Lékařská mikrobiologie pro ZDRL
Týden 25:
Základy klinické mikrobiologie II
(mikroby a jimi způsobené infekce v různých orgánových systémech A)
Ondřej Zahradníček
zahradnicek@fnusa.cz

Co nás dnes čeká
§Minule jsme si mimo jiné povídali o tom, jaká je kde v těle běžná flóra
§Nyní si budeme povídat o tom, jaké jsou tam patogeny a jaké jimi způsobené nemoci připadají v
úvahu.
§Protože je toho hodně, probereme dnes jen první polovinu tohoto tématu

Dýchací cesty



Význam respiračních nákaz
§Jsou to nejběžnější infekce v ordinaci praktického lékaře (mikroby se v dýchacích cestách snadno
pomnožují)
§Mají obrovský ekonomický dopad (neschopenky, OČR)
§Mají sklon vyskytovat se v kolektivech a občas probíhat v podobě epidemií
§Tři čtvrtiny respiračních infekcí (a u dětí ještě více) vyvolávají viry

Rozdělení dýchacích infekcí
§HCD a přilehlé orgány
§infekce nosu a nosohltanu
§infekce ústní části hltanu včetně mandlí
§infekce vedlejších dutin nosních a infekce středního ucha*
•DCD a plíce:
§infekce příklopky hrtanové
§infekce laryngu a trachey
§infekce bronchů
§infekce bronchiolů
§Infekce plic
*probírají se s dýchacími infekcemi z důvodu anatomické souvislosti

Infekce nosu, popř. i nosohltanu (rhinitis, rhinopharyngitis acuta)
§Původci jsou nejčastěji viry. Virová rhinitida je obyčejná rýma („common cold“). Přes 50 % případů
způsobují rhinoviry (viry rýmy), zbytek tzv. koronaviry, zbytek ostatní respirační viry (ne ale
viry chřipky!)
§Bakterie se mohou u akutních infekcí druhotně pomnožit, často jde o bakterie z kůže nebo z hltanu.
Samy ale zmizí, antibiotická léčba je zbytečná a většinou stejně neúčinná.
§Antibiotika se podávají jen tehdy, když hlenohnisavý (ne jen hlenovitý) sekret trvá několik dní a
pacient má výrazné potíže, což jsou zcela výjimečné případy

Existují ovšem také neinfekční, např. alergické či vazomotorické rýmy
02 Alergická rýma 03 Rýma
http://www.bupa.co.uk/health_information/asp/direct_news/general_health/rhinitis_240706.asp
http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285

Vyšetřování a léčba infekcí nosu a nosohltanu
§Vyšetřování je zbytečné. Ani hlenohnisavý sekret není důvodem provádět bakteriologické vyšetření,
pokud netrvá delší dobu.
§Léčba je symptomatická (při ucpaném nosu kapky, jinak tekutiny, např. čaj; ani antipyretikum není
příliš vhodné, protože zvýšená teplota pomáhá proti virům). Antibiotická léčba není indikována.
Dokonce se většinou nedoporučuje ani lokální léčba framykoinem.
§Pouze pokud infekce trvá déle než 10–14 dnů, je vhodné vyšetřit výtěr z nosu (vyhnout se
kontaminaci z kůže!) a léčit cíleně antibiotiky dle citlivosti

Co praví odborníci
§„Více než 80% rhinitid je provázeno změnami na sliznicích dutin, proto toto onemocnění bývá
nazýváno také rhinosinusitida. Kašel provází asi 60–80 % rhinosinusitid. Hlenovitá sekrece z nosu
se do tří dnů od počátku onemocnění mění v hlenohnisavou, obsahující deskvamované epiteliální buňky
a kolonizující bakterie běžně se vyskytující v nose. Tato kvalitativní změna sekrece, která bývá
často v ambulantní praxi nesprávně považována za bakteriální komplikaci, zejména provede-li se
kultivační vyšetření hlenu nebo výtěru z nosu, však patří k přirozenému průběhu virové
rhinosinusitidy.“
§(Respirační infekce – doporučený postup ČLS JEP)

Záněty paranasálních („přínosních“) dutin (sinusitis acuta)
§Přechodný zánětlivý nález v dutinách je normální při klasické rýmě a není důvodem k léčbě (ani při
rentgenovém nálezu)
§Důvodem k léčbě je bolestivý zánět dutin, který se projevuje bolestí zubů, hlavy, horečkou a trvá
aspoň týden, nebo je podrážděný trojklanný nerv (pak ani tak dlouho trvat nemusí
§Původcem bývá Streptococcus pneumoniae či Haemophilus influenzae

01 Sinusitis
http://www.drgreene.org/body.cfm?xyzpdqabc=0&id=21&action=detail&ref=1285


Vyšetřování a léčba infekcí paranasálních dutin
§Léčba by měla být zahájena neprodleně, i bez vyšetření.
§Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být doxycyklin (DOXYBENE), u dětí
kotrimoxazol (např. BISEPTOL). Léčba se případně lokálně upraví dle aktuálních rezistencí (např.
ko-amoxicilin místo amoxicilinu, pokud amoxicilin nestačí)
§Vyšetřovat výtěr z nosu či krku je k ničemu.
§Pokud máme pochybnosti o úspěšnosti léčby a chceme léčit cíleně, jediná možnost je správně
provedený výplach dutin na ORL, samozřejmě ne borovou vodou, ale fyziologickým roztokem!

Zánět středního ucha – otitis media
§Častý u dětí (krátká vodorovná Eustachova trubice)
§Původci: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
§U chronických se mohou uplatnit i některé gramnegativní tyčinky
§Nutno odlišit záněty boltce a zevního zvukovodu: tady je původcem hlavně Staphylococcus aureus
(jako u jiných zánětů kůže), léčba lokálně např. framykoin kapky

Otitis media
10 JAMA_Childrens_EarInfections_lev20_AcuteOtitsMedia_JPP_01 09 otitis media
http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZPMV6D1AC&sub_cat=544
http://www.otol.uic.edu/research/microto/Microtoscopy/acute1.htm

Vyšetřování a léčba infekcí středního ucha
§Léčba má smysl, pokud jde o skutečně prokázaný zánět (bolest, zarudnutí, horečka) a nereaguje na
protizánětlivou léčbu
§Lékem volby je amoxicilin (např. AMOCLEN), alternativou může být kotrimoxazol
§Vyšetřovat výtěr ze zvukovodu má smysl pouze po provedené paracentéze (propíchnutí bubínku) nebo
je-li bubínek již protržen
§Jinak má samozřejmě smysl vyšetřit hnisavou tekutinu, která je při paracentéze odebrána

Infekce hltanu a mandlí (pharyngitis, tonsilophyryngitis
§Akutní záněty hltanu a mandlí:
§ většinou virové (rhinoviry, koronaviry, adenoviry, ale i při infekční mononukleóze)
§Z bakteriálních nejvýznamnější: akutní tonsilitida (povlaková angína) vyvolaná Streptococcus
pyogenes  (hemolytický streptokok skupiny A)
§Další bakterie: arkanobakteria, další hemolytické streptokoky, pneumokoky aj.
§Vzácné, ale důležité: krční forma záškrtu (diphtheria pharyngis), kapavka, někdy i tvrdý vřed u
syfilis může připomínat „angínu“!

Virová tonsilopharyngitis
06 250px-Pharyngitis viral
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b1/Pharyngitis.jpg/250px-Pharyngitis.jpg

Tonsilopharyngitis
05 Head-Pharyngitis 08 Pharyngitis
http://medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/Head-Pharyngitis.htm
http://www.newagebd.com/2005/sep/12/img2.html

Purulentní bakteriální tonsilitis
07 Pharyngitis
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/PULMONAR/diseases/pul43b.htm

Vyšetřování a léčba infekcí z krku
§Vždy by měl být proveden výtěr z krku (tonsil) k ověření bakteriálního původu a případně určení
původce
§Případně se také hodí vyšetření CRP (zvýšený u bakteriálních infekcí), event. prokalcitonin
§Léčba by měla být cílená. U angín způsobených Streptococcus pyogenes (a těch je naprostá většina)
je lékem volby V-penicilin. Makrolidy (RULID, KLACID, SUMAMED) by se měly používat pouze u
alergických pacientů, aminopeniciliny (AUGMENTIN) jsou zbytečné (a u infekční mononukleózy i
nebezpečné!)

Záněty příklopky hrtanové
§Akutní zánět příklopky:
§ Závažné onemocnění, hlavně děti 1–5 let
§Dítě nepije, huhňá, v krku je vidět „třešeň“
§Hrozí, že se dítě udusí!
§Prakticky jediný významný původce:
§ Haemophilus influenzae typ b
§Léčba: převoz na JIP, zajištění životních funkcí dítěte, z antibiotik i. v. cefalosporiny III.
generace (u tak výjimečného a závažného onemocnění se na rezistence nebere ohled) Raději se
nevyšetřuje, popř. hemokultivace.

Epiglottitis
23 epiglottitis
http://health.allrefer.com/health/epiglottitis-throat-anatomy.html
de.wikipedia.org/wiki/Epiglottitis
24 throat-anatomy

25 George Wahsington umírá na epiglottitis
Na akutní epiglottitis zemřel i George Washington
www.fathom.com/course/10701018/session4.html

Etiologie zánětů hrtanu a průdušnice (laryngitis, laryngotracheitis)
§Nejčastěji kojenci a batolata, projevuje se štěkavým kašlem s namáhavým vdechem
§Opět respirační viry, ale jiné než u zánětů nosohltanu: parachřipka, chřipka A a respirační
synciciální (RS) viry
§Z bakterií vzácně chlamydie, mykoplasmata
§Vzácně se vyskytuje laryngeální záškrt (croup), způsobený Corynebacterium diphtheriae (jde o
pablánový zánět hltanu a průdušnice)

Laryngitis acuta
15 laryngitis 14 laryngitis
http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=Acute%20Laryngitis

Vyšetřování a léčba zánětů hrtanu a průdušnice
§Není co vyšetřit. Dělat např. výtěr z krku je nesmyslné, protože v krku jsou úplně jiné bakterie.
Mikrobiologické vyšetření se tedy až na výjimky (chronické stavy) neprovádí
§Léčba je jen symptomatická. Antibiotika nejsou indikována prakticky za žádných okolností

11 laryngitis vtip
www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp
–Ztratila jsem hlas. Je to nakažlivé?
–Ano.

www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp
12 laryngitis vtip druhý
Ozvěna. Mimo provoz z důvodu: laryngitidy

13 laryngitis vtip třetí
www.cartoonstock.com/directory/l/laryngitis.asp
Mám laryngitidu. Můžete prosím místo mne zakdákat, že jsem snesla vejce?

Akutní bronchitis, případně tracheobronchitis (záněty průdušnice a průdušek)
§Akutní bronchitis:
§Onemocnění je vyvoláno téměř výlučně viry, typickým představitelem onemocnění je chřipka.
§Epidemicky související případy u školních dětí a mladších dospělých mohou být způsobeny Mycoplasma
pneumoniae.
§Jiné bakteriální druhy, jako Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae, jsou v této
diagnóze nevýznamné a pokud jsou izolovány ze sputa, jejich původ je v horních cestách dýchacích

Bronchitis acuta
17 brnchit6 16 chronic_bronchitis2
http://www.yourlunghealth.org/lung_disease/copd/nutshell/index.cfm
http://www.lhsc.on.ca/resptherapy/students/patho/brnchit5.htm

Chronická bronchitis Bronchiolitis
§Chronické bronchitidy (cystická fibróza, oslabení lidé):
§Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
§Bronchiolitis (zánět průdušinek): postihuje kojence, batolata a seniory. Původci viroví, někdy je
nutná hospitalizace. Cílená léčba není možná.
§Výjimečný je černý kašel (pertusse – vždy je nutno ho léčit antibiotiky)

Vyšetřování a léčba zánětů průdušek a průdušinek
§Základem je klinické vyšetření, které prokáže rozvoj kašle s vykašláváním, bez nálezu na plicní
tkáni (podle rentgenu a klinického vyšetření)
§Laboratorní vyšetřování je většinou zbytečné. U vykašlávání hnisu se zasílá sputum (chrchel),
neboť je pravděpodobná sekundární bakteriální infekce. V tom případě má také smysl vyšetřit CRP.
Dále je možno poslat krev na serologické vyšetření protilátek proti mykoplasmatům a chlamydiím,
případně i virům
§Léčba antibiotiky je většinou zbytečná, u mykoplasmat a chlamydií se použijí tetracykliny nebo
makrolidy

Zvláštní případ: akutní zhoršení chronické bronchitidy
§Charakterizována
§zhoršením kašle
§zvýšenou expektorací a změnou charakteru sputa i jeho barvy
§často zhoršením dušnosti.
§Původci jsou do 40% viry
§Z baktérií jsou nejčastějšími vyvolavateli H. influenzae, Streptococcus pneumoniae či Moraxella
catarrhalis.
§Rutinní antibiotická léčba pacientů se nedoporučuje
§Podání antibiotik má prokazatelný účinek pouze pokud jsou u pacientů přítomny současně všechny tři
příznaky onemocnění

Rozdělení zánětů plic (podle toho různí původci)
§Akutní – komunitní:  ambulantní pacienti
§u původně zdravých (ještě lze rozdělit – u dětí se poněkud liší poměr původců)
§u oslabených osob a imunodeficitů
§po kontaktu se zvířaty
§Akutní – nemocniční
§ventilátorové (pacienti s umělou plicní ventilací)
lčasné (do 4. dne)
lpozdní (později)
§jiné než ventilátorové
§Subakutní a chronické

Pneumonie
18 pneumonia
www.medicinenet.com/pneumonia/article.htm

Původci klasických komunitních pneumonií (zánětů plic)
§Streptococcus pneumoniae: převládající (zvláště věk nad 65 let)
§Haemophilus influenzae: méně obvyklý
§Moraxella catarrhalis: vzácný
§Legionella pneumophila: vzácný
§Staphylococcus aureus: velmi vzácný (při chřipkové epidemii)
§U novorozenců též Streptococcus agalactiae

Původci atypických komunitních pneumonií
§U dospělých nejčastěji atypické bakterie (není možno je prokazovat ze sputa, pouze protilátky v
séru):
§Mycoplasma pneumoniae
§Chlamydia pneumoniae
§U malých dětí převládají respirační viry (RSV, chřipka A, adenoviry)
§U novorozenců případně Chlamydia trachomatis, serotypy D až K (perinatálně získaný)

Pneumonie
20 New_Pneumonia_cartoon
http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105057/default.htm

U oslabených je jiná skladba patogenů
§Menší stupeň oslabení:
§pneumokoky, stafylokoky, hemofily
§Klebsiella pneumoniae (alkoholici)
§Legionella pneumophila
§Těžší postižení imunity:
§Pneumocystis jiroveci (zvláštní houba)
§cytomegalovirus
§atypická mykobakteria (příbuzná TBC)
§vláknitá bakterie Nocardia asteroides
§houby (aspergily, kandidy)

Zvláštní případ: kontakt se zvířaty
§Bronchopneumonie
§Pasteurella multocida (kontakt s psy a kočkami)
§Francisella tularensis (tularémie – kontakt se zajíci nebo vodou či senem kontaminovaným zajíci)
§Atypické pneumonie
§Chlamydia psittaci (psitakóza, ornitóza)
§Coxiella burnetii (Q-horečka)

Pneumonie
19 pneumonia
http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105057/default.htm

Nemocniční pneumonie akutní
§VAP (ventilátorové)
§časné (do 4. dne hospitalizace):
§ citlivé terénní kmeny běžných původců
§pozdní (od 5. dne hospitalizace):
§ rezistentní nemocniční kmeny
§Jiné
§viry (RS virus, cytomegalovirus)
§legionely

Nemocniční pneumonie subakutní a chronické
§Aspirační pneumonie (vdechnutí např. žaludečního obsahu) a plicní abscesy
lrůzné anaerobní bakterie
§Plicní tuberkulóza a mykobakteriózy
lMycobacterium tuberculosis
lMycobacterium bovis
latypická mykobakteria

22 bronchopneumonia
Bronchopneumonie
www.szote.u-szeged.hu/radio/mellk1/amelk4a.htm

Lobární a lobulární pneumonie
21 Pneumonia
www.supplementnews.org/pneumonia

Mikrobiologické vyšetřování u infekcí plic
§U klasických komunitních pneumonií
§krev na hemokultivaci (hemokultura – možnost přechodné bakteriemie, jistější nález než ze sputa)
§sputum – mikroskopické a základní kultivační vyšetření
§sputum – kultivační průkaz Legionella pneumophila
§moč – průkaz antigenu Legionella pneumophila
§U atypických pneumonií
§krev – sérologické vyšetření (průkaz protilátek)
§hemokultura a sputum na bakteriologii (pro jistotu)
§virologické vyšetření (sérologie, přímý průkaz)
§sputum – přímý průkaz původce (EIA, PCR)
§Více bude v samostatné přednášce o odběrech vzorků

Léčba infekcí DCD a plic
§U klasických komunitních pneumonií amoxicilin, případně dle původce a jeho citlivosti
§U atypických pneumonií tetracykliny či (zejména u dětí < 8) makrolidová antibiotika.
§U nemocničních infekcí nutná léčba podle citlivosti – zejména pseudomonády a burkholderie jsou
často velmi rezistentní!
§U tuberkulózy nutná troj- či častěji čtyřkombinace antituberkulotik
§

Trávicí cesty



Význam infekcí trávicích cest
§Mnohé z nich jsou přenášeny kontaminovanými potravinami a vodou
§Nepříjemné, ekonomické ztráty nejen při infekci, ale i při kontaktu s infekcí
§Pro jejich předcházení je zásadní hygiena v potravinářských výrobnách a provozovnách a ochrana
vodních zdrojů
§Důležitá je také osobní hygiena
§V léčbě jen výjimečné použití antibiotik

Rozdělení trávicích infekcí
§Rozlišujeme
§infekce v dutině ústní
§infekce hltanu – viz respirační infekce
§infekce jícnu – velice vzácné, většinou sekundární při původně neinfekční nemoci
§infekce žaludku (či spíše spolupůsobení žaludečních mikrobů u některých chorob)
§infekce tenkého střeva (enteritidy)
§infekce tlustého střeva (kolitidy)
§často infekce obou částí (enterokolitidy)

Biofilm v dutině ústní
§Biofilm v dutině ústní je složen z bakterií, které jsou zde přítomny normálně, nejde tedy o
škodlivé bakterie. Přesto mohou škodit, když se např. jedna složka přemnoží na úkor jiné
§Přemnožený biofilm na zubu (zubní plak) může být zdrojem zubního kazu
§Biofilm také může zvápenatět – vzniká zubní kámen
§Přemnožený biofilm v tzv. gingiválním sulku (viz dále) může být příčinou onemocnění závěsného
aparátu zubu (parodontu)

Dásňový žlábek – sulcus gingivalis
toothdiagram
§Je to žlábek v místě, kde zub začíná být pokrýván dásní.
§Kolonizující bakterie v tomto žlábku mají klíčovou roli při vzniku a vývoji onemocnění parodontu
(tedy závěsného aparátu zubu)
„Orální“ část prezentace byla vytvořena s využitím prezentace doc. Woznicové.

Zubní plak
zubní kámen 2


Zubní plak – biofilm
tooth_brushing
§Přilnavá mikrobiální vrstva na povrchu zubu = živé i mrtvé bakterie + jejich produkty + složky
hostitelské (ze slin)
§Nedá se opláchnout, odstranit lze pouze mechanicky
§Nejčastěji zastoupeným rodem Actinomyces sp.
§Lokalizace:
§Supragingivální plak (významně vyšší množství některých aktinomycet, neisserií, streptokoků)
§Subgingivální plak (významně vyšší množství prevotel, Tannerella forsythia a P. gingivalis)

Zubní kaz
§Zubní kaz (caries) – nejčastější civilizační onemocnění
§Definice – ohraničená destrukce tkání zubu
§Z mikrobiologického hlediska – chronická infekce vyvolaná normální ústní mikroflórou
§Poškození je výsledkem
§demineralizace tvrdých tkání zubu
§kyselinami produkovanými mikroorganismy zubního plaku
§při metabolismu sacharidů z potravy




Úloha mikrobů v zubním kazu
§Prakticky všechny mikroby zubního plaku mají kvůli svým biochemickým vlastnostem kariogenní (=
zubní kaz vyvolávající) účinek
§Streptokoky skupiny mutans (= část viridujících streptokoků), laktobacily a aktinomycety při
vzniku a vývoji kazu nejdůležitější
§I kombinace jiných mikrobů může zahájit proces vzniku zubního kazu.
§

Vývoj zubního plaku
Do 24 hodin
v plaku převládají streptokoky
skupiny mutans, sanguis a mitis
Dny
přibývá G+ tyčinek a vláknitých mikroorganismů
 - laktobacily a aktinomycety
Týden
sloupcovité mikrokolonie kokoidních mikrobů, na něž při povrchu plaku nasedají tyčinky až vlákna
Tři týdny
převaha vláknitých mikrobů, na povrchu
útvary vzhledu kukuřičných klasů:
centrální vlákno (Eubacterium yurii)
obklopeno G+ koky
corn cob

Ochranné faktory
§Mléčné výrobky, mléčné bílkoviny – nárazníková (pufrovací) schopnost, zvýšení pH i díky
dekarboxylaci AK z rozštěpeného kaseinu
§Mléčný kasein – adsorpce na povrch zubů, kaseinová vrstvička horší pro adhezi streptokoků skupiny
mutans
§Fosfát vápenatý z kaseinu zesiluje remineralizaci skloviny
§Fluoridy – kromě mineralizace zubu potlačují glykolýzu a poškozují CM a inaktivují enzymy
§Xylitol – inhibuje růst mikrobů

Ošetření a prevence zubního kazu
§Standardní postup ošetření zubního kazu
§odstranění destruovaných tkání
§preparace dutiny
§její zaplnění vhodným výplňovým materiálem
§Preventivní opatření
§úprava stravovacích zvyklostí
§aplikace fluoridů
§péče o hygienu dutiny ústní

§Makakové jávští učí své mladé, jak si mají čistit zuby, a to velmi výmluvným způsobem. Podle
japonských vědců to může dokazovat schopnost primátů naučit své potomky používat nástroje.
§
§Nobuo Masataka z výzkumného ústavu primátů při univerzitě v japonském Kjótu pozoroval sedm samiček
v kolonii makaků jávských v oblasti u thajského Bangkoku, jak si protahovaly prostory mezi zuby
jakýmisi "nitkami" z lidských vlasů, aby si je pročistily. Když je pozorovala jejich mláďata,
čistily si zuby dvakrát častěji a mnohem důkladněji. Badatelé z toho usoudili, že svým potomkům
ukazovaly, jak se to dělá.
Zdroj: ČTK, www.tyden.cz

Plak na zubních náhradách
§Odlišné a kolísavé složení oproti plaku na zubech
§V oblastech dotýkajících se sliznice převládají streptokoky, častým nálezem jsou kvasinky rodu
Candida.
§Z anaerobů grampozitivní tyčinky včetně Actinomyces israelii a veillonely (to jsou gramnegativní
anaerobní koky)
§často stafylokoky, hlavně Staphylococcus aureus

Vznik parodontitidy – reakce dásně
§Zubní plak na okraji dásní – tkáň dásně v okolí sulku se chronicky zanítí
§Zánět přitahuje anaerobní proteolytické bakterie, do místa zánětu přicházejí leukocyty
§Zánět naruší funkci spojovacího epitelu, plak proniká hlouběji podél zubu do dásně
§Příznaky tím výraznější, čím je plak starší a silnější

Parodontitida
§Až 80 % dospělých
§Zánět dásní, narušení spojení mezi zubem a dásní
§Na místě dásňových sulků vzniká dásňový chobot, krvácivý, s hnisavým obsahem
§Na obnaženém povrchu krčku se usazuje zubní plak a kámen
§Zuby se začínají viklat a posouvat
§
toothdiagram

complex
Zdroj: Socransky et al. 1998
P.intermedia
P.nigrescens
P.micros
F.nuc.nucleatum
F.nuc.vincentii
F.nuc.polymorphum
F.periodontium
S.mutans
S.oralis
S.sanguis
E.corrodens
C.gingivalis
C.sputigena
C.ochracea
A.actinomyc.
V.parvula
A.odontolyticus
Vztah bakteriálních společenství
k parodontitidě
Důležitý je hlavně tzv. červený komplex.
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythia
Treponema denticola

Prevence
§Soustavné odstraňování zubního plaku pravidelným a správným čištěním zubů
§Dokonalé odstranění zubního kamene
§Úprava exogenních faktorů (.. vadné protetické náhrady, převislé výplně atd.)

Infekce v ústní dutině kromě zubního kazu a parodontitidy
§Viry:
§lokální (např. herpesviry)
§projevy systémových virových infekcí (např. Koplikovy skvrny u spalniček)
§Bakterie:
§Většinou jde o porušenou rovnováhu ústní mikroflóry, resp. narušení fungování biofilmu
§Jen zřídka jde o infekci v pravém slova smyslu
§Houby:
§Ústní mykóza, zvaná soor, je především záležitostí osob s narušenou imunitou (vrozené
imunodeficity, HIV pozitivita)

Soor v ústní dutině
chron
http://www.004.cz/rservice.php?akce=tisk&cisloclanku=2005082112

Vyšetřování a léčba infekcí dutiny ústní
§Vyšetřování je zpravidla zbytečné, pokud nejde o chronickou záležitost
§Infekce v dutině ústní představují narušený ekosystém. Je tedy především nutno pátrat po příčině
(deficit imunity, jiné oslabení)
§Pokud se léčí, zpravidla je vhodná lokální léčba: mechanické odstranění plaku, genciánová violeť
(proti sooru), různé protibakteriální ústní vody a podobně
§Prevence: správná hygiena ústní dutiny

Jícnové infekce
§Infekce jícnu jsou vzácné, prvotní příčinou je zpravidla narušení sliznice při zvracení, brániční
kýla a podobně. V takových případech může být původcem Helicobacter pylori
§Občas se také vyskytuje kvasinková infekce jícnu (např. jako komplikace sooru u těžších
imunodeficitů).

Pálení žáhy
38 helicobacter
www.mtc.ki.se/groups/granstrom/helicobacter.htm

Helicobacter pylori: Nikoli původce, ale jen spolupachatel
§Peptické (tedy gastrické či duodenální) vředy jsou onemocněním, které vzniká souhrou více příčin.
Takovým onemocněním říkáme obvykle multifaktoriální.
§Dodnes se nejen mezi praktickými lékaři, ale i mezi odborníky liší názory na podíl bakterie
Helicobacter pylori na vředové onemocnění. Jisto je, že jsou i zdraví lidé s helikobakterem, stejně
tak je ale jisto, že helikobakter svůj, nikoli nevýznamný, podíl na onemocnění má.

Helicobacter pylori
39 helicobacter%20pylori
http://vietsciences.free.fr/nobel/medecine/images/helicobacter%2520pylori.JPG

37 2631-helicobacter



Léčba vředového onemocnění
§Jde o komplexní záležitost
§Doporučená je dnes trojkombinace dvou antibiotik + inhibitoru vodíkové pumpy, například:
§clarithromycin po 7 dnů
§amoxicilin nebo metronidazol po dobu 7 až 14 dnů
§omeprazol po dobu 7 až 14 dnů.
§Případně též soli vizumutu

Infekce dvanáctníku (duodena)
§Kromě gastroduodenálních vředů může jít zejména o parazitární infekce bičíkovcem Giardia
intestinalis (Giardia lamblia, Lamblia intestinalis)
§Kromě stolice lze v tomto případě vyšetřovat i duodenální šťávu. Nemá ale zpravidla smysl ji
odebírat jen kvůli vyšetření na parazity.

Lamblie
Hodně lamblií
CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

Mikrobiální onemocnění střeva podle původců
§Bakteriální
§bakteriální infekce
§intoxikace bakteriálními toxiny
§Virová
§Kvasinková
§Parazitární
§U kvasinek a parazitů je potřeba počítat s tím, že ne každá přítomnost kvasinky či parazita ve
střevě znamená nemoc!

Bakteriální onemocnění střev
§Je nutno rozlišit:
§bakteriální intoxikace (otravy toxickými produkty bakterií, velmi krátká inkubační doba, zpravidla
rychle odeznívají)
§skutečné střevní infekce (inkubační doba nejméně den, často týden a více), působené bakteriemi,
parazity, viry, popřípadě houbami. Aby to bylo ještě složitější, i u skutečných střevních infekcí
se často uplatňují bakteriální toxiny. Jde ale o toxiny vyrobené bakteriemi až po pomnožení ve
střevě, tj. nejde o to, že by pacient toxiny přímo snědl.

Bakteriální průjmové infekce
§Campylobacter jejuni – z kuřecího masa
§Salmonella sp. – nejčastěji z vaječných výrobků
§Escherichia coli patogenní serotypy: ETEC, EIEC, EPEC,VTEC (enterotoxické, enteroinvazivní,
enteropatogenní, verotoxigenní)
§Shigella sp. (dle současných poznatků rod Shigella vlastně neexistuje a jsou to jen zvláštní kmeny
podobné některým E. coli)
§Yersinia enterocolitica – často připomíná apendix
§Další enterobakterie (narušení rovnováhy)
§Clostridium difficile – viz dále
§Vibrio cholerae – subtropy, tropy, intenzivní průjem

Poznámka k salmonelám a shigelám
§To, že mezi střevními patogeny jsou rozdíly, ukazuje příklad salmonel a shigel.
§Salmonely potřebují vysokou infekční dávku. Musí se tedy pomnožit v nějaké potravině. Infekce jsou
téměř výhradně z potravin. Mezilidský přenos možný jen při velmi špatné hygieně (děti v MŠ s
nedostatečnými hygienickými návyky – kdežto na ZŠ už jsou lepší)
§Shigelám naproti tomu stačí malá infekční dávka, takže se snadno přenesou špinavýma rukama, klikou
od záchodu nebo kontaminovanou vodou. Potraviny se naopak neuplatňují už proto, že zvířata nebývají
infikována (na rozdíl od salmonelózy jde o čistě lidské onemocnění)

Salmonela na MAL agaru
saenmal2
Foto O. Z.

Různé patogenní typy E. coli
§EPEC – enteropatogenní Escherichia coli – novorozenecké a kojenecké průjmy (do dvou let). U dětí
do dvou let proto laboratoř každý nález EPEC „typizuje“, nejde-li o EPEC (kmeny EPEC mají
specifické antigeny na svém povrchu)
20 570px-Diagram_six_types
http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia
§ETEC – enterotoxické E. coli – průjmy cestovatelů
§STEC/VTEC a EHEC, viz dále
§Jsou i kmeny patogenní mimo střevo (např. UPEC v močových cestách)
•Většina kmenů E. coli je ale „normálních“

STEC/VTEC a EHEC
§STEC = shiga (či shiga-like) toxigenní kmeny E. coli (mají podobné toxiny jako shigely). Synonymem
je název VTEC = verotoxigenní kmeny E. coli (jejich toxický účinek je prokazatelný na buněčných
liniích Vero)
§EHEC = enterohemorhagické kmeny E. coli
§Obecně platí, že všechny EHEC jsou STEC/VTEC, avšak ne všechny STEC/VTEC jsou EHEC
§Jde o konkrétní kmeny, nejznámější z nich je O:157 H:7*, ale častější je dnes například O:26
*tělový antigen typu 157, bičíkový typu 7

STEC/VTEC – onemocnění
§Pokud kmen vyvolává hemoragické kolitidy, (záněty střeva s krvácením), jde o EHEC
§Všechny kmeny STEC/VTEC ale přinášejí především riziko vzniku závažného hemolyticko uremického
syndromu (HUS)
§HUS – trojice příznaků:
§Tzv. mikroangiopatická anemie
§Trombocytopenie (nedostatek destiček)
§Akutní selhání ledvin
§Smrtnost u HUS je 5 %, nejvíce u dětí do pěti let, často také zanechává trvalé následky

Campylobacter jejuni
36 CAJE
www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no1/altekruseG.htm.

Clostridium difficile
§Clostridium difficile je obávaný původce nemocničních infekcí.
§Mikrob je často za normálních okolností přítomen ve střevě zcela zdravých osob
§Rizikové je přemnožení při vybití jiných mikrobů (hlavně anaerobů) antibiotiky, následná produkce
toxinu a vznik pseudomembranózní kolitidy
§Klasicky se uvádí u léčby linkosamidy, která vybijí většinu ostatních anaerobů. V dnešní době ale
přibývá případů, kdy se problém vyskytl při užívání i jiných skupin antibiotik

Clostridium difficile a jeho toxin
§U C. difficile nejde o enterotoxikózu, protože toxin je produkován bakterií ve střevě, nejde tedy
o konzumaci stravy kontaminované přímo toxinem
§Přesto má toxin zásadní význam. Kultivační nález samotného klostridia nic moc neznamená (mohou to
mít i zdraví), důležitý je nález toxinu
§Kultivovat bakterii je možné i z výtěru, ale toxin lze prokázat jen z kusové stolice. Proto je zde
tak důležité, aby byla odebrána kusová stolice.

Bakteriální enterotoxikózy
§Staphylococcus aureus (z infekce kuchařky)
§Bacillus cereus (pokrmy z rýže, těstovin)
§Clostridium perfringens typ A
§Clostridium botulinum (botulotoxin v domácích konzervách – zelenina, klobásy; zavařené ovoce
většinou ne, je příliš kyselé). Střevní příznaky jsou méně podstatné, důležité jsou tu příznaky
celkové (parézy, dýchací potíže aj.)

Viroví původci průjmů
§Předpokládáme je u negativního bakteriologického vyšetření
§Rotaviry – častí původci zejména u kojenců, přenášejí se zřejmě i vzduchem
§Kaliciviry (noroviry a sapoviry) – zodpovědné za velkou část „střevních chřipek“
§Adenoviry, koronaviry, astroviry
§Diagnostika se provádí zřídka, u rotavirů i některých dalších je možný průkaz antigenu ve stolici
§Léčba je tak jako tak jen symptomatická, u virových průjmů se přitom neprovádějí epidemiologická
opatření jako např. u salmonelózy

Rotavirus
92 rota-sm
http://web.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/emimages.html

Kvasinky ve střevě
§Přítomnost kvasinek ve střevě lze považovat za normální jev
§Pokud se kvasinky přemnoží, nejde o infekci, ale o dysmikrobii (narušení ekosystému)
§Léčba spíše úpravou střevní mikroflóry (viz dále) než antimykotiky
§Antimykotika použít, pokud kvasinky dělají trvalé problémy ve střevě, nebo pokud činí problémy
mimo střevo (např. poševní mykózy se střevním rezervoárem)

Candida albicans
http://academics.hamilton.edu/biology/kbart/image/candida.jpg
candida

Přítomnost parazitů ve střevě
§Nemusí být průjem, často nespecifické příznaky, někdy svědění, může být i zácpa
§Tasemnice (dlouhočlenná, bezbranná)
§Škrkavky, roupi
§Prvoci
§Giardia lamblia – bičíkovec
§Entamoeba histolytica – měňavka.
§(Zato čtyři jiné druhy měňavek se vyskytují i u zdravých!)
§Pokud je podezření na parazitární infekci, je vhodné vyšetřit celkové IgE protilátky.
§Na parazitologii se posílá obvykle několik vzorků kusové stolice. Diagnostika je mikroskopická.

Vajíčko škrkavky
Škrkavka
CD-ROM „Parasite-Tutor“ – Department of Laboratory Medicine, University of Washington, Seatle, WA

Příznaky u střevních infekcí
§Průjem (často, ale různé typy – s krví, s hleny, častý, nebo spíše bolestivé nucení). Někdy ale
naopak zácpa
§Zvracení (spíše u enteritid a enterokolitid než u čistých kolitid)
§Nechutenství – ve větší či menší míře
§Teploty – mohou a nemusí být
§Dehydratace – a z toho plynoucí až šokový stav
§Různost příznaků je dána různými mechanismy působení patogena (různé toxiny, nebo průnik do
střevní sliznice, apod.)
§U parazitárních infekcí mohou být příznaky i jiné, někdy je jedinou známkou infekce dráždění
organismu, tvorba histaminu a svědění

Přenos střevních infekcí
§Ne všechny fekálně-orálně přenášené infekce jsou střevní. Například dětská obrna se také přenášela
střevní cestou
§Naopak ne všechny střevní infekce se přenášejí výhradně fekálně orálně
§Fekálně orální přenos doslova znamená přenos z řiti/fekálií zdroje do úst nakažené osoby. To je
ale možné různými způsoby:
§alimentárně (kontaminace potravin: salmonely)
§přes špinavé ruce a předměty (shigely)
§pasivními přenašeči (mouchy, švábi)

Léčba průjmů
§Léčba průjmových onemocnění není přímo závislá na původci (s výjimkou parazitárních průjmů, kde se
užívají antiparazitární látky)
§Hlavní je zavodnění a péče o celkový stav
§Antibiotika se ani u bakteriálních průjmů nepoužívají, protože aktuální stav zlepšují jen
nepatrně, zato ale podstatně prodlužují dobu, po kterou pacient vylučuje např. salmonely
§Výjimkou mohou být cestovatelské průjmy (nutnost zvládnout akutní stav, často v polních
podmínkách), používají se např. chinolony
§Podává se „živočišné uhlí“, popřípadě lokálně působící preparáty, jako je ERCEFURYL

Péče o mikroflóru
§V rekonvalescenci průjmů, ale i např. po celkové antimikrobiální terapii (kde mohlo dojít k vybití
části mikroflóry) je vhodné snažit se o obnovu normálního stavu
§Používají se jogurty (nesladké, netučné), kyselé zelí, různé preparáty (Hylac)
§Některé obsahují substráty pro „dobré“ bakterie, to jsou prebiotika.
§Některé obsahují přímo ty dobré bakterie, to jsou probiotika
§Některé obsahují oboje, to jsou symbiotika

05 ESCO
Escherichia coli – hodná i zlá
04 ESCO
www2.mf.uni-lj.si/~mil/bakt2/bakt2.htm

Prevence střevních infekcí
§Péče o vodní zdroje
§Důsledná hygiena potravin (stát a výrobci se o ně starají, dokud si je nekoupíme, pak už je to na
zodpovědnosti každého z nás!)
§Zábrana sekundární kontaminace (neskladovat jídla, která teprve budou převařena, společně s těmi,
která už jsou hotová)
§Osobní hygiena (návyky od malých dětí)
§Boj s pasivními přenašeči (mouchy a jiný hmyz)
§Hygienická opatření u osob, vylučujících závažné bakterie (zákaz docházky do školky, zákaz práce
v.potravinářství a podobně)

Vibrio cholerae
47 vibrio_cholera_em
http://www.cs.dartmouth.edu/brd/Research/Bio/water-borne-bioterrorism.htm

Močové cesty



Význam močových infekcí (IMC, anglická zkratka UTI)
§Vedle respiračních infekcí jde o druhou velice významnou skupinu infekcí, která znamená ekonomické
ztráty i nepříjemnosti pro pacienty
§Nebezpečná je možnost komplikací – například z cystitidy se může stát pyelonefritida a ta se může
stát ložiskem vzniku urosepse, tj. infekce krevního řečiště
§IMC jsou velmi časté, zejména u žen

Cystitidy
§Jsou to nejběžnější močové infekce, časté zejména u žen (mají kratší močovou trubici)
§Často jsou spojeny s poruchami funkce pánevního dna (u žen po porodech) či hyperplazií prostaty (u
mužů) – slábne proud moče jako přirozená ochrana systému
Urethritidy
§Bývají součástí onemocnění pohlavních cest a budou probrány příště v rámci této problematiky

Klinický obraz cystitid
§Pálení při močení
§Časté močení, malé množství moče
§Někdy moč zakalená, krvavá
§Jsou-li přítomny i bolesti v zádech, nejde již o cystitidu, ale pyelonefritidu
08 pálení při močení
http://www.salon.com/health/feature/1999/04/26/interstitial_cystitis/index.html

Hemorhagická cystitida
07 akutní hemorhagická cystitis
www.pathology.vcu.edu/education/renal/lab2.p.html.

Ne vždy jde o zánět měchýře
§Potíže při močení (časté močení, inkontinence, pálení) mohou mít i jinou příčinu než cystitidu,
kterou je potřeba odhalit, respektive vyloučit
§Může jít o sexuálně přenosnou chorobu (chlamydie, mykoplasmata, kapavka)
§Může jít také o neinfekční zánět (mechanické dráždění katetrizací apod.) či jinou neinfekční
příčinu (třeba i počínající nádor!)
§Je také možné, že jde o zánět stěny močového měchýře
§Ve všech těchto případech je kultivační nález v moči negativní

Pyelonefritidy
§Pyelonefritida je zánět pánvičky ledvinné, na rozdíl od glomerulonefritidy, která postihuje
glomeruly a je zpravidla neinfekční. (Může však být autoimunitního původu po prodělané
streptokokové infekci)
§Závažnější, postihují zpravidla nejen lumen močových cest, ale i tkáň
§Zpravidla komplikace cystitidy, ale mohou být i hematogenního původu
§Komplikací recidivujících pyelonefritid může být také urolitiáza (močové kameny)

Pyelonefritida (u krávy). Vpravo i se vznikem ledvinných kamenů.
10 pyelonephritis (kráva) 11 pyelonephritis s kameny
www.fao.org/docrep/003/t0756e/T0756E03.htm

Bolesti v zádech jsou klasickým příznakem pyelonefritidy
12 backpain_woman
http://www.bbc.co.uk/health/conditions/pylonephritis1.shtml

Vznik močových infekcí I
§Většina močových infekcí vzniká postupem mikroba od ústí proti proudu moče. Snáze to jde v případě
zpomalení proudu (zvětšená prostata, ochablé pánevní dno). Častější jsou u žen (krátká močová
trubice)
§Mohou také pokračovat proti proudu moče, čímž z cystitidy vzniká pyelonefritida
§Původci jsou často bakterie, které jsou součástí normální mikroflóry ve střevě, případně ve
vagíně. To je dáno anatomickou blízkostí příslušných otvorů

01 uchr_02_img0207
Schematický koloběh bakterií
http://www.faqs.org/health/Body-by-Design-V2/The-Urinary-System.html

Vznik močových infekcí II
§Zejména u žen se tedy může uplatnit i špatná intimní hygiena (v dětství důležitá edukace matkou –
utírání zepředu dozadu)
§Na druhou stranu, ne každý kmen střevní bakterie má sklon infikovat močové cesty. Například u
Escherichia coli jsou to zvláštní kmeny, takzvané UPEC (uropatogenní Escherichia coli). Ovšem i
ostatní kmeny mohou infekci vyvolat, dostanou-li se do močových cest ve velkém množství

Vznik močových infekcí III
§Některé infekce ledvin vznikají hematogenní cestou (napadená ledvinná tkáň), resp. jsou ledviny
součástí celkové infekce, postihující celý organismus
§Záněty močové trubice (urethritidy) se vyskytují u některých pohlavních nákaz (kapavka) a tam také
budou probrány
§I v případě „normálních“ močových infekcí ovšem hraje pohlavní život často svou roli
§U mladých žen se používá pojem „líbánková cystitida“ (zahájení pohlavního života)

Vznik močových infekcí IV
§Močové infekce mohou také vznikat častou katetrizací močových cest. Močové katetry jsou po nějaké
době kolonizovány bakteriemi téměř vždy. Otázka ovšem je, zda bakterie zůstávají jen na katetru,
nebo osídlí i močový měchýř jako takový.
§Z toho vyplývá nutnost pečlivě zvažovat, kdy je katetrizace (zejména dlouhodobá) opravdu nezbytná,
a kdy ne.

Infekce u pacientů s močovým katetrem
§Riziko bakteriurie při katetrizaci v průměru 3–10 %, po 30 dnech 100 %
§Definice močové infekce u pacienta s permanentním katetrem: 105/ml + leukocyturie, nikoli tedy
samotný nález v moči, ten může být následkem kolonizace katetru.
§Podle různých studií je 17 až 69 % CAUTI (catether-associated UTI, tedy infekcí močových cest
spojených s používáním katetru) preventabilních, tedy lze jim předejít

Co dělat proti těmto infekcím 1
§Zvažovat nutnost cévkování a hlavně použití permanentních katetrů
§Používat katetry, které svým materiálem, tvarem a povrchovou úpravou lépe vzdorují infekci
§Pečovat o pacienty se zavedeným katetrem, všímat si příznaků infekce a zvážit možnou výměnu
katetru
§Neodebírat zbytečně katetrizovanou moč – znát pravidla správného odběru moče!

Co dělat proti těmto infekcím 2
§Vyhnout se použití katetrů k řešení inkontinence
§U operovaných neprovádět rutinně, ale jen je-li nezbytné
§Operovaným odstranit katetr co nejdříve, optimálně do 24 h
§Katetry zavádět asepticky a za použití jednorázově balených lubrikačních gelů
§Sběrný sáček nesmí ležet na podlaze
§Periodické školení všech, kteří se starají o katetry

Původci močových infekcí I
§Infekce zachycené v populaci: 70–80 % Escherichia coli, zbytek další enterobakterie, enterokoky,
streptokoky, stafylokoky
§U nemocničních infekcí Escherichia coli tvoří pouze asi 55 %, větší význam tu mají ostatní
enterobaktérie, hlavně klebsielly, a kvasinky
§I v případě, že se jedná o stejný druh, bývají nemocniční kmeny mnohem méně citlivé na
antibiotika, což je potřeba mít na paměti

Escherichia coli v močovém měchýři
19 Bladder epit cell with e coli
http://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Escherichia

Původci močových infekcí II
§Kromě původců, kteří se zachytí při běžné kultivaci, mohou močové infekce způsobovat i jiné
mikroby:
§Bakterie nekultivovatelné na běžných půdách, např. Ureaplasma urealyticum (mykoplasma)
§Původci viroví (ale častěji jde jen o vylučování virů močí u systémových nemocí – virurie, např. u
chřipky)
§Původci parazitární (schistosomóza – dříve bilharzióza, v subtropech a tropech)

Průřez močovým měchýřem se zánětem
04 cystitis
www.globalrph.com/antibiotic/uti.htm.

Diagnostika močových infekcí
§Anamnéza
§Klinické vyšetření
§Orientační vyšetření diagnostickým proužkem (přítomnost bakterií v moči)
§Biochemické vyšetření – přítomnost bakterií, bílkovin aj.
§Mikrobiologické vyšetření
06 urinary_structures
http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4103

Asymptomatická bakteriurie (ABU)
§Léčit se má jen skutečná infekce, která působí potíže – ne tedy samotná přítomnost bakterií v moči
(zejména u starších lidí)
§Výjimkou však mohou být:
§těhotné ženy – léčíme i ABU, protože močová infekce se může stát ložiskem pro infekci vaginální �
infekci při porodu
§případně jiné rizikové situace, např. osoba s imunodeficitem, kde opět hrozí, že bakterie bude
zdrojem infekce dalších orgánů

Léčba močových infekcí
§U komunitních cystitid je vhodný nitrofurantoin (nekoncentruje se v krvi, ale v moči). Jinou
možností je ko-trimoxazol, cefalosporiny aj.
§U nemocničních cystitid je třeba volit léčbu podle citlivosti
§U pyelonefritid (zánětů pánvičky) musí lék pronikat nejen do moče, ale i do ledvinné tkáně.
Nitrofurantoin se tu proto nehodí. Používá se léčba podle citlivosti původce

Prevence močových infekcí I
§Velmi účinné preventivní postupy:
§vymočit se bezprostředně po koitu
§preferovat hormonální antikoncepci před bariérovou
§často měnit menstruační pomůcky
§nepoužívat spermicidní krémy, gely nebo parfemované vložky
§Zcela nevhodné a rizikové postupy
§přehnaná hygiena
§nadužívání tzv. desinfekčních gelů a mýdel
§časté koupele v parfemovaných pěnách
§
§Podle „Doporučeného postupu pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v
primární péči“

Prevence močových infekcí II
§Včasné řešení problémů, které k močových infekcím predisponují (poruchy svalového dna, prostata…)
09 utírání zepředu do zadu
§Edukace správné intimní hygieny u dívek
http://www.lifespan.org/adam/healthillustratedencyclopedia/2/19094.html

Pokračování příště…
03 _HSG%20ep%202%20Urine%20sample%2001
http://manganime.animeblogger.net/wp-content/2006-04/HSGep2/_HSG%20ep%202%20Urine%20sample%2001.jpg