Tento dokument nabízí soubor prezentovaných materiálů v rámci předmětu Hygiena výživy – přednáška v období podzim 2014 (vyučující Mgr. Aleš Peřina, Ph. D.). Materiál je koncipován jako doplňující ke studiu. Nabízí minimální rozsah znalostí nutných ke složení zkoušky z předmětu. Obsah: Bezpečnost potravin str. 4 Další základní pojmy str. 5 Vývoj legislativy str. 7 Současná legislativa ČR str. 9 Nebezpečí a riziko str. 11 Současná legislativa EU str. 12 Nebezpečí v potravinách str. 14 Systém RASFF str. 21 Modely hodnocení rizik str. 22, pokr. na str. 27-8 7 principů HACCP str. 23 Generické postupy str. 30 Audity str. 37 Standardizace, certifikace str. 40 Správná výrobní a hygienická praxe str. 44 Předměty pro styk s potravinami str. 56 Snímek 1 Snímek 2 Hygiena výživy je vědním oborem, který využívá poznatky příbuzných oborů, jako je mikrobiologie, toxikologie, technologie, zbožíznalectví, technologie a technika, ekonomika a jiné. Snaží se využívat principů medicíny založené na důkazech (EBM) a její odnože, (ochrany) veřejného zdraví založeného na důkazech (EBPH – Evidence Based Public Health). Jazyková poznámka k překladu EPBH: český překlad Public Health - veřejné zdraví či veřejné zdravotnictví má poněkud odlišný název a proto je zvykem připojovat k českému překladu přidávat ještě výraz ochrana (v textu uvedeno pro přehlednost v závorce) Snímek 3 Pojem bezpečnosti potravin je nově pojímán komplexně. Nehovoří se pouze o nepřítomnosti patogenních agens či toxických látek, ale o jakýchkoliv faktorech, které mohou zapříčinit, že potravina má schopnost poškodit zdraví (namísto zdraví prospět či alespoň nevykazovat žádný nepříznivý efekt). Účinky krátkodobé mohou být reprezentovány lehkou formu infekce, ale i poraněním zubů či sliznice dutiny ústní v souvislosti s přítomností cizích příměsí (přítomnost střepů skla ve zpracovaných potravinách není v poslední době neobvyklá; sklo nelze běžnými prostředky detekovat tak jako úlomky kovů pomocí elektromagnetických detektorů; do potravin tyto příměsi pronikají např. při poškození prostředí výrobních závodů – rozbitá svítidla apod.). Typickým dlouhodobým účinkem je např. zhoršení zdravotního stavu osoby s výživovým omezením: pokud taková osoba konzumuje potravinu, o níž se právem domnívá, že neobsahuje určitý alergen, ale výrobce alergen do potravin přidává, když dražší surovinu neoprávněně nahrazuje surovinou levnější (moučka nahrazující maso ve výrobku). V tomto případě hovoříme o falšování, které je v současné době považováno za nejzávažnější zdroj poškození zdraví konzumenta. Bezpečnost potravin je dále posuzována komplexně nejen ve vztahu k potravině, ale také stavu konzumenta. Stejná potravina může být bezpečná pro osoby s dobrým stavem imunity a nebezpečná pro potraviny oslabené (viz syrové mléko z mlékomatu). Snímek 4 Potravina je jakákoliv látka určená ke konzumaci. Problematická tato definice nebývá v případě běžných potravin. Avšak nutriční specialista se ve svojí profesi bude velmi často pohybovat v hraniční oblasti, jako jsou potraviny pro zvláštní lékařské účely. Potraviny pro zvláštní lékařské účely jsou potravinou se všemi souvislostmi, zejména požadavkem na bezpečnost. Tím se potravina odlišuje od léčiv: zatímco léčiva ve smyslu potravinového práva zcela bezpečná být ani nemohou (účinek léčiv je provázen nežádoucími účinky), v případě potravin je bezpečnost (ve vztahu k individuální vnímavosti osoby) klíčová. Tento fakt klade ještě větší nároky na odbornou způsobilost nutričního specialisty, neboť by měl být schopen posoudit vhodnost či nevhodnost potraviny pro zvláštní lékařské účely pro výživu lidí se specifickými indikacemi. Podobnost s léčivy může činit obtíže u doplňků stravy. Doplňky stravy jsou koncentrovaným zdrojem vitamínů, minerálů a dalších výživových složek, avšak nejsou léčivy a nelze jim připisovat ani jednoznačné léčebné účinky, mají působit spíše preventivně. Výjimku tvoří doplňky stravy s registrovanými výživovými a zdravotními tvrzeními. V české terminologii existuje také pojem pokrm (definice na snímku), v zahraniční literatuře je synonymem RTE (ready to eat food), tedy potravina k přímé konzumaci. Snímek 5 Snímek 6 Otázkám hygieny potravin je věnována pozornost od nepaměti. V historických pramenech lze vystopovat zmínky o požadavcích na čistotu potravin. Ve středověku se vyvinuly různá cechovní sdružení, jejichž pokračování v podobě odborných svazů a organizací známe i dnes. První ucelený dokument, který se snažil problematiku hygieny potravin řešit obecně, byl Codex alimentarius austriaticus vydaný na přelomu 19. a 20. století v Rakousko-Uherské monarchii. Snímek 7 Historie české hygienické služby se začala psát v poválečném období. Struktura byla založena na „řízení shora“ formou vydávání obecně závazných norem, stanovisek a kontroly nad jejich dodržováním. Hlavní význam těchto - dnes již historických dokumentů - spočívá ve skutečnosti, že zakotvily strukturu hygienické služby, která je prakticky jen s drobnými obměnami dodržována dodnes. Snímek 8 Současné kompetence v hygieně výživy jsou vymezeny Zákonem o potravinách. Vysvětlení zkratek: OOVZ: orgán ochrany veřejného zdraví (v podstatě hygienická služba) SVS ČR: Státní veterinární správa SZPI: Státní zemědělská a potravinářská inspekce UKZUZ: Ústřední kontrolní a zkušení ústav zemědělský (neboť již zemědělská prvovýroba předurčuje bezpečnost a kvalitu budoucí potraviny). Od 1. ledna 2015 dochází k jedné podstatné změně: dozor nad stravovacími službami je také v kompetenci SZPI, prakticky vykonává dozor nad tzv. otevřenými typy stravovacích služeb (restaurace, stánky); OOVZ přináleží už jen kontrola nad tzv. uzavřenými typy stravovacích služeb (školní jídelny, nemocniční kuchyně aj.). Stravování zaměstnanců různých podniků se v současné době zajišťuje velice rozdílným způsobem a jen malá část podniků má vlastní vývařovny. Nejčastější je využívání různých typů otevřených podniků (restaurace, veřejné jídelny s možností závozu stravy apod.). Tzn., že prakticky existuje už jen minimální příležitost složení stravy pracujících přizpůsobovat specifickým nárokům plynoucím z charakteru pracovní zátěže. Snímek 9 Současná koncepce hygienické služby je zakotvena Zákonem č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví. Veřejné zdraví je definováno jako zdravotní stav skupin obyvatelstva (tzn., že je zachováván statistický přístup ke zdraví). Ohrožení veřejného zdraví je definováno jako překročení přijatelné úrovně zátěže. Velikost přiměřené zátěže je do značné míry politickým rozhodnutím. Přiměřený je prodej nebaleného pečiva samoobslužně, neboť velikost rizika nepřímého přenosu nákaz (fekálně-orální cesta na povrch pečiva) je srovnatelné s rizikem nepřímého přenosu nákaz v občanském životě. Při posuzování karcinogenních účinků látek je jako nepřijatelná zátěž definována koncentrace karcinogenu v prostředí nebo potravině, která zvýší incidenci nádorového onemocnění o více než 1 nový případ na 1 milion exponovaných osob. Problematice činností epidemiologicky závažných je věnován díl IV zákona (činnosti epidemiologicky závažné), aktuální znění je možné vyhledat např. v databázi předpisů na Portálu veřejné správy. Znění právních předpisů je zde udržováno vždy aktuální. Snímek 10 K posouzení velikosti příspěvku zátěž populace je třeba vymezit pojmy nebezpečí a riziko. Nebezpečím se rozumí obecná vlastnost mikroorganismu či látky. Riziko je velikost pravděpodobnosti, s jakou se nebezpečí může v konkrétních situacích uplatnit. Nebezpečí je dáno obecně, riziko se mění v závislosti na okolnostech. Stejné nebezpečí může mít různou velikost riziko v různých populacích, na různých místech a v různých časových souvislostech. Velikost rizika nákazou Listeria monocytogenes je větší v současnosti, v souvislosti s rozšířením prodeje potravin, které mohou listerie obsahovat (např. směry vybízející konzumace syrových potravin, prodej syrového nepasterovaného mléka). Snímek 11 Jelikož je ČR součástí Evropské unie, je třeba akceptovat také komunitární právo. Pro praxi hygienika výživy je nejdůležitější tzv. sekundární právo, ze sekundárního práva nařízení a směrnice. Nařízení si lze představit jako zákon, který platí stejnoměrně a úplně ve všech členských státech EU. Dozorové orgány kontrolují, jak jsou dodržovány. Směrnice platí nepřímo, musí být nejprve transponována do některého z národních předpisů (v současné době je tímto způsobem upravena problematika složení obalových materiálů a dalších předmětů určených pro přímý styk s potravinami a pokrmy). Nicméně potravinová legislativa stále více směřuje k tomu, aby bylo stále více oblastí regulováno formou nařízení. Snímek 12 Základním přímo použitelným předpisem EU je Nařízení č. 178/2002. Definuje pojem bezpečnosti potravin (viz výše), Dále je stanoveno, že postupy mají být založeny na vědecky odůvodnitelném stanovení velikosti rizika pro různé situace (viz snímek 10) při respektování zásady předběžné opatrnosti (existuje-li vědecká nejistota ve formě nedostatku vědeckých informací, pak by mělo být počítáno vždy s tou horší alternativou, dokud nebudou k dispozici přesnější údaje; uplatňuje se i ve vztahu k různým přídatným látkám, což je veřejností vnímáno nesprávně s příklonem k větší hrozbě, než odpovídá realitě). Odpovědnost za produkt má výrobce, který má být schopen identifikovat každou surovinu, kterou používá z hlediska složení a původu stejně jako alespoň rámcově svoje odběratele). Spolupráce s kontrolními orgány by mělo být vždy o něco výhodnější, než opak. Podrobnosti stanoví Nařízení 852/2004, mikrobiologická kritéria pro potraviny jsou upřesněna Nařízením 2073/2005, které bylo později doplněno. Snímek 13 Snímek 14 Nejčastějším typem nebezpečí, které se uplatňuje v souvislosti s konzumací potravin, jsou patogenní mikroorganismy. Přenášejí se nejčastěji fekálně-orální cestou. Potraviny mohou být kontaminovány primárně (vejce nebo mléko za života zvířete) nebo sekundárně (nedostatečná hygiena při získávání potravin, křížová kontaminace v kuchyni) Některé typy mikroorganismů jsou vyjmenovány v platné legislativě. Jejich legislativní výčet je opět třeba zčásti chápat jako politické rozhodnutí, existuje zaměření kontroly vůči některým z nich, které mohou nejvíce ohrozit volný trh s potravinami (zajištění bezpečného trhu je jedním z principů současné evropské právní úpravy v oblasti hygienu potravin). Výskyt vyjmenovaných patogenních mikroorganismů je soustavně sledován formou monitorování trhu. Informace slouží k regulaci trhu s potravinami (až omezení nákupu potravin ze zemí a oblastí s vysokým výskytem alimentárních patogenů). Zkušenosti epidemiologů ukazují, že existuje mnohem větší množství původců, kteří mohou způsobit onemocnění z potravin u lidí. Vzhledem k tomu, že většina patogenních agens není soustavně sledována, chybí také dostatek údajů o jejich výskytu na trhu s potravinami. Snímek 15 Tento snímek je pouze ilustrací podkladů pro vědecké vyhodnocení velikosti nebezpečí či rizika. Ze statistických údajů vyplývá, že pravděpodobnost výskytu salmonel a kampylobakterů ve vepřovém a hovězím mase je výrazně nižší, než u masa drůbeže. I kdy je k vyvolání infekce potřebné splnit další faktory, jako je dosažení infekční dávky, stav obranyschopnosti člověka aj., nezbytným (i když samozřejmě ne jediným) předpokladem infekce u lidí je konzumace kontaminované potraviny. Snímek 16 Chemická nebezpečí v potravinách jsou méně častým původcem skutečných škod na zdraví lidí, alespoň pokud se jedná o krátkodobé hledisko. Nelze zakrývat, že v současné době přetrvává značná vědecká nejistota o pozdních účincích různých chemických látek a jejich směsí, které v potravinách a spolu s potravinami konzumujeme. Chemické látky jsou velice různorodou skupinou, a pokud existuje výrok o škodlivosti či bezpečnosti jakékoliv chemické látky, v mnoha případech se jedná o výrok založený na současném vědeckém poznání. Důkazem o existenci stavu nejistoty je stanovení bezpečnostního limitu (ADI) pro rozšířené sladilo aspartam, přestože se jedná o kombinaci dvou jinak přirozených aminokyselin. Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) znovu otevřel vědecký panel pro posuzování bezpečnosti aspartamu, což je projevem zodpovědného přístupu k řešení této otázky. To by však v žádném případě nemělo být zaměňováno za jednoznačný důkaz či dokonce přiznání nebezpečnosti aspartamu. Kromě přídatných látek pronikají do potravin také látky kontaminující, což bývá projevem nedostatečné technologické kázně. V případech, kdy lze přítomnost chemické látky v potravinách vyloučit, mělo by tak také učiněno. Část potravin je přirozeně toxických. Zvláštním případem jsou nebezpečné doplňky stravy. S cílem nelegálně zvýšit účinnost a prodejnost někteří nepoctiví výrobci přidávají do doplňků stravy také farmakoaktivní látky, které jsou jinak vyhrazeny pro použití pouze v léčivech. První z těchto doplňků stravy nelegálně spotřebitelům nabízely doplňky stravy s obsahem sildenafilu. Sildenafil je prostředek používaný muži na erektilní dysfunkci, vyvinutý farmaceutickou společností Pfizer. Jeho účinek spočívá v tom, že inhibuje fosfodiesterázu, jež by jinak rozkládala cyklický GMP. Snímek 17 Jestliže zvažujeme otázky prevence zcela neodstranitelných rizik (chemické látky, které se v potravinách vyskytují v souvislosti se znečištěním životního prostředí) pak se zajímáme spíše o časový vývoj koncentrací chemických látek v potravinách. Snímek ilustruje výsledky z monitoringu dietární expozice prováděný Státním zdravotním ústavem Praha *). *) STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV V PRAZE. Centrum zdraví, výživy a potravin v Brně. [online]. 2015 [cit. 2015-03-12]. Dostupné z: http://czvp.szu.cz/ Snímek 18 Fyzikální nebezpečí nabývá na významu v době stále rostoucí spotřeby potravin zpracovaných průmyslově. Průmyslová výroba je schopna zpracovat velké množství potravin standardní jakosti. Značné úsilí bylo vynaloženo na zvládání běžných typů nebezpečí, jako jsou patogenní mikroorganismy, toxické látky aj. Pokud se jedná o předvídatelná nebezpečí (na základě typu potravinových surovin, technologických postupů aj.), lze jejich výskyt dobře popsat a naplánovat účinná preventivní opatření. Zdrojem fyzikálních nebezpečí bývají nejčastěji nepředvídatelné události, jako porucha stroje, odlomení některé jeho součásti, rozbití křehkých předmětů (výplň oken, dveří, krytů svítidel), ale i špendlíky z nástěnek, násady z propisovacích tužek apod. Náhodné a nepředvídatelné události, ať už zapříčiněné stavem zařízení anebo nekázní pracovníků, nelze v plném rozsahu preventivně ovlivňovat. Situaci ztěžuje skutečnost, že sklo je indiferentním materiálem, který nelze zachytit ani pomocí detektoru, jako je tomu u elektromagnetických detektorů kovů, které se instalují na konec výrobních linek většiny balených potravin. Další typy nebezpečí (ionizující záření, genetické modifikace aj.) jsou více než problémem zdravotním problémem mediálním. Problematice bývá občas věnována značná pozornost ve sdělovacích prostředcích a je proto přinejmenším nutné orientovat se v základních otázkách: - radioaktivita je vlastností hmoty. Počet radioaktivních rozpadů prvků se vyjadřuje jednotkou bequerel. Bequerel ovšem ještě nic nevyjadřuje o skutečném působení na zdraví. To je ovlivněno interakcí radioaktivní látky a tkáně. Jestliže ionizující záření způsobuje až letální poškození buněk, škody budou největší ve tkáních, ve kterých probíhá intenzivní buněčné dělení. Skutečným problémem může být konzumace potravin kontaminovaných radioaktivními izotopy biogenních prvků, které se mohou inkorporovat do metabolismu (v Evropě naposledy prokazatelně po výbuchu jaderné elektrárny v sovětském Černobylu v roce 1986). K ošetření potravin jako metodě konzervace se používá záření, které deaktivuje enzymy a devitalizuje nežádoucí mikroflóru, ale v době konzumace člověkem již záření nepůsobí. Médiem zde není prvek, ale elektromagnetické záření, proud fotonů o vysoké energii procházejí ošetřovaným materiálem. V materiálu se nezachycuje, ale působí předáváním svojí energie. Nicméně z hlediska principu předběžné opatrnosti a také z hlediska informování veřejnosti je povinné označování těch potravin, které byly ionizujícím zářením ošetřeny. - podobně je nadměrná pozornost věnována otázkám bezpečnosti geneticky modifikovaných potravin (GMO). Cílem genetických modifikací je zvýšit užitnou hodnotu zemědělských plodin (není zatím povoleno u potravin živočišného původu), avšak z hlediska principu předběžné opatrnosti jsou všechny geneticky modifikované potraviny prověřovány z hlediska bezpečnosti tak, jako žádný jiný typ potraviny. Přesto se u evropské veřejnosti vyvinula značná opatrnost vůči této technologii z obav před možnými pozdními účinky (obava z přítomnosti nepřirozeného genu v potravině). Dosavadní celosvětové sledování účinků GMO potravin nepřineslo žádné přímé ani nepřímé důkazy o možném vlivu na zdraví. Ze stejných důvodů, jako v případě ionizujícího záření je požadováno, aby každá GMO potravina byla příslušným způsobem označena, aby konzument získal možnost svobodného rozhodnutí. Snímek 19 Systém rychlého varování pro potraviny a krmiva (RASFF) je dobrým nástrojem pro získávání informací o aktuálních nebezpečích, méně však už o velikostech těchto nebezpečí. Principem fungování systému RASFF je zajištění rychlé výměny informací o nebezpečích v potravinách. V každém členském státě EU je zřízeno národní kontaktní místo, které zajišťuje spojení mezi centrálními evropskými orgány a národními dozorovými orgány v terénu. Vysvětlení zkratek: EFSA - Evropský úřad pro bezpečnost potravin (odborné zázemí, který informace vyhodnocuje na bázi vědeckého hodnocení rizika) EK - Evropská komise (výkonný orgán politické moci, vychází ze závěrů EFSA) SVS ČR - Státní veterinární správa ČR KI SZPI - Krajské inspektoráty Státní zemědělské a potravinářské inspekce OOVZ - Orgány ochrany veřejného zdraví SUJB - Státní úřad pro jadernou bezpečnost MV ČR - Ministerstvo vnitra ČR Snímek 20 Výrok o existenci nebezpečí jako takového je pouze prvním krokem při posuzování velikosti nebezpečí. V běžné praxi se můžeme nejčastěji setkat se semikvantitativním odhadem. Semikvantitativní odhad v podstatě pouze obvyklým způsobem agreguje znalosti z více vědních oborů, které jsou příbuzné k řešenému problému: pokud chceme semikvantitatně vyhodnotit velikost rizika salmonelózy, vycházíme přitom z patogenních vlastností mikroorganismu, zvážíme přitom aktuální výši incidence a formy onemocnění, které připadají v úvahu. Uvedené údaje lze posléze využít k vyhodnocení velikosti rizika. Kvantitativní hodnocení rizik, popř. specializované odvětví zaměřené na vyhodnocení mikrobiologického rizika (QMRA), je jen ještě více formalizovaný proces, které se skládá z těchto součástí: • identifikace nebezpečí: výrok o existenci nebezpečí (Salmonella sp. je patogenní mikroorganismus, původce antropozoonózy) • Vztah dávka-účinek: vyjádření velikosti potenciálu, kterým je nebezpečí vybaveno (infekční dávka, dávka chemické látky nutná k vyvolání otravy) • Hodnocení expozice: definování podmínek, na které se snažíme hodnocení rizik uplatnit (množství patogenních mikroorganismů, které zkonzumuje průměrný konzument za jednotku času). • Charakterizace rizika: exaktní výrok o velikosti nebezpečí. Hodnocení zdravotních rizik je vysoce specializovaná činnost, která se nejčastěji využívá jako odborný podklad pro tvorbu budoucí legislativy (např. hygienických limitů o přijatelném množství patogenních činitelů v potravinách). Snímek 21 Snímek 22 Systém kritických bodů (HACCP) je zákonným nástrojem pro řízení rizik z potravin a pokrmů. Sestává z - analýzy nebezpečí (Hazard Analysis: jedná se o vžitý termín, který je ve své podstatě hodnocením rizika na specifické pracovní operace a postupy spojené s přípravou potravin, pokrmů, jejich podáváním. - kritických bodů (Critical Control Points): smyslem je významná rizik řídit ve smyslu preventivního ovlivňování, hlavním cílem HACCP nesmí být inspekční represivní činnost! Koncept ovlivňování rizik je založen na konceptu dosažení přijatelné míry rizika. Přijatelná míra rizika je konsensuální pojem vycházející z toho, jak velké riziko je schopna společnost akceptovat. Jako příklad lze uvést uzákonění prodeje syrového nepasterovaného mléka z mlékomatů, což je i určitým projevem zvýšené tolerance k určitým biologickým nebezpečím; současně to ovšem neznamená, že konzumace mléka z mlékomatu je za všech okolností spojeno s jistotou onemocnění lidí. Snímek 23 Cílem systému kritických bodů je provést analýzu procesu, určit klíčové pracovní operace pro zajištění bezpečnosti a proces v těchto klíčových bodech (které nazýváme kritickými) řídit (z angl. “to control” = řídit, nikoliv kontrolovat; anglický výraz pro „kontrolovat“ by byl “to check”!). Snímek 24 Kvalitní analýza nebezpečí vyžaduje multidisciplinární přístup. Svoji nezastupitelnou úlohu může mít nutriční specialista v zařízeních, která se zabývají výživou osob se zvláštními nároky: při stravování osob v nemocnici by mělo být na odborné bázi posouzeno, zda a za jakých podmínek lze manipulovat se stravou na oddělení nemocnic. Pokud nemůže být hospitalizovaným pacientem strava zkonzumována právě v denní době, jak je stanoveno denním řádem stanoveným s ohledem na organizaci a ekonomiku provozu nemocnice, nutriční specialista by měl spolurozhodovat o podmínkách při distribuci stravy. V rámci ambulantních sociálních služeb by mělo být zvažováno, zda jsou splněny předpoklady pro spolehlivou konzumaci stravy ve stanovené lhůtě spotřeby. Vždy je třeba vycházet z minimálních podmínek, které by měly být nejdříve splněny (existence vhodných obalů, skladovací kapacity aj.). Snímek 25 Existuje velké množství přístupů a metodických postupů k hodnocení velikosti nebezpečí. V následujících třech krocích si krátce představíme některé z nich. Jejich využitelnost pro jakoukoliv situaci nemusí být zřejmá, nicméně prezentované nástroje mohou přispět ke kultivaci způsobu myšlení při hodnocení velikosti rizika. Jedním z nejnovějších nástrojů je tzv. Probablity-impact tabulka. Snaží se znázornit velikost nebezpečí graficky jako funkci pravděpodobnosti výskytu nebezpečí a jeho absolutní závažnosti. Tabulka je grafickým nástrojem, který ovšem může být vyjádřen i na číselné škále: pokud pravděpodobnost vyjádříme bezrozměrným číslem od 0 pro neexistenci výskytu až po 5 pro extrémní výskyt a závažnost nebezpečí od 0 pro nezávažný patogen až po 6 pro původce smrtelných onemocnění, jednoduchým vynásobením těchto dvou bezrozměrných čísel můžeme výslednou velikost nebezpečí škálovat na bezrozměrné stupnici od 0 do 36 bodů. Snímek 26 Jinou možností, jak vyhodnotit velikost rizika je zařazení podle vyvolávajícího faktoru. Nevýhodou oproti PI tabulce je zařazení jen některých nebezpečí. V nejběžnějších situacích nám však podobný nástroj usnadní rozhodování o závažnosti případného výskytu patogenu v potravině nebo pokrmu. Snímek 27 Asi nejstarším nástrojem z této oblasti je rozhodovací strom HACCP, který byl vyvinut jednoúčelově pro potřeby identifikace kritických kontrolních bodů v rámci systému HACCP. Metodicky je tento způsob již překonán, jeho princip spočíval v systematickém procházení předem položených otázek a podle výsledků odpovědí uživatel získal odpověď na otázku, zda je či není operace zatížena závažným rizikem, v případě závažných rizik má být na danou operaci aplikován kritický kontrolní bod. Snímek 28 Důvodem, proč se provádí analýza nebezpečí, je získat rozlišení, které pracovní operace spojené se zacházením s potravinami a pokrmy jsou zatížené příliš velkým rizikem a tedy nutné proces v kritických bodech řídit, aby nemohlo dojít k uplatnění alespoň těch předvídatelných nebezpečí. Jelikož je klasický systém analýzy nebezpečí příliš zdlouhavý, byly postupně vyjmenovány ty nejčastější kritické body, které se v praxi uplatňují. Metoda analýzy nebezpečí a stanovení kritických kontrolních bodů založená na využití minulých zkušeností se označuje jako generický postup (srov.: generické léky jsou ekvivalentem již osvědčených přípravků vyvinutých v minulosti). Podmínkou pro aplikaci generických postupů je však vždy ověření, zda na existující podmínky jsou generické postupy aplikovatelné. Snímek 29 Je uveden příklad generického postupu HACCP pro zacházení s enterální výživou. Také enterální výživa je potravinou, konkrétněji potravinou pro zvláštní lékařské účely (viz aktuální znění vyhlášky č. 54/2004 Sb. o potravinách pro zvláštní výživu, která je prováděcím právním předpisem Ministerstva zdravotnictví k Zákonu o potravinách). Snímek 30 Analýza nebezpečí může být uspořádána tabelárně. Jedná se o příklad analýzy nebezpečí, lze využít jako generický postup. Snímek 31 Jsou-li stanoveny kritické body, tzn. místa, ve kterých hrozí největší riziko porušení bezpečnosti potravin, je nutné v těchto kritických bodech stanovit kritické limity, nebo-li parametry procesu se schopností odlišit žádoucí stav od stavu nežádoucího. V praxi se velmi často nastavují vždy ještě o něco přísnější cílové limity, jejichž cílem je zachytit už tzv. tendenci k nezvládnutému stavu. Snímek 32 Kritické meze se sledují vhodnými monitorovacími postupy. Ne vždy je sofistikované vybavení nezbytné, v určitých situacích můžeme vystačit se svými smysly (čistota prostředí, dodržení postupu, vč. postupu rekonstituce práškového výrobku, var tekutiny aj.). Snímek 33 Nápravné opatření je preventivní akcí. Můžeme chápat jako poslední příležitost k tomu, aby bylo ještě odvráceno hrozící riziko podání stravy napadené mikroorganismy. V roce 2010 zaznamenali v jedné španělské nemocnici septický stav u novorozenců v souvislosti s nesprávným zacházením se sušenou náhradní kojeneckou výživou *) (kritickým bodem je doba spotřeby po rekonstituci přípravku; není-li doba dodržena, dochází k vyklíčení spor Enterobacter sakazakii s vážnými následky). Zůstává jen otázkou, kolik případů ve světě zůstává nedošetřeno. Lze se domnívat, že takových případů není velké množství, ale i ty ojedinělé mohou mít velmi závažné následky. *) SIMÓN, Mercedes de, Sara SABATÉ, Ana CRISTINA OSANZ, Rosa BARTOLOMÉ a Maria DOLORES FERRER. [Investigation of a neonatal case of Enterobacter sakazakii infection associated with the use of powdered infant formula] Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [online]. 2010, vol. 28, issue 10, s. 713-715 [cit. 2015-03-12]. DOI: 10.1016/j.eimc.2010.04.009. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213005X1000340X Snímek 34 Pouze udržovaný systém může dobře plnit svoji funkci. Cílem ověřování je posoudit, zda postupy a opatření uplatňovaná v rámci HACCP plní svůj účel, tzn., že jsou schopny garantovat bezpečnost pokrmů. Ověřování může mít dílčí charakter se zaměřením pouze na vyjmenované činnosti (hovoříme o verifikaci) anebo je ověřování zaměřeno komplexně, pak hovoříme o validaci. Pracovním nástrojem validace je audit. Snímek 35 Rozlišujeme 3 základní typy auditu, v závislosti na provedení a účelu. Uskutečňování interního auditu je zákonnou povinností každého potravinářského podniku. Audity 2. a 3. stranou jsou nepovinné certifikační aktivity (certifikačním aktivitám je věnován samostatný oddíl) Snímek 36 Provádění auditů podléhá určitým pravidlům. Standardní audit lze rozlišit na přípravu auditu, jeho vlastní provedení a poauditní aktivity. Ve své podstatě audit začíná již jeho přípravou a všechny jeho části se vzájemně prolínají. Nejdůležitějším kritériem auditu je dodržení profesionálního přístupu. Audit se provádí vždy s cílem zhodnotit současný stav a přispívat k trvalému zlepšování. Princip auditu spočívá v porovnávání existujícího stavu se stavem žádoucím (či ideálním), jak je popsán obvykle v nějakém referenčním dokumentu. Referenčním dokumentem může být v ojedinělých případech platná legislativa, častěji to bývají soubory požadavků vypracované mezinárodními organizacemi, profesními sdruženími aj. Vhodnou normou pro stravovací služby může být např. Kodex hygienických pravidel pro předvařené a vařené potraviny ve veřejném stravování, který v roce 1993 vydala mezinárodní Organizace pro výživu a zemědělství (WHO/FAO; dokument je součástí mezinárodního potravinového kodexu Codex alimentarius). Odchylky od žádoucího stavu se označují jako neshody. Výroky o neshodách by měly být vždy řádně opodstatněné a podložené objektivními důkazy. Snímek 37 Systém kritických bodů je současně vědeckým nástrojem, způsobem myšlení i administrativou. Je optimální, když jsou všechny tyto součásti vzájemně vyvážené. Administrativa by měla být úměrná rozsahu a významu vlastních opatření v rámci systému kritických bodů uplatňovaných. Velmi často je tato zásada porušována. Evidence systému kritických bodů má dokumentační a záznamovou část: dokumentace má spíše popisný charakter, záznamy se týkají vlastního provozu (měření teplot, záznamy o nápravných opatřeních). Každý, kdo přichází do styku se systémem kritických bodů v jakékoliv pracovní pozici, by měl být náležitě poučen. Snímek 38 Snímek 39 Dosavadní výklad byl zaměřen na tzv. povinné aktivity výrobců a prodejců potravin i provozovatelů stravovacích služeb, které vyplývají z platných právních předpisů. Každý bez výjimky je povinen splnit požadavky platných právních předpisů, pokud jde o systém HACCP, pak tento systém zavést a udržovat. Zdravé konkurenční prostředí přispělo k tomu, že zejména výrobci různých potravinářských produktů se snaží získat výhodu nad svým konkurentem doložením vyššího standardu (vyšší jakosti). Do prostředí stravovacích služeb tyto aktivity pronikají méně výrazně, výjimkou jsou větší zařízení (řetězce hotelů), ale také některá zdravotnická zařízení. Doložení vyššího standardu je možné nástrojem, který se označuje jako certifikace. Certifikaci je možné provádět podle mezinárodních norem, také různé obchodní řetězce si vytvářejí svoje vlastní normy. V historii byla zaznamenána určitá česká národní aktivita, kdy Ministerstvo zemědělství vydalo svým věstníkem ne příliš úspěšnou normu, která si činila ambice definovat určitý český národní nadstandard. Ověřování skutečnosti, zda jsou požadavky standardu naplněny, se děje tzv. certifikačním auditem, nebo-li auditem třetí stranou. Certifikační audity uskutečňují certifikační autority, tj. společnosti, které jsou ustanoveny a pověřeny k tomu (zpravidla tím, kdo je autorem normy), aby splnění požadavků normy ověřovaly. Snímek 40 Základními mezinárodními normami je řada norem označována jako ISO. ISO normy vydává Mezinárodní organizace pro standardizaci. Mezinárodní normalizace byla zpočátku důležitá především pro technické odvětví výroby, ale postupně pronikla i do ostatních oblastí. Pro potravinářství v současné době platí mezinárodní norma ISO 22.000 vydaná v roce 2005, jedná se o přizpůsobení původní technické normy ISO 9001. Základním principem normy ISO 22.000:2005 je PDCA přístup k procesu. PDCA je zkratka anglických slov: - Plan (naplánuj proces, aby bylo dosaženo žádoucího výsledku) - Do (uskutečni proces podle plánu) - Check (zkontroluj výsledek procesu) - Act (proveď akci, aby byly napraveny chyby). Poslední krok se opět projeví do nového plánování. Fungující systém jakosti si lze představit jako spirálu: každý proces je cyklus s tím, že každý následující je vždy o něco lepší, než předcházející. Smyslem normy ISO 22.000:2005 je kromě dodržení samozřejmých legislativních požadavků nabídnout ještě něco navíc – zodpovědné řízení a komunikace se zákazníkem. Snímek 41 Kromě mezinárodně platných norem existuje ještě poměrně nejednotný systém národních standardů, standardů obchodních řetězců. Společným znakem všech těchto normativních dokumentů je vytvoření zpravidla ještě konkrétnějších požadavků, které od svých obchodních partnerů budou vyžadovat. Základní orientace v problematice normování v Hygieně výživy je pro nutričního specialistu důležitá v tom ohledu, aby dobře porozuměl různým formám dobrovolného značení potravin, s nimiž přichází do styku. Snímek 42 Snímek 43 Správná výrobní a hygienická praxe je nezbytným předpokladem i součástí systému HACCP. Tvoří dva spolupracující pilíře systému a do jisté míry jsou vzájemně zastupitelné: dobře zvládnutá správná výrobní a hygienická praxe klade menší nároky na mezioperační kontrolu formalizovanou systémem HACCP. Soubor pravidel správné výrobní a hygienické praxe je ve větším či menším rozsahu definován v různých normativních dokumentech, jedním z nich je Kodex hygienických pravidel pro vařené a předvařené potraviny ve veřejném stravování (WHO/FAO 1993). Zahrnuje technické požadavky, zásobování surovinami a přívod vody, pomocné technologie, jako je likvidace odpadu, prevence škůdců, otázky sanitace prostředí. Pro práci nutričního specialisty jsou klíčové otázky bezpečného zpracování potravin na pokrm a požadavky na zdravotní stav osob. Snímek 44 Základním kritériem na bezpečnou výrobu, které vyplývají z technických požadavků norem, je plynulost a jednosměrnost provozu. Uspořádání pracoviště by mělo zajišťovat plynulý tok surovin a materiálů, a to nejen v prostorovém měřítku, ale také z hlediska nároků na pracovní sílu. V případech, kdy není možné zajistit prostorové oddělení činností, lze zajistit alespoň oddělení časové (zpracování syrového masa pouze na začátku směny, manipulaci se stravou pacientů na oddělení nemocnice lze časově oddělit od hygienicky nečistých úkonů, jako jsou úkony sanitace). Snímek 45 Základním požadavkem na bezpečnost potravin i produktů z potravin připravovaných (ve stravovacích službách jsou to pokrmy) je řízení vstupních surovin. Nelze přijmout nic, o čem existuje třeba jen podezření na zdravotní závadnost. Důsledky hrubého porušení této zásady ze strany prodejců vyústily ve velké množství otrav methylalkoholem, ke kterým začalo docházet od podzimu roku 2012 (metanolová aféra). Zásada neplatí v těchto situacích: - Potravinu lze přepracovat: syrové potraviny živočišného původu s obsahem mikroorganismů po dokonalé tepelné úpravě jsou již bezpečné; - Spolehlivě lze odlišit nebezpečné kusy nebo části potravin od nebezpečných pomocí vytřídění. Je důležité mít jasno v tom, že požadavky se vztahují na každý potravinářský podnik, nebo-li na každou osobu, která zachází s potravinami. Zacházení s potravinami se děje i na lůžkových odděleních zdravotnických zařízení a jedná se o velmi specifický typ stravovací služby. Dále je třeba správně definovat pojem potravina, potravinou jsou též výrobky určené pro zvláštní lékařské účely. Při zacházení s potravinami v kterékoliv fázi manipulace musí být dodrženy podmínky bezpečného zacházení, zejména z hlediska teploty a času. V tomto bodě se již prolíná analýza nebezpečí: na základě odhadu velikosti rizika bychom měli být schopni odhadnout, jaké podmínky a okolnosti jsou již pro bezpečnost potravin ohrožující. Např. v roce 2009 ve Velké Británii byl zaznamenám případ úmrtí pacientů po podání výrobků studené kuchyně (sendviče), které byly uchovávány při nevyhovujících teplotách *). Je opět otázkou, kolik takových případů se v běžné praxi odehrává, avšak nejsou došetřeny, snad i díky tomu, že nemají tak závažné následky. *) Shetty A, McLauchlin J, Grant K, O'Brien D, Howard T, Davies EM. Outbreak of Listeria monocytogenes in an oncology unit associated with sandwiches consumed in hospital. J Hosp Infect. 2009;72(4):332-6. doi: 10.1016/j.jhin.2009.01.012 Snímek 46 Podmínky pro uchovávání potravin jsou definovány normativně, v podmínkách ČR jsou to tzv. komoditní vyhlášky (prováděcí vyhlášky k Zákonu o potravinách), na Slovensku podobnou funkcí plní tzv. Potravinový kódex SR. Údaje se většinou překrývají s údaji uvedenými na obalu, výrobce může stanovit odchylné skladovací podmínky, pokud to doložil věrohodnou analýzou nebezpečí. Je proto vhodné se skladovacími podmínkami řídit a také tím, za jakých okolností skladovací podmínky platí (porušením hermetického obalu vzniká riziko rekontaminace, uplatňuje se vzdušná vlhkost). Pro hrubou orientaci ve skladovacích podmínkách dobře poslouží starší dělení skladovacích kapacit na sklady suché, chladné (tomu odpovídá uložení potravin na chladném místě bez aktivního chlazení), chladící (tj. s aktivním chlazením) a mrazící. Snímek 47 Jeden z oddílu Kodexu hygienických pravidel pro předvařené a vařené potraviny ve veřejném stravování je věnován otázkám hygienického přepracování potravin na pokrm. Klíčové pracovní operace zahrnují rozmrazování zmrazených surovin, tepelná úprava, porcování a výdej. Některé z těchto důležitých operací mohou být také kritickými body. Nejblíže k profesi nutričního specialisty je výdej pokrmů. Existují dva typy výdeje pokrmů – výdej přímý a odložený. Vše ostatní je už jen obměnami existujícího. Přímý výdej pokrmů (uvař a vydej; cook&fresh) je založen na výdeji pokrmů krátce po uvaření. Základní podmínkou je udržování pokrmů v teplém stavu, tj. nejméně pasterační teplotě 60 stupňů Celsia. Pokrmy jsou vystaveny nebezpečí sekundární kontaminace, výdejní teplota má za cíl případnou bakteriální kontaminaci ještě zlikvidovat. Dlouhodobé udržování při pasteračních teplotách má za následek snížení senzorické i nutriční hodnoty. Odložený výdej pokrmů (uvař a zchlaď; cook&chill) je modernější systém: pokrmy jsou uvařeny klasickým způsobem, po uvaření jsou rychle zchlazeny a uchovávány až 5 dnů. Takto lze připravovat celé pokrmy i jejich jednotlivé části, v tomto případě lze později stavebnicovým systémem sestavit různé obměny pokrmů dle přání čí potřeb konzumenta. Rozhodující je dostatečná tepelná regenerace (prohřátí) před konzumací z důvodů senzorických i bezpečnostních (likvidace psychrofilních mikroorganismů, které se mohou množit i při nízkých teplotách, př. Listeria monocytogenes). Variantou systému cook&chill je systém sous vide, nebo-li vaření ve vakuu. Pokrmy se tepelně upravují po zabalení do fólie, čímž dochází k menším tepelným ztrátám a také potřebné množství dodávaného tepla je menší (více se uplatňuje pára unikající z potravin, která jinak při běžném vaření tvoří ztráty odpadního tepla). Systém je velice hygienický, neboť fólie je odstraněna až těsně před konzumací. Systém se využívá především komerčně. Snímek 48 Krátká ilustrace o oblíbenosti různých výdejních systémů ve světě: větší zařízení mají tendenci přecházet k systému cook&chill z důvodu jeho větší flexibility. Snímek 49 Je často opomíjenou skutečností, že v podmínkách léčebného režimu lze s pokrmy zacházet v individuálním režimu. Může to být výhodné z hlediska individuálních požadavků osob se zvláštními výživovými nároky, avšak ve snaze „vyhnout se nepříjemné administrativní zátěži“ nebývá vždy tato možnost prakticky využívána. Nezbytnou podmínkou pro nastavení individuálního režimu je provedení analýzy nebezpečí v rámci systému HACCP. Součástí výživy podávané v rámci individuálního léčebného režimu je podávání výživy sondou. Existují publikovaná zjištění, že nezanedbatelná část setů i zásobních roztoků obsahuje mikroorganismy; nejčastěji různé podmíněně patogenní multirezistentní kmeny. Je otázkou, do jaké míry projevy intolerance výživy jsou dány tělesnými dispozicemi jedince a do jaké míry se přinejmenším spolupodílí mikrobiální kontaminace, která je ze značné části preventabilní. Již obsoletní otázkou je svépomocná příprava výživy určené do sondy, pravidla na její přípravu v českém právním systému stanovuje § 48 vyhlášky č. 137/2004 Sb. o hygienických požadavcích na stravovací služby a o zásadách osobní a provozní hygieny při činnostech epidemiologicky závažných. Tento systém přípravy stravy vytlačují komerční přípravy (tzv. potraviny pro zvláštní lékařské účely), avšak v podmínkách menších zařízení se lze s přežíváním vlastní výroby ještě setkat. Rozhodujícími pracovními operacemi je konzervace (sterilace) varem, zchlazování a ohřev. Snímek 50 Dezinfekcí rozumíme odstraňování patogenních mikroorganismů z prostředí, dezinsekce je zaměřena na prevenci výskytu či likvidace epidemiologicky významných členovců, analogicky deratizace je zaměřena na likvidaci epidemiologicky rizikových hlodavců. Stalo se zvykem, že postupy dezinfekce, dezinsekce a deratizace se vyjadřují zkratkou DDD. Důležité je rozlišení pojmů běžná ochranná vs. speciální ochranná DDD. Běžná ochranná DDD je vskutku preventivním zásahem, aby nemuselo být k hrubým sanitačním krokům vůbec přistupováno. Rozlišení je méně patrná u dezinfekčních postupů (zde běžný úklid zastává obě funkce), výraznější je rozlišení až v případě postupů dezinsekčních a deratizačních. Při praktickém provádění postupů DDD se postupuje podle obecně platných zásad: základní zásadou je dodržení všech postupů stanovených výrobcem prostředku. Totéž platí i pro střídání přípravků s cílem zabránit výskytu rezistence: platná právní úprava nám říká, že prostředky mají být střídány, pokud je to nezbytné k zamezení vzniku rezistence. Ne každý přípravek vyvolává rezistenci mikroorganismů, v některých případech se může jednat jen o zvýšenou toleranci v důsledku pouhého nedodržení předepsaného ředění. Tolerance je zvládnutelná návratem k předepsaným ředěním, rezistence je řešitelná jen záměnou účinné látky. Otázkou, která vyvolává časté nejasnosti je otázka bezpečnost oplachu dezinfikovaných předmětů pitnou vodu. Jestliže voda splňuje kritéria pro vodu pitnou, neobsahuje patogenní mikroorganismy a tedy ani žádné riziko rekontaminace (pouze) dezinfikovaného předmětu. Snímek 51 Osoby vykonávající činnosti epidemiologicky závažné (přicházející do přímého styku s potraviny, pokrmy, předměty určeným pro styk s potravinami a pokrmy či pitnou vodou) nesmí být samy zdrojem nákazy. Zdravotní průkaz není zdravotnickou dokumentací, neosvědčuje zdravotní stav svého držitele! Podstatné je spíš to, že je jakýmsi označením osob vykonávající činnosti epidemiologicky závažné. Nezbytný je požadavek na „samokontrolu“ zdravotního stavu ve vztahu ke svojí profesi. Osoby vykonávající činnosti epidemiologicky závažné (samotné vlastnictví zdravotního průkazu ještě není totéž, co výkon povolání a denní styk s potravinami) mají za povinnost dostavit se k mimořádné lékařské prohlídce i jen z důvodu podezření na nákazu. Absence příznaků onemocnění není rozhodující. Dokud není možnost nákazy zcela vyloučena, pak osoba, která přichází do styku s potravinami a pokrmy, tuto činnost nesmí vykonávat. Osoby, které přicházejí do přímého styku s potravinami a pokrmy, by měly být také přiměřeným způsobem poučeny o možných rizicích, měly by mít odpovídající znalosti o hygieně potravin, epidemiologii alimentárních nákaz a o zásadách osobní a provozní hygieny. Snímek 52 Součástí požadavků na bezpečnost potravin je také bezpečnost předmětů, se kterými tyto potraviny přicházejí do styku. Nejběžnějším předmětem pro styk s potravinami je obalový materiál. Předměty určené pro styk s potravinami a pokrmy nesmí nepříznivým způsobem ovlivňovat jakoukoliv potravinu. Pokud k tomu dochází, bývá to nejčastěji na bázi uvolňování chemických látek z předmětu (zdroj zápachu, nežádoucí pigmentace aj.). Nejčastějším obalovým materiálem současnosti jsou plasty, příp. elastomery. Rozdíl mezi plasty a elastomery spočívá v pružnosti materiálu. Plasty jsou pouze syntetického původu, některé elastomery mohou být i přírodní (stále častěji jsou však elastomery syntetické). Pro představu: typickým elastomerem je např. dětská savička. Nebezpečí plastů, popř. elastomerů, spočívá v nedokonalé polymeraci, ve výrobku se pak nacházejí tzv. zbytkové monomery. Jsou to uhlovodíky s krátkým řetězcem, které se velmi často vyznačují výraznými senzorickými účinky. Toxické a karcinogenní působení se pravděpodobně uplatňuje méně, protože takový výrobek či obalový materiál je odmítán k použití. V této souvislosti se znovu objevují pojmy nebezpečí a riziko: nebezpečí se může uplatnit jen při dostačující expozici. Ostatní typy materiálů se uplatňují v otázkách bezpečnosti předmětů určených pro styk s potravinami a pokrmy méně často, nebezpečnost by mohla spočívat v uvolňování těžkých kovů, dalších iontových sloučenin aj. Snímek 53 Předměty pro styk s potravinami a pokrmy jsou vyrobeny z chemických látek. Existuje jednotný systém klasifikace chemických látek, který je v současné době předepsán tzv. Chemickým zákonem. Každá chemická látka, která je předmětem obchodu (producent chemické látky tuto látku prodává výrobci předmětu), je klasifikována jednotným systémem tzv. R-vět (či H-věty podle nového systému). Požadavky na předměty pro styk s potravinami a pokrmy jsou v současné době upraveny vyhláškou č. 38/2001 Sb., která je transponovanou evropskou směrnicí. Právní předpis obsahuje tzv. pozitivní seznam chemických látek, které jsou přípustné pro výrobu předmětů určených pro styk s potravinami a pokrmy. Ověření je možné laboratorně prostřednictvím sledování několika indikátorů. Výrobce však může použít jinou technologii, která ještě není zapracována do textu legislativy, v takovém případě si laboratorně ověřuje splnění požadavků kladených na předměty. Laboratorní ověřování požadavků na předměty pro styk s potravinami a pokrmy se ověřuje pomocí tzv. migračních zkoušek. Migrační zkouška je nedestruktivní (původní předmět nepoškozující) metoda. Zkoumaný předmět se naplní či ponoří do tzv. simulantu potraviny o předepsaném složení a podle stanovených podmínek se provádí výluh látek. Vyluhují se právě ty látky, které mají tendenci se z předmětu uvolňovat. Množství vyluhovaných látek se stanoví analyticky z výluhu.