Objektivní metody a škály pro děti Hodnocení bolesti Škála výrazů obličeje WONG-BAKEROVA STUPNICE BOLESTI POMOCÍ OBLIČEJŮ (Sedlářová P., 2008) Hodnocení poruchy vědomí Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí modifikovaná pro mladistvé a děti (Pediatrická Glasgow Coma Scale) Oblast Činnost mladiství kojenci a děti Skóre 1. Otevření očí spontánně spontánně 4 na příkaz na známý hlas 3 na bolest na bolest 2 bez odezvy bez odezvy 1 2. Slovní vyjádření orientovaný přiměřený k věku, upoutá pozornost a sleduje sociální smích 5 dezorientovaný utišitelný křik 4 nepřiměřená slova přetrvávající křik 3 nesrozumitelné zvuky netečný 2 bez reakce bez reakce 1 3. Motorická odpověď provede na příkaz spontánně 6 lokalizuje cíleně bolest lokalizuje cíleně bolest 5 flexe na bolest flexe na bolest 4 patologická flexe patologická flexe 3 extenze na bolest extenze na bolest 2 bez reakce bez reakce 1 HODNOCENÍ: 15 bodů Plné vědomí 14 – 13 bodů Lehká porucha vědomí 12 – 9 bodů Střední porucha vědomí 8 – 3 body Závažná porucha vědomí (Jakubec J., Malec R., Hosszú T., Jakubcová O., 2003) Posouzení poporodní adaptace novorozence Skóre dle Apgarové Body 0 1 2 Srdeční frekvence chybí < 100/min > 100/min Dýchací pohyby nedýchá nepravidelné slabý křik pravidelné silný křik Barva kůže a sliznic modrá nebo bledá modré končetiny růžová Svalový tonus chabý snížený dobrý – odpor při pasivních pohybech Odpověď na podráždění chabý naznačená grimasa, pláč (Sedlářová P., 2008) Hodnocení se v ČR provádí: · u všech novorozenců v 1., 5., 10. min. po narození, · u dětí u kterých je v 10. min. Apgar – skóre < než 7 v 15. a 20. minutě života, · celkové skóre je součtem bodového hodnocení v pěti položkách, · stejná hodnota skóre může znamenat odlišný klinický stav a patologický podklad, proto nejvýznamnější je kritérium srdeční akce a dechové aktivity. Hodnocení v 1. minutě - informuje o nutnosti zahájení KPR, novorozence podle dosaženého skóre rozdělujeme do tří skupin: 1. 8 -10 skóre – fyziologický stav nevyžadující ventilační podporu 2. 4 - 7 skóre - středně utlumený novorozenec, zahájení taktilní nebo ventilační podpory 3. 3 - 0 skóre – vysoce utlumený novorozenec, endotrachealní intubace, zahájení KPR Hodnocení v 5. minutě – informuje o nutnosti poskytnutí následné péče (např. JIP) Nízké skóre zejména v 10., 15. a 20. minutě ukazuje na možnost výskytu neurologického poškození. Skóre pohody po operaci pro novorozence, kojence a batolata (podle Attia a kol.) Znak: 2 1 0 Celkem bodů: Spánek během minulé hodiny Ne Krátká období po 5-10 minutách Delší období nad 10 minut Bolestný výraz Výrazný, stálý Méně výrazný, klidný, intermitentní Uvolněný, klidný Kvalita pláče Ječivý, vysoký, bolestný Modulovaný, přestane, pokud promluvíme Nepláče Dá se uklidnit Neuklidní se po 2 minutách Ztiší se po 1 minutě, utěšování Zklidní se do l minuty Zrakový kontakt, úsměv, zaujetí, odpovídá Neudrží zrakový kontakt Obtížně vybavitelný Snadno udrží oční kontakt. Má dlouhé trvání Sání Nesaje nebo je sání nekoordinované 3-4 x saje a pak se rozpláče Silně saje, rytmicky, zklidní se Odpověď na podnět Třes, trhavé pohyby, Moroův reflex Zvýšená dráždivost Fyziologický Spontánní pohybová aktivita Hází sebou, je stále neklidný Mírný neklid Fyziologický Zaťaté prsty na HK či DK Stále a silně výrazně jsou zaťaté Méně vyjádřeno Není Svalový tonus Silně zvýšený Mírně zvýšený Fyziologický Hodnocení: Pokud dítě dosáhne více než 9 bodů je nutný medicínský zásah. 1. 5 Ošetřovatelská anamnéza a vyšetření u kojenců a malých dětí Zhodnocení „Funkčního modelu zdraví“ u kojenců a malého dítěte. Základní soubor otázek k rozhovoru s rodiči. 1. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ – SNAHA O UDRŽOVÁNÍ ZDRAVÍ A. Informace od rodičů: a) Těhotenství, porod, průběh porodu tohoto dítěte (ostatních dětí)? b) Stav zdraví dítěte od porodu? c) Dodržování rutinních preventivních prohlídek? Očkování? d) Infekce: Frekvence? Absence ve škole? e) Pokud je to vhodné: Nemoc dítěte, léčení a prognóza? f) Pokud je to vhodné: Když se objeví příznaky a potíže spojené s chorobou dítěte jaké opatření a postup je zvolen? g) Pokud je to vhodné: Bylo porozuměno pokynům, které poskytl lékař nebo sestra? h) Preventivní opatření (výměna plen, oblečení, jiných pomůcek)? i) Kouří rodiče? V přítomnosti dítěte? j) Úrazy, nehody? Jejich častost? k) Hračky v kolébce/postýlce? Jejich bezpečnost? Zajištění bezpečí při chování a přenášení dítěte? Zajištění bezpečí v dopravních prostředcích? l) Zajištění bezpečí v domácnosti (léky, čistící a jiné prostředky) B. Rodiče: a) Jejich celkový zdravotní stav? C. Pozorování: a) Celkový vzhled kojence/dítěte b) Celkový vzhled, zevnějšek rodiče/rodičů 2. VÝŽIVA – METABOLISMUS A. Informace od rodičů: a) Kojení/krmení z láhve? Odhad množství? Sací schopnost? b) Chuť k jídlu? Neklid/problémy při krmení? c) Příjem výživy/živin za 24 hod? d) Doplňky, přídavky, náhražky stravy? e) Chování při jídle? f) Čemu v jídle dává dítě přednost? Konflikty nad jídlem? g) Porodní váha? Současná váha? h) Kožní problémy: vyrážky, léze atd.? B. Pozorování: a) Výška b) Váha c) Barva kůže, hydratace, vyrážky, léze atd. 3. VYLUČOVÁNÍ A. Informace od rodičů: a) Vyprazdňování stolice /popsat způsob/. Frekvence? Konzistence? Potíže? b) Obvyklý postup při výměně plen? c) Vyprazdňování moče /popsat způsob/. Frekvence výměny plen? d) Množství moče (odhad), proud moče (silný, odkapávání)? e) Nadměrné pocení? Odór? 4. AKTIVITA – CVIČENÍ A. Informace od rodičů: a) Obvyklý postup při koupání (Kdy? Jak? Kde? Typ mýdla)? b) Obvyklý způsob oblékání (oblečení doma/venku)? c) Postýlka/kolébka a jiné popsat? d) Typické denní činnosti (hodiny strávené v postýlce)? e) Čilost, pohyblivost, tolerance aktivity? f) Vnímání síly dítěte (má sílu nebo je slabé)? g) Dítě: Péče o sebe sama (schopnost se umýt, vykoupat, nakrmit, upravit zevnějšek, zajít si na toaletu)? h) Vlastní rodičovská péče o dítě? Model činností pro udržování chodu domácnosti? B. Pozorování a) Reflexy /odpovídající věku/ b) Způsob dýchání, rychlost, rytmus c) Srdeční ozvy, počet, rytmus d) Krevní tlak 5. SPÁNEK – ODPOČINEK A. Informace od rodičů: a) Způsob spánku: Odhadnutý počet hodin? b) Neklid? Noční děsy? c) Kojenec: Pozice ve spánku? Pohyby těla? d) Způsob spánku rodičů? 6. VNÍMÁNÍ /CITLIVOST/ - POZNÁVÁNÍ A. Informace od rodičů: a) Celková schopnost reagovat/vnímavost, citlivost/? b) Reakce na hlas? Hluk? Předměty? Dotek? c) Sledování předmětů očima? Reakce na hračky v kolébce nebo postýlce? d) Učení (zaznamenává změny)? Co dítě umí, e) Zvuky, vydávání hlasových projevů? f) Způsob řeči? Slova? Věty? g) Používají se stimulace: mluvení, hry atd.? h) Zrak, Sluch? Dotek? Držení rovnováhy? i) Dítě: Řekne: Jméno, čas, adresu, telefonní číslo? j) Bolest? Potíže (popis)? 7. SEBEPOJETÍ - SEBEÚCTA A. Informace od rodičů: a) Jakou má /mívá/ dítě náladu? b) Má dítě pocit vlastní hodnoty, identity, schopností? B. Informace od dítěte: a) Stav nálady? b) Má mnoho/málo přátel? Je u ostatních oblíbeno? c) Jak vnímá samo sebe (Většinou dobře. Málokdy dobře) d) Je pořád osamělé? e) Má strach? Obavy? (Přechodně. Často)? C. Pozorování: a) Dítě: Oční kontakt? Způsob řeči? Držení těla? D. Rodiče: a) Celkový pocit vlastní hodnoty, identity, schopností? 8. ROLE – MEZILIDSKÉ VZTAHY A. Informace od rodičů: a) Rodina, struktura domácnosti? b) Problémy v rodině, stresory? c) Interakce členů rodiny s dítětem/kojencem? d) Reakce kojence/dítěte na odloučení? e) Dítě: Závislost? f) Dítě: Způsob jak si hraje? g) Dítě: Zlobí se? Záchvaty vzteku? Má disciplinární problémy? h) Dítě: Jak se přizpůsobilo škole? B. Pozorování: a) Směje se kojenec? b) Sociální interakce dítěte? Uzavřenost? Agresivita? c) Reakce na výzvu? Požadavky? C. Rodiče: a) Plnění rolí? Uspokojení? b) Práce? Společnost? Rodina? Příbuzenské vztahy? 9. SEXUALITA – REPRODUKČNÍ SCHOPNOST A. Informace od rodičů: a) Má dítě pocit, že je mužského/ženského rodu? b) Klade otázky týkající se sexuality? Jak reaguje? B. Rodiče: a) Pokud je to vhodné: Reprodukční anamnéza? b) Sexuální uspokojení, problémy? 10. STRES /ZÁTĚŽOVÉ SITUACE/ - JEJICH ZVLÁDÁNÍ, TOLERANCE A. Informace od rodičů: a) Způsob jakým dítě zvládá problémy, frustraci, zlost, atd.? Stresory? Tolerance? B. Rodiče: a) Strategie zvládání problémů? b) Jaké jsou používány podpůrné systémy? c) Životní zátěžové situace? Zátěžové situace v rodině? 11. VÍRA /PŘESVĚDČENÍ/ - ŽIVOTNÍ HODNOTY A. Rodiče: a) Důležité věci v životě? Přání do budoucna? b) Pokud je to vhodné: Jak je vnímán vliv choroby na životní cíle? (Trachtová E., 2001) Příloha 2 - Objektivní metody a škály pro dospělé 2.1 Hodnocení bolesti 2.1.1 Hodnocení bolesti - VAS Vizuální analogová škála (VAS) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 (Staňková M., 2004) Deskriptivní škála verbálního hodnocení bolesti 0 1 2 3 4 5 Bolest žádná mírná střední silná velmi silná nesnesitelná (Staňková M., 2004) 2.1.2 Hodnocení bolesti Škála výrazů obličeje (Staňková M., 2004) 2. 2 Hodnocení poruchy vědomí Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí (GCS = Glasgow Coma Scale) Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí Oblast Činnost Odpověď Skóre 1. Otevření očí spontánní 4 na oslovení 3 na bolest 2 bez reakce 1 2. Slovní odpověď orientovaná 5 zmatená 4 nekomunikuje 3 nesrozumitelné zvuky 2 žádná odpověď 1 3. Reakce na bolest provede na příkaz pohyb 6 lokalizuje podnět (pohyb k podnětu) 5 úniková reakce (pohyb od podnětu) 4 necílená flexe končetiny (dekortikační reakce) 3 necílená extenze končetiny (decerebrační reakce) 2 nereaguje 1 HODNOCENÍ: 15 bodů Plné vědomí 14 – 13 bodů Lehká porucha vědomí 12 – 9 bodů Střední porucha vědomí 8 – 3 body Závažná porucha vědomí (Staňková M., 2004) 2.3 Hodnocení soběstačnosti Barthelové test základních všedních činností (ADL – aktivity daily living) Činnost Provedení Bodové ohodnocení 1. najedení Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 2. oblékání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 3. koupání Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 4. osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí 5 Neprovede 0 5. kontinence moči Plně kontinentní 10 Občas kontinentní 5 Inkontinentní 0 6. kontinence stolice Plně kontinentní 10 Občas kontinentní 5 Inkontinentní 0 7. použití WC Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 8. přesun lůžko - židle Samostatně bez pomoci 15 S malou pomocí 10 Vydrží sedět 5 Neprovede 0 9. chůze po rovině Samostatně nad 50m 15 S pomocí 50m 10 Na vozíku 50m 5 Neprovede 0 10. chůze po schodech Samostatně bez pomoci 10 S pomocí 5 Neprovede 0 HODNOCENÍ stupně závislosti v základních všedních činnostech: Body Závislost 100 bodů nezávislý 65−95 bodů lehká závislost 45−60 bodů závislost středního stupně 0−40 bodů vysoce závislý (Staňková M., 2004) 2.4 Hodnocení rizika 2.4.1 Hodnocení rizika pádu Hodnocení rizika pádu Dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006 Rizikové faktory pro vznik pádu Anamnéza DDD (dezorientace, demence, deprese) 3 body věk 65 let a více 2 body pád v anamnéze 1 bod pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo překladu na lůžkové odd. 1 bod zrakový/sluchový problém 1 bod užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva, laxantia) 1 bod Vyšetření Soběstačnost úplná 0 bodů částečná 2 body nesoběstačnost 3 body Schopnost spolupráce spolupracující 0 bodů částečně spolupracující 1 bod nespolupracující 2 body Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných nebo ošetřovatelského personálu) Míváte někdy závratě? 3 body Máte v noci nucení na močení? 1 bod Budíte se v noci a nemůžete usnout? 1 bod HODNOCENÍ rizika pádu Dle Conleyové upraveno Juráskovou 2006: Body Riziko 0–4 body Bez rizika 5–13 bodů Střední riziko 14–19 bodů Vysoké riziko Pozn.: Bodové ohodnocení se započítává v případě výskytu alespoň jednoho z uvedených parametrů. (Svobodová D., 2007) 2.4.2 Hodnocení rizika vzniku dekubitů Rozšířená stupnice Nortonové Schopnost spolupráce Věk Stav pokožky Další nemoci Tělesný stav Stav vědomí Pohyblivost Inkontinence Aktivita úplná 4 do 10 4 normální 4 žádné 4 dobrý 4 dobrý 4 úplná 4 není 4 chodí 4 malá 3 do 30 3 alergie 3 DM, teplota, anemie… 3 zhoršený 3 apatický 3 částečně omezená 3 občas 3 doprovod 3 částečná 2 do 60 2 vlhká 2 ucpávání cév, obezita… 2 špatný 2 zmatený 2 velmi omezená 2 převážně močová 2 sedačka 2 žádná 1 60+ 1 suchá 1 karcinom 1 velmi špatný 1 bezvědomí 1 žádná 1 stolice i moč 1 upoután na lůžko 1 HODNOCENÍ Rizika vzniku dekubitů: Body Riziko 25─24 bodů Nízké riziko 23─19 bodů Střední riziko 18─14 bodů Vysoké riziko 13─9 bodů Velmi vysoké riziko 2.4.3 Hodnocení klasifikace tíže tromboflebitidy Hodnocení známek infekce periferního žilního katétru dle Maddona Body Bolest a reakce okolí 0 Není bolest ani reakce v okolí 1 Pouze bolest, není reakce v okolí 2 Bolest a zarudnutí 3 Bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly 4 Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly (Podstatová R., Řehořová J., Beránková I., Maďar R., 2005) 2.5 Hodnocení nutrice Škála pro hodnocení stavu výživy (krátká verze Mini-Nutritional Assessment-Short Form) A Došlo v posledních 3 měsících ke ztrátě chuti k jídlu, zažívacím potížím nebo poruchám přijímání stravy (obtížné žvýkání čí polykání)? ano, výrazně 0 jen mírně 1 ne 2 B Úbytek hmotnosti za poslední 3 měsíce více než 3 kg 0 není přesný údaj 1 1−3 kg 2 nebyl úbytek hmotnosti 3 C Pohyblivost/mobilita upoután na lůžko/vozík 0 pohyb jen po místnosti 1 vychází z bytu 2 D Prodělal v posledních 3 měsících akutní onemocnění, úraz psychické trauma? ano 0 ne 2 E Psychický stav těžká demence nebo deprese 0 mírná demence nebo deprese 1 normální stav, bez psychické poruchy 2 F BMI (Body Mass Index) hmotnost (kg)…..tělesná výška (cm) ….. BMI < 19 0 BMI 19 až < 21 1 BMI 21 až < 23 2 BMI 23 nebo více 3 HODNOCENÍ Škála pro hodnocení stavu výživy: Body 12–14 bodů stav výživy dobrý, normální nález, není nutné další vyšetření 11 bodů a méně možná porucha výživy/podvýživy, je nutno doplnit další vyšetření ke zhodnocení stavu výživy (Kapounová G., 2007) Příloha 3 – Seznam ošetřovatelských diagnóz dle taxonomie NANDA DOMÉNA 1 Podpora zdraví * Neefektivní udržování zdraví (00099) * Neefektivní péče o vlastní zdraví (00078) * Zhoršená schopnost péče o domácnost (00098) * Snaha zlepšit stav imunizace (00186) * Zanedbávání sebe sama (00193) * Snaha zlepšit výživu (00163) * Neefektivní řízení léčebného režimu v rodině (00080) * Snaha zlepšit péči o vlastní zdraví (00162) DOMÉNA 2 Výživa * Neefektivní vzorec výživy kojence (00107) * Nevyvážená výživa: méně než je třeba organismu (00002) * Nevyvážená výživa: více, než je potřeba organismu (00001) * Riziko nevyvážené výživy: více, než je potřeba organismu (00003) * Porucha polykání (00103) * Riziko nestabilní glykémie (00179) * Novorozenecká žloutenka (00194) * Riziko zhoršené funkce jater (00178) * Riziko dysbalance elektrolytů (00195) * Snaha zlepšit rovnováhu tekutin (00160) * Snížený objem tekutin v organismu (00027) * Zvýšený objem tekutin v organismu (00026) * Riziko sníženého objemu tekutin v organismu (00028) * Riziko nevyváženého objemu tekutin v organismu (00025) DOMÉNA 3 Vylučování a výměna * Funkční inkontinence moči (00020) * Močová inkontinence s přetékáním (00176) * Reflexní inkontinence moči (00018) * Stresová inkontinence moči (00017) * Urgentní inkontinence moči (00019) * Riziko urgentní inkontinence moči (00022) * Zhoršené vylučování moči (00166) * Snaha zlepšit vylučování moči (00166) * Retence moči (00023) * Inkontinence stolice (00014) * Zácpa ((00011) * Uvědomovaná zácpa (00012) * Riziko zácpy (00015) * Průjem (00013) * Dysfunkční gastrointestinální motilita (00196) * Riziko dysfunkční gastrointestinální motility (00197) * Porucha výměny plynů (00030) DOMÉNA 4 Aktivita / odpočinek * Nespavost (00095) * Narušený vzorec spánku (00198) * Nedostatek spánku (00096) * Snaha zlepšit spánek (00165) * Riziko syndromu nepoužívání (00040) * Nedostatek zájmových aktivit (00097) * Sedavý způsob života (00168) * Zhoršená pohyblivost na lůžku (00091) * Zhoršená tělesná pohyblivost (00085) * Zhoršená pohyblivost na vozíku (00089) * Prodloužení pooperačního zotavení (00100) * Zhoršená schopnost přemisťování se (00090) * Zhoršená chůze (00088) * Porucha energetického pole (00050) * Únava (00093) * Intolerance aktivity (00092) * Riziko intolerance aktivity (00094) * Riziko krvácení (00206) * Neefektivní vzorec dýchání (00032) * Snížený srdeční výdej (00029) * Neefektivní periferní tkáňová perfuze (00204) * Riziko snížené srdeční tkáňové perfuze (00200) * Riziko neefektivní cerebrální tkáňové perfuze (00201) * Riziko neefektivní gastrointestinální tkáňové perfuze (00202) * Riziko neefektivní renální perfuze (00205) * Riziko šoku (00205) * Zhoršená spontánní ventilace (00033) * Negativní reakce organismu na odpojení od ventilátoru (00034) * Snaha zlepšit sebepéči (00182) * Deficit sebepéče při koupání (00108) * Deficit sebepéče při oblékání (00109) * Deficit sebepéče při stravování (00102) * Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) DOMÉNA 5 Percepce / kognice * Opomíjení jedné strany (00123) * Syndrom zhoršené interpretace okolí (00127) * Potulka (00154) * Narušené smyslové vnímání (specifikovat:vizuální, auditivní, kinestetické, gustatorické, taktilní, olfaktorické) (00122) * Akutní zmatenost (00128) * Chronická zmatenost (00129) * Riziko akutní zmatenosti (00173) * Nedostatečné znalosti (00126) * Snaha zlepšit znalosti (00161) * Zhoršená paměť (00131) * Snaha zlepšit rozhodování (00184) * Neefektivní plánování aktivit (00199) * Zhoršená verbální komunikace (00051) * Snaha zlepšit komunikaci (00157) DOMÉNA 6 Sebepercepce * Riziko oslabení lidské důstojnosti (00174) * Beznaděj (00124) * Narušená osobní identita (00121) * Riziko osamělosti (00054) * Snaha zlepšit zdatnost (00187) * Bezmocnost (00125) * Riziko bezmocnosti (00152) * Snaha zlepšit sebepojetí (00167) * Situačně snížená sebeúcta (00120) * Chronicky snížená sebeúcta (00119) * Riziko situačně snížené sebeúcty (00153) * Narušený obraz těla (00118) DOMÉNA 7 Vztahy mezi rolemi * Zátěž v roli pečovatele (00061) * Riziko zátěže v roli pečovatele (00062) * Narušené rodičovství (00056) * Riziko narušení rodičovství (00057) * Riziko narušení vztahu (00058) * Dysfunkční procesy v rodině (00063) * Narušené procesy v rodině (00060) * Snaha zlepšit procesy v rodině (00159) * Efektivní kojení (00106) * Neefektivní kojení (00104) * Přerušené kojení (00105) * Konflikt rodičovských rolí (00064) * Snaha zlepšit vztah (00207) * Neefektivní plnění rolí (00055) * Zhoršená sociální interakce (00052) DOMÉNA 8 Sexualita * Sexuální dysfunkce (00059) * Neefektivní vzorec sexuality (00065) * Snaha o lepší průběh porodu (00208) * Riziko narušení vztahu matky k plodu (00209) DOMÉNA 9 Zvládání / tolerance zátěže * Posttraumatický syndrom (00141) * Riziko posttraumatického syndromu (00145) * Traumatický syndrom po znásilnění (00142) * Stresový syndrom z přemístění (00114) * Riziko stresového syndromu z přemístění (00149) * Úzkost (00146) * Úzkost ze smrti (00147) * Chování náchylné ke zdravotním rizikům (00188) * Oslabené zvládání zátěže v rodině (00074) * Obranné zvládání zátěže (00071) * Neschopnost zvládat zátěž v rodině (00073) * Neefektivní zvládání zátěže (00069) * Neefektivní zvládání zátěže v komunitě (00077) * Snaha zefektivnit zvládání zátěže (00158) * Snaha zefektivnit zvládání zátěže v komunitě (00077) * Snaha zefektivnit zvládání zátěže v rodině (00075) * Neefektivní popírání (00072) * Strach (00148) * Truchlení (00136) * Komplikované truchlení (00135) * Riziko komplikovaného truchlení (00172) * Zhoršená odolnost jedince (00210) * Snaha zvýšit odolnost (00212) * Riziko snížené odolnosti (00211) * Chronický smutek (00137) * Stresové přetížení (00177) * Autonomní dysreflexie (00009) * Riziko autonomní dysreflexie (00010) * Narušené chování kojence (00116) * Riziko narušeného chování kojence (00115) * Snaha zlepšit organizaci chování kojence (00117) * Snížení nitrolební adaptivní kapacity (00049) DOMÉNA 10 Životní principy * Snaha zvýšit naději (00185) * Snaha zlepšit duchovní well-being (00068) * Konflikt při rozhodování (000083) * Morální strádání (00175) * Noncompliance (00079) * Zhoršená religiozita (00169) * Snaha zlepšit religiozitu (00171) * Riziko zhoršené religiozity (00170) * Duchovní strádání (00066) * Riziko duchovního strádání (00067) DOMÉNA 11 Bezpečnost / ochrana * Riziko infekce (00004) * Neefektivní průchodnost dýchacích cest (00031) * Riziko aspirace (00039) * Riziko syndromu náhlého úmrtí kojence (00156) * Poškozená dentice (00048) * Riziko pádu (00155) * Riziko poškození (00035) * Riziko perioperačního poškození (00087) * Poškozená sliznice ústní (00045) * Riziko periferní neurovaskulární dysfunkce (00086) * Neefektivní ochrana (00043) * Narušená integrita kůže (00046) * Riziko narušení integrity kůže (00047) * Riziko udušení (00036) * Narušená integrita tkáně (00044) * Riziko traumatu (00038) * Riziko vaskulárního traumatu (00213) * Sebepoškození (00151) * Riziko sebepoškození (00139) * Riziko sebevraždy (00150) * Riziko násilí vůči jiným (00138) * Riziko násilí vůči sobě (00140) * Kontaminace (00181) * Riziko kontaminace (0180) * Riziko otravy (00037) * Alergická reakce na latex (00041) * Riziko alergické reakce na latex (00042) * Riziko nerovnováhy tělesné teploty (00005) * Hypertermie (00007) * Hypotermie (00006) * Neefektivní termoregulace (00008) DOMÉNA 12 Komfort * Snaha zlepšit komfort (00183) * Zhoršený komfort (00214) * Nauzea (00134) * Akutní bolest (00132) * Chronická bolest (00133) * Sociální izolace (00053) DOMÉNA 13 Růst / vývoj * Neschopnost dospělého se dál rozvíjet (00101) * Opožděný růst a vývoj (00111) * Riziko disproporčního růstu (00113) * Riziko opožděného vývoje (00112) Seznam literatury pro testy a škály Monografie: Ø JAKUBEC, J.; MALEC, R.; HOSSZÚ, T.; JAKUBCOVÁ, O.: Trauma lebky a mozku v dětském věku. Neurologie pro praxi, 2003, roč. 6, s. 301–306 ISSN 1213-1814 Ø KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. Ø SEDLÁŘOVÁ, P. et al: Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. vyd. Praha: Grada publishing, a.s., 2008. 248 s. ISBN 978-80-247-1613-8. Ø STAŇKOVÁ, M.: České ošetřovatelství 6 – Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2004. 55 s. ISBN 80-7013-323-6. Ø České ošetřovatelství 2 – Zjišťování kvality ošetřovatelské péče. Etický kodex sester. Charty práv pacientů. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1998. 47s. ISBN 80-7013-263-9. Ø Metodické opatření č. 7/2004. Etický kodex zdravotnického pracovníka nelékařských oborů. Věstník MZČR. Praha: MZČR roč. 2004, částka 7, s. 14 – 17. Ø MAREČKOVÁ, J.: Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada publishing, a.s., 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3 Elektronické zdroje: PODSTATOVÁ, R.; ŘEHOŘOVÁ, J.; BERÁNKOVÁ, I.; MAĎAR, R.: Standardy péče o intravenózní vstupy [online]. 2005 [cit. 2011-01-19]. Dostupný na www: http://www.lefa.sk/internet/nozokom/2005/2005-2/03.pdf Problematika dekubitů [online]. 2002-2011 [cit. 2011-01-19]. Dostupný na www: http://www.eamos.cz/amos/kos/modules/low/kurz_text.php?id_kap=4&kod_kurzu=kos_392 SVOBODOVÁ, D.: Pracovní postup prevence pádu a zranění pacienta/ klienta a jeho řešení [online]. 2007 [cit. 2011-01-19]. Dostupný na www: http://www.cnna.cz/docs/tiskoviny/cas_pp_2007_0003.pdf ACTH Adrenokortikotropní hormon ADL Aktivity daily living ATB Antibiotika A-V shunt Arteriovenózní zkrat BOZP Bezpečnost a ochranu zdraví při práci COS Centrální operační sály CVT Centrální venózní tlak CŽK Centrální žilní katétr D Dech DM Diabetes mellitus EBN Evidence based nursing EKG Elektrokardiograf CHDR Chirurgická desinfekce rukou i.d. Intradermální injekce i.m. Intramuskulární injekce i.v. Intravenózní injekce ICHS Ischemická choroba srdeční JIP Jednotka intenzivní péče KPR Kardiopulmonální resuscitace KPRCH Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie LF Lékařská fakulta Mgr. Magistr – akademický titul MU Masarykova univerzita MZČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky nem. Nemocný NLZP Nelékařský zdravotnický personál ODP Odborná praxe oGTT Orální glukózotoleranční test ORL Otorinolaryngologie P Pulz PAD Perorální antidiabetika PEG Perkutánní endoskopická gastrostomie PEJ Perkutánní endoskopická jejúnostomie Ph.D. Vědecká hodnost doktora- akademický titul PhDr. Doktor filozofie - akademický titul PO Požární ochrana RHB Rehabilitace s.c. Subkutánní injekce Sb. Sbírka zákonů TK Tlak krve TT Tělesná teplota Vyhl. Vyhláška