Střípky (Know How)

Dýchejte zhluboka a počítejte do tří...

Střípky
PONV
MH

Hypoxemia
Verify ventilation
− Confirm ETCO2
− Switch to hand ventilation to access pulmonary compliance
− Use large total volume to expand lung, PEEP
●
Increase the FiO2 to 100%
− Increase flow to equilibrate circuit rapidly
− Verify FiO2 = 100%
●
Auscultate lung
− Assess air movement and symmetry
4. Check ETT
• Pass suction catheter
• Direct visualization
• Pass fiberoptic scope and check for tracheal rings
5. Check function of pulse oximeter
• Confirm wave form, • Check position, • Shield from light
6. Look for conditions which increase venous admixture
Aspiration, Atelectasis, Pulmonary embolism
Bronchospasm, Pneumothorax
8. Maintain hemodynamics
9. Inform surgeons
●

Hypoxemia
●

●

●
●

●

●

●
●

zvyš FiO2 na 100%
− zvyš příkon čerstvé směsi – rychle nové equilibrium
− ověř FiO2 = 100%
Ověř ventilaci
− EtCO2
− Ventiluj vakem, - vnímej plicní poddajnost
− zkus PEEP a zvětšit dech. objem
Poslechni plíce ? symetrie?
Kontroluj Tr.rourku
− zaveď odsávací cévku
− přímá laryngoskopie, bronchoskopie
Zkontroluj pulzní oxymeter
− křivka (85%)
− poloha prst / ucho/ nos/ ret
− rušení světlem
Plicní zkrat?
− Aspiration, Atelectasis, Pulmonary embolism,
− Bronchospasm, Pneumothorax
hemodynamika ?
informuj chirurga

Diff.Airway
●
●

Call for help early
Ventilate

hypertenze před operací
bez premedikace, vysazeny léky?
● bolest
● anxieta
Th:
● opioid
● midazolam
● alfa2 = clonidine (Catapresan)
● betablokátor = Betalock
●

hypertenze během výkonu
bolest
● mělká anestezie
●

Th:
● prohloubení anestezie (propofol,
Sevo/Iso)
● opioid
● alfa2 = clonidine
● betablokátor

bradykardie
PS
● hypoxie
● srdce
● předávkování?
●

Th:
● Atropin
● (Isoprenalin)
● ((stimulace))

arytmie během anestezie
supraventrikulární
● komorové ES
●

Příčina
● bolest
● hypoxie

hypotenze, šok, krevní ztráta
●
●
●
●

●

zastavení krvácení (...”zaklemujte prosím aortu”)
volum i.v. = hradit ztrátu (krystaloidy, koloidy)
katecholaminy (Noradrenalin)
krevní ztráta = EBR, ČMP, (Tro, (NovoSeven))
hmatný pulz na a. radialis = STK > 60 mmHg

úvod do CA: Ketamin (CALYPSOL)

Pooperační nevolnost a zvracení
(POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING)

Příčina multifaktoriální:
● chemoreceptory – anestetika, bolest, hypovolemie
● operace – chirurg
−
−
−
−
−
−

Gyn
ORL
Strabismus
Prso
Laparoscopy/Laparotomy
Craniotomy

Epidemiologie – častěji ženy, mladší
30% CA

Def:
●
●

Nausea – subjektivní pocit potřeby zvracet.
Zvracení – usilovné vypuzení žaludečního obsahu
ústy.

Léčba PONV:
●
●

5-HT3 receptor antagonists – Ondansetron
Dopamine antagonists
●
●
●

●
●
●

Anticholinergic – Atropin – blokáda n. X.
Antihistamines – Prothazin (promethazine) - premed.
kortikoid – Dexamethasone

Prevence:
●
●
●
●

droperidol
Torecan (thiethylperazinum) - antivertiginosum
Degan (metoklopramid) – prokinetikum + ..

bez N2O
bez dekurarizace, thiopentalu, etomidatu
regionální anestezie (“bez” opioidů)
bez hypotenze, hypovolemie

Pooperační bolest
(doporučení ČSARIM)
●
●

●

●

●

●
●

paracetamol 1g á 6h
indometacin;
Dipidolor (piritramid) i.v./i.m.; tramadol;
morfin 10mg i.v. / s.c. (nástup 5/15 min) á 4h;
zvyšovat o 5-10mg;
Sufenta kontinuálně (5-10 ug/h i.v.)
POZOR NA .....ý ú...m.
morfin i.th. 0,1-0,3 mg při SA
LA + sufenta Epidurálně

37,5
38,6
6,5kPa

Maligní hypertermie
●
●

●

život ohrožujících komplikace celkové anestezie
„farmakogenetické“ onemocnění = geneticky
podmíněná dispozice s autozomálně dominantní
dědičností po expozici tzv. vyvolávajícím
substancím (volatilní anestetika a SChJ)
Projevy:
− hypermetabolický stav svalové tkáně, - příčinou
je porucha regulace metabolismu Ca++ ve
svalové buňce s nadprodukcí metabolitů,
zejména CO2, laktátu a tepla.

MH příznaky časné:
specifické:
● (spasmus žvýkacího svalstva po podání SCCH)
● vzestup ET CO2,
● rozvoj svalové rigidity
● zvýšení tělesné teploty
● rabdomyolýza
nespecifické:
● tachypnoe, vzestup minutové ventilace,
sinusová tachykardie
● metabolická acidóza
● zarudnutí kůže,
pokles saturace (SpO2)

Pozdní příznaky MH:
●
●

●
●

●
●
●

hypoxémie, cyanóza
rozvoj srdečních arytmií, změny na EKG záznamu
(hyperK)
hypotenze, oběhová instabilita
generalizovaná svalová rigidita, rabdomyolýza, změny
elektrolytů, vzestup kreatinkinázy, myoglobinurie
rozvoj multiorgánové dysfunkce
selhávání jednotlivých orgánových systémů
smrt

MH
As a result of increased myoplasmic calcium
concentration:
−
−

Masseter muscle rigidity
Generalized muscle rigidity

−
−
−
−
−

Hypercapnia
Hypoxemia
Tachycardia
Acidosis
Heat production

−
−
−
−

Increased serum CK and K+ concentrations
Cardiac arrhythmia
Myoglobinuria
Renal failure

As a result of hypermetabolism:

As a result of rhabdomyolysis:

MH – Primární th:
●
●

●
●
●

●

●

●
●

●

Přerušit přívod triggersubstancí
Hyperventilace čistým kyslíkem
(4x normální minutové ventilace)
Prohloubení anestezie (opiáty, sedativa), nedep. relaxace
Chlazení
Připravit infuzi s dantrolenem:
Bolus 2,5 mg/kg v rychlé infuzi, opakovat, dokud nedojde ke zvratu
hypermetabolického stavu. Pokračovat v kontinuálním podávání
dantrolenu 10 mg/kg po dobu 24 hod.
Biochemická analýza: krevní plyny, elektrolyty, CK, transaminázy,
laktát, myoglobin.
Zaznamenat svalový tonus končetin, přesná dokumentace
sledovaných parametrů.
korekce MAc = NaHCO3, zpočátku naslepo 1 - 2 mmol/kg,
Symptomatická terapie arytmií beta blokátory, lidokain
(digitalis, Ca antagonisté jsou kontraindikovány!).
ukončení operace, aktivní chlazení, převoz na JIP nebo ARO.

MH - sekundární th:
●
●

●

●

Aktivní chlazení.
monitoring: kanylace arterie, centrální žilní katetr,
močový katetr.
Forsírovaná diuréza: >1,5 ml/kg/hod.
(Cave: Dantrolen obsahuje manitol.)
Kontinuální monitoring
−

●

●

kapnometrie do 48 hod. Nový vzestup produkce CO2 u
intubovaného pacienta vyžaduje další bolus dantrolenu.

Monitoring hrozící renální insuficience - myoglobin,
hemokoagulace, TT, elektrolyty, CK.
Po odeznění akutních příznaků podrobná anamnéza,
pečlivá dokumentace celé příhody,
MH centrum

Manifestace MH

Time starts at induction of anesthesia;
šipka = podání Dantrolenu

Diagnostika
in vitro kontrakční test (IVKT)
−
−
−

informovaný souhlas pacienta
otevřená biopsie - bloček svalové tkáně z vastus
lateralis m. quadriceps femoris
krev na genetiku

Výsledek:
MHS (MH susceptible) = MH dispozice
MHN (MH non-susceptible) = MH dispozice
vyloučena
MHE (MH equivocal) = MH dispozice
nejednoznačná, MHEh = pozitivní pouze
halotan,
MHEc = pozitivní pouze kofein.

Halothanový test:
●

MH susc.

Norm: kontrakce <0,5 g

Kofeinový test:
Norm:
+0,3g
MHsusc.

2.0mM

2,0

4.0

4,0

2,5g
8.0

MH + Běžný plánovaný výkon:
●
●

pracoviště s možností intenzivní péče
Anesteziologická vizita:
−
−

●
●

●

pečlivá osobní a rodinná anamnéza
dostatečná anxiolytická premedikace

Na OS dantrolen (bezprostředně 10 mg/kg).
profylaxe - dantrolen i.v. Účinky jsou podobné
jako "priming dose" nedepolarizujícího relaxancia
- pozor na možnost vzniku respirační insuficience!
Průměrná doba účinku je 5 - 8 hodin. Pooperačně
je nutný monitoring ventilačních funkcí.
Předoperační vyšetření: krevní plyny, CK
elektrolyty.