Trombembolická nemoc plicní Plicní embolie MUDr. Petr Lokaj, Ph.D. I.Interní kardiologická klinika FN Brno Definice „ Plicní trombembolická nemoc zahrnuje všechny stavy, při kterých dochází k obstrukci plicních tepen trombem. Tento trombus se vytvoří v žilním systému nebo v pravém srdci a embolizuje do plicnice. PE je tedy komplikace HŽT a jsou součástí jednoho procesu – trombembolické nemoci (TEN); prevence i léčba je stejná “ Epidemiologie a etiologie - incidence v celé populaci 1-2 /1000 / rok - 50 % PE vzniká v nemocnici (1 % všech příjmů) - 10 – 20 % smrtelná PE (do 30 dní) - třetí nejčastější příčina úmrtí po CMP a IM - incidence i mortalita se za posledních 30 let nesnížila Zdroje : žíly dolních končetin (90 %), pánevní žíly, renální žíly, žíly horních končetin, pravé srdce (IM PK) Netrombotické PE : tuková embolie, plynová embolie embolie plodovou vodou nádorová embolie, septická embolie cizí tělesa, žlučové embolie, silikon Získané rizikové faktory Imobilizace Operace (v posledním měsíci) Malignita Obezita Těhotenství (4x vyšší riziko TEN) Hormonální antikoncepce - 2-10/10 000 žen s HAK/rok vs. 1-2/10 000 žen bez HAK/rok - smrtící PE 1/100 000/rok s HAK - nejrizikovější je kombinace trombofílie a HAK ! HRT - riziko o 6-15 případů/100 000/rok než HAK ! Žilní katetry Splenektomie kouření, hypertenze, hyperlipidémie není riziko TEN Vrozené rizikové faktory Deficit AT III Deficit proteinu C a/nebo S Rezistence k aktivovanému proteinu C (faktor V Leiden) - heterozygot (zvyšuje riziko TEN 3-10 x) - homozygot (zvyšuje riziko TEN 20 x) Hyperhomocysteinémie Mutace genu pro protrombin (polymorfismus G 20210A) Zvýšená aktivita faktoru VIII Zvýšení inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI) Vyšetření idiopatických trombofílií u pacientů: - pod 45let - opakované HŽT a/nebo PE - pozitivní RA Klasifikace Akutní masivní plicní embolie - hypotenze, šok, STK < 90 mmHg nebo pokles o 40 mmHg za 15 minut Akutní submasivní plicní embolie - přetížení pravé komory, známky plicní hypertenze Malá plicní embolie - bez známek plicní hypertenze, bez echo známek Diagnostika plicní embolie Základní vyšetření : Anamnéza, fyzikální vyšetření Elektrokardiografie Laboratorní vyšetření RTG S + P; duplex žil DKK Echokardiografické vyšetření Perfuzní scintigrafie (ventilačně-perfúzní; CT-SPECT) CT angiografie Elektrokardiografie - negativní nález - sinusová tachykardie; Qr V1, elevace ST V1 ≥ 1 mV - S I, Q III, negativní T V1-V3, osa pravotyp - RBBB de novo, fibrilace síní de novo Anamnéza, fyzikální vyšetření - dušnost (náhle vzniklá/progredující), a/typické thorakalgie - hemoptýza , kašel - hypotenze (hyper?), tachykardie, cyanóza, synkopa - - negativní poslechový nález, akcentace II. ozvy - otok a bolestivost DKK, náplň krčních žil - SpO2 85-95 % 50 % 7 % 20 % 14 % Elektrokardiografie EKG2.jpg Laboratorní vyšetření (u hemodynemicky stabilních pacientů) D - dimery: vysoká negativní předpovědní hodnota (98 %) nízká specificita (45 %) dif.dg. záněty, infekce, malignita, věk nad 80 let Troponin T nebo I : zvýšený (řádově setiny, desetiny) - nízká senzitivita a specificita - Westermarkovo znamení – oligémie v místě PE (46 %) - atelektáza, zvýšená bránice, prominence plicnice, zvětšený hilus, plicní infarkt (10-20 % PE) - spíše dif.dg. odlišení plicních příčin dušnosti RTG srdce - plíce RTG srdce - plíce vysoké postavení bránice.jpg zvýšená bránice RTG srdce - plíce ploténková atelektáza.jpg ploténková atelektáza Perfuzní scintigrafie - vysoká senzitivita (92%) a nízká specificita (87%), NPH 97% - dif.dg. CHOPN, bronchopneumonie, srdeční selhání, pleurální výpotek, atelektáza - distribuce krevního průtoku plicním řečištěm blokádou části plicních kapilár – SPECT – 99mTc-albumin - obraz: klínovitý defekt perfuze - u koho? kde CT angiografie není, alergie na kontrastní látku, CHRI s clearance < 30 ml/min. Ventilačně - perfuzní scintigrafie - zvyšuje specificitu vyšetření - vždy ventilační scan před perfuzí ! – SPECT – 99mTc-albumin + aerosol 99mTc-DTPA - obraz: klínovitý defekt perfuze se zachovalou ventilací PE horni lalok vpravo Plicní embolie – horní lalok vpravo falesna PE 1 Plicní embolie? SPECT – CT u bronchopneumonie falesna PE 2 CT angiografie - vysoká senzitivita a specificita (90 %) u PE velkých tepen - nízká senzitivita u subsegmentárních postižení - při negativitě CT angiografie riziko recidivy PE 0,6 % - obraz: hypodenzní výpadek perfuze nebo amputace tepny - nespecifické obrazy: atelektázy, klínovitá mléčná opacita u plicního infarktu (10 %), dilatace PK DSC02159 CT angiografie (žena * 1973) CT angiografie (muž * 1942) Echokardiografie může PE potvrdit ne vyloučit ! dilatace pravé komory (> 39mm) vysoký transtrikuspidální gradient (známka plicní hypertenze) D – shape dilatace plicnice skenování0001 skenování0002 skenování0003 Ao RVOT Echokardiografie dilatace pravé komory (> 39mm) Echokardiografie D - shape Echokardiografie trombus v plicnici Echokardiografie trombus v pravé síni Diagnostika hemodynamicky nestabilní PE (masivní) klinická pravděpodobnost EKG, echokardiografie + - CT angio, plicní scintigrafie léčba léčba PE vyloučena - + Diagnostika hemodynamicky stabilní PE CT angiografie (plicní scintigrafie) + - plicní scintigrafie léčba léčba PE vyloučena - + Klinická pravděpodobnost Dg. nepravděpodobná Dg. pravděpodobná UZ žil DKK D - dimery + PE vyloučena - +/- Diferenciální diagnostika plicní embolie - infarkt myokardu - srdeční selhání - bronchopneumonie - CHOPN, astma bronchiale - pneumothorax, fluidothorax - intersticiální plicní fibróza Diferenciální diagnostika plicní embolie - obezita Terapie Symptomatická terapie Trombolýza Antikoagulace – heparin - LMWH - warfarin, rivaroxaban Kavální filtr Trombektomie – katetrová fragmentace embolu Symptomatická terapie - volumexpanze (krystaloidy - FR) - oxygenoterapie x UPV - dopamin, dobutamin - CAVE: BB, antiarytmika, diuretika, nitráty ! Akutní masivní plicní embolie (Jerjes Sanches C 1995) + PE neustupující při terapii heparinem + recidivující a narůstající PE Akutní submasivní plicní embolie s dysfunkcí PK a pozitivitou TnT Indikace trombolýzy (do 14 dnů) Kontraindikace absolutní Hemoragická CMP Ischemická CMP posledních 6 měsíců Poškození CNS nebo tumor Větší poranění hlavy poslední 3 týdny Krvácení do GIT poslední měsíc Známé krvácení Kontraindikace relativní TIA posledních 6 měsíců Antikoagulace warfarinem Těhotenství a měsíc po porodu Traumatická resuscitace Hypertenze (STK nad 180 mmHg) Akutní vředová choroba Infekční endokarditis Pokročilé onemocnění jater Nekomprimovatelné punktáty Riziko krvácení do CNS při trombolýze 0,5 – 1 % Systémová trombolýza Altepláza (ACTILYSE) 20mg, 50mg iv. - 10mg bolus iv. a 90mg v 2hodinové infuzi - při KPR z důvodu PE 50mg iv. bolus Lokální trombolýza Altepláza (ACTILYSE) - 10mg bolus i.v. do žilního katetru a následnou kontinuální infuzí - u vysokých (ileofemorálních) totálních trombóz DSC02164 Flebografie DKK (žena * 1964) Objev heparinu 1916 bolus heparinu 100IU/kg i.v. Terapie plicní embolie heparinem: spracovanistrev01 Xa HEPARIN heparin - heteropolysacharid - produkovaný buňkami lidského těla (endotel, mastocyty, bazofilní granulocyty atd.) - účinek heparinu závisí na množství (účinnosti) antitrombinu III (> 75 %) Terapie LMWH Dalteparin (Fragmin) 120 IU/kg 2x denně Nadroparin (Fraxiparine) 95 IU/kg 2x denně nebo Fraxiparine forte 1x denně nebo Fraxiparine Multi 19 000 IU i.v. Enoxaparin (Clexane) 100 IU/kg 2x denně - stejně účinná terapie jako heparinem - podávání s.c.; i.v. není výhodnější ! - monitorace: anti-Xa 4 hodiny po aplikaci - terapeutické rozmezí 0,6 – 1 U/ml pro aplikaci 2x denně 1 – 1,2 U/ml pro aplikaci 1x denně profylaktické rozmezí 0,2 – 0,4 U/ml - u koho? děti, těhotné, obézní, pacienti s CHRI Komplikace terapie LMWH Krvácení - krvácení do retroperitonea – bolesti v bedrech ! Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) - pokles trombocytů pod 100 000 a/nebo o 1/3 před terapií - kontrola KO 3.den terapie LMWH - terapie: vysazení LMWH, nasazení hirudinu (Lepirudin) kontinuálně i.v. za kontroly aPTT (1,5 – 2,5) Rezistence na heparin - kontrola AT III, substituce 500 – 1000 IU i.v. (pod 75 %) Antikoagulace Warfarinem - nasazení 1.den aplikace LMWH (po odběrech na trombofílie) - LMWH vysazujeme 2.-3.den po dosažení účinného INR - INR 2 - 3 - délka antikoagulace: *první ataka TEN 3 – 6 měsíců *recidivující TEN > 6 měsíců Komplikace terapie: * krvácení (7,6 %, CNS 1,2 %) * warfarinová nekróza kůže * syndrom purpurových prstů Terapie: * vysazení warfarinu * Kanavit u krvácení (0,5mg) * substituce ČMP Antikoagulace Rivaroxabanem (anti Xa) (Xarelto) - u hluboké žilní trombózy s profylaxí PE - bez kontroly INR - menší riziko závažných krvácení (do mozku, kloubů) - dávka antikoagulace: *první 3 týdny 15mg 2x denně *nadále 20mg 1x denně po dobu 3 – 6 měsíců Léčba kaválním filtrem Embolektomie, katetrová fragmentace embolu Komu ? - kontraindikace antikoagulace - recidiva PE při antikoagulaci - volně vlající trombus prox. žil DKK - u rizikových pacientů před operací - gravidita - snižuje riziko recidivy PE o 63 % -nesnižuje mortalitu (PREPIC 2005) - embolektomie – vysoká mortalita, výkon kardiochirurgický - fragmentace embolu – spojený s trombolýzou Léčba plicní embolie - souhrn - masivní plicní embolie: - submasivní a malá plicní embolie: Heparin 100 IU/kg iv. Trombolýza (altepláza) 10mg bolus + 90mg 2h iv. Warfarin (rivaroxaban) 3-6 měsíců LMWH 100 IU/kg 2x denně a 12 hod. souběh do INR nad 2 (2.-3.den) LMWH 100 IU/kg 2x denně a 12 hod. souběh do INR nad 2 (2.-3.den) Warfarin (rivaroxaban) 3-6 měsíců Plicní embolie a těhotenství (šestinedělí) - přirozený trombofilní stav; 4 – 10 x vyšší riziko TEN - 60 PE/1 úmrtí/100 000 gravidních - některé příznaky stejné i bez TEN - - dg.: D-dimery nespecifické základ – UZ žil DK (80% VFC sin.), CT angiografie (šetrnější) - terapie: LMWH 200 IU/kg/den 1 – 2x denně Warfarin v šestinedělí, v těhotenství je teratogenní nejrizikovější 6.-12.týden gravidity ! trombolýza u život ohrožujících PE (kavální filtr) - profylaxe (u trombofilií): kompresivní punčochy, cvičení DKK LMWH 100 IU/kg/den 1 – 2x /den Warfarin v šestinedělí