Ledviny Aneta Pohorala Anatomie ledvin ledviny močovody močový měchýř močová trubice 1 kůra ledviny 2 dřeň ledviny 3 ledvinové pyramidy 4 ledvinová pánvička 5 močovod Funkce ledvin ► udržení a řízení homeostázy (pH 7,35-7,45) ► udržení stálého objemu a složení ECT ► vylučují z těla škodlivé látky, cizorodé látky a látky využitelné, ale v dané chvíli příliš koncentrované (ionty) ► produkují hormony renin a erytropoetin a aktivují vitamin D, inaktivace inzulin a PTH ► regulují TK (renin-angiotenzin-aldosteron — tvstřebávání Na, H20 do krve - ÍV ECT a ÍTK) Pokud ledviny nefungují správně, může se rozvinout.... ► vysoký krevní tlak chudokrevnost vysoká hladina draslíku poruchy hladin tuků a cholesterolu v krvi vysoká hladina kyseliny močové v krvi sklon k infekcím srdečně-cévní onemocnění ► ledvinná osteopatie V glomerulech filtrát krevní plazmy, prakticky totožné složení jako ECT Primární moč 1 80 l/den definitivní moč 1 - 2 l/den (tubulární resorpce vody 99% hodnoty GF) Neplést! Tubulární resorpce - v Henleově kličce - z primární moči definitivní moč - voda a látky do krve (těla) —Si RmtflFmfuvIr *■ unav [Vlup JílimrM' 1 W«Jdi 1ET Tubulární sekrece - v glomerulu - látky z krve do moči (týká se i léků) Filtration Reabsorption Concentration Of Na^ Secretion Reabsorption of water Glomerulus and Bowman's capsule Amino acids t H20 Proximal convoluted tubule Loop of Henle K" H+ I Distal convoluted tubule Collecting tubule H20 Mezi odpadní látky: dusíkaté zplodiny metabolismu bílkovin, AK, NK (močovina, amoniak, kreatinin, kys.močová), léčiva, toxické látky, barviva... Funkční vyšetření ledvin ► Porucha fce glomerulů se může projevit ( l ° neschopností efektivně filtrovat vodu a malé <® molekuly (pokles glomerulární filtrace) ° Zvýšenou propustností pro makromolekuly (Proteinurie) ° Poruchami kontinuity glomerulární kapilární stěny (hematurie) ► Porucha fce tubulů se může projevit: ° Poruchou koncentrační schopnosti ledvin ° Poruchou acidifikační schopnosti ledvin Změnami složení moči (např. tubulární Proteinurie, lykosurie, aminoacidurie...) Vyšetření glomerulární filtrace ► Normální GF cca 2ml/s/l ,73 m2 tělesného povrchu, u žen asi o 8 % nižší než u mužů Klesá s věkem Merena nepřímo jako renalni clearence endogenního kreatininu ► relativně nepřesné (část kreatininu se vylučuje také tubulární sekrecí) ► Z praktických důvodů odhad GF podle hodnot sérového kreatininu a vypočtené clearence kreatininu (Ckr = [(140 - věk). váha]/(Pkr.49)) ► U žen násobíme koeficientem 0,85. 9703 Vyšetření tubulárních funkcí ► Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin mezi nejcitlivější testy renálnífce ► Sledování osmolality moče za podmínek odnětí tekutin nebo po podání antidiuretického hormonu (či jeho analog) ► Př. klasický koncentrační test, zkrácený Adiuretinový test ► Sledování močových odpadů (zejména Na, K, ^Sa^urátů, oxalátů, cystinu a urey). Onemocnění ledvin ► Akutní selhání ledvin (ASL) ► Chronická renální insuficience (nedostatečnost, CHRI) ► Chronické selhání ledvin (CHSL) ► Nefrotický syndrom Zánět ledvin Akutní selhání ledvin (ASL) ► Náhle vzniklá neschopnost ledvin odstraňovat z organismu zplodiny metabolismu ► Nejčastěji způsobeno DM nebo HT, dále glomerulonefritida, popáleniny, závažné úrazy, multiorgánové selhání, ATB... ► Často reverzibilní ► Z hlediska základní příčiny dělíme: ° Prerenální (tzv. funkční) Renální (primární poškození ledvinného parenchymu) ^^Postrenální (urologické, při obstrukci močových cest) Patofyziologie prerenálního a ischemického selhání ledvin nypovolčmle i aWívece cemrálnich ůatorěceptůrú angioieAiln JI [+-) prcstaglarvfiny —. nůťadFenůiiri {+} ▼ vazopresin [+) InlřaíenóJni —* vaxolíoťi&trlkfls 4- __kondice mczangia snížení intraglomerjlarnlťio tlaku a liltraůni plochy- epllalu tubuJů i Hráiu v lubuiecft I snfíení ^lomeíulárríí filtrace i hJtiuiů^lomerLalární — ípětná vsiba + porušená NaCi ofrstruiwe tubulú Akutní poškození ledvin - léčba ► Korekce hypovolémie roztoky solutů (FR, roztok mannitolu) ► Furosemid (jen v prvních 24 hod po inzultu) -^snižuje aktivní transport Nav Henleově kličce — 1 spotřeba E a kyslíku — iriziko ischémie ► Stoupne-li diuréza, hradit ztráty ► Monitoring stavu hydratace nemocného ► Nejzávažnější komplikací ARS je hyperkalémie, která může nemocného ohrozit na životě (hodnoty nad 6,2 mmol/l — urgentní Akutní poškození ledvin - fáze ► Oligurie = tvorba moči < než 300-400ml/den ► Anurie = tvorba moči < než 100ml/den ► Fáze ASL: 1 .fáze počátečního poškození 2. fáze časné diurézy 3. fáze pozdní diurézy 4. Fáze reparace (glomerulární, následně tubulární fce) Akutní poškození ledvin - dietoterapie ► Zabránit rozvoji katabolismu a ketoacidózy a současně dosáhnout co nejmenší produkce zplodin metabolismu dusíku Parenterální výživa ► Obtížné zajistit, pokud PV (moc tekutin) ► Změna ve spektru AA speciální směsi AA (Aminomel Nephro, Nutramin Neo 8 %) ► Hlavní zdroj E sacharidy, resp. glukóza x pozor v důsledku periferní inzulinorezistence, zvýšené plazmatické koncetraci inzulínu a časté hyperglykemii narušen metabolismus ► Snížené využití tukových emulzí při parenterálním podání asi o 50 %, přesto podávat. Častá hypertriacylglycerolémie. ► E 40 - 50 kcal kg/den, AA 0,8 - 1,2 g/kg/den, glc 0,3 g/kg/hod tj 6-8 g glc/kg/den, tuk 1 g/kg/den - potřebu E króLz tuků z 20 - 25 % Akutní poškození ledvin - dietoterapie Enterální výživa - výhoda zatížení trávicího traktu - přípravky př. Nutridrip Energy, Sonona ren-o-prot) Reštrikční nízko p rote i nové diety - U metabolický stabilních nemocných s lehčí formou neoligoanurického ALS a dále ve fázi uzdravování - - individuálně - 0,5 - 0,8 g bílkovin kg/den - E asi 145 kj/kg/den Možnost doplnit AA nebo ketoanalogy Výživové režimy při ASL Reštrikční nízkobílkovinné diety se dnes už nepoužívají! Energie: 1 60-200 kj/kg/den ► Sacharidy: 8 g glukózy/kg/den (pozor periferní inzulinorezistence!) ► Tuky: 1 g/kg/den ► Dietoterapie ve fázi uzdravování (0,8g bílkovin/kg/den, pl ketoanaloga), energie 145 kj/kg/den Dnešní propočty: Bílkoviny: 0,8-1,2 g/kg/den Chronická renální insuficience CHRI = stádium chronických renálních onemocnění, kdy fce ledvin klesne na takovou úroveň (pod 20-25 % normálních hodnot), že dochází k výrazným změnám ve složení ECT a současně se projevují metabolické změny v metabolicko-endokrinní fci ledvin. Změny vystupňovány při zatezi. ► Chronické selhání ledvin CHSL = fce ledvin již snížena tak, že ledviny nejsou schopny udržet normální složení vnitřního prostředí ani za bazálních podmínek, speciálních dietních a medikamentózních opatření. K prodloužení života nemocného je třeba využít metody nahrazující fce ledvin (dialýza, transplantace), jinak rozvoj uremického syndromu. Stadia snížené renální funkce a jejich klinické manifestace t-\—-—i--■ glomeruiárrif filtrace 50 100 (% fyziologické nodnoty} Obr 11, Stadia sníženi renální fankce a jejich klinická manifestace Snížená funkční rezerva - glomerolámí filtrace 100-75 % normy, renální insuficience 75-25 % normy, selhání ledvin pod 25 % normy CHRI - reziduálni diuréza ► Zprvu diuréza normálni nebo zvýšená polydypsie a sklony k dehydrataci ztráty Na močí myslet na to při případném radikálním omezení příjmu NaCI nechceme způsobit dehydrataci, pokles KT, tachykardii, slabost a svalové křeče! ► Draslík - v mezích normy až do velmi pokročilého stádia CHRI, důvodem zvýšené vylučování K střevem. Není u všech stejné pozor na rozvoj hyperkalémie s nebezpečím bradykardie, arytmie a srdeční zástavy x průjmy a zvracení, možnost hypokalémie svalová slabost až paréza končetin, postižení respiračních svalů až atonie hladkého CHRI - poruchy acidobazické rovnováhy ► U pokročilejších stádií CHRI běžně metabolická acidóza při poklesu GF snížené vylučování fosfátů a sulfátů, amoniku ► Tělo má kompenzační mechanismy, ale ne nekonečné ► Podíl na rozvoji renální osteopenie (kostní tkáň funguje jako pufr) CHRI - metabolismus bílkovin a AA ► Organismus se přizpůsobuje I přívodu bílkovin lepším využitím dusíku. Většina použita k resyntéze bílkovin, menší část vyloučena. Jestliže organismus dostává denně dostatečné množství EAA limitujícím faktorem pro udržení dusíkové rovnováhy dusík z neesenciálních AA — využití dusíku z urev ke stavbě bílkovin ^ <^ ^ * CHRI - metabolismus sacharidů ► Až 1 /3 nemocných s CHRI má zvýšenou glykémii nalačno, 2/3 mají abnormální GTT ► Nutno vyloučit DM ► Hladina inzulínu nalačno zvýšená (porušeno odbourávání v ledvinách) i zátěž glc vyvolá zvýšenou odpověď v sekreci a pomalejší návrat k výchozí hodnotě. ► Porucha sacharidového spektra souvisí s poruchou metabolismu lipidů ► Hyperinzulinémie zvyšuje syntézu TAG i VLDL ^Játrech wé CHRI - metabolismus lipidů Poruchy lipidového spektra u 30 - 70 % nemocných ► Zvýšená hodnota celkových TAG, VLDL a částečně LDL ► Koncentrace HDL nízké ► Časté při snížení GF pod 1 ml/ s ► Úloha ledvin v mechanismu syntézy či katabolismu lipoproteinů není zatím plně objasněna ► Ledviny podíl na degradaci řady hormonů ovlivňující metabolismus (inzulín, glukagon, GH, adrenalin, parathormon...) ► Porucha odbourávání TAG zřejmě souvisí s nízkou aktivitou lipoproteinové lipázy t TAG kvuh hyperinzulmemii, zvýšenému přijmu sacharidu, ^gi^vdialyzačním roztoku I 79153786 Chronická renální insuficience (ledvinná nedostatečnost) Snížená očišťovaci schopnost ledvin => hromaděni odpadních látek (př. močovina, kreatinin) Příčina: zánět ledvinných klubíček (glomerulonefritida) nebakteriální zánět ledvinných kanálků (tubulointersticiální nefritida), někdy jako následek nadužívaní léků proti bolesti (analgetická nefropatie) bakteriální zánět ledvinných kanálků (chronická pyelonefritida), někdy v důsledku ledvinných kamenů dlouholetá cukrovka (diabetická nefropatie) nedostatečně léčený vysoký krevní tlak (hypertenzní nefropatie, nefroskleróza) pokročilé kôrnatení tepen - ateroskleróza (ischemická nefropatie) dědičné choroby, např. polycystóza další vzácnější nemoci nebo stavy po operacích ledvin Chronická renální insuficience a její konzervativní léčba ► léčba dietní a medikamentózni ► Pro osud nemocného důležitá konzervativní léčba započatá v časných fázích renální insuficience (sérový kreatinin 140 - 150 umol/l) a lehké snížení glomerulární filtrace ► Pro nemocné u kterých sérový kreatinin nepřestoupil 500 - 600 umol/l ► Pro překlenutí období do zařazení do dialyzačně-transplantačního programu U zdravých osob horní hranice normy 1 00-11 0 umol/l Progrese CHRI základní patologický ptoces redukce počtu lLD>giijiůich nafrumri skleróze glomerulů poškozeni glotnerulů růstové faktory púsebíci na intahtní glonwuly r- t L ■ i ■, glomerulômi hypertrofia a zmnožení nnezanglální inairiK termir^Jní sořianí leovip 1.FÄZE (proca$ závisty na základním onemocnení] S. FÁZE (proces nezávisí/ na záKlaíEním Onemocněni) Selhání ledvin ► Ledvinná nedostatečnost má často i přes léčbu sklon se samovolně zhoršovat, což znamená, že ledviny různě rychle snižují svou činnost a časem může dojít i k jejich úplnému selhání. ► Selhání ledvin pokročilejší onemocnění než ledvinná nedostatečnost. Ledviny ztratily přes 90 % své tkáně, vůbec nebo téměř vůbec neplní svou očišťovací funkci (nemocný buď nemocí vůbec nebo sice močí, ale moč je složena hlavně z vody a zplodiny látkové přeměny se do ní téměř nedostávají). Závažný stav, fci ledvin třeba nahradit, jinak nemocný ohrožen na životě. Dietní doporučení obecně ► Individuálně dle snížení renálních fcí a metabolického stavu nemocného Různý stupeň omezení bílkovin až NBD ► Vysoký přívod energie 140 - 160 kj/kg/den ► Sledovat: K, Ca, Na, P, tekutiny (diurézu) ► Často substituce vit C, pyridoxinu a kyseliny listové ► Vit A a E dokonce zvýšené hladiny Dieta při sérovém kreatininu 1 50 250 umol/l ► Bílkoviny: 1,0-0,8 g/kg/den (50% bílkoviny vysokou biologickou hodnotou) ► Energie: 140-1 50 kj/kg/den ► Fosfáty: 1 -1,2 g/den (33 - 40 mmol) ► Vápník: dle aktuálních hodnot ► Sodík: příjem volny, omezen pouze pri hypertenzi a otocích ► Tekutiny: příjem volný podle diurézy Dieta při sérovém kreatininu 250 -400 umol/l ► Bílkoviny: 0,8-0,6 g/kg/den (70 % vysoce ► Energie: 1 50 kj/kg/den ► Fosfáty: do 0,8 g/den (do 27 mmol) Vápník: 0,5-1 g, podle aktuální kalcémie ► Sodík: 80-100 mmol ► Draslík: 55-65 mmol ► Tekutiny: podle vodní a elektrolytové bilance ► Ketoanaloqa EAA: kolem 0,1 g/kg/den kvalitního proteinu) Dieta při sérovém kreatininu 400 -600 umol/l ► Bílkoviny: 0,6 g/kg/den (70 % vysoce kvalitního proteinu) ► Energie: 1 50-1 60 kj/kg/den ► Fosfáty: do 0,6 g/den (20 mmol) ► Vápník: 1 -1,5 g Ca (včetně Ca v ketoanalogách), podle aktuální kalcémie ► Sodík: 80-1 00 mmol Na, v závislosti na nátriové bilanci ► Ketoanaloga EAA(0,1 g/kg/den), případně nízkobílkovinné nízkofosfátové energetické suplementy Nízkobílkovinné diety (NBD) ► Dnes vyhrazena pro nemocné, kteří nemohou být zařazeni do dialyzačního programu ► Modifikaci NBD vhodné zařadit mnohem dříve, než nemocný dospěje do terminálního renálního selhání ► Kvalitní bílkoviny (živočišné), případně doplňovat ketoanaloga (Ketosteril) ► Dostatek E => 145 kj/kg/den aby NBD bylo efektivní ► NBD nejvíce pozitivně ovlivňuje dynamiku základního onemocnění u chronické glomerulonefritidy Kontraindikace pro dlouhodobé podávání NBD ► Nemocní v terminál n im stádiu (nutná dialyzační léčba) ► Nemocníš uremickými komplikacemi (polyneuropatie, těžká metabolická acidóza) ► Nemocní s těžkými známkami retence vody a elektrolytů ► Nemocní se špatnou compliance k NBD Suplementované a modifikované NBD NestlěHealthScience ► Užiti výživných napoju (maltodextrin MMT**™Z ochucený džusem a sirupem) ► Speciální výživné nápoje (nutridrinky) ► Při vysoké hyperlipoproteinemii pektin (20 -40 g) x pozor na zvýšení příjmu draslíku do organismu NUTRICIA Fantomalt, Protifar ^NUTRICIA Fantomalt Ketoanaloga ► Náhrada plnohodnotných EAA ► Bezdusíkaté uhlíkové skelety EAA => výrazné snížení příjmu exoqenního dusíku do organismu + využití části dusÍKU z retinované močoviny k aminaci těchto AA aktivace komplemetu => t IL-1 aTNFa => prohloubení proteinového katabolismu ► Ztráty AA a peptidů do dialyzačního roztoku (9-1 3 g/HD) NH NH Hemodialyza a dieta A/V\ ► Významný rozdíl oproti predialyzačnímu období ► Bílkoviny: 1,2-1,4 g/kg/den (více než 50% živočišné) kvalitní B 3x denně, doplněné dostatečným množstvím E ► Energie: 1 50-1 60 kj/kg/den (11 000 - 1 2 000kj/den) ► Tekutiny: diuréza + 600-800ml ► Sodík: většinou snížen na V2 oproti normálu, je-li diuréza nad 500ml/den, možné zvýšení příjmu NaCI o l-2g Draslík: 1,2-1,8 g/den (záleží na stavu K v krvi) ► Fosfor: 0,8-1,5 g/den ► Vápník: 1 -2 g (může být doplněn o aktivní vit D) ► Častá suplementace vit C, vit skupiny B, zinku tip [kmitni Peritoneální dialýza I 'u. t.. PťWisoniin ťimhťUreŕL) JI ť - -*. 11: iliitinu K.«i-|. ► Náhrada vylučovací fce ledvin využitím dialyzační schopnosti vlastní pobřišnice ► Provádí se výměna mi 1 -3 I elektrolytového roztoku s glukózou (nebo jinou osmoticky aktivní látkou) ► Difúze nejrychlejší první 2 hodiny Různá velikost pórů, mohou procházet i albumin a další bílkoviny => větší ztráty B (5-1 5 g bílkovin/den, 2-4 g AA/den) 9703 Výhody a nevýhody léčby PD Výhody Nevýhody Stabilní vnitřní prostředí při kontinuální dialýze Anorexie (náplň břicha, přísun glc) Trvalý přísun E (glukóza v roztoku) Ztráty bílkovin a AA do roztoku Lepší odstraňování středněmolekulárních látek Katabolický efekt peritonitid Delší zachování reziduálni fce ledvin Hyperglykemie a hyperinzulinemie Biokompatibilita Hyperlipidemie Obezita t-\ 1343 Peritoneální dialýza a dieta Častá hyperglykemie, hyperinzulinemie a hypertriglyceridemie (obsah glc v dialyzačním roztoku) Energie: 1 50 kj/den (glukóza z roztoku pokryje asi z 20 %) Bílkoviny: 1 -1,2 g/kg/den Co nejméně dietních omezení Problémy s hyperkalemií nebývají STOP Pozor na poruchu metabolismu glukózy, lipidů (I HDL, t TG, hypercholesterolemie) a vápníku Transplantace ledvin ► Dlouhodobé metabolické komplikace - t cholesterol (zejména LDL), t TAG = > KVO komplikace dieta: vyšší podíl UFA, vláknina, pektin u některých nemocných po transplantaci rozvoj DM2, po vysazení kortikoidní léčby může stačit diabetická dieta Transplantace ledvin ► Časná posttransplantační fáze nejdříve parenteralni výživa, později enteralne-peroralni príjem první 3 týdny energetický príjem vyssi, snižuje se ° bílkoviny 1,2-1,4 g/kg/den ° energie 140-1 50 kj/kg/den ° sledovat Na, K, P, Mg ° příjem tekutin odpovídá diuréze Transplanto vaná ledvina Močový katetr Dietní opatření pro nemocné po transplantaci ► Normální fce štěpu, dieta se blíží racionální výživě ► Energetický příjem takový, aby došlo k úpravě na optimální tělesnou hmotnost ► Výběr potravin jako u diety s CHRI ► NE uzeniny vyrobené ze syrového masa nebo s plísní, zrající sýry a sýry s plísní, grapefruit, pomelo ► ANO luštěniny jako hlavní součást pokrmu, brambory jako příloha i jako součást hlavního pokrmu, chléb a pekárenské výrobky upřednostnit celozrnné, zakázán není žádný druh, při dobře sestaveném jídelníčku 1-2 čtverečky kvalitní hořké čokolády Některá další onemocnění ledvin Nefrotický syndrom Projev: Proteinurie > 3,5 g/d =>hypoproteinémie, hypoalbuminémie, otoky Komplikace: hyperlipidémie, hyperkoagulační stav (— trombóza, plic.embólie), nypokalcémie (— osteomalácie, sek.hyperparatyreóza), imunodeficience... Příjem B kolem 0,8 g/kg/den + ztráty močí Energie kolem 1 50 kj/kg/den Často podávány EAA perorálně či parenterálně a suplementační nápoje obsahující oligopeptidy a energii ^^^B^i Dieta ► Dieta: bílkoviny živočišné, nenasycené MK, polysacharidy, omezit příjem NaCI ► Strava: nedráždivá, ne ostrá koření, raději zelená koření, ne pikantní jídla (paštiky, zvěřina, rybí saláty, uzeniny...) ► Úprava: vaření, dušení, zapékání, pečení ► Tekutiny: 2 - 2,5 l/den (ne silná káva, silný černý čaj, nápoje s kofeinem, ne alkohol, kakao a čokoláda s mírou) ► Doporučené: pitná voda, minerální a stolní vody, ovocné šťávy a šípkový čaj (vit C) Zánět ledvin (pyelonefritis) - dieta = > Akutní pyelonefritida - nedráždivá, lehce stravitelná strava - zákaz alkoholu, černé kávy, silného pravého čaje, nápojů s obsahem kofeinu, masových a zeleninových vývarů (zejména průmyslově vyráběných), ostrého koření - příjem tekutin takový, aby objem moči 21/den - urologické čaje, minerální voda Rudolfka = > Chronická pyelonefritida - dojde-li k částečnému snížení fce ledvin, částečně omezit příjem B (na 0,8g/kg/den), Diabetická nefropatie ► Co nejlepší kompenzace diabetu ► Účinná kontrola hyperglykemie (intenzifikované inzulínové režimy) ► Individuální dieta ► Časné stádium nefropatie při objevení se mikroalbuminurie (i při normální hladině kreatininu) redukce přísunu B na 0,8-1,0 g/kg/den (rostlinné : živočišné = 1:1) ► Další pokles ledvinných fcí B 0,6-0,7 g/kg/den (70 % živočišných) v^// Diabetes ForLife.j Diabetická nefropatie ► DMI bezpečná hranice použití NBD 0,6 g bílkoyin/Kg/den,energie hrazená ve formě lipidů a sacharidů, v případě potřeby zvýšit príjem sacharidů a upravit inzulín přísně NBD se 0,3-0,4 g bílkovin/kg/den výjimečně a krátkodobě u kompenzovaného ► O obézních DM2 lze krátkodobě podat NBD se sníženým obsahem energie (100 kj/kg/den) ► U nemocných s diabetickou nefropatií dialýza ^Ž^oři hodnotách kreatininu 400-500 umol/l DM2 9703 Renální osteopatie Hyperfosfatemie => snížená hydroxylace vit D => hypokalcémie (Ca2+ na fosfáty, snížená absorpce ve střevě) => t sekrece PTH (sekundární hyperparatyreóza) => normalizace kalcémie v krvi x čím??? Vápník uvolněn z kostí! Calcium regulation ► PD účinnější než HD (ale přesto odstraní asi % fosfátů přijatých potravou) Často nutné léky omezující vstřebávání Parathyroid glands tíh b s fát r . O U Increased A calcium it Uremický syndrom ► Při GF pod 0,25 ml/s ► Terminálni fáze selhávání ledvin ► Poškození řady orgánů a změny ve vnitřním prostředí a metabolismu ► Anorexie, nauzea, zvracení, ev. krvavé průjmy ík nakonec CHRONICKÁ RENALNI INSUFICIENCE P$#P3 -250 pmol/1) Těžký stupeň ■■^250 -450 pmoLT) Renální selhání W$ř 450 \™o]fí> 1IB dieta 0,8 g B/kg/tlen + 145 kJ/kg/dea -> úprava TK (cílově 125/80), přednostně ACEI úprava p říj mu N a, K, vody dle bilance úprava aádobazické rovnováhy (NaH C O-j, CaC03) úprava Ca— P m etaboli srnu (substituce Ca, 1,25 (OHi^Dj, P - vazače úprava anemie (Fe, rHuEPO, proteiny) kompliance diety (odpady urey močí/den vmrtiol x 0,2 5 = metabol. obrat protei kontrola C^ a B MI sa3 -8 1ýdnů metab. stabilizace (Ketoanaloga es. AMK) úprava hyperlipidemie (fibráty, statiny) NB dieta 0,6 g B/kg/den + 145 kJ/kg/den Literatura ► SVAČINA, Š. Klinická dietologie. Grada, Praha, 2008. ► Teplán V., Mengerová O. Dieta a nutriční opatření u chorob ledvin a močových cest. Mladá fronta a.s., Praha, 2010. ► Zadák Z. Výživa v intenzivní péči. Grada, Praha, 2002. ► TEPLÁN, Vladimír. Nefrolocjické minimum pro klinickou praxi. 1. vyd. Praha: Mlada fronta, 201 3. ► TESAŘ, Vladimír a Pavel KLENER. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003. ► www.espku.cz ► http://www.kidney.org/kidneydisease/ckd/nutrition.cf m Děkuji za pozornost! ► A ještě odkaz pro fajnšmekry © ► https://www.kidnev.orq/professionals/quidel ines/quidelines_commentaries