ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY Katedra ošetřovatelství LF MU Beharková N. Straková J. lekar-ilustracna-ilustracne-foto-ilustracka-fonendoskop-nemocnica-zdravotnictvo Osnova: *VYŠETŘOVACÍ METODY * *FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ – TECHNIKY * * *VYŠETŘENÍ CELKOVÉHO STAVU * *Anamnéza *Fyzikální vyšetření *Fyziologické funkce *Laboratorní vyšetření *Zobrazovací metody *Endoskopické vyšetřovací (terapeutické) metody VYŠETŘOVACÍ METODY *Osobní *Alergologická *Farmakologická *Rodinná *Pracovní *Sociální * ANAMNÉZA FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU * v Schopnost dívat se, * hmatat, slyšet, cítit. v v S minimálním * využitím pomůcek. * v Vhodné osvětlení v Vhodná poloha (dle * možnosti a stavu P/K) v Intimita P/K v Nerušené prostředí * Cíl: zapsat, co jsme zjistili u P/K prostřednictvím svých smyslů *POHLED (INSPEKCE, ASPEKCE) * *POHMAT (PALPACE) * *POKLEP (PERKUSE) * *POSLECH (AUSKULTACE) * *PER RECTUM * *VYŠETŘENÍ ČICHEM (zápach z úst) * *Měření (kg, cm, objem a délka končetin) FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ * v Vyšetření zrakem * * Přírodní osvětlení & Umělé osvětlení (ikterus) * v Celkový pohled (hodnotíme- vzhledové abnormality, * poúrazové deformity, zranění, rány, krvácení, otoky, * jizvy, barvu kůže, stav výživy, upravenost, vlasy, nehty, * chování) * *Vyšetření hlavy, krku *Hrudníku, břicha *Končetin a kůže * * POHLED (INSPEKCE, ASPEKCE) *Hodnotíme pacienta svlečeného * * Nutný citlivý, taktní přístup při zachování intimity a soukromí P/K. * * *Nejčastější chyby při vyšetření zrakem: *spěch *nedostatečné osvětlení *oblečený pacient POHLED (INSPEKCE, ASPEKCE) v vyšetření hmatem (bříšky prstů, rukama) * * NEZBYTNÉ: * krátce střižené nehty, teplé ruce!!! * v Hodnotíme: *Povrch kůže – turgor, teplota, vlhkost *Prohmatání kůže, podkoží a břicho – orgány a útvary v kůži, podkoží, dutině břišní, jejich velikost, povrch, bolestivost, tvar, okraje POHMAT (PALPACE) v ZÁSADY VYŠETŘENÍ POHMATEM: *Pro správnou lokalizaci bolesti - postupujeme od místa s nejmenší bolestivostí (nejvzdálenější bolestivé lokalizaci) *Teplé ruce s krátce střiženými a upravenými nehty * v NEJČASTĚJŠÍ CHYBY PŘI VYŠETŘENÍ: *Studené ruce, dlouhé nehty *Nesystematická hluboká palpace *Vyšetřování nejprve v bolestivé oblasti * POHMAT (PALPACE) POUŽITÍ PRSTŮ U PALPACE * Nejedlá, M. 2006 ruka_high UKÁZKA HLUBOKÉ PALPACE BŘIŠNÍ KRAJINY *ZÁSADY: *Prsty přikládáme mírně roztažené tak, aby lehce zatlačili na kůži *Poklepání provádíme třetím článkem prstu pravé ruky (levé) *Úder je veden kolmo na prst, položený na kůži *Úder je krátký a ihned prst oddálíme *Síla vychází ze zápěstí *Proveden 2x za sebou POKLEP (PERKUSE) *Plný, jasný: fyziologický nad zdravou plící *Zkrácený: patologický, nalezen nad plícemi s pneumonií *Temný: fyziologická nad svaly, játry, slezinou; patologický nad výpotkem *Hypersonorní (škatulový): patologický nad emfyzémem, pneumotoraxem *Bubínkový: fyziologická nad žaludkem a střevy, patologický nad dutinami v plicích POKLEP – DG. FENOMÉNY PŘI VYŠETŘENÍ PLIC poklep_high POKLEP (PERKUSE) *NEJČASTĚJŠÍ CHYBY PŘI VYŠETŘENÍ: *Nepřitlačené prsty na kůži poklepu, *Různá intenzita úderů, *Nevyšetření všech poklepových míst * *Zásady správného poslechu: *P/K nemluví *Klidně zhluboka dýchá * *Nejčastější chyby: *Okolní hluk *P/K dýchá ústy *Mluvení *Nepoučený P/K *Přetočení zvonek – membrána *Nesedící/ špatně založený * fonendoskop do zvukovodů * * POSLECH - AUSKULTACE http://int-prop.lf2.cuni.cz/foto/017/1.jpg Vyšetření respiračního, kardiovaskulárního systému, GIT Sestra posuzuje dýchání Auskultační místa na hrudníku: 1. poslechové místo aortální chlopně - II. mezižebří vpravo u sterna 2. poslechové místo pulmonální chlopně - II. mezižebří vlevo u sterna 3. poslechové místo trikuspidální chlopně - IV. - V. mezižebří vlevo u sterna 4. poslechové místo mitrální chlopně - průsečík IV.- V. mezižebří a medioklavikulární čáry, oblast hrotu srdečního http://www.propedeutika.cz/images/poslechova_mist_srdce_small.jpg *MEMBRÁNOVÝ * (rozšíření s membránou) * - lépe přenáší vysokofrekvenční zvuky * (vyš. dýchacích šelestů) * - nutno dobře přiložit * *Zvonek (bez membrány) * - k hrudníku přikládáme zlehka; * - vhodný k poslouchání * nízkofrekvenčních ozev a šelestů, * (vyš. srdce) * Fonendoskop http://www.propedeutika.cz/images/fonendoskop_mem_small.jpg http://www.propedeutika.cz/images/fonendoskop_zvo_small.jpg *FOETOR EX ORE – kaseinifikace chrupu *zápach moče, stolice * * * *úroveň hygieny dutiny ústní, *určující znak závažných onemocnění. VYŠETŘENÍ ČICHEM *POLOHA: * genupektorální, gynekologická, na boku * *Ukazovák dominantní ruky – jednorázové rukavice – gel *P/K vyzvat k zatlačení jako při defekaci *Po průniku svěračem palpovat dostupnou oblast *Po vytažení prohlídnout rukavici! * VYŠETŘENÍ PER RECTUM *FF (VĚDOMÍ, DÝCHÁNÍ, TK, P, TT) *POLOHA, POSTOJ *STABILITA, CHŮZE, HYBNOST *KŮŽE, VLASY, NEHTY *VÝŽIVA *VÝRAZ TVÁŘE *ČITÍ *ŘEČ, HLAS * VYŠETŘENÍ CELKOVÉHO STAVU *TK *TT *P *D *Vědomí * VITÁLNÍ FUNKCE Naměřené hodnoty vitálních funkcí ve fyziologickém rozmezí = fyziologické funkce Kdy? *získání zákl. informací při příjmu pac. do ZZ *při změně zdravotního stavu *dle ordinace lékaře *před a po chir. výkonu/invazivním vyš. *před a po podání léků ovlivňujících kardiovaskulární a respirační systém *před/po změně léčebného režimu } orientujeme se v čase, prostoru, situaci, ve vlastní osobě; }vnímáme podněty z okolí, přiměřeně na ně reagujeme, }spolupracujeme s okolím a komunikujeme. } }nejcitlivější ukazatel stavu mozgu }Bdělost = vigilita v vSTAV BDĚNÍ A POZNÁVÁNÍ * (orientace místem, časem, osobou= orientován) * *Hodnotíme: *Kvantitativně *kvalitativně VĚDOMÍ *SNÍŽENÉ POZNÁVÁNÍ, BDĚNÍ * * v SOMNOLENCE (Letargie) *P/K je ospalý/spí, je možné jej probudit, odpovídá přiléhavě, i když pomaleji * v SOPOR (Stupor) *hluboký spánek, vzbuzení na bolestivý podnět, *Bezprostředně po probuzení usíná * v KOMA (bezvědomí) *Mělké- jsou zachovány reflexy (na algický podnět, ale P/K se neprobere) * *Hluboké – reflexy jsou vyhaslé, P/K je inkontinentní, mohou být poruchy vitálních funkcí * *Vigilní – stavy po těžkém postižení mozkové tkáně, zachované projevy bdělosti, * P/K nemluví, spontánně se nepohybuje, nereaguje na slovo, otevřené oči * (budí dojem pozorování okolí) * * * * KVANTITATIVNÍ ZMĚNY VĚDOMÍ narušená vigilita, vědomí je zasaženo z hlediska množství i hloubky (kvantity) * AMENCE (zmatenost) *P/K je dezorientován, lokomoce bývá zachována, např. u infekce CNS, ischemická choroba mozkových tepen v vOBNUBILACE (mrákotný stav) *P/K je prostorově orientován, neuvědomuje si své jednání, připomíná opilého V má nenápadné chování *mohou cestovat, často bez omezení hybnosti *např. u hypoglykémií * v DELIRIUM (obluzené vědomí) *P/K může být zcela orientován v prostoru i čase, ale může se chovat zmateně, agresivně, dezorientovaně, familiárně, neklidný, nesoustředěný *možné poruchy: * - myšlení (bludy, bradypsychismus, tachypsychismus, myšlenkový záraz) * - vnímání (halucinace, iluze) * * * KVALITATIVNÍ PORUCHY PORUCHY NĚKTERÉ ZE SLOŽEK VĚDOMÍ– ZMĚNY VE VNÍMÁNÍ SEBE SAMA NEBO OKOLÍ Kvantitativní stupeň bezvědomí zhodnotíme dle: Alert Responds to Vocal stimuli Respons to Painful stimuli Unresponsive Bdělý Odpovídá na hlasové podněty Odpovídá na bolest Neodpovídá *AVPU * * * * * *GCS - Glaskowská stupnice hodnocení vědomí * *Hodnotíme otevírání očí, nejlepší slovní a motorická odpověď. * *Max. bodů - 15, min. - 0 bodů. * *Podle dosaženého počtu bodů hodnotíme poruchu vědomí jako lehkou středně těžkou a těžkou. * *U nestabilních P/K hodnocení á 5 – 10´ *U stabilních P/K á 4 hod. HODNOCENÍ VĚDOMÍ– GLASGOW COMA SCALE (GSC) (Teasdale G, Jemnět B (1976): Assesment of coma and impaired consiouness. Acta Neurochir. (Wien) 34:45) Glasgow skóre maximální počet bodů: 15 (lucidní – plné vědomí); minimální počet bodů: 3 (úplné bezvědomí) Glasgow coma scale VITÁLNÍ FUNKCE: KREVNÍ TLAK - TK *Krevní tlak = tlak, kt. vyvíjí proudící krev na stěny cév. Okysličená krev je ze ♥ vypuzována pod tlakem tepnami do celého těla vlivem stahu srdečního svalu (SYSTOLA= STAH ♥). *Systolický tlak představuje tlakové maximum v době vypuzení krve z levé komory ♥. *Z těla je následně odkysličená krev nasávána z žilního systému zpět do ♥ sací sílou diastoly (DIASTOLA = RELAXACE ♥). * *Rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem = pulzový tlak= tlaková amplituda * *Zápis do dekurzu/teplotní tabulky: * 120/80 mmHg * (tlak systolický/tlak diastolický v milimetrech rtuťového sloupce) Faktory ovlivňující TK *věk: ↓ poddajnosti cév = ↑ dTK *tělesná aktivita, cvičení, pohyb, fyzická práce *stres: stimulace sympatiku ↑ srdeční výdej, vede k vazokonstrikci = ↑TK, velká bolest může vyvolat vazodilataci = ↓TK *rasa: muži černé rasy středního věku mají ↑ TK než stejně staří běloši *pohlaví: ženy mají ↓ TK (vliv estrogenu), po menopauze se ženám TK obvykle zvyšuje *léky: kardiotonika, vazodilatancia *denní doba: ráno je TK ↓ (vliv má zřejmě hladina metabolizmu) *horečka: ↑TK díky zvýšené hladině metabolizmu *obezita: zvyšuje se periferní odpor= ↑TK *krvácení: ↓obejmu krve= ↓TK *zevní teplo: vazodilatace=↓ periferní odpor=↓TK *zevní chlad: vazokonstrikce=↑ periferní odpor ↑ TK * Podmínky pro správné měření krevního tlaku I. *Vhodná šířka manžety ØStandard 12,5 cm u dětí a obézních se šířka mění a má krýt 2/3 paže ØU dětí mladších 1 roku 2,5 cm ØU dětí 1 až 4 roky 5 – 6 cm ØU děti 4 až 8 let 8 – 9 cm ØU dospělých osob 12,5 cm ØU obézních osob 14 cm Ø *Paže nesmí být stažena *Před vyšetřením by neměl mít P/K námahu, být po jídle, po kouření nebo být vystaven chladu *Měřit v místnosti, kde není hluk * * Měření TK *Invazivní- přímé měření – do krevního řečiště – cévy je zaveden katétr se snímací elektrodou * *Neivazivní – nepřímé měření – měření periferního tlaku na a. radialis, a. brachialis auskultačně (s fonendoskpem KOROTKOVY FENOMÉNY), palpačně (palpací na arterii končetiny) * *horní končetina: paže *dolní končetina: stehno (v případě nemožnosti měření na HKK či chceme-li * porovnat tlak na obou DKK) Proces měření TK bloodpr measpr2 *http://vimeo.com/8068713 12:43 * *http://www.youtube.com/watch?v=VdpsyZnFLNU Systolický kontrakce komor Diastolický relaxace srdce Střední arteriální ANd9GcR2As8ZZ6hfNxKBGn_ug737JVrJ9mKwD_CFQqzHTnGs8JvPSuGT Postup lege artis *Seznámení s P/K (anamnéza, léky, na končetině neměříme – paretická končetina, zavedená A_V spojka, lymfedém po ablaci prsu! *Edukace o průběhu měření – v čase měření nesmí P/K mluvit, žvýkat, klidné prostředí *P/K v klidu – min. 5-10´před měřením *Poloha – v sedě, bez překřížení DK, teplota místnosti optimálně 22°C *Pomůcky- poloha rtuťového sloupce na nule, manžeta správné velikosti, (pro dospělého 12,5 cm) fonendoskop a dezinfekční prostředek s gázou na otření pomůcky *Poloha paže P/K – pohodlná, uvolněná, tonometr a manžeta ve výši srdce (jinak skreslení hodnot gravitačním ovlivněním), svléct těsný oděv *Přiložení manžety – 2 – 2,5 cm nad loketní jamku, hadice probíhají přes loketní jamku, v nenafouknutém stavu těsně k paži *Spojení manžety s tonometrem, nafouknutí balonku (vhodné vědět obvyklí TK P/K z dokumentace/od P/K – nenafukujeme tak balonek nadměrně (hematomy u P/K s poruchou srážení krve, skreslení údajů) – insuflujeme maximálně o 30mmHg více než jsou obvyklé hodnoty P/K * *Vlastní měření – olivky fonendoskopu do uší, snímací plocha na a. radialis v loketní jamce měřené paže- pomalu upouštíme manžetu, jakmile uslyšíme Korotkovovy fenomény= systolická hodnota, vymizení fenoménů= diastolická hodnota * *První měření u P/K provádíme na obou pažích , při kontrolách vždy tam, kde byl ↑TK (rozdíl do 10mmHg na obou pažích je považován za fyziologický. U hypertoniků vhodné provést 2-3 měření a vypočítat průměr z naměřených hodnot *Dezinfekce pomůcek – olivky a hlavu fonendoskopu *Zápis do dokumentace – 7:00 hod PHK 120/80mmHg (v sedě), P 72/regularis, po užití antihypertenzivní th. *U ležících antiseptikem dekontaminovat tonometr VITÁLNÍ FUNKCE: KREVNÍ TLAK - TK *Klasifikace dle WHO * * * * * * * * * * *HYPOTENZE (↓TK), NORMOTENZE, HYPERTENZE (↑TK) KATEGORIE SYSTOLICKÝ DIASTOLICKÝ optimální krevní tlak < 120 < 80 normální krevní tlak < 130 < 85 vysoký normální krevní tlak 130–139 85–89 mírná hypertenze (st.1) 140–159 90–99 středně těžká hypertenze (st. 2) 160–179 100–109 těžká hypertenze (st. 3) ≥ 180 ≥ 110 izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 < 90 podskupina: hraniční hypertenze 140–149 < 90 Hypertenzní krize – závažný stav diastola nad 130/ nebo systola nad 210 mmHg VITÁLNÍ FUNKCE: PULZ - P * * *Měření pulsu: *Puls – tep vzniká nárazem krevního * proudu na stěnu tepny při * systole * *Faktory ovlivňující puls: *věk – s přibývajícím věkem klesá frekvence *pohlaví – muži mají průměrně nižší frekvenci *tělesná kondice *horečka *léky – př. ↓kardiotonika, ↑ kofein *krvácení – snížení objemu kolující krve zvyšuje tepovou frekvenci *stres *změna polohy -periferní -apikální (hrotový) puls - na srdečním hrotu * Měření pulsu pulse *Palpačně *Auskultačně * *Elektrokardiograf (EKG) *Oxymetr *Digitální tonometr Místa měření P *arteria radialis – lehce identifikovatelný a odpočitatelný, rutinně využívaný *arteria temporalis (pokud není hmatný P na a. radialis *arteria carotis ♥ selhání s centralizací oběhu zůstává zachován oběh zásobení mozku kyslíkem *arteria brachialis (♥ selhání dětí) *arteria femoralis (u ♥ selhání, u batolat) *arteria poplitea – pokrčení kolena –dorzálně zjištění prokrvení DK *arteria tibialis posterior – nad Vn kotníkem *arteria dorsalis pedis – na hřbetu nohy *hrot srdce * místa vyhmatavani pulsu2 Způsob měření *před měřením musí být P/K 10 – 15 min v klidu, *Poloha – P/K leží nebo sedí, pohodlná poloha * *Vyhmatání tepu – lehký tlak, palpujeme arterii na periferii, min. 3 prsty, *Sledujeme počet tepů za minutu (u diastoly pod 40 mmHg pulz nelze na periferii nahmatat) *Měření – 1´ (nebo 30 vteřin – počet pulzů vynásobit x2) * - u starších lidí měřit minutu, protože bývá puls často nepravidelný- * arytmický- irregularis *Záznam do dokumentace modrou tužkou 78/min nebo * 78´regularis (pravidelný), * irregularis (nepravidelný) * VITÁLNÍ FUNKCE: PULZ - P *Kvantitativní hodnocení: *FYZIOLOGICKÁ ROZMEZÍ DLE VĚKU A POHLAVÍ * * * * * * * * *BRADYKARDIE (↓P), NORMOKARDIE, TACHYKARDIE (↑P) VĚK PRŮMĚR ROZSAH Novorozenec 125 110 – 140 6 roků 100 75 – 115 12 roků chlapci 85 65 – 105 12 roků dívky 90 70 – 110 Dospělý muž 70 60 – 80 Dospělá žena 75 65 - 85 Hodnocení pulzu I. *Frekvence -tachykardie = zrychlený pulz ↑ 80/min -normokardie = 60 – 80/min -bradykardie = zpomalený pulz ↓ 60/min (pod 40´farmaká ke ↑P + účinné řešení etiologie) *Odchylka v kvalitě tepu= intenzita *Normální – tep plný, dobře hmatatelný *Tvrdý – pulsus durus (silné údery, těžko přerušíme při pružníkové hypertenzii) *Měkký – pulsus mollis (špatně hmatný, při hypotenzii *Nitkovitý – sotva hmatný, spíše chvění než údery – při šoku, krvácení *Velký tep – velká nápadně mohutná vlna *Rytmus – hodnocení intervalu mezi jednotlivými údery * pravidelný x dysrytmie, arytmie při měření hodnotíme také kvalitu stěny tepny. odráží nám stav cévního systému normálně je pružná, měkká, hladká ve stáří jsou tepny nepružné a nepravidelné VITÁLNÍ FUNKCE: PULZ vKvalitativní hodnocení pulzu: * *Hmatnost (hmatný/nehmatný) *Náplň/objem pulzu (nitkovitý, fyziologické síly/náplně, tvrdý/silný pulzový úder *Pravidelnost (chronologie) – ne/přítomnost arytmií * VITÁLNÍ FUNKCE: DÝCHÁNÍ - D *vdech – inspirium, výdech – expirium, *Dýchání rozlišujeme: -hrudní = kostální, převažuje pohyb žeber, více u žen -břišní = abdominální, vyklenování a zatahování dutiny břišní, více u mužů -Smíšené = abdominokostální, typické pro děti * https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTKnSNfa-t3ky6g9Mjh2gLK4tAITCWldnDXvBHXGbknKdC GwMYvQg https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ2LjC0p6Bc_V79f4erABF0fT4hGNQyexhKdXKtcGM-VIE uRI_GYQ Faktory ovlivňující ventilaci I. *věk – stárnutím postupně klesá frekvence dýchání *onemocnění, *horečka, *krvácení *stres *bolest *prostředí – v prostředí se ↑ teplotou dochází k zrychlení dýchání *nadmořská výška – ve vyšší výšce ↓ O2= zrychlené dýchání *léky (analgetika, narkotika) *životní styl – kouření, sedavé zaměstnání, ↓ pohybu * Hodnocení dýchání I. frekvence *frekvence (rychlost) = počet dechů za minutu *pravidelnost (rytmičnost) *kvalita (hloubka, intenzita) *vedlejší dechové fenomény * *norma u dospělého 16 – 18´= eupnoe/normopnoe *zrychlené dýchání = tachypnoe *zpomalené dýchání = bradypnoe *zástava dýchání = apnoe *dušnost = dyspnoe, namáhavé, obtížné dýchání s pocitem nedostatku vzduchu zejména v inspiriu, P/K zaujímá Ortopnoickou, nebo Fowlerovou polohu (umožňují zapojit pomocné dýchací svaly) VITÁLNÍ FUNKCE: DÝCHÁNÍ - D *Kvantitativní hodnocení: * HODNOTA TERMINOLOGIE Dospělý 16 – 18/min (15 - 20) (Novorozenec 40 – 44/min Předškolák 25 – 30/min) EUPNOE Nad 20/min TACHYPNOE Pod 15/min, včetně BRADYPNOE Zástava dechu APNOE Terminologie v souvislosti s monitoringem dechu hypoxemie ↓ koncentrace O2 v krvi hypoxie ↓ koncentrace O2 v tkáních anoxemie O2 v krvi zcela chybí anoxie O2 chybí ve tkáních hypoventilace povrchové dýchání hyperventilace hluboké dýchání VITÁLNÍ FUNKCE: DÝCHÁNÍ vKvalitativní hodnocení: *Pravidelnost a hloubka dechu: *Kussmaulovo dýchání *Cheyneovo – Stokesovo dýchání *Biotovo dýchání * * * * * VITÁLNÍ FUNKCE: DÝCHÁNÍ * *KUSSMAULOVO DÝCHÁNÍ - hluboké, zrychlené dýchání (hyperventilace) * *CHEYNEOVO – STOKESOVO DÝCHÁNÍ - rytmicky opakující se cyklus vzestupu, sestupu dechové amplitudy až vymizení dechu * *BIOTOVO DÝCHÁNÍ - různě hluboké dechové vlny se střídají s apnoickými pauzami, dech je zcela nepravidelný http://www.propedeutika.cz/images/TYPY_dychani_full.jpg Zdroj: new.propedeutika.cz VITÁLNÍ FUNKCE: DÝCHÁNÍ *Hodnocení dýchání - charakter *hodnocení námahy, kterou člověk na dýchání vynakládá *zvuky při dýchání *norma: bez námahy a bez zvuků, je tiché *namáhavé dýchání=dušnost=dyspnoe (obstrukce DC – cizí těleso, křeče) *zvukové efekty hodnotíme auskultací, perkusí=poklep Vlastní měření dechu *dýchání je velmi snadno ovlivnitelné *klientovi nesdělujeme, že měříme dech *měříme puls při čemž sledujeme a počítáme pohyby hrudníku *zároveň hodnotíme jeho hloubku, rytmus, charakter * VITÁLNÍ FUNKCE: TĚLESNÁ TEPLOTA - TT *je vedlejším produktem metabolismu *člověk je teplokrevný živočich se stálou teplotou *zdravý organismus zachovává rovnováhu mezi produkcí a ztrátou tepla * *Řízení TT *termoregulačním centrem v hypotalamu *vasokonstrikcí či vasodilatací kožních cév *v dutinách – hrudní, břišní, pánevní je TT 37 ํC *povrchová tělesná teplota 36 – 36,9 ํC * * TT *není nemocí, pouze symptomem nemoci *nebezpečná není samotná teplota, ale její výše a doba trvání * * * Faktory ovlivňující TT *věk – labilnější děti, lidé ↑75 let *denní doba – kolísá až o 2 ํC, nejnižší 4.-6. hod ráno, nejvyšší 18.-20.hod *tělesná aktivita *hormony – estrogen v době ovulace ↑0,35 ํC, dále tyroxin, adrenalin, noradrenalin *okolí – vlhkost vzduchu atd… Místa měření TT a výběr teploměru *Maximální lékařský teploměr *Rychloběžný teploměr – teplotu odečítáme v době zavedení teploměru v místě měření *Ušní infračervený teploměr *Bezdotykový infračervený teploměr *Teplotní proužky s tekutými krystalky na kůži * *Místa měření – axilární, orální (odečíst 0,3°C), rektální (odečíst 0,5°C), v uchu, v třísle (pokud není možno měřit v axile např. rozsáhlé popáleniny) bazální teplota v pochvě, na kůži (čelo – dotykové a bezdotykové teploměry), v tělních dutinách (v močovém měchýři – PMK s teplotním čidlem) * * *při měření TT na jiném místě než v axile zaznamenáváme rozdílné hodnoty *ústa + 0,3 ํC *konečník + 0,5 ํC * * Typy teploměrů digitální http://www.lekarnaberoun.cz/?e=thumb&img=/files/articles/6-teplomery-6/thermoval_clasic_all-jpg.jpg &w=250&h=150 http://www.helpmation.cz/obchod/files/teplomer-helpmation-06.jpg Úklid pomůcek a uložení - digitální – ostříkání Desprey, Cutaseptem - kádinka, krabice VITÁLNÍ FUNKCE: TĚLESNÁ TEPLOTA - TT *Kvantitativní hodnocení: * HODNOTA TERMINOLOGIE nad 42°C smrt 40,1°C HYPERPYREXIE hrozí smrt 38,0 – 40,0 °C FEBRIS 37 až 37,9°C SUBFEBRILIE 36 až 36,9 °C NORMOTERMIE pod 35,9°C HYPOTERMIE (podchlazení) 34 °C a méně hrozí smrt Afebrilní – bez teploty Typy tělesných křivek *Intermitentní * *Reminetní * *Relapsová * *Konstantní * Febris continua Febris remittens kolísavá Febris intemitens střídavá Febris recurrens vratná Febris undulans vlnovitá *pocit chladu, tepla ¨tachykardie ¨hyperventilace ¨třesavka, zimnice ¨svalové napětí ¨bledost, cyanóza ¨studená/teplá kůže ¨suchost v ústech, žízeň ¨nevolnost, nechutenství ¨naměřená TT * Příznaky horečky Vlastní měření TT *Axiální: 5 – 9 min. * *Rektální: nejvíce u malých dětí, olej či vazelínou potřeme, měříme 2 – 5 min. * *Orální: 15 min po jídle, pití, kouření, měříme 2 – 3 min. * *Vaginální: než žena vstane z lůžka, 8 – 10 min. * * *Vyšetřujeme pohledem * * Aktivní zaujímání polohy * X * Pasivní zaujímání polohy * *Aktivní- poloha dobrovolná * - poloha vynucená (úlevová poloha) POLOHA, POSTOJ POLOHA, POSTOJ – rozdělení POLOHA TYPICKÁ PRO Aktivní kompenzovaný stav, zdravý Pasivní bezvědomí, vyčerpání Ortopnoe levostr. srdeční selhání, respirační insuficience Úlevová poloha na boku pleuritida Úlevová poloha na zádech peritonitida Úlevová poloha „na všech 4“ pankreatitida, vředová choroba V klubíčku, měnící se kolika Opistotonus meningitida, tetanické křeče Převzato: Nejedlá, 2006 POLOHA, POSTOJ – rozdělení POSTOJ TYPICKÝ PRO Odlehčuje jednu DK Bolest (úraz, ischemie, zánět) Hemiparetický CMP Klidový třes Parkinsonismus Strnulý Onemocnění páteře Převzato: Nejedlá, 2006 *Stabilita ve stoje *Posouzení chůze *Hybnosti *Abnormální pohyby *Konstituce Další hodnocení: *HODNOTÍME POHLEDEM, POHMATEM *BARVA *EXANTÉM (vyrážky) *KRVÁCENÍ do kůže *VLHKOST *TEPLOTA *TURGOR * HODNOCENÍ KŮŽE HODNOCENÍ KŮŽE - BARVA BARVA ZNAČÍ PRO Růžová Fyziologická Červená Vazodilatace – horečka, alergie, intoxikace CO … Bledá Anémie, prochladnutí, ischemie Mramorová-cyanotická Ischemie – DK Žlutá, nažloutlá Ikterus, karotenóza (↑ vit. A bez žlutých sklér) Hyperpigmentace UV záření, těhotenství, pihy, ve stáří Depigmentace Lokální vitiligo, celkový albinismus i~000011 Hyperpigmentace bérců http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg pic00007 Ikterus sklér a kůže obličeje pic00014 http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg http://www.propedeutika.cz/nalezy/ikterus_skler1_small.jpg Cyanóza obličeje - vrozená srdeční vada pic00019 http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg Anemický obličej pic01-20 http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg v ZARUDNUTÍ, VYRÁŽKA * EFLORESCENCE = ROZSEV NA VĚTŠÍ PLOŠE, * *ROZLIŠUJEME ZARUDNUTÍ: * Alergické X Infekční X Fyzikální příčiny * * * HODNOCENÍ KŮŽE – EXANTÉM *MAKULA = červená skvrnka, nevystupující * *PAPULA = pupen nad povrch kůže (kopřivka) * *PUSTULA = vřídek * *VEZIKULA = puchýř HODNOCENÍ KŮŽE – EXANTÉM HODNOCENÍ KŮŽE– KRVÁCENÍ * *VYŠETŘUJEME POHLEDEM * CHARAKTER KRVÁCENÍ SVĚDČÍ PRO HEMATOM úraz, krvácivé choroby, léky (předávkování antikoagulancii) PETECHIE tečkovitá drobná krvácení, např. u infekčních chorob (meningokokové infekce) PURPURA mnohočetné petechie HODNOCENÍ KŮŽE– VLHKOST *VYŠETŘUJEME POHLEDEM, POHMATEM ZNAK SVĚDČÍ PRO Vlhká, zpocená Hypertyreóza, horečka, vysoká teplota okolního prostředí Suchá Hypotyreóza, dehydratace HODNOCENÍ KŮŽE– TEPLOTA * *VYŠETŘUJEME POHLEDEM, POHMATEM ZNAK SVĚDČÍ PRO Chladná končetina Ischemie, hypotermie, patologická vasokonstrikce cév Teplá končetina Městnání krve u levostranného selhání srdce, zánět, vasodilatace HODNOCENÍ KŮŽE– TURGOR *VYŠETŘUJEME POHLEDEM, POHMATEM * * *Mezi prsty uděláme z kůže na hřbetu * ruky kožní řasu, kterou uvolníme. * *Pokud se kůže vyrovnává pomalu * = turgor je snížený, * = P/K je dehydratovaný. * * turgor *Varixy *Jizvy na kůži – po úrazech, operacích * *Vyšetření vlasů, ochlupení, nehtů * * * Další hodnocení: VÝRAZ TVÁŘE *facies febrilis *facies Hippokratica *facies mitralis *facies myxedematosa *facies tyreotoxica *facies adenoida *facies acromegalica *facies cushingoida *facies nefritica *facies parkinsonica *facies lupus erytematodes * * * * Nejedlá, 2009, Str. 59 http://int-prop.lf2.cuni.cz/foto/016/pic00026.jpg facies mitralis respirazione-orale-malocclusione-dentale facies adenoida http://3.bp.blogspot.com/-O8zaxZyBc6c/Te5LRrqME1I/AAAAAAAAAD4/-IvKpwyGUUk/s200/facies+acromegalica. png facies acromegalica http://1.bp.blogspot.com/-sH0weSI00Bk/Te5LqFw9SjI/AAAAAAAAAD8/E3yr2OYysqg/s1600/facies+cushingoide. png facies cushingoida *Poruchy hlasu *Poruchy tvorby V rozumění řeči ŘEČ, HLAS v POPISUJE STAV VÝŽIVY P/K v HODNOTÍCÍ KRITÉRIA: *Obvyklá tělesná hmotnost (před 6 měsíci) *Nynější hmotnost *Váhový úbytek za posledních 6 měsíců *Významný váhový úbytek: *za posledních 6 měsíců -10 %; za 1 měsíc - 5 % *Výška + váha = BMI *Chuť k jídlu *Dodržování dietního omezení *Těžká traumata, polytraumata, stres *Příjem potravy – per os, enterální, parenterální výživa *Věk HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY - NUTRIČNÍ SCREENING HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY vNUTRIČNÍ ANAMNÉZA vOBJEKTIVIZAČNÍ METODY: *BMI *Měření vrstvy podkožního tuku – kožní řasa nad tricepsem: 3,5 mm u mužů, 7 mm u žen *Obvod paže – 19,5 cm u mužů, 15,5 cm u žen vNUTRIČNÍ SCREENING vLABORATORNÍ VYŠETŘENÍ (albumin 30 g/l, prealbumin 0,200g/l, transferin 2 g/l, krevní obraz, iontogram, vit. B 12, kys. listová) * HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY *BMI * * * BMI Kategorie Zdravotní rizika méně než 18,5 podváha vysoká 18,5 - 24,9 norma minimální 25,0 - 29,9 nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 - 34,9 obezita 1. st. zvýšená 35,0 - 39,9 obezita 2. st. (závažná) vysoká 40,0 a více obezita 3. st. (těžká) velmi vysoká *VYŠETŘENÍ KRVE *Biochemické *Hematologické *Hemokoagulační *Sérologické * *Imunologické *Hemokultivační * LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ v VYŠETŘENÍ MOČI *Biochemické *Bakteriologické * v VYŠETŘENÍ STOLICE *na okultní krvácení *na zbytky *na bakteriologické vyšetření *na parazity * * * LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ *Nativní rtg. snímek *Rtg. vyšetření za pomoci kontrastních látek *Usg. vyš. *Rtg. denzitometrie *CT *NMR *PET- pozitronová emisní tomografie *SPECT- emisní výpočetní tomografie *Radionuklidové vyš. metody *Termografie * * * ZOBRAZOVACÍ METODY *Artroskopie *Bronchoskopie *Cystoskopie *Endoskopická biopsie *Endosonografie- vyš. GITu uzg. sondou *Enteroskopie *ERCP *NMRCP *Ezofagogastroduodenoskopie *Kapslová endoskopie *Kolonoskopie *Laparoskopie *Rektoskopie * ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘOVACÍ (TERAPEUTICKÉ) METODY * * Nejedlá, M., Fyzikální vyšetření pro sestry, Grada Publishing, Praha, 2006. * * Slezáková, L. Ošetřovatelství v chirurgii I. Grada * Publishing, Praha, 2010 * * Pokorná, A, Komínková A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech, Brno 2013 * * * Chrobák a kol. Propedeutika vnitřního lékařství, Praha, 2003. * * * * * Literatura: * *www.propedeutika.cz * *http://www.wikiskripta.eu/index.php/St%C5%99edn%C3%AD_arteri%C3%A1ln%C3%AD_tlak * * http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg * *http://joelisemiologiaquirurgica.blogspot.cz/2011/06/facies-parte-2.html * * * Literatura: