Střípky (Know How)

Dýchejte zhluboka a počítejte do tří...

Střípky PONV MH

Diff.Airway
● ●

Call for help early Ventilate

Hypoxemie po zajištění d.cest
Verify ventilation − Confirm ETCO2 − Switch to hand ventilation to access pulmonary compliance − Use large total volume to expand lung, PEEP ● Increase the FiO2 to 100% − Increase flow to equilibrate circuit rapidly − Verify FiO2 = 100% ● Auscultate lung − Assess air movement and symmetry 4. Check ETT • Pass suction catheter • Direct visualization • Pass fiberoptic scope and check for tracheal rings 5. Check function of pulse oximeter • Confirm wave form, • Check position, • Shield from light 6. Look for conditions which increase venous admixture Aspiration, Atelectasis, Pulmonary embolism Bronchospasm, Pneumothorax 8. Maintain hemodynamics 9. Inform surgeons
●

Co je špatně?

Hypoxemie po zajištění d.cest
● ● ●

●

● ● ●

● ● ●

EtCO2, nastavení ventilátoru a měřené hodnoty (Ppeak, Vt, f, fiO2) Poslechni plíce: ? symetrie ? bronchospasmus; krk - laryngospasmus Zkontroluj pulzní oxymeter − není křivka, píše 85% − poloha prst / ucho/ nos/ ret − rušení světlem zvyš FiO2 na 100% − zvyš příkon čerstvé směsi – rychle nové equilibrium − ověř FiO2 = 100% zkus vyšší PEEP a zvětšit dech. objem Ventiluj vakem - vnímej plicní poddajnost Kontroluj Trach.rourku − zaveď odsávací cévku - zalomená TR?? − přímá laryngoskopie, bronchoskopie − Aspiration, Atelectasis, Pulmonary embolism, hemodynamika ? Plicní zkrat? informuj chirurga

Hypertenze před operací bez premedikace, vysazeny léky? ● bolest ● anxieta
●

Vyšší četnost komplikací DTK>110mmHg Th: ● opioid ● midazolam ● alfa2 = clonidine (Catapresan) ● betablokátor = Betalock

Hypertenze během výkonu bolest ● mělká anestezie
●

Th: ● prohloubení anestezie (propofol, Sevo/Iso) ● opioid ● alfa2 = clonidine ● betablokátor

Bradykardie PS ● hypoxie ● srdce ● předávkování?
●

Th: ● Atropin ● (Isoprenalin) ● ((stimulace))

arytmie během anestezie supraventrikulární ● komorové ES
●

Příčina ● bolest ● hypoxie
●

sinusová tachykardie - obvykle kompenzace hypovolémie / bolest

hypotenze, šok, krevní ztráta
● ● ● ●

zastavení krvácení (...”zaklemujte prosím aortu”) volum i.v. = hradit ztrátu (krystaloidy, koloidy) katecholaminy (Noradrenalin) krevní ztráta = EBR, ČMP, (Tro, (NovoSeven)) hmatný pulz na a. radialis = STK > 60 mmHg

●

úvod do CA: Ketamin (CALYPSOL)

Pooperační nevolnost a zvracení
(POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING)

Příčina multifaktoriální: ● chemoreceptory – anestetika, bolest, hypovolemie ● operace – chirurg
− − − − − −

Gyn ORL Strabismus Prso Laparoscopy/Laparotomy Craniotomy

Epidemiologie – častěji ženy, mladší 30% CA

Def:
● ●

Nausea – subjektivní pocit potřeby zvracet. Zvracení – usilovné vypuzení žaludečního obsahu ústy.

Léčba PONV:
● ●

5-HT3 receptor antagonists – Ondansetron Dopamine antagonists
● ● ●

● ● ●

Anticholinergic – Atropin – blokáda n. X. Antihistamines – Prothazin (promethazine) - premed. kortikoid – Dexamethasone bez N2O bez dekurarizace, thiopentalu, etomidatu regionální anestezie (“bez” opioidů) bez hypotenze, hypovolemie

droperidol Torecan (thiethylperazinum) - antivertiginosum Degan (metoklopramid) – prokinetikum + ..

Prevence:
● ● ● ●

Pooperační bolest (doporučení ČSARIM)
● ●

paracetamol 1g á 6h indometacin; Dipidolor (piritramid) i.v./i.m.; tramadol; morfin 10mg i.v. / s.c. (nástup 5/15 min) á 4h; zvyšovat o 5-10mg; Sufenta kontinuálně (5-10 ug/h i.v.) POZOR NA .....ý ú...m. morfin i.th. 0,1-0,3 mg při SA LA + sufenta Epidurálně

●

●

●

● ●

37,5 38,6
6,5kPa

Maligní hypertermie
● ●

●

život ohrožujících komplikace celkové anestezie „farmakogenetické“ onemocnění = geneticky podmíněná dispozice s autozomálně dominantní dědičností po expozici tzv. vyvolávajícím substancím (volatilní anestetika a SChJ) Projevy: − hypermetabolický stav svalové tkáně, - příčinou je porucha regulace metabolismu Ca++ ve svalové buňce s nadprodukcí metabolitů, zejména CO2, laktátu a tepla.

MH příznaky časné:
specifické: ● (spasmus žvýkacího svalstva po podání SCCH) ● vzestup ET CO2, ● rozvoj svalové rigidity ● zvýšení tělesné teploty ● rabdomyolýza nespecifické: ● tachypnoe, vzestup minutové ventilace, sinusová tachykardie ● metabolická acidóza ● zarudnutí kůže, pokles saturace (SpO2)

Pozdní příznaky MH:
● ●

● ●

● ● ●

hypoxémie, cyanóza rozvoj srdečních arytmií, změny na EKG záznamu (hyperK) hypotenze, oběhová instabilita generalizovaná svalová rigidita, rabdomyolýza, změny elektrolytů, vzestup kreatinkinázy, myoglobinurie rozvoj multiorgánové dysfunkce selhávání jednotlivých orgánových systémů smrt

MH
As a result of increased myoplasmic calcium concentration: As a result of hypermetabolism:
− − − − − − − − − − −

Masseter muscle rigidity Generalized muscle rigidity Hypercapnia Hypoxemia Tachycardia Acidosis Heat production

As a result of rhabdomyolysis:

Increased serum CK and K+ concentrations Cardiac arrhythmia Myoglobinuria Renal failure

MH – Primární th:
● ● ● ● ●

●

●

● ●

●

Přerušit přívod triggersubstancí Hyperventilace čistým kyslíkem (4x normální minutové ventilace) Prohloubení anestezie (opiáty, sedativa), nedep. relaxace Chlazení Připravit infuzi s dantrolenem: Bolus 2,5 mg/kg v rychlé infuzi, opakovat, dokud nedojde ke zvratu hypermetabolického stavu. Pokračovat v kontinuálním podávání dantrolenu 10 mg/kg po dobu 24 hod. Biochemická analýza: krevní plyny, elektrolyty, CK, transaminázy, laktát, myoglobin. Zaznamenat svalový tonus končetin, přesná dokumentace sledovaných parametrů. korekce MAc = NaHCO3, zpočátku naslepo 1 - 2 mmol/kg, Symptomatická terapie arytmií beta blokátory, lidokain (digitalis, Ca antagonisté jsou kontraindikovány!). ukončení operace, aktivní chlazení, převoz na JIP nebo ARO.

MH - sekundární th:
● ●

●

●

Aktivní chlazení. monitoring: kanylace arterie, centrální žilní katetr, močový katetr. Forsírovaná diuréza: >1,5 ml/kg/hod. (Cave: Dantrolen obsahuje manitol.) Kontinuální monitoring
−

●

●

Monitoring hrozící renální insuficience - myoglobin, hemokoagulace, TT, elektrolyty, CK. Po odeznění akutních příznaků podrobná anamnéza, pečlivá dokumentace celé příhody, MH centrum

kapnometrie do 48 hod. Nový vzestup produkce CO2 u intubovaného pacienta vyžaduje další bolus dantrolenu.

Manifestace MH

Time starts at induction of anesthesia; šipka = podání Dantrolenu

Diagnostika
in vitro kontrakční test (IVKT)
− − −

informovaný souhlas pacienta otevřená biopsie - bloček svalové tkáně z vastus lateralis m. quadriceps femoris krev na genetiku

Výsledek: MHS (MH susceptible) = MH dispozice MHN (MH non-susceptible) = MH dispozice vyloučena MHE (MH equivocal) = MH dispozice nejednoznačná, MHEh = pozitivní pouze halotan, MHEc = pozitivní pouze kofein.

Halothanový test:
●

MH susc.

Norm: kontrakce <0,5 g

Kofeinový test:
Norm: +0,3g MHsusc. 2.0mM 4.0 8.0 2,5g

2,0

4,0

MH + Běžný plánovaný výkon:
● ●

pracoviště s možností intenzivní péče Anesteziologická vizita: Na OS dantrolen (bezprostředně 10 mg/kg). profylaxe - dantrolen i.v. Účinky jsou podobné jako "priming dose" nedepolarizujícího relaxancia - pozor na možnost vzniku respirační insuficience! Průměrná doba účinku je 5 - 8 hodin. Pooperačně je nutný monitoring ventilačních funkcí. Předoperační vyšetření: krevní plyny, CK elektrolyty.
− −

pečlivá osobní a rodinná anamnéza dostatečná anxiolytická premedikace

● ●

●