Léčivé rostliny Bylinky?  Jak nazýváme správně bylinky?  Je použití bylinek odborně ospravedlnitelné?  Jsou bylinky oblíbené? Léčivé rostliny  Farmakognosie  Původní léčiva  Deriváty – moderní léčiva (NÚ, toxicita, účinnost)  Obliba vzrůstá  Nedůvěra v klasickou medicínu  Příklon k přírodě (nevnímání potenciálních rizik)  Výživa – mléko, cukr (paradoxní postoje – vegetariáni vs paleo)  Chemofobie – paradoxní postoje (bezpečnost environmentální vs osobní) Současný stav  Desítky léčivých rostlin s interakčním potenciálem  Hypericum perforatum  Ginkgo biloba  Piper nigrum  Panax ginseng  Antikoagulancia  Antihypertenziva  Antiagregancia Kam se koukat?  Praktické lékárenství  Elektronické informační zdroje (Medline)  THINKherb Zvýšená pozornost  Léčiva se strmou křivkou závislosti účinku na dávce a nízkým terapeutickým indexem, u kterých relativně malé změny koncentrace léčiva v cílovém místě (receptor, enzym) vyvolávají podstatné změny v účinku (např. digoxin, lithium).  Látky známéh jako induktory nebo inhibitory jaterních mikrosomálních enzymů.  Látky metabolizované kinetikou nultého řádu, kde malá interference s kinetikou může vést k výrazným změnám koncentrace v plazmě (např. fenytoin, theofylin). Zvýšená pozornost  Dlouhodobě používané látky s požadavkem precizní kontroly koncentrace v plazmě (např. antiepileptika, antiarytmika, lithium)  Polypragmazie, polyfarmakoterapie (např. současné užívání salbutamolu a teofylinu u astmatu zvyšuje riziko srdečních dysrytmií).  U těžce nemocných, protože mohou užívat mnoho léčiv – může být obtížné odlišení iatrogenního onemocnění – jejich stav může vést k neschopnosti tolerovat další účinek.  U pacientů s výraznými poruchami funkce jater nebo ledvin, hlavních orgánů eliminace léčiv z organismu – u starých nemocných (nad 65 let), kteří často trpí řadou onemocnění. Důkazy  Potvrzené klinickým zkoumáním a studiemi  Podložené klinickými zprávami (interakce pravděpodobné, možné, nepravděpodobné)  Spekulativní (farmakologické hledisko)  pravděpodobné – založené na potvrzených farmakologických vlastnostech rostlin  možné – založené na možných farmakologických účincích rostlin  spekulativní – založené na farmakologických testech na živočišných organismech  vysoce spekulativní – založené na farmakologických vlastnostech rostlin (in vitro testy)  Nepřesné nebo zavádějící – založené na chybných předpokladech o rostlině nebo jejích farmakologických účincích. Toxicita interakcí  Farmakokinetika i farmakodynamika  Mírná, střední a fatální Toxicita interakcí  Kyselina aristolochová obsažená v Aristolochia sp. má mutagenní nebo karcinogenní účinky.  Meziprodukty metabolismu některých flavonoidů (kvercetin) a alkenylbenzenů (methyleugenol, estragol) mohou být ve výsledku genotoxické (pulegon).  Redukcí nitro- skupiny jaterním CYP1A1/2, nebo extrahepatárními peroxidázami vznikají vysoce reaktivní ionty, které reakcí s makromolekulami (DNA, proteiny) mají za následek genovou mutaci v renálních buňkách a karcinogenezi.  Interakce způsobené inhibicí CYP byly zjištěny u těchto rostlinných složek:  kapsaicin, glabridin, oleuropein, diallyl-sulfon, resveratrol. Bezpečnost  Británie (výzkum)  Farmaceuti: 70 % se zřídka ptalo nebo téměř nikdy neptalo pacientů na užívání komplementární medicíny v případě předpokladu nežádoucích účinků konvenčních přípravků.  Konzumenti: 69 % konzumentů přípravků z léčivých rostlin nikdy nekonzultovalo vážné nežádoucí účinky se svým praktickým lékařem. Komunikace (?!)  Kdo ji dělá?  Kdo ji má dělat?  Jak ji dělá?  Kdo ji umí?  Co pak dělá s informacemi? Flavonoidy  Odvozují se od fenylpropanu a aktivního acetátu  C6C3C6  Přes chalkon vznikají všechny ostatní typy flavonoidních látek.  Cyklizace poly-beta-ketokyseliny a druhý kruh má šikimátový původ.  V rostlinách nejčastěji jako glykosidy Flavonoidy  Flavony (apigenin, luteolin, diosmetin)  Flavonoly (kempferol, kvercetin)  Flavanony (Naringenin, hesperetin) Rutin  Co je to za látku?  Jaké má účinky?  Kdy ho používáme? Rutin  3-ramnoglukozid-5,7,3‘, 4‘-tetrahydroxuflavonol  Ruta graveolens (Rutaceae)  Zdroje i zástupci Fagopyrum  Léčba hemoragií, hypertenze Flavonoidy  Normalizace permeability kapilár  Inhibice hyaluronidázy  Diuretické účinky  Vazba Ca2+ - snižují hemokoagulaci  Choleretické, cholagogické a spazmolytické účinky Flavonoidy  Folium betulae (Betula pendula, Betulaceae)  Folium crataegi (Crataegus sp., Rosaceae)  Flos sambuci (Sambucus nigra, Loniceraceae)  Flos tiliae (Tilia cordata, Tiliaceae)  Flos calendulae (Calendula officinalis, Asteraceae)  Flos lamii albi (Lamium album, Lamiaceae) Flavonoidy  Odhady denního příjmu až 1 g  Enterohepatální oběh  Inhibice P-glp (genistein, hesperidin)  Vazba na P-glp – aktivace (vyšší dávky) Hypericum perforatum  Sedativum, adstringens, antidiarhoikum  Kolik má asi interakcí? Hypericum perforatum  Piper methysticum - zvýšení účinku P. methysticum  Prokainamid - zvýšená biodostupnost léčiva  Léčiva ovlivňující serotonin - serotoninový syndrom  Kyselina 5-aminolevulinová synergické působení (kazuistika)  Anestetika - prodloužení účinku léčiva, hypotenze  Barbituráty - potenciace účinku léčiv  Gliklazid, rosiglitazon, pioglirazon, repaglinid - snížení AUC  Mefenytoin - zvýšení clearance léčiva  Fenytoin, fenobarbital - zvýšení clearance léčiva  Alprazolam, midazolam - snížení AUC léčiva  Kofein - zvýšení metabolismu léčiva (ovlivnění metabolismu záleží na obsahu hyperforinu)  Nifedipin, verapamil - snížení biodostupnosti léčiva  Chlorzoxazon - zvýšení metabolismu léčiva (indukce metabolismu CYP2E1)  Digoxin - snížení absorpce léčiva  Etoposid, ivabradin - indukce metabolismu léčiva zjištěno experimentálně Hypericum perforatum  NNRI, vorikonazol, statiny, inhibitory protonové pumpy, warfarin - snížení účinků léčiv  Talinolol - snížení AUC léčiva  Tibolon - poškození jater  Cyclosporin, erytromycin, imatinib, indinavir, irinotekan, methadon, orální kontraceptiva zvýšení plazmatických koncentrací léčiv, nebo clearance léčiv (zjištěno na úrovni klinického testování)  Buspiron, eletriptan,loperamid, nefazodon, nevirapin, phenprocoumon, prednison, teofylin,  tryptophan - interakce nejsou blíže popsány zjištěno pomocí kazuistik  fexofenadin - snížení C-max  Tolbutamid zvýšení hypoglykemických stavů  Vorikonazol snížení AUC, zvýšení clearance léčiva  Warfarin – pokles plazmatických hladin  Železo – inhibice absorpce Hypericum perforatum  Inhibice uptake neurotransmiterů  Indukce CYP3A4  Indukce p-glp Ginkgo biloba  tolbutamid omezení účinku léčiva 31  talinolol - zvýšení C-max  teofylin- vzestup clearance  valproát, fenytoin - snížení účinku léčiva  nikardipin - snížení hypotenzních účinků  diltiazem, nifedipin - zvýšené hodnoty AUC léčiv  haloperidol - zvýšení nežádoucích účinků  ibuprofen - prodloužené krvácení Ginkgo biloba  fenobarbital - zvýšení metabolismu léčiva zjištěno experimentálně  propranolol - snížení účinku léčiva zjištěno experimentálně  inhibitory protonové pumpy - indukce metabolismu  ritonavir - snížení koncentrace léčiva  thiazidová diuretika - snížení hypotenzních účinků  insulin, hypoglykemická léčiva zvýšení clearance léčiva  cilostazol, klopidrogel - prodloužení krvácení  kyselina acetylsalicylová, rofecoxib, warfarin - interakce blíže nepopsány zjištěno pomocí kazuistik  digoxin - zvýšení AUC léčiva Piper nigrum  pentobarbital, fenobarbital - prodloužení doby spánku zjištěno experimentálně  ampicilin, cefotaxim - zvýšený eliminační poločas zjištěno experimentálně  isoniazid - snížená koncentrace léčiva v plazmě zjištěno experimentálně  nevirapin - zvýšení AUC léčiva (inhibice CYP3A4)  oxytetracyklin - zvýšená biodostupnost léčiva zjištěno experimentálně  fenytoin - zvýšené hodnoty AUC Piper nigrum  propranolol - zvýšená absorpce léčiva (AUC po jedné dávce zvýšena dvojnásobně, eliminace nebyla ovlivněna)  rifampicin - zvýšení AUC (interakce piperinu ve směsi Trikatu nebyla výrazná)  teofylin - zvýšení AUC  tyroidní hormony - snížené sérové hodnoty léčiv zjištěno experimentálně  indometacin - zvýšení biodostupnosti léčiva zjištěno experimentálně  diclofenac - zvýšená biodostupnost/snížená absorpce léčiva  oxyfenylbutazon - zvýšení absorpce léčiva Panax ginseng  albendazol, alkohol - zvýšení clearance  antidiabetika - snížení postprandiálních hodnot glukózy (klinické i experimentální)  warfarin - snížení účinku léčiva (klinické i experimentální)  guarana - zvýšené stimulační působení  digoxin - falešné zvýšení laboratorních testů  IMAO - zvýšená citlivost, bolest hlavy, nespavost (kazuistiky)  tamoxifen - inhibice účinku léčiva