Léčebná výživa při onemocnění jater a žlučníku Mgr. Sylva Šmídová Anatomie a fyziologie jater n nNejvětší tělesný orgán (cca 1,5 kg) uložený v pr.hor. kvadrantu nKrevní průtok játry: 1,5 l krve/min. nArteriální (a.hepatica) a venózní (v.portae) řečiště nMikroskopické uspořádání: struktura lalůčků --> Jaterní lalůčky (mikroskopický pohled) Anatomie a fyziologie jater Játra (pohled zezadu) Funkce jater nMetabolická n Centrální laboratoř lidského těla - intermediární metabolismus (křížení metabolických drah - anab., katab.a amfibolické) nSyntetická n Plazm.bílkoviny, koag.faktory,cholesterol->steroidní h. a žl.kyseliny nDetoxikační n Metabolismus xenobiotik, synt. močoviny nZásobní n uskladnění vitaminů A, D, K, B2, B6 a B12 n minerálních látek Fe, Cu n § Metabolická funkce jater nSacharidy nJátra-hl.činitel pro udržení normoglykemie nGlukoneogenenze, glykolýza, glykogeneze, glykogenolýza nŘízeno hormony (inzulín, glukagon) nTuky nDegradace mastných kyselin (beta-oxidace) nSyntézy-TAG, lipoproteinů (VLDL), cholesterolu, fosfolipidů, žl.kyselin nModifikace-saturace, desaturace, elongace n n Metabolická funkce jater nBílkoviny nSyntéza neesenciálních aminokyselin nSyntéza plazmatických bílkovin-albumin, jaterní eznymy, koagulační faktory, proteiny akutní fáze.. nSyntéza dalších N-látek - k.močová, puriny, kreatinfosfát.. Patofyziologie poškození jater nZnačná funkční rezerva a vysoká regenerační schopnost jater nJ. schopná fungovat na 10% svého běžného výkonu nKlinické příznaky až ve velmi pokročilém stadiu n n n n n n n Změny metabolismu při poškození jater I nŽloutenka (žluté skléry, tmavá moč, světlá stolice) nVáhový úbytek nPorucha syntézy bílkovin a nedostatek K vit – porucha srážení nHypoalbuminemie – snížená syntéza albuminu – otoky nPorucha syntézy lipoproteinů – chybí cirkulace mezi játry a tuk. tkání – hromadění tuku v heptocytech Změny metabolismu při poškození jater II nPokročilejší stadia: nZhoršená metabolická inaktivace hormonů (estrogeny) u mužů gynekomastie nZpomalení biodegradace látek ze zevního prostředí – úprava v dávkování léčiv Zjištění nutričního stavu při onemocnění jater nAntropometrie (obvod paže, tuková řasa a OSP) nLaboratoř (albumin, prealbumin transferin) – spíše stupeň jaterního poškození – než PEM nBMI a váhu hodnotíme opatrně - otoky Onemocnění jater nZánět jater (hepatitis) nAkutní nChronický nJaterní cirhóza nJaterní selhání nNádory jater Záněty jater akutní hepatitida nNejčastěji virového puvodu: typ A, B (C, D, E), EBV nAkutní zánět způsobený toxickými látkami, na které organismus reaguje zánětlivou odpovědí (alkohol, drogy, léky, chloroform, toxické peptidy muchomůrky hlíznaté, ajn.), metabolická on., autoimunitní on. nProjevy: zvětšená játra, slabost a únava, nauzea, zvracení, nechutenství, průjem, horečka, icterus nVirus hepatitidy A (HAV)-tzv. „infekční žloutenka“, IB 3-6 týdnů po pomnožení v játrech se dostává do střev a odchází stolicí, přenos-fekálně kontamin.potravinami, vodou, přímým stykem při nedostateč.hygieně „nemoc špinavých rukou“ nVirus hepatitidy B (HBV)-závažnější o., přenos-krevní cestou, sexuálně přenosný,IB 6-24 týdnů možnost trvalého nosičství bez klinických příznaků (riziko šíření infekce), může přejit do chronické fáze – až nádor jater Záněty jater chronická hepatitida nChronická persistující hepatitida n n až desítky let trvající jaterní poškození s minimálními klinickými příznaky, bez výrazných defektů n nChornická aktivní hepatitida n nčasto se vyvíjí po akut.hepat.B nebo C, rozmanité příznaky: nárazy bolestí břicha, nechutenství, žloutenka, zvětšení sleziny, encefalopatie n5-leté přežití pacietnů je kolem 50% n n n n n n n n n n Jaterní cirhóza nChronické poškozování jaterního parenchymu způsobené: infekcí, toxickými l., obstrukcí žl.cest. vede k ireverzibilní jaterní cirhoźe nJedná se o nespecifické konečné stadium mnoha procesů poškozujících jaterní parenchym nFibróza jater, žloutenka, poruchy koagulace, nedostatek plazmatických proteinů, ascités, porušení jat. krevního řečiště (portokavální anastomózy), pavoučkovité névy nCca ½ cirhóz je způsobená nadměrnou konzumací alkoholu –zvýšená tvorba tuků v játrech (steatóza) Jaterní selhání nPři všech chorobách jater může být nemocný ohrožen selháváním činnosti jater, což je stav neslučitelný se životem, kdy pacientovi hrozí smrt. nVzniká dystrofe jater, někdy označována jako „černá žloutenka“ (icterus gravis)-kůže nabývá žlutozelené barvy až velmi tmavé nSlabí, unavení, spaví, nechutenství, zvrací, hubení, ztráta zájmu o okolí, ve spánku můžou upadnout do hlubokého bezvědomí (jaterní koma), v kterém nakonec umírají Nádory jater nPrimární nádory jater-poměrně vzácné nHepatocelulární karcinom-chronické virové hepatitidy, chronické intoxikace látkami používaných v chemic. průmyslu nCholangiokarcinom-se vyvíjí z epitelu žlučových cest nAž 70% primárních nádorů vzniká v cirhotických játrech n nSekundární nádory jater-velkou část jaterních nádorů nMetastázy nádorů tlustého střeva,prsu a plic Výživa při onemocnění jater nSložení diet při onemocnění jater je závislé na přesně stanovené diagnóze nNeexistuje jednotná univerzální „jaterní dieta“ n n Obecné zásady 1.Dostatečně energetická strava, ale co nejméně zatěžující játra 2.Pacient nesmí být v trvale negativní dusíkové bilanci – dostatek lehce stravitelných kvalitních bílkovin 3.Do jater se nesmí ukládat v nadměrné míře tuk – strava s přiměřeným množstvím tuků 4.Poškozená játra nesmí ohrožovat toxické a dráždivé činitelé – vyloučit alkohol, přepálené tuky, ostré koření.. 5.Zabránit poruchám z nedostatku vitaminů – jejichž metabolismus bývá narušen při o.j. – ovoce, zelenina Výživa při akutní hepatitidě dieta č.4 (9500 KJ, 80 g B, 55 g T (tj.22%), 360 g S, 90 mg, vit.C) n1.týden onemocnění nVelmi přísná dieta nZe začátku jen čaj s hroznovým cukrem a suchary nPostupně zařadit odtučněné převařené mléko, sladké kaše (krupicové, rýžové), nákypy (tvarohový, rýžový, krupicový), zeleninové polévky, kompoty nAž na závěr bílkoviny-bílé maso, ryby, vejce do pokrmu n n!: Jídla podávat po malých dávkách, ale pravidelně každé 2-3 hodiny Výživa při akutní hepatitidě dieta č.4 n2. týden onemocnění nZařazujeme libové maso – mladé hovězí, telecí, vepřové z kýty, kuře, krůta, jehněčí, králičí, ryby nOmezujeme množství přijatého tuku (55 g/d) n n!: Nejméně půl roku po vyhojení virového zánětu jater platí absolutní zákaz požívání alkoholu v jakékoliv formě, tedy i pivo. Speciální dieta s přísným omezením tuku – 4-S nIndikace – akutní stadium inf.o., akutní záchvat žlučníku, v prvních dnech po cholecystektomii, pankreadtitidy nSožení – 7000 KJ, 35 g B, 10 g T, 350 g S, 60 mg vitaminu C nCharakteristika – převážně sacharidová dieta bez bílkovin masa s omezením mléčných bílkovin, s úplným vyloučením volného tuku a se značně sníženým množstvím energie a vitaminu C => krátkodobá dieta (přechod na d. č. 4) Příklad jídelního lístku u diety 4-S n1.den nSnídaně: Čaj, suchar, džem nPřesnídávka: Čaj, suchar nOběd: Rýžová polévka, dušená mrkev, brambory nSvačina: Čaj, suchar nVečeře: Žemlovka s jablky Léčebná výživa u akutní hepatitidy – nejnovější poznatky n->ak.virová hepatitida a infekční mononukleóza nPo akutním inzultu následuje období jaterní regenerace, jehož průběh je stěžejní pro vyléčení choroby nebo pro její přechod do chronického stadia – KLID + VÝŽIVA 1.Energie n 120 % BEV, 130 KJ/kg, = cca 10 500-12 600 KJ/den n <=> ztráty horečkou, zvracením, průjmy, regenerace jater, zotavení zesláblého organismu; mladá generace n Léčebná výživa u akutní hepatitidy – nejnovější poznatky n2. Proteiny Různé názory: n-USA: 0,8-1 g/kg hqP, při -N bilanci: 1,2-1,3 g/kg n-UK: 0,5-1 g/kg dospělí (1,2-1,5 g/kg děti), vyšší dávky mohou zvyšovat hl. NH3 n-ČR: (Filip, 2000) 0,75-1 g/kg, názor že není třeba zvyšovat n-ČR: (Bureš, Sobotka, Zadák, 2003) 1,5-2 g/kg hqP (tj. 100-150g/d) n<=> zvýš.katabolismus, v ak.fázi nízký příjem proteinů, hradit proteiny vysoké kvality (hqP) – maso, mléko, vejce. Léčebná výživa u akutní hepatitidy – nejnovější poznatky n3. Sacharidy n - velmi individuální n Min.mn.: 200 g/d – proces glukoneogenze a tvorba glykogenových zásob, prevence katabolismu n Optim.mn.: 300 - 400 g/d, tj. 50-55% CEP, 2/3 polysacharidy n!! Pozor na vys.dávky sacharidů, u řady nemocných s ak.vir.hepatitidou bývá porucha využití glc (porucha glc tolerance), hypoglykémie či dokonce diabetes. Léčebná výživa u akutní hepatitidy n4. Tuky n- Jsou základním energetickým substrátem pro jaterní buňku. n- Jejich dávka by proto neměla být omezována. n- Pokud pacient tuky dobře toleruje, jejich příjem odpovídá všeobecnému doporučení,tj. 25-30 % CEP. Léčebná výživa u akutní hepatitidy nTuky -Přidání tuku vylepšuje chuť pokrmu – výhodné pro pacienty s nechutenstvím -Někdy dochází ke špatné toleranci tuků – důsledek postižení tvorby žlučových kyselin během akut.jater.on. -Vhodné je část tuků nahradit tuky o středním řetězci (čerstvé máslo, mléčné produkty, rostlinné oleje – do 20-30 g/d) -Vyloučit ze stravy tuky smažených pokrmů, přepalované tuky, tuky obsažené ve skořápkových plodech a semenech (náchylné ke žluknutí) Léčebná výživa u akutní hepatitidy n5. Vitaminy n Hydrosolubilní i liposolubilní vitaminy by měly být podávány v dávkách dvojnásobných, než jsou doporučené dávky. Léčebná výživa u akutní hepatitidy nZávěr 1: Dieta při akutním jaterním onemocnění se v podstatě neliší od běžné zdravé stravy s tou výjimkou, že jsou zakázány přepálené tuky, žluklé tuky a že je zvýšená dávka tuků obsahující MCT a bílkoviny. Léčebná výživa u akutní hepatitidy nZávěr 2: Absolutní zákaz platí pro potraviny,které mají hepatotoxický účinek – alkohol, některé léky, potraviny s možným obsahem aflatoxinu. nV žádném případě není vhodné pokračovat v minulosti používaném dlouhodobém podávání nízkotukové fádní diety založené na vařených a neslaných pokrmech. nNaopak, vzhledem k možnému nechutenství u nemocných s jat. postižením je vhodné podávat pacientům taková jídla, která jim chutnají a i jejich úprava by měla být lákavá. Léčebná výživa u akutní hepatitidy – Kvíz nKteré potraviny při onemocnění jater jsou nevhodné? n - obecně všechny potraviny, které v rámci zdravé výživy nedoporučujeme ani u zdravých jedinců n - alkohol !!, příliš tučná a kořeněná jídla, přepalované tuky, uzeniny, konzervované potraviny vč.hořčice a kečupu, nakládaná masa a zelenina, tučná masa – husa, kachna, uzené ryby, ostré koření – pepř, pálivá paprika,masox, maggi, sójová omáčka, černá káva, zelí, kapusta, zelená paprika, okurka, ředkvička, luštěniny ..? Léčebná výživa u akutní hepatitidy – Kvíz nJe při jaterním onemocnění nutno omezovat solení? -Obecně platí, že nadměrné solení je zdraví škodlivé. To platí i u jaterních chorob. -Výraznější omezení soli je však třeba jen u nemocných s těžší poruchou funkce jater, kteří mají tendenci k zadržování vody v těle (otoky, ascites) Léčebná výživa u akutní hepatitidy – Kvíz nLze v jaterní dietě používat koření? Jaké lze doporučit? -Příliš kořeněná jídla do zdravé výživy nepatří, na druhé straně není třeba vyloučení všech chutí a vůní. -Běžně používaná koření v naší kuchyni lze doporučit v přiměřeném množství. -Nevhodné jsou potraviny s glutamátem sodným. -Vhodné bylinky – petrželová nať, bazalka, dobromysl, kmín, saturejka, kopr.. Léčebná výživa u akutní hepatitidy – Kvíz nJak dlouho je nutno dodržovat jaterní dietu po prodělání inf.mononukeózy? n- Podle hodnot jaterních testů 3 – 6 měsíců. nNa přísun jakých živin se musí zejména dbát? n- Vedle dostatečného zastoupení všech tří hlavních živin (S, T, B), jsou to zejména vitaminy a dostatečný příjem Fe, Zn a Mg. nK čemu může vést nedodržování doporučeného režimu? n- Přetrvávání únavy, nechutenství, zvýšené teploty, oslabení imunity, znovuvzplanutí nemoci. nMůže být člověk po proděláni IM dárcem krve? n- Ano může, nejdříve však až po uplynutí 6 měsíců po onemocnění. Výživa při chronické hepatitidě nPřejde-li akutní virová hepatitida (nejč.typu B nebo C) do chronického stadia, vetšinou se tak děje bez významné poruchy jaterních funkcí. nNěkdy přetrvávají subjektivní potíže (tlak v pr.podžebří, pocit plnosti až nadýmání), které nutí k dietnímu omezení nVětšina nemocných s chron.hepatitidou však nemá zažívací potíže a proto vystačí s volnou dietou, upravovanou dle obecných zásad správně výživy. nJediné omezení spočívá v zákazu alkoholu. n n Výživa při chronické hepatitidě nTři typy diet: 1.Volná jaterní dieta 2.Přísná jaterní dieta 3.Jaterní dieta s omezením sodíku n Volná jaterní dieta nPři chronickém onemocnění jater jakéhokoliv původu ve stadiu stabilizace nSložením se přibližuje racionální stravě (3), technologickou úpravou bez připalování tuků je shodná s šetřící dietou (2). nAlkoholické nápoje nejsou dovolené Přísná jaterní dieta nVhodná v období zhoršení chronického onemocnění a u těch nemocných s jaterním o., kteří mají trávicí potíže po požití většího množství tuku nOdpovídá šetřící dietě (2) a dietě s omezením tuku (4) nAlkoholické nápoje jsou zcela vyloučené n n Jaterní dieta s omezením sodíku nU nemocných, u kterých se zadržuje voda v těle nOmezení kuchyňské soli a potravin s vysokým obsahem sodíku, volit neslaný chléb a pečivo. Léčebná výživa se sníženým příjmem sodíku – Kvíz nJaké potraviny omezit? -Konzervované potraviny, uzeniny, sýr cheddar -Nevhodné jsou potraviny s glutamátem sodným (instatní polévky,magi). -Vhodné bylinky – petrželová nať, bazalka, dobromysl, kmín, saturejka, kopr.. Účinek alkoholu na játra n80 % alkoholu rozkládá alkoholdehydrogenáza (ADH) n10 % - MEOS - systém cytochromů P-450 n10 % - vyloučeno dechem a močí. n n -systém alkoholdehydrognáz se vyvíjí po narození a je odlišný u různých ras- indiáni Severní Ameriky a Japonci- nižší tolerance -zdravá játra odbourají 0,1g ethanolu/kg t.hm. /h, 7-10g alkoholu/h n → pokles hladiny alkoholu v krvi o 0,17 ‰/h nPokles závisí na - množství alkoholu n - době za kterou byl vypit n - toleranci n - duševní a tělesné kondici n - pohlaví(ženy mají nižší toleranci) n- koncentrace alkoholu v krvi rychle stoupá, maxima dosahuje asi 1h po požití -požití jídla před pitím zpomaluje vstřebávání-max. resorbce až kolem 6 hodin n Alkohol a výživa nVoda – alkohol v mozku snižuje produkci antidiuretického hormonu - ztráty vody močí (+ Mn, P, Ca, Zn,..) nVitaminy – deficit thiamin, pyridoxin, k.listova, vit.A, vit.D nMinerální látky – nadbytek/nedostatek Fe, deficit Mn, P, Ca, Zn nGlukóza – způsobuje hyper a následně hypoglykémii, u pravidelných konzumentů riziko vzniku DM ll, u diabetiků až hypoglykemické kóma nAMK - ¯ syntéza proteinů zajišť.imunitní obranu ® n ¯ obranyschopnost nTuky - syntéza TAG n Působení alkoholu na jaterní tkáň n1) steatóza- nejde o zánět, jaterní buňka je zachována, nevyžaduje léčbu, ale trvalou abstinenci a správnou výživu. nzměny lipidového metabolizmu- hromadění lipidů v hepatocytech→ jaterní steatóza n n2) alkoholový chronický zánět n jaterní fibróza= mezenchymální vazivově-zánětivá reakce- 10-20% težkých pijanů se steatózou, nelze vrátit, ale zastavit n n3) cirhóza- dysfunkce metabolizmu živin, odstraňování toxických látek, tvorby plazmatických bílkovin, udržování glykemie n→únava, otoky, trávící obtíže, žloutenka, nebezpečí selhání jater nKe vzniku cirhózy- 2-3 roky nejméně 70g alkoholu n nSTEATÓZA→ FIBRÓZA → CIRHÓZA → JATERNÍ SELHÁNÍ n Účinek alkoholu na játra n Symptomy a léčebná výživa u alkoholické hepatitidy nAlkoholická hepatitida může probíhat asymptomaticky, ale mohou zde být příznaky jako abdominální bolest, horečka, icterus, ascites, otoky kotníků nDoporučení: n -Energie – 150 KJ/kg n -Proteiny – 1,5-2 g/kg n -Tuky – 1-2 g/kg n -Sacharidy – 4-5 g/kg nTekutiny v množství 2-2,5 l/d nSuplementace vitaminů sk.B (zejm. thiamin a k.listová) a dále vit.C a K. n n Nealkoholická steatohepatitida (NASH – nonalcoholic steatohepatitis) nEtiologie: nNadměrný hmotnostní přírůstek (obezita) nInsulinová resistence, Diabetes Mellitus nNedostatečný příjem proteinů (PEM) nInfekční nebo maligní onemocnění nFarmakoterapie (kortikosteroidy, tetracyklin) nDlouhodobá totální parenterální výživa nNASH – nesouvisí ani tak s vysokým příjmem tuků, jako spíše s celkovým energetickým příjmem, bývá častá asociace s obezitou n n n Nealkoholická steatohepatitida (NASH – nonalcoholic steatohepatitis) nJedná se o chronické onemocnění s histologickými známkami etanolového jaterního poškození u osob nekonzumujících alkohol. nJe mnohem častější než se dříve soudilo-ve všeobecné populaci se vyskytuje jat.steatóza u 20 %, NASH u 2-3 %, u obézních osob je NASH zastoupen až v 17 %. Častěji u žen středního věku. nZávažnost NASH spočívá v riziku přechodu onemocnění do jaterní cirhózy. n n Nealkoholická steatohepatitida (NASH – nonalcoholic steatohepatitis) nTerapie: nRedukce nadváhy nUpravení hladin glykemie a dyslipoproteinemie nKompenzace DM nZvýšit příjem vit. C a E, lecitinu a selenu nZkouší se: soli žlučových kyselin, betain (podporuje aktivitu pepsinu). Cirhóza jater - etiologie nNejčastěji alkoholická cirhóza – 40-50 % nPostnekrotická cirhóza (po prodělání hepatitidy typu B a C) nObstruktivní cirhóza (obstrukce žluč.vývodu – biliární atrézie, primární biliární cirhóza) nU dědičných metabolických onemocnění – hemochromatóza ( akumulace Fe), Wisonova choroba ( akumulace Cu), glykogenózy nNealkoholická cirhóza (po prodělání NASH) nKardiální cirhóza (pokročilý stupeň chronického srdečního selhání) nToxická cirhóza (prolongovaná expozice toxickým chemikáliím nebo lékům) nIdiopatická cirzhóza - n n Alkoholická cirhóza jater Cirhóza jater – důsledky jaterní insuficience 1.Nadměrná množství vytvořeného vaziva v játrech narušuje krevní a žlučový oběh ®vysoký tlak v portální žíle ® portální hypertenze (®ascités, splenomegalie, zhoršené trávení) 2.Krev musí játra obejít kolaterálami (shunts - portosystémové spojky) – dolní č.jícnu (varixy-nebezpečí krvácení), rozšířené žíly okolo pupku (caput Medusae), hemeroidy 3.Pokles koncentrace plazmatických bílkovin ® ¯ koloid.osmotic.tlaku ® edémy a ascités 4.Pokles osm. tl.® sekundární aldosteronismus ( aldosteron a ADH)® zhoršení edémů a ascitu 5. 5. 5. Cirhóza jater – důsledky jaterní isuficience 5.Pokles tvorby srážlivých elementů ® zhoršení krevní srážlivosti – modřiny, krvácivost (fatální hemoragie u j.varixů!) 6.V krvi, která neprochází játry se kumuluje amoniak ® hyperamonemie ® poškozování CNS – jaterní encefalopatie 7.Organismus celkově v katabolickém stavu n ®malnutrice 5. 5. n Cirhóza jater – klinické příznaky nNauzea, zvracení, ztráta chuti k jídlu, hubnutí nEdémy, ascités nPozději icterus (svědění), stupňující se slabost, mentální změny nSklon ke krvácení nKarence Fe a k.listové n Jaterní encefalopatie – klinické příznaky nPři akutním i chronickém (cirhotickém) postižení jater jako závažná komplikace pokročilé jaterní insuficience nApatie, zmatenost, bezvýrazná monotónní řeč, spavost až kóma, fetor hepaticus, flapping tremor, žaludeční potíže Stupně jaterní encefalopatie n1st. poruchy spánku. Lehké poruchy osobnosti, tremor n2st. zřetelné změny chování, setřená řeč, hyporeflexie, ataxie a letargie n3st. somnolence, zmatenost, rigidita n4st. komatózní stav Výživa pří cirhóze jater nLéčba je nesmírné těžká nHlavními úkoly jsou: 1.Úprava odchylek hospodaření tekutin a elektrolytů 2.Podpora regenerace jaterní tkáně 3.Zábrana destrukce tělesných bílkovin 4.Zábrana vzniku jaterní encefalopatie 5.Zábrana malnutrice n Výživa pří cirhóze jater 1.Energie nSpočítáme z BEV (H-B rovnice), ! Pozor-počítat tzv. suchou hmotnost (odečíst ascités) n 1. Ascités Malnutrice Infekce Ne 120 % BEV Ano 150-175 % BEV Výživa pří cirhóze jater 2.Proteiny nŘídíme se pravidlem o individuální toleranci a celkovým nutričním stavem nDoporučení: 1-1,5-2 g/kg/d (tj. 80-150g denně) nCitliví na protein: začít s 0,5-0,7 g/kg/d, zvyšovat podle tolerance na 1g/kg/d s cílem dosáhnout 1.5 g/kg/d u malnutričních nJaterní encefalopatie: redukovat proteiny (dočasné) Výživa pří cirhóze jater 2.Proteiny nPřednost proteiny rostlinného původu nSpeciální enterální formule podávané p.o. s vyšším obs. rozvětvených AMK nPodávat živiny v jejich aktivní formě: methionin®S-adenosylmethionin (SAMe) nU j.encefalopatie podávat laktulózu – naváže na sebe toxiny Výživa pří cirhóze jater 3.Tuky nTuky by neměly být v žádném případě omezovány, zejména je-li pacient malnutriční. nVýběr tuků se řídí stejnými pravidly jako u akutní hepatitidy. nPři malabsorpci tuků snížit příjem tuků a kontrolovat steatoreu. Přednost MCT. n Výživa pří cirhóze jater 4.Sacharidy n50-60 % CEP nPacienti s insulinovou resistencí nebo DM by měli jako zdroj využívat komplexní sacharidy a dodržovat pravidelnost. Výživa pří cirhóze jater 5.Sodík a tekutiny nDieta u j.cirhózy vzhledem k riziku retence Na a tekutin by měla obsahovat nižší mn. Na n1 g Na/d (X USA 2-4 g Na/d + diuretika) nTekutiny: 1-1,5 l/d + kontrola hmotnosti Výživa pří cirhóze jater 6.Vitaminy nNutné doplnit všechny! nVitaminy sk. B – thiamin, riboflavin, pyridoxin a k.listová nVitaminy rozp.v tucích - zejm.u malabsorpce tuků nVit. A, Vit. D nVit. K 7.Minerální látky nCa, Mg, Zn n n Výživa pří cirhóze jater - závěr nDiety v minulosti stav malnutrice pouze prohlubovaly. nJediné potraviny, které jsou u nemocných s jaterní cirhózou zakázány, jsou tedy pouze přepalovaná smažená jídla a alkohol. nU jícnových varixů – striktně šetřící úprava. nJaterní cirhóza je proces nezvratný, který nedokážeme vyléčit, je ale opakovaně prokázáno, že optimální nutriční stav vede ke zlepšení kvality i k prodloužení života nemocných. n Výživa při selhání jater n nTěžké příznaky kóma vyplývají z toho, že při poruše jater se z krve neodstraňují dusíkaté látky, především amoniak, a mohou procházet až do mozku nV dietních opatřeních se tedy musí radikálně omezit bílkoviny! 15 g, 30 g, 60 g/d nV nejtěžších případech dostávají nemocní jenom infúzi glukózy nTuky: 25-30 % CEP, ani 60 % nevede k hyperlipidemii nSacharidy: minimálně 150 g/d n Klasifikace pokročilosti jaterního onemocnění Funkční třídy: A (5-6 b.), B (7-9 b.), C (10-15 b.) Klinické a biochemické hodnoty Body za nárůst odchylky 1 2 3 Stupeň encefalopatie nepřítomen 1 a 2 3 a 4 Ascites nepřítomen mírný střední Albumin g/l >35 35-28 < 28 Protrombinový čas (prodloužení v sek.) 1-4 4-6 6 Bilirubin (mmol/l) < 34 35-51 > 51 Fyziologie žlučových cest nJátra denně vyprodukují 800-1000 ml žluče nHlavní složkou žluče jsou žlučové kyseliny, které se syntetizují z cholesterolu nŽluč se shromažďuje ve žlučníku, kde se částečnou resorpcí vody 5-10x zahušťuje nSložení žluče:lipidy (fosfolipidy, chol., MK), žl.soli, bilirubin, urobilin a elektrolyty (K+, Na+, Ca2+, Mg2+, HCO3-) nStah žlučníku a jeho vyprázdnění vyvolává cholecystokinin secernovaný po vstupu tuků do duodena. Žlučové cesty Image:Schemic diagram of Biliary system.jpg Onemocnění žlučových cest nCholelithiáza = tvorba a přítomnost kaménků (konkrementů) ve žlučníku (cholecystolithiáza) nebo ve žlučovodu (choledocholithiáza). nV ČR u ½ Ž a 1/3 M nad 50 let – velmi časté!! nEtiol.: ? ® zřejmě porucha jednotlivých složek žluči nSložení konkrementů – cholestretol (90 %), uhličitan vápenatý, bilirubin, bílkoviny..;tvorbu konkr. podporuje městnání žluči (těhotenství, PEV), infekce, hormony (estrogeny), porucha metabolismu cholesterolu, hemolýza a tučná strava nSympt.: Často je asymptomatická, klasicky pak biliární kolika – zaklínění konkrementu+zánět žlučníku (cholecystitida) nOdstranění konkr.: operace (cholecystektomie), drcení rázovou vlnou (litotripsie), rozpouštění žlučovými kyselinami. n nCholecystitida = zánět žlučníku, vzn.v 90 % při cholecystolithiáze Léčebná výživa u cholelithiázy nV klinické praxi předepsána dieta 4S (s přísným omezením tuků: 35 g B, 10 g T, 350 g S, 7000 KJ) n nDoporučení (Zadák, Sobotka): n - V časném obd. po žlučníkovém záchvatu – 20 g T n-V pozdějším období – 60-70g T n Vzhledem k tomu, že u pacientů se žlučníkovými kameny je doporučován pokles těles.hmotnosti, je tato nízkotuková dieta výhodná i jako dieta redukční. n Léčebná výživa u cholelithiázy nNejsou-li přítomné žádné obtíže a symptomy, není třeba žádné přísné restrikce nV případě obtíží (vedle koliky, též poruchy trávení, nausea, zvracení, nadýmání, - po tučném, v noci) 1.Dieta: ¯ příjem tuků, vyoučit přepálené, dodržovat režim 2.Medikace: Ursodiol (žl.k., silně hydrofilní, rozpouští malé konkr., též v prevenci), antiemetika u nauzey, analgetika u bolesti 3.Operace: u většiny symptomatických žl.konkrementů Léčebná výživa u cholelithiázy nPři akutním zánětu žlučníku nHorečka, třesavka/zimnice, pocení, zchvácenost, nauzea, zvracení, křeče v pr.podžebří nNejpřísnější forma diety – pouze tekutiny !! nPři celkově špatném nutričním stavu – tekutiny s přídavkem Fantomaltu (maltodextrin, doplňující zdroj E) nPo odeznění akutního stavu – individ.stanovená dieta (dle aktuál.stavu labor.hodnot a celk. stavu výživy p.) Léčebná výživa u cholelithiázy nPo odstranění žlučníku nChybí rezervoár žluči, která z jater průběžně odtéká do střeva ØOmezit mn.přijatých tuků - nedostatek žluči k trávení příliš tučných a mastných pokrmů ØKonzumovat potravu často a po malých dávkách – vyvarovat se dlouhodobému kontaktu žluči se střevní sliznicí ØPít dostatečné mn.tekutin – předejít zahušťování žluči ØVyloučit alkohol, nadýmavé p., pálivé a ostré koření. ØChyby ve stravování se obv.projeví průjmem, nadýmáním, p.plnosti, říháním nikoliv však bolestí. Léčebná výživa u cholelithiázy nPokud nedošlo k odstranění žlučníku nObvyklou příčinou potíží je zahuštěná žluč s vypuzeným kaménkem/ky ve žlučovodu. ØVyvarovat se podnětům způsobujících kontrakci žlučníku: •Nepodávat stravu nárazově, nepřejídat se, omezit konzumaci tuků, vyloučit přepalované tuky. •Problémy obv.působí jídla výrazně kořeněná, pálivá, alkohol, mnohdy i káva, velmi rizikový je alkohol. •Nedoporučuje se kombinace tuků a cukrů (zákusky), příp.kombinace tuků a cukrů s alkoholem (vaječný koňak, Baileys..) •Potíže též vyvolává či zhoršuje stres (!!stres+sklenička+dortíček!!) •Velmi riskantní je po objemném/tučném jídle se dát skleničku destilátu pro „lepší trávení“. Praktické rady pro žlučníkáře 1.Pravidelné stravování nPřejídání, redukční diety, pitný režim 2.Technologie úpravy pokrmů nV páře, horkovzdušných systémech, varném porceláně a skle, na teflonu (X smažení, opékání na tuku, nad ohněm, grilování, smažení, domáceí uzení) 3.Problémové potraviny individuálně vyzkoušet nOkurky, vodní meloun, česnek, cibule, kedlubny,ředkvičky, květák, kapusta, hrušky, avokádo,ořechy, mák,luštěniny, čerstvé pečivo, smetana, šlehačka, tučná masa, tučné ryby, uzeniny, nápoje s CO2. 4.Snížit dávku tuku nCca 60 g T/d – pokrmy připravovat na sucho a před dokončením ochutit čerstvým tukem, rostlinné oleje. !Tuk v pokrmech (jíška, smetanové omáčky) 5.V klidovém období dodržovat zásady správné životosprávy, preventivní zpřísnění ve stresových situacích, v obd.dovolené, na služ.cestách, oslavách. n n n n ! Prevence cholelithiázy nSnížit hmotnost u obézních, ale vyvarovat se přísným redukčním postupům nPři snižování nadváhy doplnit jídelníček o vlákninu, n-3 PUFA (rybí oleje), ursodiol, jíst pravidelně 6x/d nU totálnní PV podávat cholecystokinin nU žen nepřímo koreluje vznik žl. kamenů se sérovou hladinou k.askorbové nSnížit insulinoresistenci omezeným příjmem jednoduchých sacharidů a pravidelným cvičením nDostatek Ca – syntéza a zvýš.produkce deoxycholové kyseliny nPravidelná konzumace kávy snižuje riziko symptomů žlučníkových kamenů n n Děkuji za pozornost Otázky na závěr nNavrhni jak omezit příjem tuků ve stravě nVypočítej kolik gramů tuku obsahuje Apetito Klasik 150g sušina 43 %, tuk v sušině 60 % nKolik energie obsahuje výrobek Cottage- výživné hodnoty: bílkoviny 11,5g, sacharidy 3,3g, tuk 5,0 g n Jak omezit příjem tuků ve stravě nOmezení tučných mas, masných výrobků a uzenin nVybírat nízkotučné sýry do 20-30% t.v.s. nKonzumace nízkotučných mléčných výrobků nNa pečivo používat sýry, ev. lehce roztíratelný tuk nOdstranit tuk z masa před přípravou a samotnou konzumací nOmezit smažené pokrmy (použít teflonovou pánev, mikrovlnou troubu nOdstranit kůži z drůbeže nZahušťovat zeleninou ne jíškou n Vypočítej kolik gramů tuku obsahuje Apetito Klasik 150g sušina 43 %, tuk v sušině 60 % n1. Výpočet sušiny n 150g……..100% n X…………….43% n X= 64,5g sušiny n2. Výpočet tuku v sušině n 64,5……100% n X…………60% n X= 38,7 g tuku v sušině n n Kolik energie obsahuje výrobek Cottage- výživné hodnoty: bílkoviny 11,5g, sacharidy 3,3g, tuk 5,0 g nBílkoviny 4kcal/g, 16,8 kJ/g nSacharidy 4kcal/g, 16,8 kJ/g nTuky: 9kcal/g, 37,8 kJ/g nBílkoviny: 11,5*4 = 46 kcal/ 193,2 kJ nSacharidy: 3,3*4 = 13,2 kcal/ 55,44 kJ nTuky: 5,0*9= 45 kcal/ 189 kJ n nCELKEM 104,2 kcal/437 kJ n