6. PŘEDNÁŠKA • • •DIAGNOSTICKÉ (SCREENINGOVÉ) TESTY V EPIDEMIOLOGII • •SCREENING • • • DIAGNOSTICKÉ TESTY V EPIDEMIOLOGII Diagnóza v populačních šetřeních •Musíme rozhodnout o každé osobě v souboru, zda se vyznačuje přítomností sledované nemoci či nikoli. • •Toto rozhodování probíhá v krátkém čase u velkého počtu lidí, proto musí být diagnostický proces co nejjednodušší. • •Používají se rutinní diagnostické testy, kterými sledujeme jeden nebo několik málo znaků typických pro zvolenou nemoc. – Diagnóza v populačních šetřeních •Rutinní testy v epidem. studiích mohou mít různou podobu: • -zjišťování symptomů, -klinické vyšetření, -laboratorní vyšetření, -měření fyziologických funkcí -dotazník (řízený rozhovor) aj. – – •KLINICKÁ DIAGNÓZA • •U KOHO: •u těch, kteří sami navštíví zdravotnické zařízení • •PŘEDMĚT ZÁJMU: •konkrétní člověk a jeho nemoc (mechanismy jejího vzniku, příčiny patologických změn) • •CÍL: •vyléčení pacienta • • • EPIDEM. DIAGNÓZA • •U KOHO: •u různě definovaných skupin lidí a populací • •PŘEDMĚT ZÁJMU: •populační zdraví, frekvence a rozložení nemoci v populaci, její závažnost a všechny okolnosti, které s výskytem a rozložením nemoci souvisejí •CÍL: •prevence nemoci, ochrana zdraví velkých skupin lidí, ovlivnění obrazu nemoci v populaci • •KLINICKÁ DIAGNÓZA • •INFORMACE: •velké množství informací (osobní a rodinná anamnéza, klinická a laboratorní vyšetření) • •SUBJEKTIVNÍ PRVEK: •při shrnutí informací jsou důležité teoretické znalosti a osobní zkušenosti lékaře • •SPRÁVNOST: •a) množství objektivních dat •b) využívání subjektivních zkušeností, což povyšuje diagnostiku na umění • • • EPIDEM. DIAGNÓZA • •INFORMACE: •využívá velmi zredukované informace, k dispozici jsou pouze výsledky testů ve formě + /- •SUBJEKTIVNÍ PRVEK: •je potlačen, což je dáno vlastnostmi testu; výsledek testu je stejný bez ohledu na to, kdo test vyhodnocuje •SPRÁVNOST: •riziko chyby je vyšší než u klinické diagnózy, je nutno věnovat velkou pozornost výběru diagnostického testu, sledovat jeho vlastnosti a tím minimalizovat množství chyb • Vlastnosti diagnostických testů • •reliabilita (opakovatelnost, přesnost) •validita (správnost) • -obecné vlastnosti jakýchkoli testů, resp. měření • •V medicíně tyto vlastnosti sledujeme u testů používaných jak pro epidemiologickou, tak pro klinickou diagnózu. • • • Vlastnosti diagnostických testů • •Reliabilita (přesnost testu) •Reliabilní test - při opakované aplikaci dává shodné výsledky (pokud se ovšem stav pozorovaného objektu nezměnil). • • • Vlastnosti diagnostických testů •MĚŘENÍ RELIABILITY • •Příčiny rozdílných výsledků při opakovaném měření •- biologická variabilita (změna objektu měření) •- chyby měření: • - pozorovatel(é) • - přístroj, metoda • •Měření reliability testu •- speciální metody - berou v úvahu frekvenci rozdílných výsledků, které mohou být výsledkem pouhé náhody • • Vlastnosti diagnostických testů •Validita (správnost testu) •Validní test - měří skutečně to, co chceme měřit • •MĚŘENÍ VALIDITY TESTU •- validitu testu musíme znát dříve, než začneme test využívat • v praxi •- 4 kroky pro měření validity: 1.zvolíme soubor osob 2.vyšetříme novým testem (pozitivní - negativní) 3.vyšetříme standardní metodou (např. klinické či laboratorní vyšetření), která dává správné výsledky (zdraví - nemocní) 4.míru validity nové metody určíme vypočítáním specifity a senzitivity – • Vlastnosti diagnostických testů •CHARAKTERISTIKY VALIDITY • •Senzitivita je schopnost testu označit jako pozitivní osobu, která je skutečně nemocná. • •Specifita je schopnost testu označit jako negativní osobu, která je skutečně zdravá. • Vlastnosti diagnostických testů Vlastnosti diagnostických testů • • • • • • N = osoby s nemocí P = osoby na test pozitivní • •A: Test je naprosto senzitivní a naprosto specifický. •B: Test je naprosto nesenzitivní a naprosto nespecifický. •C: Test je naprosto senzitivní, ale málo specifický. •D: Test je málo senzitivní, ale naprosto specifický. • • • • • • • • • • A B C D P = N N P P N N P Hemokult (test na okultní krvácení ve stolici) •Nízká senzitivita (cca 30%) - hodně FN výsledků, řada nemocných jedinců unikne nepoznána. •Vysoká specificita (cca 100%) – málo FP výsledků, tj. málo zbytečných kolonoskopií. •HK je vhodný pro screeningové programy - pro vysokou specificitu a cenovou nenáročnost. •Imunochemické testy vyšší senzitivita, ale menší specifita, tj. mnoho faleš. poz. výsledků = mnoho kolonoskopií = vyšší cena - ekonomicky nevýhodné. • Vlastnosti diagnostických testů •UKAZATELE PREDIKCE •- význam pozitivního či negativního výsledku testu pro jedince. • •Pozitivní prediktivní hodnota •- pravděpodobnost, že osoba označená testem jako pozitivní, je skutečně nemocná • •Negativní prediktivní hodnota •- pravděpodobnost, že osoba označená testem jako negativní je skutečně zdravá • • • • • • • • • • • • Vlastnosti diagnostických testů Vlastnosti diagnostických testů Vlastnosti diagnostických testů •Příklad •Posuďte změnu senzitivity, specifity a prediktivních hodnot testu při posunutí diagnostické hranice pro alternativní rozlišení anemie (+/-) od normálního stavu z 10 g na 12 g hemoglobinu na 100ml krve. • •10g • • • •12g • • • • • • • • • • • • Diagnostická mez • •Ve skutečnosti testy nebývají ani zcela specifické, ani zcela senzitivní. • •Používáme-li pro rozlišení nemocných a zdravých hodnotu spojitého znaku, je důležité správně zvolit hranici mezi pozitivním a negativním výsledkem testu – tzv. diagnostickou mez. • •Stanovení diagnostické meze rozhoduje o zastoupení falešně pozitivních a falešně negativních výsledků testu. • • Vlastnosti diagnostických testů Diagnostická mez • • • • • • • • • • • • • •A … nulový podíl falešně negativních, velmi vysoký podíl falešně pozitivních •B … nulový podíl falešně pozitivních, velmi vysoký podíl falešně negativních •C … podíl falešně pozitivních je přibližně stejný jako podíl falešně negativních • • A C B Diagnostická mez Diagnostická mez •Oba druhy chyb (FP, FN) však nebývají stejně závažné. •Konečné stanovení diagnostické závisí na mnoha okolnostech. • •Např. diagnostickou mez pro vyhledání TBC nastavíme dost nízko, protože škody způsobené přehlednutím nějakého případu nemoci jsou větší, než škody způsobené pozitivním výsledkem testu u zdravých osob (tato chyba je snadno a rychle odstranitelná podrobným klinickým vyšetřením). • SCREENING Screening v systému péče o zdraví •Zdravotní péče •laická péče o osobní zdraví •odborná péče -individuální - klinická medicína (medical care) -kolektivní – SL a VZ (public health care) • •Zdravotnické služby •- odborná péče o zdraví vykonávaná pracovníky ve • zdravotnictví •- rozlišujeme: a) preventivně léčebnou péči • b) péči o prostředí (hygienická služba) • c) zdravotní výchovu obyvatelstva Screening v systému péče o zdraví Preventivně léčebná péče: • •1. Sanogenní činnost Rozvoj zdraví •2. Protektivní činnost Primární prevence •3. Vyhledávací činnost •4. Diagnostická a prognost. činnost Sekundární prevence •5. Léčení •6. Návratná péče Péče o nemocného •7. Udržovací péče •8. Terminální péče • Sekundární prevence a screening • •Sekundární prevence je orientovaná na osoby: •a) ohrožené vysokým rizikem onemocnění •b) latentně nemocné •c) manifestně nemocné, které však nejsou léčeny • •Cíl sekundární prevence - časná diagnóza a léčba –(umožňující lepší zvládnutí nemoci, než kdyby k jejímu zjištění došlo později). • Sekundární prevence a screening •Screening •jeden z nejužívanějších sekundárně-preventivních postupů •hromadné vyhledávání rizikových nebo nemocných osob pomocí jednoduchých metod (testů +/-) •testy prováděny spíše u zdravých než u nemocných lidí (x běžná lékařská praxe) •všechny osoby s pozitivním testem jsou podrobeny vysoce přesnému klinickému testu, který odliší falešně pozitivní od skutečně nemocných • Podmínky pro použití screeningu •Vyhledávané onemocnění má pro jednotlivce závažné následky. • •Nemoc se v populace vyskytuje relativně často. • •Existuje účinná terapie, jejíž zavedení vede k poklesu nemocnosti či úmrtnosti. • Požadavky WHO na vyšetřovací metodu •Musí být: 1.bezpečná a bez rizika či s pouze malým, zanedbatelným rizikem pro vyšetřované osoby. 2.jednoduchá, vhodná pro vyšetřování velkých populací. 3.přijatelná (finanční náklady, časová náročnost, přijatelnost z hlediska sociálně kulturního). 4.reliabilní - přesná, správně provedená a spolehlivá. 5.validní - má mít vysokou senzitivitu, specifitu a pozitivní prediktivní hodnotu. 6.levná, aby nehrozilo přerušení započatého vyšetřování. Screeningové programy v ČR •Prenatální testy (UTZ, biochemie) na VVV •Novorozenecký screening –z tzv. suché kapky krve (endokrinní onemocnění, dědičné poruchy metabolismu, cystická fibróza) – UTZ kyčlí •Cytologie - ca děložního hrdla •Mamografie - ca prsu •Test okultního krvácení ve stolici - ca kolorekta •Komerční ELISA testy s vysokou senzitivitou se staly všeobecně dostupné r. 1985 a krevní banky v Evropě i v USA je začaly používat k testování krve dárců. • •Validita ELISA testu byla vyhodnocena při použití referenční „immunoblot metody“ (zlatý standard): • • • • 1.U jakého podílu dárců krve s poz. výsledkem testu bylo HIV nosičství potvrzeno referenční metodou? 2.Jak se tento ukazatel jmenuje? 3.Sdělili byste dárcům krve pozitivní výsledek ELISA testu? • Nosič HIV: ano Nosič HIV: ne ELISA test + 1 65 ELISA test - 0 4934