Zdravotnická dokumentace Legislativa  Úmluva o lidských právech a biomedicíně  Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění  Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů  Vyhláška č. 385/2006 o zdravotnické dokumentaci,  Vyhláška č.64/2007 o zdravotnické dokumentaci  Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích  Vyhláška č.336/2004 Sb., o zdravotnických prostředcích  Vyhláška č.11/2005 Sb., kterou se stanoví druhy zdravotnických prostředků se zvýšeným rizikem pro uživatele nebo třetí osoby a o sledování těchto prostředků po jejich uvedení na trh  Zákon č. 117/2000 Sb., o návykových látkách  Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů  Stavovský předpis ČLK č. 10 – Etický kodex Dokumentace vždy obsahuje  Název ZZ, jeho sídlo, IČO, název oddělení, telef.číslo  Jméno pacienta, RČ, datum narození, adresu, jméno zdravotníka, který záznam proved  Jméno osoby, jimž lze sdělovat informace  Datum provedení zápisu, v případě poskytnutí neodkladné péče i časový údaj  Razítko ZZ – zprávy Dokumentace vždy obsahuje  Ústavní péče – datum a čas  Přijetí pacienta do ÚP  Ukončení ÚP  Přeložení pacienta do jiného ZZ  Předání do ambulantní péče  Úmrtí pacienta Dokumentace vždy obsahuje  V případě odmítnutí zdravotní péče ZZ nebo ZP nebo pacientem datum a čas odmítnutí, důvod odmítnutí u ZZ a ZP; v případě odmítnutí pacientem také jeho písemné prohlášení, svědek  Informace o významných okolnostech souvisejících s poskytování zdravotní péče – RA  Informace o současném zdravotním stavu - NA Dokumentace vždy obsahuje  Diagnostickou rozvahu  Konečnou dg., návrh dalšího postupu, informace o průběhu léčení  Záznam o rozsahu poskytnuté zdravotní péče  Záznam o:  Předepsání léků  Podání léků, potravin, včetně podaného množství, v případě podání trans. přípravku jednoznačně identifikující kód, datum a podpis zdravotnického pracovníka, který lék nebo TP podal Dokumentace vždy obsahuje  Vybavení pacienta léčivými přípravky, včetně množství  Vybavení pacienta zdravotnickými prostředky od ZZ  Záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu  Záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu,  Záznam o provedení očkování, včetně názvu očkovací látky a šarži  Písemný souhlas pacienta nebo zákonného Dokumentace vždy obsahuje  Záznam o použití omezovacích prostředků a o nahlášení této skutečnosti soudu  Kopie informací o pacientovi předávaných v listinné podobě  Záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace  Záznam u zahájení či ukončení pracovní neschopnosti Součástí ZD vedené o pacientovi jsou:  Výsledky vyšetření, včetně digitálních či audiovizuálních  Zprávy z jiných ZZ  Překladové zprávy  V případě lůžkové péče – dekurz, objektivní nález, epikríza 1x za 7 dnů, Na každém listu:  Jméno, příjmení a rodné číslo pacienta, datum narození, název ZZ, název oddělení Samostatné části  Minimální obsah  Lékař primární zdravotní péče  Vyžádání další zdravotní péče  Informace o provedeném vyšetření (lékařská zpráva/nález)  Informace o propuštění z ústavní péče (propouštěcí zpráva)  Písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu  Prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu  Záznam o souhlasu s poskytováním informací  Lékařský posudek Samostatné části  Dokumentace LSPP (kniha denních záznamů)  Dokumentace ošetřovatelské péče Ošetřovatelská dokumentace  Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje: a) Ošetřovatelskou anamnézu pacienta, a zhodnocení zdravotního stavu pacienta a posouzení jeho potřeb pro stanovení postupů ošetřovatelské péče a ošetřovatelského plánu; b) Ošetřovatelský plán, v němž zejména uvedou 1. popis ošetřovatelského problému a stanovení oš. dg. pacienta, 2. Postupy poskytování oš.péče a podle povahy postupů datum a časový údaj o poskytnutí oš.péče nebo četnost poskytnutí jednotlivých ošetření nebo jiných postupů oš.péče, včetně poučení pacienta, 3. Hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče, 4. Změny oš.plánu, Ošetřovatelská dokumentace C) ošetřovatelskou propouštěcí zprávu nebo doporučení k dalšímu oš.postupu v případě předání pacienta do další ošetřovatelské péče, v níž zejména uvede 1. Shrnutí ošetřovatelské anamnézy, 2. Aktuální údaje o poskytnuté oš.péči včetně časových údajů o poslední poskytnuté péči, posledním podání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a použití zdravotnických prostředků, 3. Aktuální údaje o zdravotním stavu pacienta, 4. Záznam o rozsahu podané informace v rámci ošetřovatelské péče při propouštění z ústavní péče. Zdravotnická dokumentace  Skartační řád  Skartační plán Zdravotnická dokumentace v praxi Proč  Zdravotní stav pacienta a jeho změny  Průběh diagnostiky, léčky i ošetřování  Dokumentace odráží stěžejní kroky procesu zdravotní péče (např. informovaný souhlas)  Forézní důvody  Podklad pro úhradu Vlastnosti  Optimalizována  Standardizována  Řádně, pravdivě  Včasně  Průkazně  A čitelně vedena Formální požadavky  Zdravotnická dokumentace musí být vedena:  Systematicky – časová posloupnost, časové údaje  Včas – záznam v reálném čase, zachování kontinuity  Komplexně – lékařská, ošetřovatelská, psychologická, fyzioterapeutická – soulad „ Co není psáno, není uděláno“! Srozumitelně – shodná/definovaná formální stránka Pravdivě a čitelně Oblast příjmu  Přijímací lékařská zpráva obsahuje:  Anamnéza dle odbornosti  Zhodnocení subjektivních obtíží pacienta  Zhodnocení případných předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích  Objektivní fyzikální vyšetření dle odbornosti  Diagnostickou rozvahu  Návrh léčebného postupu, doporučení  Edukaci/informování pacienta Předběžná propouštěcí lékařská zpráva  Identifikace pacienta  Doba hospitalizace  Základní údaje o průběhu hospitalizace  Hlavní diagnózu a vedlejší diagnózy  Stručný záznam o dosavadní léčbě, včetně uvedení léčivých přípravků a ZP  Doporučení dalšího postupu po propuštění z ústavní péče  Jmenovka a podpis lékaře, který zprávu zpracoval Definitivní propouštěcí /překladová zpráva  Identifikační údaje pacienta  Stručný údaj o anamnéze, současné nemoci  Doba a důvody hospitalizace  Diagnostický souhrn  Významné výsledky provedených vyšetření a výkonů  Použité léčivé přípravky, ZP  Popis zdravotního stavu pacienta při propuštění  Doporučení pro přebírajícího lékaře  U překladu čas, jméno lékaře, se kterým byl překlad dohodnut a způsob transportu pacienta  Identifikace a podpis lékaře, razítko ZZ Chyby - obecně  Části dokumentace nejsou identifikovány ZZ  Nečitelné zápisy  Nelze identifikovat autora zápisu, chybí jmenovky a podpisy  Chybí uvedení času záznamu, tam kde je to povinné  Části zápisů jsou přelepovány  Části dokumentace jsou vlepovány bez identifikačních znaků  Části zápisu jsou při opravách znehodnoceny a jsou nečitelné  Část dokumentace je uložena odděleně (operační sály, rehabilitace)  Nejsou dodržovány vnitronemocniční předpisy o vedení dokumentace! Primářská vizita  Čitelnost Chyby – příjem  Anamnéza není dostatečná („Anamnéza nevýznamná“)  Chybí čas zápisu, podpis  Při přijetí chybí plán dg. a léčebné péče Chyby - průběh  Chybí pravidelné záznamy o zdravotním stavu pacienta  U hospitalizací delších než 1 týden chybí epikríza  Není vedena ošetřovatelská dokumentace – ošetřovatelský proces  Chybí záznamy o realizaci ošetřovatelské péče v souvislosti s plánem péče a stanovenými oš. dg.  Chybí záznamy o poučení pacienta (hospitalizované matky)  Je rozpor mezi lékařskou a ošetřovatelskou dokumentací  Záznamy do dokumentace jsou prováděny neoprávněnými osobami – učitelky odborné praxe  Průběh hospitalizace lze vést v el. podobě – nutno Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Vídeňská 800, Praha 4 Klinika / oddělení: ……………………………………. Plán péče o dekubity a jiné rány Původ dekubitu (rány) Návod na popis rány  Mateřské oddělení barva  Jiné oddělení bolestivost  Mimo nemocnici exudace Stupeň poškození Bakteriologické vyšetření zápach I. potenciální poškození kůže, zčervenání, strupy datum výsledek okolí rány II. povrchové poškození kůže, tvorba puchýřů vzhled rány (povlak) III. narušení celistvosti kůže a podkoží fáze hojení (nekróza, granulace, epitelizace)IV. hluboké poškození tkání s tvorbou jámy Lokalizace dekubitu (rány) a ošetřovatelská péče: datumošetření bodydleNorton stupeňpoškození velikostcmxcm hloubkacm popis rány způsob ošetření pomůcky hodnocení / poznámky podpis matrace: molitany: x x x x x x x x x x x x štítek Záznam od: do: Alergie: Chyby průběh  Není sledován nutriční stav, bolest  Chybí evidence zdravotnických přístrojů na JIP  Chybí ošetřovatelská překladová zpráva  Chybí podpisy sester při předání služby  Vedení dokumentace pouze v češtině Chyby  Vlepování částí dokumentace Chyby - výsledky  Přepisování výsledků do tzv. výsledkových listů  Výsledky nejsou autorizovány laboratořemi Chyby - podávání léků a krve  Zkratky léků  Chybí forma léku  Chybí způsob aplikace  Zápis „léky u sebe“!  Chybí označení času aplikace u infuzí  Není jednotný záznam o ne/podání léku  Nelze zjistit kdo lék ordinoval, kdo jej aplikoval  Jsou přepisovány ordinace anesteziologů sestrami  Chybí podpis lékaře u záznamu o transfuzi  Ordinace nejsou aktuální (ranní léky podle včerejší ordinace) Klinika / oddělení: ……………………………………. ZÁZNAM KREVNÍ TRANSFÚZE Datum podání: Pořadí: Druh krevního přípravku: Číslo konzervy: KS konzervy: Vyrobil: Druh převodu:  plánovaný  statim  z vitální indikace Kód pojišťovny: ZÁZNAM O TRANSFÚZI transfúze zahájena: transfúze ukončena: čas TK P TT moč před TSF podpis sestry: po TSF podpis sestry: Kontrola KS u lůžka pacienta KS souhlasí podpis lékaře: Biologická zkouška negativní – pozitivní podpis lékaře: Datum podání: Pořadí: Druh krevního přípravku: Číslo konzervy: KS konzervy: Vyrobil: Druh převodu:  plánovaný  statim  z vitální indikace Kód pojišťovny: ZÁZNAM O TRANSFÚZI transfúze zahájena: transfúze ukončena: čas TK P TT moč před TSF podpis sestry: po TSF podpis sestry: Kontrola KS u lůžka pacienta KS souhlasí podpis lékaře: Biologická zkouška negativní – pozitivní podpis lékaře: štítek Krevní skupina: Rh faktor: Poznámky: Záznam č.: Informovaný souhlas  Chybná forma – obecný formulář, „souhlasím se vším“  Informovaný souhlas je zpracován současně pro operační výkon, transfuzi i anestezii  Chybí podpis lékaře, chybí podpis pacienta, chybí datum Operační protokol  Chybí podpis operatéra  Chybí uvedení času operačního výkonu  Chybí záznam o použitých přístrojích, resp. nelze je identifikovat (výrobní nebo inventární číslo – N6 ?!)  Chybí zápis o použitém SZM (šití, implantáty apod.) Překladová, propouštěcí zpráva  Chybí alespoň stručný souhrn anamnézy  Chybí doporučení dalšího postupu k poskytování zdravotní péče  Chybí podpis primáře  Chybí čas ukončení ústavní péče  List o prohlídce mrtvého – podpisy dvou osob Klinika / oddělení: ……………………………………. OŠETŘOVATELSKÁ PŘEKLADOVÁ ZPRÁVA pro intenzivní péči Překlad kam:Hospitalizace od: do: štítek Datum: Hodina:Alergie: Vědomí / Spánek  při vědomí  neklidný  zmatený  v bezvědomí  jiné: ……………….……  záchvaty: ……………….  tlumen  poruchy spánku: ……….. …………………………...  opatření: ……………….. Dýchání Saturace O2 …… %  spontánní  nebulizace  kyslíkové brýle  maska  O2 ……… l/min  UPV  endotracheální rourka  tracheostomická kanyla velikost: …….… den: …… první intubace: ……………  ventilační režim: ……….... ……………………………. FiO2 …………  relaxace odsávání:…….…………………...  inhalace: …………...………... Kardiovaskulární systém rytmus: ………………..…… P …...… / min TK ……... / ……… CVP ………  pacemaker: ……………… Bolest  ano  ne  lokalizace: …………………... …………………………………  tlumení bolesti léky Hydratace / Výživa  PER OS dieta č: ………………… množství: ………..…. / 24 hod  žaludeční sonda den: ….…. velikost: ….. první zavedení: ……  na spád žaludeční obsah: …...…. ……. množství: ……….….. / 24 hod výdej od 600 hod: …...………..  dieta: …………….………….. množství: ….…..….. interval: ……….…..  enterální sonda den: …….. velikost: ….. první zavedení: …… dieta: …………………………… množství: …………….. / 24 hod interval: ……….…  zvracení: …………………… Vyprazdňování Bilance tekutin: …………..…….…… ………………………………………. výdej od 600 hod: ………………... ml močení  spontánní  inkontinence  permanentní katetr velikost: …………den: ……..  ………………….. den: …….. stolice  samostatné  inkontinence  jiné: ………………………….…. datum: …… charakter: ………… Termoregulace TT ……… o C  opatření: ……………….. ………………………….. Invazivní vstupy  centrální žilní katetr ………..…... den: ….... datum ošetření: …….  periferní žilní katetr: ………........ den: ….... datum ošetření: ….....  arteriální katetr: …...………......... den: ….... datum ošetření: ….....  jiné: ……………..…………..….. den: ….... datum ošetření: ….....  jiné: ……………..…………..….. den: ….... datum ošetření: …..... Aplikace léků (aplikovaná od 600 hod) ATB čas INFÚZE, PERFUZORY čas I.V. I.M. S.C. TBL. čas KREV, PLAZMA čas Vyšetření (dnes provedena, odebrána) Záznam o úmrtí pacienta v dekurzu Bezpečnost dokumentace  Dokumentace je volně uložena na chodbě ve vozíku bez dohledu  Dokumentace je k dispozici na otevřené inspekci, sestra ani jiný zdravotník není k dispozici  Dokumentace je bez problémů vydána neoprávněné osobě Audit zdravotnické dokumentace  Ověření dodržování obecně platných předpisů  Ověření dodržování lokální úpravy  Porovnání stavu mezi jednotlivými typy pracovišť (standard, JIP, sál)  Porovnání mezi jednotlivými oddělení  Porovnání mezi ZZ v případě zadání kraje  Doporučení, sporný výklad