Urogenitální systém - onkologie M. Mechl, J. Foukal Radiologická klinika FN Brno a LF MU UZ kurz Čejkovice 2014 Přehled  Nadledviny – ložiskové léze  Ledviny – solidní a cystická ložiska  Uroteliální karcinom  Karcinom prostaty  Šourek a penis - ložiskové léze  Gynekologické malignity „Incidentalom“ • Prevalence lézí nadledvin je 10% • Na CT cca 4% • Jedná se o aktivní lézi ? • Je léze maligní ? Nadledviny Adenom • TUK ale 30% jen minimálně ! • do 3 cm, homogenní, ohraničené (!) • CT nebo MR - nativ Myelolipom často velké léze – tlak na okolí Metastázy • nízká incidence u pacientů s negativní anamnézou • plíce, játra, kost • mohou být ohraničené a homogenní • CT dynamicky postkontrastně, PET-CT • Ultrazvuk patří mezi zobrazovací metody nadledvin • Dif.dg. je důležitá velikost léze • Naopak struktura etiologii nerozliší • MR nativ, CT dynamicky, PET-CT • Ultrazvuk ke sledování Nadledviny - shrnutí • přesná lokalizace • solidní X cystické • benigní X maligní • pečlivé základní vyšetření + anamnéza • barevná duplexní ultrasonografie • kontrastní látka Ložiskové léze ledvin  Klasifikace cystických chorob ledvin:  dysplázie ledvin - multicystická či fokální  polycystóza - AR,AD  kortikální cysty - TS, multilokulární, trisomie  medulární cysty - houbovitá ledvina, med.nekróza  různé - zánětlivé cysty, TBC,cystické tumory  extraparenchymové cysty - parapelvické Cysty ledvin Cysty ledvin  Prosté cysty  prevalence kolem 10%  u lidí nad 50let až 27%  Úlohou zobr. metod je odlišení cystického RCC  Incidence RCC v ČR: 26 na 100 000 obyvatel  Cystická ložiska:  Prosté cysty, infikované cysty, prokrvácené cysty  polycystóza, multicystická dysplazie ledviny  multilokulární cystický nerfom  renální karcinom (cystický, prokrvácený, nekrotický) Chang CC, Kuo JY, Chan WL, et al. Prevalence and clinical characteristics of simple renal cyst. J Chin Med Assoc. 2007;70:486 Tada S, Yamagishi J, Kobayashi H, Hata Y, Kobari T (July 1983). "The incidence of simple renal cyst by computed tomography". Clinical Radiology 34 (4): 437–9. Bosniakova klasifikace  I - Simplexní cysta  benigní  II - Minimálně komplikovaná cysta  benigní v téměř 100%  IIF – Středně komplikovaná cysta  pravděpodobně benigní (až 25% maligních)  nutno sledovat  III - Neurčitá cystická masa  cca 50% maligních (31-100% )  revize  biopsie při podezření na infikovanou cystu  IV - Maligní cystická léze  až 100% maligních (67-100% )  revize (nefrektomie) Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology 2005;236 : 441–450. Snaha určit kritéria pro diagnostický a terapeutický postup u problematických cyst Kombinace s UZ v složitých případech Bosniak MA. The current radiologic approach to renal cysts. Radiology 1986; 158:1-10 Bosniak I  tenká stěnou  nemá septa, kalcifikace ani solidní složku  UZ - anechogenní  CT - <20HU  MR – izosignální s vodou Bosniak II  Několik velmi tenkých sept, ve kterých lze někdy pozorovat (ne měřit) sycení.  Ve stěně či septech se mohou vyskytovat jemné kalcifikace.  Homogenní, denzní léze <3cm, které jsou ostře ohraničené a nesytí se Bosniak IIF  Více tenkých sept. Může být patrno mírné sycení tenkých sept či stěny kontrastní látkou.  Minimální zesílení stěny nebo septa s kalcifikací, která může být tlustá a nodulární, ale bez měřitelného sycení  Není měkkotkáňová sytící se složka  Plně intrarenální nesytící se denzní léze >3cm Multilokulární cystický nefrom Renální karcinom Bosniak III  Ztluštění stěny nebo septa  Měřitelně se sytí Bosniak IV  Měkkotkáňová sytící se složka  Jasně maligní cystické léze Dif. Dg. Prokrvácený cystický nefrom Výrazně prokrvácený a nekrotický renální karcinom Dif.dg. Cysty ledvin – CEUS vs. CT  CT + Zlatý standard, dostupnost - Hodnocení nehomogenních/denzních ložisek (cysta v.s. solidní) - Pseudosycení  CEUS + Vyšší detekce sept než CT (i nativně) + Lepší detekce sycení než CT + Lepší odlišení cystického ložiska od solidního - Dostupnost - Prozvučnost - Zpětné hodnocení  Vyšší senzitivita CEUS oproti CT (92 % vs. 69 %) v detekci malignity u cystických ložisek ledvin, mírně nižší specificita (91 % vs. 95 %) Solidní léze ledvin • přesná lokalizace • solidní X cystické • benigní X maligní • pečlivé základní vyšetření + anamnéza • barevná duplexní US • US s kontrastní látkou • CT, MR, NM • identifikace • specifikace Solidní léze • pseudoléze • cysta se solidní částí • tumor • zánět • trauma Ledviny - vrozené vady • Jednostranná ageneze 1/1000, pozor na kličky GIT v lůžku ledviny, ev.statická scitigrafie • Hypoplazie je častější než ageneze ! • Fůze ledvin 1/400-600, častěji dolní póly - na UZ sumace GIT ! • Nejčastější - parenchymový můstek - hypertr.col.Bertini ! Prokrvení (BDUZ), kontrastní látka ! Tumory ledvin BENIGNÍ MALIGNÍ • adenom • myom • lipom • hemangiom • fibrom • angiomyolipom • hamartom • cystický nefrom • karcinom - 80% • dutý systém • nefroblastom - Wilmsův tu • sarkom • lymfom • leukémie • metastázy Tumory ledvin - benigní Lipom - angiomyolipom • tuk • 5% bez tuku ! • nekalcifikuje • 80% náhodný nález • jednostranně 90% • oboustranně = = tuberózní skleróza Myolipom UZ - nativ UZ - postkontrastně Tumory ledvin Adenokarcinom • obraz necharakteristický • expanze, nekrózy, krvácení • kalcifikace do 20% • tuk + kalcifikace = karcinom • tumorózní trombóza • multicentricita Adenokarcinom Karcinom – CEUS kvantifikace postkontrastně Recidiva po nefrektomii Tumory ledvin Wilmsův tumor • u dětí • rychle rostoucí • dobře ohraničený • kalcifikace neobvyklé • do 15% oboustranný Záněty - Absces • okrouhlé nesytící se ložisko • prosáknutí okolí (perinefriticky) • sycení stěny (subakutní – chronický) • horečka, bolest, dysurie Ložisko • anamnéza, laboratoř, předchozí vyšetření • lokalizace léze • cystická nebo solidní • benigní nebo maligní • operace – biopsie – sledování - nic Nádory vývodných cest močových  Nejčastěji v močovém měchýři, méně často v KPS a močovodu, vzácně uretra  Nejč. epitelové nádory vycházející z urotelu. Typický je mnohočetný výskyt a recidivy.  WHO klasifikace:  neinvazivní uroteliální nádory  invazivní uroteliální karcinom  lokální invaze do stěny moč. měchýře, prostaty, dělohy nebo pochvy, do stěny malé pánve a břišní stěny  Metastazuje do pánevních a RTP uzlin, jater a skeletu. Uroteliální Ca a UZ  Negativní (zejm. malé nádory)  Dilatace KPS a močovodů – nádory horních močových cest  Přímá detekce tumoru – nejčastěji moč. měchýř  Zákl. zobrazovací metoda pro diagnostiku a sledování – CT urografie  Na UZ spíše jako náhodný nález, před CT, nesledování na CT Uroteliální Ca ureteru a pravého ureterálního ústí Recidiva uroteliálního Ca v RTP Za 1 rok Uroteliální Ca ureteru a pravého ureterálního ústí 7 let stejný obsah v KPS Uroteliální karcinom Dif.dg. Ureterokéla Dif.dg. Cystitis cystica/glandularis Dif.dg. Nejčastější malignita u mužů. Ve věku 80 let má karcinom prostaty 50% mužů. Incidence stoupá – díky diagnostice i díky zvyšování věku. Pomalu rostoucí ! Časná identifikace nutná X zobrazovací metody ? Selhání kurativní terapie = špatný výchozí staging ! Karcinom prostaty Kategorie dle kliniky : • latentní karcinom - nalezen až při pitvě (až 73%) • náhodný nález - při TURP pro BPH • okultní karcinom – z biopsie kostní či lymfatické metastázy • „klinický“ – nalezen při digitálním vyšetření Zobrazovací metody : skiagrafie (prostý snímek, IVU, CUG) ultrazvuk – TRUS CT MR – MRS,DWI PET-CT PSA Prostate-specific antigen Gykoprotein produkovaný epitelem prostaty Norma 0.1 – 4.0 ng/ml Důležité je sledování vývoje ! Gleason score grading 1,2,3 – žlázy obklopené jednou řadou epiteliálních buněk 4 – absence žlázy 5 – přítomnost maligních buněk Staging karcinomu prostaty T0 T1 – bez kliniky či palpačního nálezu T1c – bioptický nález T2 – tumor ohraničen na prostatu a,b, c – bilaterální T3 – šíření skrze pouzdro a – unilat, b – bilat, c – do semenných váčků T4 – infiltrace okolních orgánů (krom sem.váčků) a – měchýř,zevní rekt.sfinkter, b – levator ani N – 1 – jedna uzlina do 2 cm, 2, 3 – větší než 5 cm M – 1a – neregionální uzliny 1b – kost 1c - jiné Selhání kurativní terapie = špatný výchozí staging ! Přesnost stagingu pro lokální/pokročilou chorobu UZ : 46/66 % MR : 57/77 % Terapie 1. Bez terapie 2. Radikální prostatektomie (T2) – přežití 15 let a více 3. Radiace (T2,3) – přežití do 15 let 4. Hormonální terapie (a orchiektomie) – T3,4 5. Kryochirurgie 6. Chemoterapie Recidivy PSA ! především dynamika TRUS,CT,MR – problematické Možná kontrastní TRUS nebo MRS ?? Screening karcinomu prostaty • PSA + digitální vyšetření jednou ročně • TRUS – objem + cílená biopsie nové techniky – power,3D, kontrastní látky biopsii je často nutné opakovat (pacient!) čím více vzorků, tím větší senzitivita ! MR, MR spektroskopie Uzliny – PET-CT PET-CT : FDG u prostaty nevýtěžné C-acetat, C-cholin …. Měření objemu : • tři rozměry + speciální software • norma 20 ccm + 5 • hodnotit i vztahy laloků, ne pouze objem ! Transrektální ultrasonogafie prostaty • vysokofrekvenční sonda s širokým polem • příprava pacienta není nutná (vyprázdněný močový měchýř) - 25% negativní - 25% středně hypoechogenní - 50% jasně hypoechogenní ? echogenita ? - dle rozsahu staging ! Uložení : Periferní zóna 70% Přechodná zóna 20% Centrální zóna 10% Karcinom prostaty – TRUS • TRUS slouží pouze ke stagingu ! • a to pouze T3 c • Screening = PSA + palpace • TRUS – objem, cysty, okolí Karcinom prostaty - shrnutí Nádory varlat  1% nádorů mužů  nejčastější nádorové onemocnění mladých mužů ve věku 20-40 let  Incidence nádorů varlat (9/100 000) stoupá, mortalita mírně klesá  Rizikový faktor - kryptorchismus  UZ = základní zobr. metoda pro diagnostiku nádorů varlat a sledování po terapii Nádory varlat  Germinální nádory  Seminom  Neseminomy – embryonální ca, teratom, nádor žlout. váčku, choriokarcinom, smíšené, …  Nádory gonadálního stromatu  Nádory rete testis – adenom, karcinom  Lymfom, plazmocytom  Nádory obalů varlat, nadvarlete, funikulu  Adenomatoidní tumor  Mezoteliom, adenom, karcinom, … Praktická pomůcka:  Solidní ložisko varlete  maligní  Solidní ložisko nadvarlete  benigní Seminom Smíšený germ. tu Lymfom Nádory varlat  Ve varleti jsou benigní tumory vzácné!  Nejčastější benigní - adenomatoidní tumor  mezoteliální, extratestikulární – nadvarle, tunica vaginalis, funiculus spermaticus Dif. dg. nádorů MikrolithiasaCysta varlete Orchitida + hemoragická nekrosa varlete Dif. dg. nádorů Tubulární ektasie rete tetis Pozánětlivé změny Trauma v anamnéze SeminomRuptura varlete Karcinom penisu  Relativně vzácný nádor  Spinocelulární karcinom  Starší muži  Rizikové faktory – fimóza, záněty, condylomata  Zákl. dg. – fyzikální vyšetření + histologie, stagingová vyšetření  UZ, MR – doplňkové metody k posouzení hloubky invaze (topořivá tělesa, uretra, prostata) Karcinom penisu  Relativně vzácný nádor  Spinocelulární karcinom  Starší muži  Rizikové faktory – fimóza, záněty, condylomata  Zákl. dg. – fyzikální vyšetření + histologie, stagingová vyšetření  UZ, MR – doplňkové metody k posouzení hloubky invaze (topořivá tělesa, uretra, prostata) Kvíz na závěr  Která část urogen. traktu je na obrázku?