• Voda • Ionty • Osmolalita • Acidobasická rovnováha Vnitřní prostředí Distribuce látek ve vodě • Látky volně procházející membránami 4Urea, KM, exogenní (etanol) • Látky vytvářející gradient na bb. membránách 4Ionty (Na, K, Cl, Ca, Mg, P), glukóza • Látky s gradientem cévy / intersticium 4Bílkoviny Vazba vody, onkotický tlak Osmolalita: 275-295 mmol/kg • Dána počtem částic rozpuštěných v rozpouštědle 4Bez ohledu na jejich velikost • Hlavní podíl na osmolalitě 4Na+ (Cl-, HCO3 - ), dále urea, glukóza • Výpočet 4(2 x Na) + K + glykémie + urea Efektivní osmolalita • Osmolalita látek, vytvářejících gradient na b. membráně • Výpočet efektivní osmolality 4(2 x Na) + K + glykémie Osmolální okno • Osmolální okno 4Rozdíl mezi výpočtem a měřením 4> 10 mmol/kg • Etanol: 1g/1 litr = 1 promile = 23 mmol/kg Absolutní hodnota x změna osmolality • Vyrovnávání osmotické koncentrace 4Přestupem vody, ne iontů • Nemocného ohrožuje 4Rychlá změny efektivní osmolality Přesun vody do bb. a z bb. • Jak rychle měnit osmolalitu? 42 - 4 mmol/hod. Osmotický x onkotický tlak • Onkotický tlak 4Osmotický tlak bílkovin • Podíl bílkovin na celkovém osmotickém tlaku 4Zanedbatelný • Význam onkotického tlaku 4Udržení Na (a tím i vody) intravaskulárně • Příčiny 4Nedostatek či ztráty vody Popáleniny, ztráta pocitu žízně, DM decomp. 4Nadbytek látek Akut. katabol, DM decomp, intoxikace (alkohol) • Příznaky: turgor kožní, žízeň, cephalea • Terapie: Zpočátku isotonický roztok • Rychlá korekce hyperosmolality 4Riziko otoku mozku Hyperosmolalita • Příčiny 4Nadbytek vody RI, hypersekrece ADH, nevhodhná p.v. 4Chronický katabolizmus • Příznaky 4Otoky? Křeče, cephalea,.. • Terapie 4Zpočátku isotonický roztok Hypoosmolalita Osmolalita v moči • Fyziologické hodnoty ? 4 50 - 1400 mmol/kg Ve stáří: max. 800 • Ionty v krvi a v buňkách ECT (krev) mmol/l ICT (buňky) mmol/l Na 140 10 Cl 102 8 K 4,0 155 Ca 2,2 0,001 Mg 1,0 15 P 1,0 65 Kalium • Fysiologické koncentrace 43,5 - 5,1 mmol/l • Význam stanovení K 4ABR 4Neuromuskulární dráždivost • Hodnocení koncentrace K 4Vztah k pH ! Závislost K a pH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6,9 7 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 pH K(mmol/l) Příčiny hyperkalémie • Přesun K+ z buněk 4Acidóza, hypoxie, hemolýza, katabolizmus • Zvýšený přívod K 4Za podmínky renální insuficience • Omezené vylučování 4RI, spirolakton, nedostatek mineralokortikoidů • Kritické hodnoty 4> 6,5 mmol/l • MAC je provázena hyperkalémií Hyperkalémie - příznaky a Th • Příznaky 4Bradykardie, hypotenze, svalová slabost 4Ekg: hrotnané T, snížení P, a-v blok, širší QRS • Th 4Acidóza - kausální léčba 410 - 20% G s insulinem 4Kličková diuretika 4Iontoměniče (resonium) 4HD Příčiny hypokalémie • Přesun K+ do buněk 4Alkalóza, anabolizmus • Zvýšené ztráty 4Dlouhodobě diuretika, kortikoidy, průjmy, polyurické selhání ledvin • MAL je provázena hypokalémií Hypokalémie - příznaky a Th • Příznaky 4Sval. slabost, ileues, metabol. alkalóza 4Ekg: snížení T, U vlna, zástava v systole • Th 4KCl 7,5 % (hypertonické !) 4Při alkalóze - acidifikace K - další poznámky • Vyšetření K 4Technika odběru Hemolýza 4Skladování krve Doba Teplota Chladnička ! Natrium: 136-145 mmol/l • Proč vyšetřovat Na v krvi? 4Stav hydratace 4Osmolalita (x onkotický tlak) • Normální Na nemusí být vždy fysiol. stav Normální koncentrace Na • Normální Na - ne vždy fyziologický stav 4Ztráta, nadbytek isotonické tekutiny • Odlišení ztráty a nadbytku isoton. tekutiny 4Laboratoř: CB, Hb, htk 4Klinika: krční žíly, TK • Příčiny ztráty 4Ledviny, drény, průjmy • Příčiny nadbytku 4RI, mobilizace „třetího“ prostoru Hypernatrémie, rizika • Příčina 4Ztráta vody, neadekvátní příjem Na • Kritická hodnota: > 155 mmol/l • Rizika 4Je-li hypovolémie, pak prerenální selhání 4Je-li hyperhydratace, pak oběhové selhání • Th 4Riziko - rychlá změny osmolality 4Rychlá terapie - riziko otoku mozku 4Při > 155 mmol/l stačí pro zahájení FR Hyponatrémie, rizika • Příčina 4Nadbytek vody (RI, hypersekrece ADH) 4Cirrhosis hepatis, CHSS, deficit kortikoidů • Rizika 4Otoky, edém plic 4Encefalopatie Hyponatremická encefalopatie • Změny osmolality v CNS • Encefalopatie = klinický projev hypoNa • HypoNa v CNS 4Pokles průtoku krve - pokles tenze O2 4Vyšší riziko ženy než muži Estrogeny Hyponatrémie - terapie • Nedostatečná = riziko encefalopatie • Příliš rychlá = riziko myelinolýzy 4Pontinní, extrapontinní • Th: Pozvolná ! 4Cílové Na je mezi současným a 140 mmol/l Rozložit na asi 8 hodin 4Riziko - rychlá změny osmolality Chronická hyponatrémie • Chronicky nemocní s hypoproteinémií 4Katabolizmus 4Posun citlivosti osmoreceptorů Není utlumena sekrece ADH • Terapie? Doplňovat Na ? 4Riziko otoků, edému plic 4Nutno navodit anabolizmus ! Chloridy: 98 - 107 mmol/l • Proč vyšetřovat Cl v krvi? 4Stav hydratace 4ABR Acidóza, alkalóza Změny koncentrace Cl • Hyperchloridémie 4Zvýšený přívod FR, RI 4Provázena acidózou 4Th - kličková diuretika • Hypochloridémie 4Zvracení, kličková diuretika, insuf. nadledvin 4Provázena alkalózou 4Th - NaCl, KCl, Arginin-Cl, NH4Cl • FR = acidifikace ! Fosfor - P: 0,9 – 1,5 mmol/l • Zásoba v kostech přes 20 000 mmol • Význam 4Enzymy, energetický metabolizmus, …. 4Tvorba kostní hmoty Zvýšení koncentrace P • Příčiny 4Snížení vylučování (chronické selhání ledvin) 4Hypoparathyreóza 4Osteolýza • Příznaky 4Extraoseální kalcifikace 4Zvýraznění příznaků hypoCa (tetanie) • Léčba 4U renální insufficience CaCO3 Snížení koncentrace P • Příčina 4Poruchy vstřebávání, anacida • Příznaky 4Změny chování 4Parestezie až svalové parézy 4Hemolýza Magnézium: 0,7-1,1 mmol/l • Distribuce 4Kost (60 %), ICT (38 %), ECT (2 %) ECT - vázaný, ionizovaný Hypermagnezémie • Příčiny 4RI, nekróza svalů • Příznaky 4Svalová slabost, hypotenze, arytmie, a-v blok 4> 6 mmol/l - srdečná zástava, apnoe • Th 4G s inzulinem, HD Hypomagnezémie • Příčina 4Malnutrice, průjmy, ci. hepatis, ak. pankreatitis • Příznaky 4Tetanie, křeče, nausea, poruchy rytmu, deprese • Th 4MgSO4 Metabolická acidóza • ↑ RA 4↑ syntéza kyselin Ketoacidóza, intoxikace 4Retence kyselin Renální selhání 4Laktátová acidóza • Hyperchloremie • Ztráta HCO3 • Diluce vnitřního prostředí Metabolická alkalóza • Ztráta kyselin (H+) 4Zvracení, drenáž žaludeční šťávy • Ztráta chloridů 4Zvracení, drenáž žaludeční šťávy „alkalizující“ diuretika • ↑ přívod NaHCO3 • Hypoalbuminemická alkalóza • Koncentrační alkalóza