Výživa při stomii Mgr. Lucia Veselá 2.4.2015 Osnova •Historie stomie, současná situace •Typy stomie, indikace založení •Opakování anatomie a fyziologie •Fyziologie stomie •Výživa při stomii •Komplikace stomie •Syndrom krátkého střeva •Závěr Stomie •Stoma – slovo řeckého původu, ústa, otvor •Umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla •První zmínka z období 350 př. n. l. Praxagoras z Kosu •Využití koncem 18. století s rozvojem operační techniky •V České republice chirurg Karel Maydl v roce 1888 – poprvé dvouhlavňová sigmoideostomie •V 50.-60. letech rozvoj péče o stomie – gumové sáčky •V 70. letech objevení lepidla → bouřlivý rozvoj pomůcek Současná situace •Podle údajů z roku 2009 žije v České republice 9 000 – 10 000 lidí se střevním vývodem •Celosvětová organizace IOA, Evropská organizace EOA •Národní organizace ILCO, dobrovolné sdružení stomiků založeno v roce 1992 •Celkem 20 klubů po celé republice •Od roku 1993 Světový den stomiků v říjnu • Typy stomií •Podle typu operační techniky ▫Dočasná ▫Trvalá / terminální •Podle místa vyústění ▫Ileostomie ▫Kolostomie – transversostomie, cékostomie, sigmoideostomie Indikace založení stomie •Kolorektální karcinom •Nespecifické střevní záněty •Divertikulitida •Familiární adenomatózní polypóza •Ileózní stav •Kongenitální anomálie •Nekrotizující enterokolitída Kolorektální karcinom •Nejčastější indikace k provedení zákroku, téměř 50 % ze všech stomií •Rakovina tlustého střeva je zjištěna přibližně u 8 000 pacientů ročně •U 20 – 30 % lidí je nutné provést terminální sigmoideostomii •Při střevní polypóze je nutná totální kolektomie a založení ileostomie nebo vytvoření umělého konečníku (pouch) • Nespecifické střevní záněty •Druhá nejčastější indikace k založení stomie, přibližně u 15 – 20 % pacientů •Ulcerózní kolitida v akutní fázi je důvodem zhotovení dočasného vývodu, po zklidnění totální kolektomie s terminální ileostomií •V souvislosti s Crohnovou nemocí se stomie provádějí méně často, důvodem mohou být píštěle v okolí konečníku •Vzácnou indikací k stomii je perforace zaníceného střevního divertiklu • • Anatomie a fyziologie C:\Users\Lucia\Downloads\Trávící trakt_588.jpg •Tenké střevo (intestinum tenue) ▫Dvanáctník (duodenum) ▫Lačník (jejunum) ▫Kyčelník (ileum) •Tlusté střevo (intestinum crassum) ▫Slepé střevo (intestinum caecum) ▫Tračník (colon) –Colon ascendens –Colon transversum –Colon descendens –Colon sigmoidemum ▫Konečník (rectum) Tenké střevo •Hlavní etapa enzymatického štěpení potravy ve vstřebatelné komponenty a následné vstřebávání •Resorpce monosacharidů především v duodenu a jejunu, aminokyseliny v celém tenkém střevě •Tuky spolu s vitaminy rozpustnými v tucích v celém tenkém střevě do lymfatických cév •Resorpce vitaminů rozpustných ve vodě hlavně v duodenu přímo do krve •Vitamin B12 v terminálním ileu spolu se solemi žlučových kyselin a některými minerálními látkami – Na, Ca, Mg, Fe • Tlusté střevo •Vstřebávání vody a iontů, skladování zbytku chymu, tvorba a vylučování formované stolice •Denně se vyloučí 100 – 300 g stolice v závislosti na charakteru stravy •Osídleno bakteriemi schopnými štěpit část rostlinné vlákniny •Činností bakterií vznikají vitaminy K, B1, B2 a střevní plyny Fyziologie stomie •Pacienti s dobře fungující stomií se liší od zdravých osob fyziologicky málo •Porozumění normální fyziologické a systémové odpovědi na stomii umožnilo lékařům zlepšit životní styl jedinců se stomii • Fyziologie ileostomie •Pooperační ileostomický odpad je přirozeně tekutý •Jeho množství se postupně zvyšuje až na 200 – 700 ml za den •Po zařazení tuhé stravy získá větší objem •Stolice a plyny jsou vylučovány kontinuálně během dne i noci, k největšímu vylučování dochází těsně po jídle •Tvořeny jsou z 90 % vodou, mají žlutohnědou barvu se zbytky přijímané potravy •Příjem tekutin nemá na objem odpadu žádný vliv Fyziologie ileostomie •Vyšší ztráty sodíku, cca 60 mmol za den oproti 2-10 mmol u lidí bez stomie – kompenzace organizmu snížením vylučování sodíku ledvinami a zvýšením vylučování draslíku •Riziko dehydratace a hypovolémie •Zvýšený výskyt vápenných a urátových močových konkrementů •Možný výskyt osmotických průjmů kvůli tukové malabsorpci ze zhoršené absorpce žlučových kyselin •Malabsorpce vitaminu B12 je vzácná Fyziologie kolostomie •Po zavedení kolostomie je výstupem tekutina, po 10 – 14 dnech se konzistence odpadu stává naprosto viskózní •U distálně zavedené kolostomie je konzistence stolice běžně polopevná až pevná – dostatečná délka absorpčního povrchu umožňuje vstřebávání sodíku a vytvoření osmotického gradientu •Fekální ztráty se blíží ztrátám od pacientů s intaktním kolon a k elektrolytové dysbalanci dochází jen zřídka • Výživa •V prvních dnech po operaci zajištěna parenterální cestou •Tekutiny podáváme od 2. – 3. dne •Po operacích, které nezkracují významně délku tenkého střeva se postupně začíná trávicí trakt zatěžovat → tekutá dieta → kašovitá dieta → bezezbytková strava •Strava lehce stravitelná, mechanicky, chemicky i termicky šetřící, bohatá na bílkoviny a vitaminy •V malých množstvích 5 - 7x denně • • Výživa •Oddělen příjem tekutin od pevné stravy •Množství tekutin by nemělo klesnout pod 2 l denně •Vhodné tekutiny – čaje, zeleninové a ovocné šťávy, stolní vody, nesycené minerální vody •V případě nedostatečného energetického příjmu používáme sipping nebo dietetické moduly (Protifar, Fantomalt) •Pro úpravu mikrobiální střevní flóry se používají probiotika Výživa •Výživou se může dosáhnout částečné regulace vyprazdňování •Důležitý je pravidelný příjem potravy •K nalezení režimu pomáhá vedení denního záznamu – druh jídla, množství, kdy a jak často dochází k vyprazdňování, jaká je stolice, plynatost, eventuální bolesti po jídle •Neexistuje konkrétní speciální dieta, při výběru a skladbě jídelníčku má zásadní vliv druh stomie Výživa při ileostomii •Důležitý příjem tekutin, 2,5 – 3 l denně •Volit nesycené minerální vody s vyšším obsahem sodíku – Magnesie, Rudolfka, Mattoni •Jako prevence nedostatku sodíku podáváme osolenou stravu a zařazujeme potraviny s vysokým obsahem draslíku •Přednost má bílé maso – rybí, drůbeží, králičí •Snášenlivost mléka je individuální, lépe jsou snášeny fermentované mléčné výrobky Výživa při ileostomii •K zahuštění stolice ▫Rýže ▫Těstoviny ▫Banány ▫Borůvky ▫Škrábaná jablka ▫Želé ▫Ovocné rosoly ▫ •Nevhodné potraviny ▫Švestky ▫Třešně ▫Hrušky ▫Fíky ▫Zelí ▫Kapusta ▫Luštěniny ▫Čerstvé pečivo ▫Ořechy Výživa při kolostomii •Pokud se nevyskytnou pooperační komplikace, po dvou měsících po operaci strava bez významného omezení •Pravidelná strava 3x denně ve stejnou dobu •Vydatná snídaně, oběd, večeře lehčí a delší dobu před spaním •Zpravidla potraviny, které pacient snášel před založením stomie není potřeba omezovat Výživa při kolostomii •Vhodné je vyhýbat se pokrmům, které působí projímavě ▫Tučná jídla, celozrnný chléb, luštěniny, zelí, kapusta, květák, řepa, fazolky, okurky, houby, syrové ovoce, aromatická zelenina, ostré koření, syrové mléko, šumivé nápoje, koncentrovaný alkohol •Výhodné je přijímat dostatek rozpustné vlákniny ▫Jablka, banány, bobulové ovoce, brokolice, kořenová zelenina, brambory Komplikace •Průjem ▫Může se vyskytovat následkem virové nebo bakteriální gastroenteritídy, terapie antibiotiky, aplikace některých léků nebo intolerance potravin ▫Řešení závisí na lokalizaci stomie, délce a funkci proximálního úseku střeva ▫Důležité je najít a eliminovat příčinu průjmu, časté odcházení tekuté stolice může vést k dehydrataci a depleci elektrolytů ▫Jako prevence se doporučuje zvýšit pitný režim, při každém vyprázdnění vaku by měli pacienti vypít jeden pohár vody ▫Vyřazujeme z jídelníčku potraviny způsobující průjem – tučná jídla a uzeniny, výrazně kořeněná jídla, sladké potraviny ▫Omezujeme příjem jídel z luštěnin, zelí, brokolice ▫Z pečiva je vhodné bílé pečivo, starší chléb, housky, rohlíky ▫Z mléčných výrobků upřednostňujeme netučné jogurty a tvarohové sýry ▫Nestačí-li k odstranění průjmu přizpůsobení stravy, lze průjem zmírnit léky určenými ke zpomalení střevní peristaltiky ▫ Komplikace •Zácpa ▫Příčinou může být snížená frekvence defekace, napětí břicha, snížená chuť k jídlu, bolest břicha nebo namáhavé vyprazdňování ▫Defekační reflex vyhasíná nedostatkem přirozených podnětů, jako jsou málo objemná strava, nedostatek vlákniny a tekutin, málo pohybu ▫Důležitá je pravidelná strava bohatá na vlákninu a příjem tekutin ▫Potraviny způsobující obstipaci omezujeme – kukuřice, ořechy, kokosová moučka ▫Pacientům často prospívá sklenka čerstvé pomerančové šťávy ráno před jídlem Komplikace •Plynatost a pachy ▫Spolykaný vzduch a plyn tvořený činností bakterií v kolon jsou dva nejvýznamnější zdroje střevní plynatosti ▫Množství spolykaného vzduchu se zvyšuje používáním brčka, mluvením při jídle, žvýkáním žvýkaček a kouřením ▫Spolykaný vzduch může ovlivnit pacienta s ileostomií, zejména lokalizovanou v proximálním úseku tenkého střeva, pro pacienty s kolostomií má větší význam plyn tvořený činnosti bakterií ▫Období mezi příjmem jídla, které může vyvolávat plynatost a aktuálním nadýmáním je přibližně šest hodin ▫K potravinám podporujícím vznik plynů patří luštěniny, květák, kedlubna, česnek, cibule, chřest, vejce a vaječné produkty, ryby, uzené maso, houby, ostré koření a nápoje s kofeinem a CO2 ▫Do skupiny potravin, které potlačují plyny a pachy patří jogurty s živou kulturou, borůvky, brusinky, petržel, hlávkový salát a špenát ▫Na snížení nadýmání se doporučují bylinkové čaje – mátový, heřmánkový, fenyklový Syndrom krátkého střeva (SBS) •Stav po rozsáhlé redukci absorpční plochy tenkého střeva, nejčastěji důsledek resekce tenkého střeva nebo v kombinaci s resekčním výkonem na tlustém střevě •Intenzita a charakter symptomů záleží na rozsahu resekce, zejména zda bylo odstraněno terminální ileum, zda byla zachována ileocekální chlopeň a jaká je funkce a schopnost adaptace zbylého střeva •Charakterizován průjmy, dehydratací, poklesem hmotnosti, malnutricí, malabsorbci tuků, vitaminů, elektrolytů a stopových prvků •Po resekci více než 50 % tenkého střeva vzniká malnutrice, po resekci více než 70 % tenkého střeva je nutná intenzívní nutriční podpora a po resekci více než 80 % tenkého střeva je nutná totální parenterální výživa Syndrom krátkého střeva •Resekce jejuna bývá dobře tolerována – ileum je schopno převzít většinu absorpční funkce a nedochází k trvalé malabsorpci makroelementů a elektrolytů •Při resekci ilea menší než 100 cm dochází k vodnatým průjmům z důvodů zvětšeného střevního obsahu v důsledku izotonicity jejunální tekutiny a nedostatečného zpětného vstřebávání solí žlučových kyselin •Při resekci ilea delší než 100 cm dochází k přerušení enterohepatálního oběhu žlučových kyselin, hypocholesterolémii, zhoršuje se steatorea a malabsorpce liposolubilních vitaminů a v důsledku porušené schopnosti resorbovat vitamin B12 dochází k vzniku megaloblastické anémie Syndrom krátkého střeva •Zachování ileocekální chlopně při resekci ilea má mimořádný význam – zpomaluje střevní pasáž a brání průniku bakterií z tlustého do tenkého střeva = syndrom slepé kličky •Hlavními znaky jsou steatorea, průjem, porucha výživy a megaloblastická anemie •Při resekci tlustého střeva dochází ke značným ztrátám tekutin, vzniká hypovolémie, dehydratace a elektrolytové poruchy •Zbylé tlusté střevo je ale schopno výrazné adaptace Adaptace a nutriční terapie SBS •V průběhu několika týdnů po resekci střeva se rozvíjí morfologická adaptace střeva – hyperplazie mukózy, dilatace zbylého colon, prodloužení krypt •Proces adaptace končí zavedením ambulantní formy nutriční podpory nebo plnou adaptací na perorální příjem •Změny pouze při stimulaci střevní, pankreatické a žlučové sekrece vlivem enterální výživy •Stupeň a rychlost adaptace zbylého střeva se zlepšují ▫přítomností krátkých mastných kyselin ▫dostatečnou pankreatickou a biliární sekrecí ▫lokálním přívodem glutaminu ▫dostatečným přívodem nutričních substrátů do střevního lumen ▫vysokým obsahem proteinů v dietě - stimulace tvorby peptidáz ▫vysokým obsahem škrobů v dietě – stimulace tvorby disacharidáz Parenterální výživa •1- 3 týdny po operaci •Ztráty tekutin a elektrolytů z průjmů musí být důkladně monitorovány a hrazeny – kombinovat roztoky glukózy s roztoky obsahujícími sodík •Nutné doplňovat liposolubilní vitaminy, vitamin B12 a železo •Podávame kalcium v dávce 600-1000 mg denně, draslík a hořčík suplementujeme podle jejich hladin v séru •aminokyseliny 1 - 2 g/kg hmotnosti /den •glukóza - do 6 g /kg hmotnosti /den •lipidy - 1 - 1,5 g /kg hmotnosti /den •Stolice pod 1 litr - začít s perorální výživou • Enterální výživa •Zahájení již v časné pooperační fázi, pomáhá k rozvoji funkční adaptace zbylého střeva •Energie 30 – 40 kcal/kg/den u nemocných s resekcí méně než 50 % střeva • U pacientů s resekcí více než 50 % střeva se doporučuje podávat 1,2 až 1,5krát více kcal/kg/den •Bílkoviny 1,5 – 2 g/kg/den • Enterální výživa •U pacientů s intaktním kolon je výhodná dieta s vysokým obsahem sacharidů a omezeným přívodem tuku (do 25%) •Energetický příjem lze zvýšit podáváním triacylglycerolů s MCT, které se lépe vstřebávají •Pacienti s ileostomií (jejunostomií) nevyžadují nízkotukovou dietu, podíl tuků může být až 50 % energetického příjmu •Oxalátové kameny v ledvinách – omezujeme vysoké dávky vitaminu C •Doplňujeme vápník 600 - 1000mg/den • Perorální výživa •V průběhu regenerace lze obvykle odhadnout další léčebnou strategii nutriční intervence •Pro zavedení perorální výživy je nutné 60 cm a více reziduálního tenkého střeva •Doporučená bezezbytková dieta a případně bezlaktózová dieta •Menší porce stravy v kratších intervalech •Oddělený příjem stravy a tekutin minimálně o jednu hodinu •Kombinace s enterální výživou – sipping, Protifar, Fantomalt Úvod •Cílem bylo popsat problematiku stravování u pacientů se stomií a zjistit, zda je významný rozdíl ve stravování pacientů s ileostomií a kolostomií •Hypotéza č. 1 – pacienti s ileostomií častěji spolupracují s nutričním terapeutem než pacienti s kolostomií •Hypotéza č. 2 – lidé se stomií konzumují méně mléčných výrobků, méně luštěnin a méně ovoce a zeleniny než lidé bez stomie •Hypotéza č. 3 – častější užívání vitaminů a minerálních látek • Charakteristika souboru •Celkem 120 lidí, 60 pacientů se zavedenou stomií různého typu a 60 lidí v kontrolní skupině •Mužů 52,5 % a žen 47,5 % •Průměrný věk 60 let •13 pacientů se zavedenou ileostomii a 47 pacientů s kolostomii, průměrná délka zavedení stomie byla 8,5 roku • Spolupráce s nutriční terapeutkou •Stomickou poradnu navštěvovalo 76,67 % osob se stomií, ale poradnu pro výživu pouze 8,33 % lidí z celkového počtu stomiků •Rozdíl mezi ileostomiky a kolostomiky v spolupráci s nutriční terapeutkou vyšel statisticky významný •84,62 % ileostomiků spolupracovalo s nutriční terapeutkou, zatím co v skupině kolostomiků to bylo pouze 19,15 % •Závěr – vyústění ileostomie klade větší nároky na dietní opatření, hospodaření s vodou a minerálními látkami než zavedení kolostomie Konzumace mléčných výrobků •Zjišťovány byly celkem tři položky, zda respondenti konzumují mléko, pokud ano v jakém množství a jak často, a jak často zařazují do svého jídelníčku fermentované mléčné výrobky •Hypotéza č. 2a se nepotvrdila, stomici sice konzumují méně mléka než lidé v kontrolním souboru, ale mléčné výrobky zařazovali výrazně častěji •V konzumaci mléka a mléčných výrobků jsou velké rozdíly, snášenlivost je u stomiků velmi individuální •Obecně jsou lépe snášeny fermentované mléčné výrobky Konzumace luštěnin •Luštěniny patří do skupiny potravin způsobujících nadýmání, u ileostomiků mohou působit projímavě •Rozdíl v konzumaci luštěnin podle typu zavedené stomie se neprokázal, ale rozdíl mezi konzumaci stomiků a kontrolním souborem vyšel statisticky významný •Až 33 % stomiků uvedlo, že luštěniny vůbec nejí Konzumace ovoce a zeleniny •Pacienti se stomií mají výběr ovoce a zeleniny omezený a velmi záleží na individuální snášenlivosti pacienta •Navzdory omezenému výběru bylo zjištěno, že stomici zařazují do svého jídelníčku ovoce i zeleninu významně častěji než kontrolní soubor •V konzumaci zeleniny byl významný rozdíl u ileostomiků a kolostomiků, v konzumaci ovoce se rozdíl nepotvrdil Užívání suplementů •Omezený výběr ovoce a zeleniny nabádá k předpokladu, že lidé se stomii budou častěji užívat vitaminy a minerální látky ve formě doplňků stravy •Tento předpoklad se ale nepotvrdil, i když oproti kontrolnímu souboru se ukázalo častější užívání doplňků stravy, nebyl rozdíl statisticky významný •Rozdíl nebyl ani v typu užívaných doplňků • Závěry •Výsledky ukazují, že lidé, kteří již mají zdravotní omezení, více dbají na vyvážené stravování a spotřeba vytypovaných potravin se blížila více všeobecným výživovým doporučením než v kontrolní skupině •Odlišné anatomické poměry střeva u ileostomiků a kolostomiků mají vliv na výběr a snášenlivost některých potravin, ale tento vliv není statisticky významný Děkuji za pozornost