Patofyziologie GIT
Struktura a funkce GIT
• horní GIT
– příjem a iniciální zpracování
potravy
– po duodenum
• dolní GIT
– finální stadia trávení a
vstřebávání
• trávení
– mechanické
– enzymy
– emulgace
Struktura GIT
• mukóza
– výstelka, žlázy
– lamina propria
• spojovací tkáň, cévy, MALT
• submukóza
– spojovací tkáň, cévy,
nervová pleteň
• svalovina
– 2 – 3 vrstvy, nervová
pleteň
• seróza
Symptomy chorob GIT
• řada chorob postihujících GIT, ale relativně málo
nespecifických symptomů
• zvracení
– běžný příznak podráždění nebo poruchy funkce
– koordinace zúčastněných orgánů (řídí centrum zvracení)
• nevolnost, zástava peristaltiky, pylorický svěrač, hrtanová záklopka
• kontrakce bránice, mezižeberních svalů, žaludku
• otevření kardie a vypuzení obsahu žaludku
• nauzea, říhání, škytavka, pálení žáhy, plynatost
• průjem
– zvýšený obsah vody ve stolici, zvětšení objemu lumen střeva,
distenze – defekační reflex
• sekreční – toxiny, viry, mastné kyseliny
• osmotický – osmoticky aktivní látky v lumen, buď špatné trávení nebo
nadměrný příjem
• malabsorpční – nedostatečná absorpce některých složek potravy
Patofyziologie ústní dutiny
• slinné žlázy - sliny (1 - 1.5l/den)
– kontinuální produkce malými slinnými žlázkami
– velké slinné žlázy secernují sliny na sekreční podnět
• centrum v prodloužené míše  slinné žlázy (cestou n. facialis)
• aferentace z vyšších center (kortex, hypotalamus) na podněty (chuť, vůně,
žvýkání, …)
– enzymy a ionty slin
• -amyláza (polysacharidy), lipáza
• lysozym (baktericidní)
• K+, Na+, Cl-, HCO3
•
onemocnění ústní dutiny
– poruchy sekrece slin
•  - záněty (např. tonzilitidy), mechanické dráždění
•  (xerostomie) - dehydratace, Sjögrenův syndrom, léky
– poruchy žvýkání
• bolestivost čelistního kloubu
• poranění jazyka
• onem. zubů
• zánět sliznice ústní dutiny
– záněty
• herpetické (HSV-1), afty, kandidózy (u oslabených jedinců)
– nemoci temporomandibulárního kloubu
• bolestivost
• dislokace
– prekancerózy a nádory dutiny ústní
• leukoplakie, erytroplakie
• karcinom – kuřáci, alkohol
– projevy systémových nemocí v dutině ústní
• anemie
• avitaminózy a karence železa
• malnutrice
• cyanóza
• Crohnova choroba
Sjögrenův syndrom
• autoimunitní postižení slinných
(xerostomie) a slzných žlaz (xeroftalmie)
– porucha žvýkání a polykání
• iniciováno virovou infekcí?
• lymfocytární infiltrace
– obtížné mluvení,suchý kašel
– dráždění, pálení, pocit cizího tělesa a
zarudnutí očí
– někdy rovněž bolesti kloubů a svalů
• někdy se SS vyskytuje společně s jinými
autoimun. nemocemi
– revmatoidní artritida
– systémový lupus erythematodes
– thyreopatie
Jícen
• trubice, 3 úseky – krční, hrudní, břišní
– prochází skrz hiatus
• funkce
– transport potravy, bariérová, antirefluxní, příp. umožnění zvracení
• polykání
– reflexní mechanizmy
• motilita jícnu
– koordinovaná kontrakce a relaxace svaloviny
– posun sousta k žaludku, relaxace jícnového svěrače
Patofyziologie jícnu
• anatomie a histologie
– horní 2/3 příčně pruhovaná svalovina –
dlaždicový epitel
• horní svěrač (m. cricopharyngeus)
– dolní 1/3 hladká svalovina
• dolní svěrač (hladký sval)
• v terminální části cylindrický epitel
– peristaltika
• poruchy motility jícnu a polykání
– dysfagie (orofaryngeální n. esofageální)
• bolestivé polykání (odynofagie) + porucha pasáže
• funkční
– např. sklerodermie, amyotrofická laterální skleróza
nebo veget. neuropatie u diabetes mellitus,
achalazie, záněty (reflux. esofagitida), Chagasova
choroba
• mechanická obstrukce
– striktury, peptický vřed jícnu, nádory, útlak z okolí,
stenóza
Poruchy motility jícnu
• achalazie
– neschopnost relaxace dol. jícnového svěrače + zástava
peristaltiky, vzácná
• v důsledku vrozeného nebo získaného postižení myenterického
nervového plexu (Meissneri) a produkce NO syntetázou oxidu
dusnatého
• riziko regurgitace a aspirace, dráždění stěny jícnu
• Chagasova choroba
– velmi častá ve Stř. a Jižní Americe
• postiženo cca 15 milionů lidí
• 25% latinskoamerické populace ohroženo
– infekce parazitem Trypanosoma cruzi
• přenášené hmyzem
– v akutním stadiu jen otok v místě infekce
• např. periorbitálně
– v chron. stadiu postižení GIT
• megakolon a megaesofagus
– a srdce
• kardiomyopatie
– v pozdějších stadiích malnutrice a selhání srdce, možná
demence
Hiátová hernie
• část žaludku proniká otvorem v
bránici do hrudní dutiny (zadního
mediastina)
– skluzná
– paraesofageální
– smíšená
• rizikové faktory
– vrozeně větší brániční otvor
– obezita
– zvýšený abdominální tlak
• např. při chron. zácpě
– gravidita
• častější ve vyšším věku
• příznaky
– často chybí (90%), dysfagie, bolest,
pyróza, zvracení, krvácení
• extrém
– „up-side-down stomach“
• komplikace
– akutní uskřinutí
– gastroesofageální reflux a
Barrettův jícen
Gastroezofageální reflux
• retrográdní posun žaludečního obsahu do jícnu kde působí agresivně
– HCl, enzymy – proteázy (pepsin)
– event. žluč (při současném dudodenogastrickém refluxu)
• občasný reflux se objevuje i u zdravých, riziko je podstatně zvětšeno u
hiátové hernie
• antirefluxní bariéra
– dolní jícnový svěrač
– slizniční řasy žaludku
– Hissův úhel
– peristaltika jícnu
• symptomy (refluxní choroba jícnu)
– dysfagie
– pálení žlázy (pyrosis)
– regurgitace
• až do dutiny ústní, nebezpečí aspirace
– zvracení
• komplikace GER
– refluxní esofagitida - zánět
– ulcerace, striktury, krvácení
– Barrettův jícen
• cca 10% pacientů s GER
Barretův jícen
• přestavba (metaplazie) sliznice jícnu při dlouhodobém GER
– dlaždicový epitel metaplazuje na cylindrický - nevratné
• ↑ riziko adenokarcinomu jícnu
– až 40x vyšší než u zdravých (cca. 10%), většinou bez nádoru
• patogeneze není jasná
– předpokládá se porucha diferenciace pluripotentních kmenových bb.
• bez specifických projevů (jen projevy GER)
– gastroskopie, histologie, sledování
Barretův jícen - in vivo
Jícnové divertikly
• pravé x nepravé (pseudo)
• podle mechanizmu vzniku
– trakční
– pulzní
• přetlak v jícnu při poruše sfinkteru
– kombinované
• podle lokalizace
– hypofaryngeální
• Zenkerův (pulzní)
– nepravý (jen sliznice)
– regurgitace bez známek dysfagie
– riziko aspirace
– hrudní (epibronchiální)
• často u trakcí mediastinální lymf.
uzlinou při TBC
– epifrenické
• zvýšeným intraluminálním tlakem
• regurgitace tekutiny v noci
Jícnové varixy
• dilatace žilních pletení ve stěně
jícnu
• v důsledku zvýšení tlaku ve v.
portae
– jaterní cirhóza
– trombóza v. portae
• krev obchází játra a dostává se
do syst. oběhu (dolní duté žíly)
portokavalními anastomózami
• nebezpečí krvácení z povrchově
uložených vén
• projevy
– hematemeze, meléna, anemie
Nádory jícnu
• benigní
– mukózní
• z epitelu – papilom, adenom
– submukózní
• z hlubších vrstev
– leiomyom, fibrom, lipom
• maligní
– spinocelulární karcinom (90 – 95%)
– adenokarcinom (5 – 10%)
• pozdní komplikace chron. GER!!!
• muži > ženy
• pouze 10% pacientů přežije po stanovení dg.
déle než 5 let
• TNM klasifikace
– T = tumor (velikost a hloubka invaze)
– N = uzliny (regionální a vzdálené)
– M = metastázy (nejč. játra)
Žaludek
Žaludeční sliznice a žlázky
Funkce žaludku
• motorická funkce
– rezervoár, rozmělňování, drcení,
vyprazdňování
• sekrece
– horní 2/3 žaludku obsahují zejm.
parietální a hlavní bb., antrum
obsahuje hlenové a G-bb.
– parietální bb.
• HCl
– vnitřní (“intrinsic”) faktor
• hlavní bb.
• pepsinogen 1 a 2
– slizniční bb.
• hlen
• HCO3–
endokrinní bb.
• G-bb. (gastrin)
– G17 a G34 podle počtu aminokyselin
• D-bb. (somatostatin)
Regulace sekrece HCl
Detail stimulace a inhibice
Princip sekrece HCl
Gastritis
• akutní
– stresová (Cushingův vřed)
• trauma, popáleniny, po chirurgickém výkonu
– šokový stav
– infekční
– postradiační
– alkohol
– korozivní
– systémové infekce
• bakteriální i virové
– urémie
– produkty závadného jídla
• chronická
– typ A - autoimunitní (atrofická gastritida)
– typ B – bakteriální
• zánět zejm. antra způsobený H. pylori
• bez achlorhydrie
• ↑ gastrinu
Atrofická gastritida
• poškození převážně parietálních b.
cytotoxickými T-lymfocyty
– kompenzatorně ↑ gastrin
– rovněž se tvoří protilátky proti
• vnitřnímu faktoru (IF) a komplexům
IF/B12
• Na/K-ATPáze
• karboanhydráze
• receptoru pro gastrin
• důsledky
– achlorhydrie = sideropenická anemie
– později megaloblastová (perniciózní)
anemie
• velké zásoby B12 játrech, efekt proto
opožděný
– prekanceróza
Resorpce B12
• žaludek: vazba na R faktor (nespecifický nosič chránící
B12 před kyselinou)
• duodenum: IF
• ileum (v enterocytech): transkobalamin (cirkulující forma)
• játra: zásoba
Detail resorpce
Peptický vřed žaludku a duodena
• definice
– slizniční defekt, který proniká
pod muscularis mucosae
– všude tam, kde je přítomna
volná HCl
• jícen, žaludek, duodenum,
Meckelovo divertikulum
• rozdělení
– vředová choroba žaludku a
duodena
• zánět sliznice – Helicobacter
pylori
– sekundární vředy
• lékové
– nejčastější, NSAID
• stresové
– poruchy mikrocirkulace
žaludeční sliznice
– polytraumata, popáleniny,
operace
• endokrinní
– Zollinger-Ellisonův syndrom
• agresivní faktory
– HCl
– H. pylori
– léky
– kouření, alkohol, kofein
– žluč
• protektivní faktory
– žaludeční hlen
– mikrocirkulace
– bikarbonáty v žaludeční šťávě
– regenerace epitelu
– normální sekrece prostaglandinů
Ulcerogenní faktory
• (A) hyperacidita
– habituálně zvýšená sekrece parietálních bb.
• vyšší bazální sekrece
• jejich větší množství
• větší citlivost k histaminu nebo gastrinu
– gastrinom (Zollinger-Ellisonův syndrom)
• nádor z D-bb. pankreatu
– normálně je sekrece gastrinu D-bb. zanedbatelná
– chronická gastritis typu B – infekce H. pylori
• cca u 75% pacientů s pept. vředem žaludku
• cca u 90% pacientů s pept. vředem duodena
• ale i u 50% pacientů s dyspepsií bez přítomnosti vředu
• a 20% zdravých
• (B) porucha obranyschopnosti sliznice
– pepsinu (cca u 50% nemocných) zvýšená
permeabilita b. membrány zpětná difuze H+ iontů
– poruchy trofiky sliznice
– stres – omezení kr. zásobení
– ulcerogenní léky
• nesteroidní antiflogistika (např. aspirin)
– inhibitory cyklooxygenázy
• kortikoidy
– inhibitory fosfolipázy A
Helicobacter pylori
• G- bakterie
– 1982 – Marshall and
Warren
• Campylobacter pyloridis
• u 50% světové populace
– pouze u 5-10% vřed
• intenzita zánětu
• změny v sekreci hormonů a
HCl
• metaplazie duodena
• interakce s hlenovou
vrstvou
• ulcerogenní kmeny
• genetické faktory
– 90% vředů H. pylori
pozitivní
• kolonizace žaludku
– adaptace na nízké pH
• enzym ureáza štěpí
močovinu na amoniak a
zvyšuje pH
• souvislost také s
– karcinomem žaludku
– MALT lymfomem
– B typem chron. atrofické
gastritidy
Helicobacter pylori
• léčba vředů do 70. let 20. stol.
– klid na lůžku, mléčné výrobky
– resekce 2/3 žaludku
• „Uteču každému, kdo si usmyslí, že bude léčit můj
drobný dvanáctníkový vřed tím, že mi uřízne
polovinu zdravého žaludku“ C. H. Mayo 1927
– spirální bakterie v žaludku člověka – 1906
• nedařilo se kultivovat
– H. pylori vs. vředová choroba
• epidemiologické studie
Působení H. pylori
H. pylori pozitivní vřed duodena
• pacienti s duod. vředem
– zvýšená sekrece a více
parietálních buněk
• narušena zpětnovazebná
regulace sekrece HCl
– ↓pH – somatostatin – G b.
– NH3 produkovaný H. pylori
alkalizuje žaludeční obsah
• nedostatečně tlumená
produkce HCl
– hyperacidita duodena
• metaplazie epitelu
– snížená odolnost k HCl a
vzniku ulcerací
H. pylori pozitivní vřed duodena
• narušení spojení antrum-fundus
– normálně snížení produkce HCl
• při infekci H. pylori nefunguje
• indukce zánětlivé odpovědi
– IL-8, 1β
– neutrofily, makrofágy
• lysozomální enzymy, ROS
– Th1 odpověď – poškození mukózy
• virulentní kmeny H. pylori
– adhezivita, produkce enzymů
– více ureázy (toxický NH4Cl)
– fosfolipáza A a C
• porušení ochranné hlenové vrstvy
Žaludeční vs. duodenální vřed
• žaludeční
– obě pohlaví, střední a starší
věk
– častěji snížená
obranyschopnost sliznice
• chron. gastritida B
• duodenogastrický reflux
• ulcerózní léky
– bolest
• bez těsné vazby na jídlo
• duodenální
– nejčastěji muži 20 – 40 let
– častěji hyperacidita a infekce
H. pylori
– epigastrická bolest
• nalačno
• ustupuje po požití potravy a
antacidech
– pyróza, regurgitace
– častý příjem potravy
• zvýšení hmotnosti
Diagnostika
• endoskopie
– základní vyšetření
– biopsie žaludeční sliznice
• průkaz H. pylori
– diagnostika zdroje krvácení
• laboratorní vyšetření
– vyšetření přítomnosti H. pylori
• histologie
– nejspolehlivější, vřed x karcinom
• dechová zkouška
– perorálně urea, hodnocení urázové aktivity
• stanovení specifického antigenu H.p. ve stolici
• protilátky v krvi
Průkaz H. pylori
Prognóza a komplikace
• větš. benigní průběh, léčbou dobře zvládnutelné
• u části komplikace
– krvácení
• často spuštěno léky
– penetrace
• RTG vyšetření
– perforace
• do peritonea, náhlá příhoda břišní
– stenóza pyloru
• u doudenálního vředu, vzácné
Terapie
• režimová opatření
– fyzický a duševní klid, spánek, úprava stravy
– zákaz kouření, ulcerogenních léků
• medikamentózní terapie
– eradikace H. pylori
• inhibitory protonové pumpy + antibiotika
– eliminace vyvolávajícího faktoru
– stimulace protektivních dějů
• Sukralfát, bizmutové soli
• chirurgická léčba
– u komplikací
Ulcerogenní léky
• blokáda produkce
prostaglandinů
– kortikosteroidy,
nesteroidní
antiflogistika, aspirin
• efekt prostaglandinů
– zvyšují sekreci hlenu
– ovlivňují prokrvení
žaludeční sliznice
– snižují sekreci HCl
Princip léčby peptického vředu
Nádory žaludku
• benigní
– vzácné
• maligní
– lymfom
• rovněž v tenkém a tlustém střevě
– karcinoid
• také ve střevě, pankreatu, bronších a plicích
– karcinom
• ohraničený x difuzní
• etiologie
– složení stravy!
» dusičnany dusitany nitrosaminy (=
mutageny)
» karcinogeny z uzeného masa
» nedostatek vlákniny (zpomalené
vyprazdňování, delší kontakt škodlivin se
sliznicí)
» aflatoxiny
– kouření
– H. pylori/atrofická gastritida
Crohnova choroba
• chronický zánětlivý
proces postihující
převážně tenké střevo
• častější u žen
– mezi 30. a 60. rokem
• etiopatogeneze
– genetické faktory
– infekce
– změny imunitního
systému
• ↑ IgG, IgA, IgM
• charakter zánětu
– postižení všech vrstev
stěny GIT
– možný vřed až penetrace
– střídání postižených a
nepostižených okrsků
– stenóza
• projevy
– průjmy, bolesti břicha
– teplota
Ulcerózní kolitida
• postihuje iniciálně
rektum
– ne však tenké střevo
• charakter zánětu
– sliznice a submukóza
• v těžkých případech i
svalovina
– difůzní
• průběh
– dlouhá klidová období
– exacerbace v nárazech
• jaro, podzim
• etiologie
– infekce
– imunitní systém
– autoimunita
• protilátky proti
tropomyozinu
• projevy
– hemoragické průjmy
– těžší formy
• únava, slabost, hubnutí
– mimostřevní projevy
• klouby, kožní změny
Nespecifické střevní záněty