 27 TACROLIMUS •Imunosupresivum, FK 506 •obchodní název PROGRAF® •objev (1984): extrakt z houby (Streptomyces tsukubaensis) japonská farmaceutická firma Fujisawa (kódové č. FK 506) •přispívá významnou měrou k dosažení současného stupně rozvoje transplantace orgánů a buněk, používá se také při léčbě závažných autoimunitních onemocnění 28 •je 10x až 100x účinnější ve srovnání s cyklosporinem •působí inhibičně v časné fázi aktivačního procesu T lymfocytů •metabolizuje se v mikrosomech jaterních buněk (cytochrom P450) •existují i závažné nežádoucí účinky (hypertenze, nefrotoxicita,neuropatie, hepatopatie, hyperlipoproteinemie) •z toho vyplývá nutnost laboratorního monitorování lékové terapie (TDM) 29 Analyzovaný materiál •pouze krev (EDTA) •stabilita • +2 až +8°C …………14 dní • ≤ -70°C ……………. 2 měsíce • koncentrace v krvi je průměrně 35x vyšší (12-67x) než v plazmě • 30 LITHIUM •Odběr: srážlivá krev 10-18h po podáním •Udržování terapeutické hladiny nebo určení intoxikace Li •Terapeutická hladina: 0,5-1,2mmol/l •Použití Li: léčba bipolárních chorob (duševní poruchy s cykly deprese a mánie) - profylaxe maniodepresivního onemocnění •Stanovení: nejčastěji PES (plamenová emisní spektrometrie)