24 / Praktické lékárenství 1 / 2005
Exploze synteticky vyráběných léčiv
a s ní související zvýšený výskyt nepříznivých
vedlejších účinků a intoxikací
čím dál častěji nutí obrátit se k prapůvodním
rostlinným léčivům.
Na světě se eviduje 380000 rostlinných
druhů, z toho asi 15000 s léčivými
vlastnostmi. V Evropě je známých
okolo 1000 druhů léčivých rostlin,
z nich přibližně 800 se tradičně používalo
v lidovém léčitelství. V moderní
medicíně se využívá přibližně 300,
u nás současnosti kolem 150 druhů
rostlin. Farmakologická fytochemie
zatím zjistila v rostlinách asi 12000
substancí, z toho přibližně 4000 alkaloidů.
V současnosti až 65% syntetických
léků obsahuje rostlinné komponenty
(7).
Současné poznatky biofarmacie a farmakokinetiky
nás informují o tom, že
mnohé syntetické léky neselektivně zasahují
i ty orgánové systémy, které nebyly
původním onemocněním postihnuté.
I v případě, že léčba respektuje
aktuální zdravotní stav, individuální
odlišnosti, dispoziční faktory a rozdílnou
funkční toleranci jednotlivých systémů,
respektive celého organizmu
nemocného, nejsou vzácností druhotné
poruchy – iatrogenní poškození
léčivými látkami. Závisí na mnoha faktorech,
nejen na absorpci, distribuci,
metabolizmu či eliminaci léku, ale i na
rychlosti průniku přes biologické membrány.
Tyto děje mohou být ovlivněny
různými endogenními, exogenními,
farmaceutickými i klinickými faktory.
Biologická odpověď organizmu na léčbu
rostlinnými drogami je všeobecně
příznivější a procento nežádoucích
vedlejších účinků anebo intoxikací je
nižší než při podávání syntetických
léčiv, respektive izolovaných účinných
látek. Uvedené skutečnosti dostatečně
zdůvodňují nevyhnutelnost renesance
fytoterapie. Existuje však i další závažný
důvod – a to fakt, že rostlinnými
drogami můžeme velmi citlivě léčebně
působit i při polymorbiditě. Umožňují
to nespočetné kombinace drog, které
jsou z terapeutické hlediska dostatečně
bezpečné.
V současnosti se medicína nemůže
obejít bez podávání vysoce účinných
látek (alkaloidů, glykosidů) v izolované
formě, s možností přesného dávkování.
Souhrnný účinek drogy je kvalitativně
odlišný od léčby jednotlivými čistými
komponenty. V mnohých případech je
vhodnější komplexní působení léčivých
látek nacházejících se v droze, kde je
účinek alkaloidů, respektive glykosidů
modifikovaný a na dosáhnutí terapeutického
efektu stačí obvykle její nižší
dávky než při izolované látce. I v tomto
případě se uvažuje o drogách nebo přípravcích,
které jsou z nich titrované na
účinné látky.
Při kombinaci více rostlin se synergickými,
případně potencujícími účinky,
se dosahuje lepších výsledků než při
podávání větší dávky jedné léčivé látky.
Takováto léčba je vhodná pro širší
terapeutický záběr a menší nebezpečí
nežádoucích účinků anebo intoxikace.
Aby se nesnížil objem a distribuce základní
léčivé látky a tím i její biologická
a fyziologická dostupnost v cílových tkáních
(např. zhoršením absorpční schopnosti
při některých poruchách trávících
orgánů), přidává se k ní vhodná rostlinná
droga, zlepšující trávící a resorpční
činnost. Při předpokládaném zpomalení
eliminace základní léčivé látky (při poruše
funkce vylučovacích orgánů) se podle
způsobu vylučování dané látky (např.
močí, žlučí, potem) podá adjuvantně
i diuretická, choleretická, diaforetická,
případně jiná droga.
Při léčbě chronických chorob můžeme
snížit škodlivost vedlejších účinků
podáváním rostlinných drog. Působí
převážně polyvalentně a fyziologicky,
a tím napomáhají k normalizaci jednotlivých
systémů i k jejich harmonické
souhře. Jestliže obsahují stopové
prvky, vitamíny a jiné významné složky,
působí i nespecificky na posilnění
obranyschopnosti organizmu.
Při dlouhodobé terapii je potřebné
rostlinné drogy obměňovat, aby se předešlo
kumulaci některých látek (např.
pyrrolizidinové alkaloidy) a následné
chronické otravě (7).
Léčivé rostliny reprezentují ty druhy
rostlin, které se dají buď přímo nebo
nepřímo aplikovat v humánní a veterinární
medicíně, případně se používají
jako suroviny na výrobu léčiv a léčivých
přípravků (7).
Léčivy se rozumějí léčivé látky nebo
jejich směsi anebo léčivé přípravky, určené
k podání lidem či zvířatům.
Léčivá látka je látka přírodního nebo
syntetického původu, zpravidla s farmakologickým
či imunologickým účinkem
nebo ovlivňující metabolizmus,
která slouží k prevenci, léčení a mírnění
chorob, určení diagnózy a k ovlivňování
fyziologických funkcí.
Léčivé přípravky se získávají technologickým
zpracováním léčivých a pomocných
látek, jakož i rostlin využívaných
pro farmaceutické a terapeutické
účely, a to buď samostatně nebo ve
směsi, do určité lékové formy, jsou
balené ve vhodných obalech, náležitě
označené a určené k podání lidem (humánní
léčivé přípravky) nebo zvířatům
(veterinární léčivé přípravky) (5).
Rostlinná léčiva se mohou vyskytovat
v tuhé, polotuhé, tekuté i plynné lékové
formě.
Tuhé lékové formy: tabulettae – tablety,
granulae – granule, capsulae – tobolky,
pulveres – prášky, species – čajové
směsi, atd.
Polotuhé lékové formy: suppositoria –
čípky, unguentum – mast, pasta – pasta,
cremor – krém, atd.
Tekuté lékové formy: solutio – roztok,
sirupus – sirup, decoctum – odvar,
emulsio – emulze, injektabilia – injekční
přípravky, guttae ophtamicae – oční
kapky, aquae ophtalmicae – oční vody,
atd.
Plynná léková forma: inhalatoria – inhalační
prostředky (7)
Mateřské rostliny určené pro léčebné
cíle se mohou užívat i v čerstvém
Možné interakce mezi
syntetickými léky
a léčivými rostlinami
doc. PharmDr. Lenka Tůmová, CSc., Mgr. Jana Bajerová
Úvodní článek k připravované sérii článků zabývajících se
problematikou interakcí mezi syntetickými léky a léčivými
rostlinami vysvětluje mechanizmy účinků interakcí na rovině
farmaceutické, farmakodynamické a farmakokinetické.
Klíčová slova: interakce, lék, léčivá rostlina.
FYTOTERAPIEFYTOTERAPIE
1 / 2005 Praktické lékárenství / 25
FYTOTERAPIEFYTOTERAPIE
stavu. Konzervují se pomocí různým
postupů. Úpravou (např. sušením a řezáním)
se z nich získává léčivá droga.
Čerstvý rostlinný materiál se výhodně
stabilizuje lyofilizací – mrazovou sublimací,
při které se uchovávají termolabilní
sloučeniny. Kromě nejčastějšího
konzervování tepelným sušením
se také využívá například denaturace
vodní parou nebo alkoholem (7).
Definice lékových interakcí není přesně
vymezena. V užším pojetí může jít o situace,
kdy léčivo nebo jeho účinky jsou
alterovány předchozím anebo současným
podáním jiného léčiva.
Na širší bázi jde navíc o interakce léků
s obsahem diety, s diagnostickými testy
a endogenními látkami na nejrůznějších
stupních organizmu (3).
Stejně jako nežádoucí účinky léčiv jsou
lékové interakce podceňovaným zdrojem
nemocnosti populace. Opakovaně
se v klinických studiích potvrdilo, že
s rostoucím počtem užívaných léčiv
stoupá také incidence nežádoucích
účinků a riziko výskytu lékových interakcí.
V jedné studii byl výskyt nežádoucích
účinků při průměrné konzumaci
6–10 léků 7%, ale již 40% při současném
užívání 16–20 léčiv. V různých
studiích byla frekvence výskytu klinicky
významných lékových interakcí
stanovena na 4,7%; 6,3% resp. 8,8%.
Jiná studie zjistila, že přibližně 10%
hospitalizací souviselo s farmakoterapií
a 4,4% bylo v důsledku lékových
interakcí (4).
Z pohledu lékových interakcí skýtají
volně prodejná léčiva principiálně stejná
rizika jako léky vázané na lékařský
předpis. Jedná se o problematiku, která
vyžaduje zvýšenou pozornost kvůli
lehkomyslnosti, s níž se někdy k rizikům
volně prodejných léčiv přistupuje.
Významným článkem v prevenci těchto
rizik je lékárník nebo farmaceutická laborantka,
kteří při prodeji OTC léčiva
(volně prodejné léky) mohou, jsou-li náležitě
připraveni, předejít potenciálně
závažným lékovým interakcím. Ještě
více podceňovanou skupinou z pohledu
rizik jsou fytofarmaka, potravinové
doplňky a různé složky potravy. Na příkladu
extraktu z třezalky nebo grapefruitové
šťávy je ale možné si ukázat,
že z pohledu lékových interakcí mohou
tyto skupiny působit srovnatelná rizika
jako léky předepisované na lékařský
předpis (4).
Pojmem interakce ve farmaceutické
fázi označujeme jednak fyzikální změny
a chemické reakce, které se uskutečňují
in vitro při vzájemné reakci
více léčiv, léčivých a farmaceutických
pomocných látek a také reakce mezi
lékovou formou a obalem.
Dříve se farmaceutické interakce označovaly
jako inkompatibility. Jednalo se
o fyzikálně – chemické vzájemné působení
dvou, případně více složek lékové
formy, při kterém nastaly nepředvídané
a nežádoucí jevy či procesy v době
přípravy, při uskladňování anebo při
užívání léku. Uvedené inkompatibility
mohou nepříznivě měnit pouze fyzikální
vlastnosti léčivého přípravku
bez podstatného vlivu na jeho terapeutickou
hodnotu, v jiných případech
mohou ovšem významně ovlivnit jeho
účinnost. Inkompatibilita se projeví
buď okamžitě – prostřednictvím smysly
vnímatelných změn konzistence, homogenity,
čirosti, barvy či vůně lékové
formy, anebo změny nastanou až v době
uskladňování léku. Musí se počítat
také s působením skrytých inkompatibilit,
při kterých jsou chemické procesy
příčinou rozkladu – tedy snížení
léčebného efektu – probíhajícího bez
viditelných změn.
Současná galenika cílevědomě využívá
vzájemné působení léčivých látek,
přičemž se zaměřuje na používání pomocných
látek při přípravě lékových
forem s regulovaným účinkem. Takto
využívané interakce přestávají být in-
kompatibilitami.
Pojem interakce ve farmaceutické fázi
má tedy z tohoto pohledu širší význam
než pojem inkompatibilita. Můžeme ji
chápat jako vzájemné působení složek
lékové formy, které v pozitivním anebo
negativním směru ovlivňují stabilitu,
biologickou dostupnost a účinnost
léku (6).
Rovinu farmakokinetických interakcí
lze rozčlenit podle etáží organizmu,
kterými látka musí projít, než se dostane
k cílovému místu účinku nebo
k místu její eliminace. Jde o interakce
vznikající při absorpci léků z gastrointestinálního
ústrojí, při jejich průniku
přes další biologické bariéry, při jejich
transportní vazebnosti s krevními
elementy (především s plazmatickými
bílkovinami), při biochemické přeměně
(biotransformaci) a při jejich exkreci.
Absorpce může být ovlivněna např.
změnou motility gastrointestinálního
traktu. Současné podání farmak a laxancií,
která zvyšují a tím i podporují
rychlost průchodu obsahu tenkým střevem,
má za následek sníženou absorpci
pomalu absorbovatelných látek, vyžadujících
delší kontakt s absorpčním
povrchem určitého segmentu střeva.
Naproti tomu látky s anticholinergním
účinkem, snižují motilitu a prodlužují
vyprazdňování žaludku, čímž dojde ve
většině případů ke zpomalení absorp-
ce.
Častým jevem je inhibice nebo indukce
metabolizmu léčiv. Aby se změna
v rychlosti metabolizmu projevila klinicky,
musí být ovlivněn enzym, který
hraje významnou roli v eliminaci dané
látky z organizmu. Následkem indukce
je snížení plazmatické hladiny a pokles
účinnosti léků, inhibice naopak vede
ke zvýšení plazmatickým hladin léků
a potenciálním vážným nežádoucím
účinkům.
Na exkrečních interakcích v průběhu
nefronu se podílí jednak ovlivnění pH
glomerulárního ultrafiltrátu a jednak
kompetice při aktivním tubulárním přenosu.
Závažným interakčním faktorem
při exkreci látek je i zásah do elektrolytové
rovnováhy. Prolongovaná terapie
rostlinami působícími jako laxancia,
diuretika či rostlinami s kortikoidním
účinkem, může být příčinou hypokalémie.
Jestliže tato ztráta draslíku není
u pacientů současně léčených digitalisovými
přípravky korigována, dochází
k senzibilizaci myokardu na kardiotonika
a nebezpečí vzniku arytmií (3).
K farmakodynamickým interakcím dochází
na specifických receptorech. Po
vazbě na specifický receptor je spuštěn
řetězec reakcí, na jehož konci je
výsledkem konkrétní účinek podaného
léku. U specifického mechanizmu účinku
léků jde v podstatě o aktivace nebo
inhibice enzymových systémů nebo
o ovlivnění jevů na aktivních membránách.
Receptorem je myšlena makromolekula
s vazebnými místy pro konkrétní
endogenní nebo exogenní látky.
Afinitní místa na receptoru umožňují
vytvoření různě aktivního komplexu
mezi molekulou účinné látky a molekulou
dosud inaktivního receptoru,
přičemž intenzita konečné reakce je
závislá na vnitřní aktivitě dané látky
a na množství vzniklých komplexů
nebo na rychlosti jejich vytváření. Při
interakcích, vznikajících na této úrovni,
jde o soutěžení dvou či více látek
o stejný specifický receptor, přičemž
rozhodující je vzájemný poměr selektivní
afinity mezi těmito látkami a daným
recepčním místem a vzájemný
26 / Praktické lékárenství 1 / 2005
poměr mezi jejich agonistickou či antagonistickou
kapacitou. Z příkladů
lze uvést interakce související s receptory
adrenergního neuronu, tj. interakce
mezi látkami, které ovlivňují
aktivitu monoaminoxidázy a látkami
uvolňujícími adrenergní mediátory
z dep. Výsledkem je vystupňování
sympatomimetických účinků (3).
V současnosti je terapie pomocí léčivých
rostlin velmi rozšířená. Nedávný
výzkum ukázal zvýšení o 380% v užívání
rostlinných léčivých přípravků v průběhu
let 1990–1997. V USA v roce 1998
činila tržba za přípravky z léčivých
rostlin 3,87 biliónů dolarů. Z tohoto
důvodu je potřebné stanovit potenciální
rizika, plynoucí z užívání léčivých
rostlin. Významným problémem jsou
především možné interakce mezi syntetickými
léky a léčivými rostlinami.
Se vzrůstající popularitou rostlinných
léčivých přípravků stoupá také počet
zpráv o výskytu interakcí. Skutečný
počet oznámených případů se zdá být
nízký, což může vést k mylnému názoru,
že výskyt interakcí je ojedinělý.
Hlavním problémem je však pravděpodobně
neohlášení či neodhalení těchto
interakcí. Velká část pacientů, užívajících
přípravky na bázi léčivých rostlin,
nepovažuje za důležité informovat
o této alternativní léčbě svého lékaře.
Výsledkem je fakt, že mnoho interakcí
zůstává lékařům utajeno. Lékaři by si
měli uvědomit možnost potenciálních
interakcí léčivá rostlina – lék a ptát se
svých pacientů, zda užívají rostlinná léčiva.
K nejpravděpodobnějšímu odhalení
interakcí dochází u pacientů, kteří
jsou pravidelně monitorováni, mezi něž
patří například osoby s antikoagulační
terapií. Naopak u ostatních pacientů,
kde monitorování není nutně vyžadováno,
se interakce mohou vyskytovat,
ale k jejich odhalení nedojde (2).
Na základě farmakologické aktivity
mohou léčivé rostliny ovlivňovat působení
syntetických léčiv. Při jejich
současném užívání může dojít k vystupňování,
snížení či zrušení klinického
účinku léku. Léčivé rostliny mohou
také zasahovat do intestinální absorpce
léčiv a tímto způsobem zvyšovat či
snižovat jejich biodostupnost. Protože
naše znalosti o této problematice jsou
nekompletní a důsledky interakcí léčivá
rostlina – lék mohou být nebezpečné,
je v této oblasti požadován rozsáhlejší
a podrobnější výzkum (1).
Zjistit příčinu interakcí je velmi obtížný
úkol. Jednou z cest je sledovat užívání
rostlinných léčiv a výskyt interakcí
v klinických pokusech. Spolehlivější
možností je získávat poznatky na základě
in vitro a in vivo studií, které
jsou zaměřeny na určitou stránku interakcí
mezi léky a léčivými rostlinami.
Nicméně v současnosti existuje pouze
několik těchto výzkumů. Třetí varianta
je shromáždit a posoudit přímé důkazy
z popsaných případů interakcí a klinických
pokusů (1).
doc. PharmDr. Lenka Tůmová, CSc.
Katedra farmakognosie,
Farmaceutická fakulta v Hradci Králové,
Univerzita Karlova v Praze
Heyrovského 1203, 500 05 Hradec Králové
e-mail: tumova@faf.cuni.cz
Literatura
1. Ernst E. Possible interactions between synthetic and herbal medicinal products, Part 1: a systematic review of the
indirect evidence. Perfusion 2000; 13: 4–15.
2. Ernst E. Possible interactions between synthetic and herbal medicinal products, Part 1: a systematic review of the
indirect evidence. Perfusion 2000; 13: 60–70.
3. Fendrich Z, Květina J. Pokroky ve farmacii – Farmakologické interakce. Praha: Avicenum 1978: 7–24.
4. http://www.apotex.cz.
5. Kolektiv autorů. Vybrané právní předpisy z oblasti lékárenství. Česká lékárnická komora Praha 1997; 1998,
2000.
6. Krówczynski L, Rybacki E. Interakcie vo farmaceutickéj fáze. Martin: Osveta 1989: 7–10.
7. Mika K. Fytoterapia pre lekárov. Martin: Osveta 1991; 24–26, 68, 72–73, 80, 134.
FYTOTERAPIEFYTOTERAPIE