Nutriční postupy v bariatrii Mottlová Alena Současný stav oNeustálý nárůst obezity zejména jejich těžkých forem a komplikací nejen u dospělých, ale zejména u dětí a adolescentů ( v USA je DM 2T hlavní příčinou slepoty, CHRI a amputací DK, 4 z 5 obézních osob měli nejméně jednu z přidružených nemocí asociovaných na základě obezity ) oLéčba obezity je druhou nejčastější prevenci úmrtí po kouření. oStoupající trend ve využívání různých možností chirurgické terapii obezity oNejsou dostatečně dlouhodobá follow up z hlediska sledování nutričních deficitů po bariatrických operacích Současný stav Pozornost si zaslouží skutečnost, že prevalence obezity se od 80. let v mnoha zemích evropské oblasti WHO ztrojnásobila, přičemž nadváha a obezita postihuje ve většině evropských zemí polovinu populace [2–4]. Odhady naznačují, že pokud bude současný trend pokračovat, může v roce 2030 trpět 60 % světové populace, tedy 3,3 miliardy osob, buď nadváhou (2,2 miliardy) nebo obezitou (1,1 miliardy) Co je bariatrie? oChirurgická terapie obezity, prováděná laparoskopicky, která má své místo v komplexní terapii obezity oPomáhá nejen k redukci hmotnosti, ale prvotním cílem je její efektivita na snížení přidružených onemocnění, proto se dnes nazývá i metabolickou chirurgií Historie bariatrie oV roce 1952 poprvé provedl Henrikson, částečnou resekci tenkého střeva s cílem snížení absorpce živin oV roce 1966 – Mason zavedl metodu gastrických bypassů oV roce 1975 provedl Scopinaro BPD – biliopankreatická diverze – nejradikálnější bypassový výkon oV roce 1978 Wilkinson nastartoval metodu gastrických bandáží, které byli nejdříve fixní, a v roce 1985 provedli Forsell a Hallenberg ve Švédsku první adjustabilní gastrickou bandáž. oV roce 1992 – tým I. Chirurgické kliniky VFN a 1. LFUK v Praze pod vedením prof, Frieda provedl jako první na světě gastrickou bandáž laparoskopicky Současnost bariatrie oVe světě a v USA převažují gastrické bypassy oV Evropě, zejména v ČR a v Austrálii převažují pacienti po LAGB, nyní spíše řešíme reoperace po o gastrické bandáži nebo komplikace oSG a plikace žaludku jsou šířícími typy operací, které převažují oV roce 2006, se uvádí, že 190000 pacientů podstoupilo různé typy bariatrických zákroků oČeská bariatrie je ceněna za svůj multidisciplinární přístup – Sekce bariatrické chirurgie při ČOS a současně České Chirurgické společnosti ČLS JEP o ( 2005 ) Současnost bariatrie oDnes jako metabolická chirurgie u komplikovaných pacientů s BMI méně než 35 oBanding kluby ( www.bandingklub.cz ) oObezitologická centra a vznik bariatrických center excellens v Evropě oŽádost o nutriční sekci v rámci České Obezitologické společnosti. oDle platných evropských Závazných doporučení z r. 2013 se hodnocení úspěšnosti bariatrickometabolické chirurgie přesunulo od koncentrace na hmotnostní úbytky, směrem k metabolické účinnosti operačního zákroku, zlepšení/remise přítomného onemocnění, či úlohu operace v dlouhodobé prevenci jeho vzniku. Nejčastěji užívané kritérium změn hmotnostních, či BMI je nepřesné, nereflektující dnešní základní terapeutický cíl bariatricko-metabolické chirurgie – účinnost na metabolický stav pacienta. Hodnocení výsledků léčby pomocí %EWL, %EBMIL a dalších parametrů (změna % nadváhy, změna % „nadbytečného“ BMI) neumožňuje ani porovnání výsledků léčby s nechirurgickými obory. V chirurgické literatuře uváděnou hranici úspěšnosti operační léčby (50%EWL) nelze srovnat s nechirurgickými obezitologickými publikacemi. o oObjektivními hodnotícími kritérii bariatricko-metabolické léčby jsou počty perioperačních, krátko-(do 30 dnů) i dlouhodobých pooperačních komplikací, frekvence reoperací a mortalita. Indikace k bariatrii oBMI ≥ 40 kg / m2 nebo BMI 35 – 40 kg / m2 s komplikacemi, u nichž je předpoklad zlepšení po snížení hmotnosti, navozené chirurgickým výkonem oPožadovaná hodnota BMI může být aktuální nebo dokumentovaná dřívější. oU nemocných, kteří podstatně zhubli konzervativně a začali znovu přibývat na váze oVěk 18 – 60 let ( dospívající těžce obézní, u starších zvážit rizika a přínos ) oIndikační komise oDoporučení z roku 2013 zdůrazňují nezastupitelnou a významnou roli interdisciplinárního konsensu při indikačním procesu k operaci, v němž důležitou roli hrají zejména internista-obezitolog, bariatrický chirurg, anesteziolog, psycholog, nutriční terapeut, diabetolog a případně další specialisté. Velký důraz se klade také na dobrou předoperační informovanost pacientů s tím, že by měli jasně rozumět skutečnosti, že chirurgický zákrok jim nemůže ve všech případech zaručit zlepšení či vyléčení jejich zdravotního stavu a že velká část úspěšné léčby závisí na jejich připravenosti k dlouhodobé, celoživotní pooperační spolupráci. oV doporučeních se konstatuje, že stále ještě neexistují jednoznačná indikační kritéria, která by umožnila stanovit který z bariatricko-metabolických zákroků je nejvhodnější pro toho kterého individuálního nemocného. Kontraindikace onelze – li doložit žádnou dosavadní odborně řízenou redukci hmotnosti ( délka a míra konzervativní terapie není ještě určena ) onení – li pacient schopen účasti v dlouhodobém medicínském sledování ( dekompenzovaná psychotická onemocnění, mentální retardace, bulimie nervosa, drogová závislost...bez dlouhodobého rodinného nebo či sociálního zázemí, které by péči zajistilo ...) orizika operace převyšují předpokládaný přínos ( v dohledné době ohrožující život, malignity, poruchy imunity...) oGravidita oSekundárně podmíněna obezita Typy prováděných výkonů oS převahou restrikce – omezující příjem potravy o1. Bandáže žaludku : vadjustabilní gastrická bandáž ( AGB ) vneadjustabilní bandáž žaludku – provádí se zřídka o2. Vertikální gastroplastika ( VGP ) – provádí se zřídka o3. Tubulizace žaludku = Sleeve Gastrektomie ( SG ) o4. Laparoskopická plikace velké křiviny žaludku (angl.laparoscopic greater curvature plication - LGCP) o o Typy prováděných výkonů oS převahou malabsorpce oBPD = biliopankreatická diverze okombinované – kombinace restrikce a mírné malabsorbce vBiliopankreatická diverze s duodenální výhybkou – BPD – DS vGastrický bypass – tady je restrikční komponenta významná o Adjustabilní gastrická bandáž Redukce hmotnosti je dosaženo oMenší porce, které pacient přijímá ( horní proximální část žaludku má objem asi 25ml, 12 ml zúžení ), vedou ke snížení denního energetického příjmu, tvar nesymetrických přesýpacích hodin, velmi brzký pocit sytosti při menším množství jídla oNervové působení nejspíše nervus vagus ohormonální působení – snižuje se hladina ghrelinu, adiponektinu a další hormonálních substancí Trendy v LAGB oMinimalizace tlaku balónku bandáže na stěnu žaludku v místě jeho stažení oMěření prováděná přes podkožně uložený adjustační port bandáže – stupeň restrikce – průchodnost bandáže pro potravu oCo nejměkčí materiály oOmezit neustálé „uždibování“ malých porcí potravin u zejména měkkých nebo tekutých kalorických – slazené nápoje, pivo, šlehačka, smetany, tučné mléko a mléčné výrobky, krémy, omáčky oDlouhodobé follow up ukazují, že pacienti po 2 letech dosahují stejných výsledků jako pacienti po sleeve gastrectomy – nárůst hmotnosti, velmi záleží na pracovišti a edukaci pacienta již před provedením operace, upouští se od jejich provádění, záleží na pojišťovně jaký výkon povolí danému pracovišti Tubulizace žaludku = sleeve Vertical gastrectomy oDříve prvním krokem k bypassu, nyní od roku 2003 jako samostatná metoda Princip SG oChirurgické odstranění velkého zakřivení žaludku se zónou produkce hormonu ghrelinu ( signalizátor hladu ). Odstraňuje se 65 – 85% orgánu. oZbylý žaludek má podobu trubice o objemu 60 – 180ml - vše musí říct chirurg! ( literatura nedoporučuje ponechat méně než 60 a max. 200ml žaludku ) o Redukce hmotnosti je dosaženo oDramatickým zmenšením objemu žaludku a tím velmi brzký pocit sytosti oSnížení hladiny ghrelinu o 65 – 80% - komplementární prvek k leptinu Gastrický bypass oKombinace restrikce s malabsorpcí živin Princip oOperačně se zmenší žaludek a napojí se na něj klička tenkého střeva anastomózou oRůzná míra restrikce (různá velikost žaludku ) a různá míra malabsorpce ( různá délka střeva ponechána pro vstřebávání živin ) oNejčastěji GB Roux en Y – tenké střevo je přerušeno a sešito do tvaru písmene „Y“. Jedním ramenem přitéká žluč s trávicími pankreatickými enzymy ( biliopankreatická klička ) a druhým ramenem „Y“ ( alimentární klička ) se přivádí potrava ze zmenšeného žaludku do třetího společného ramene ( common limb ). Zde dochází po smíchání potravy s trávicími enzymy ke vstřebávání živin. Alimentární klička je standardně dlouhá asi 150cm, při modifikaci s větší délkou ( distální gastrický bypass ) dochází k výraznější malabsorpci a výraznějšímu hubnutí Princip pro redukci hmotnosti oKomplexní oSnížení hladiny hormonu ghrelinu oVyřazení duodena z pasáže vede ke snížení produkce GIP, GLP, PYY a dalších hormonálních substancí oZmenšení žaludku = restrikce množství jídla oOmezení sladkých nápojů, sladkostí a sladkých jídel – hrozí dumping syndrom pozitivum zároveň negativum, vše velmi individuální vočekávaný průměrný úbytek hmotnosti a dlouhodobé udržení váhy roste následovně: LAGB → LGCP - VGP → SG → GB → BPD – DS → BPD. o Složitost chirurgického zákroku a možná chirurgická a dlouhodobá nutriční rizika se u těchto postupů zvyšují ve stejném pořadí o Provedení oV celkové anestézii o Laparoskopicky o trokary Před operací o1. tzv: „kolečko“ vMultidisciplinární přístup – různí specialisté, i pacient jakou formu terapie obezity preferuje vCíl: aby pacient pochopil a byl schopen akceptovat častější kontroly po operaci, schopen např. po LAGB sebekázně, která je základem prevence komplikací, adekvátně se rozhodl vTrvá většinou 3 měsíce ( individuálně dříve.) Před operací o2. Doporučená 5 – 10% redukce hmotnosti o Individuální redukční režim: vprostá úprava ve složení stravy vmírná energetická restrikce vindividuálně sestavený RR + přechodně jednodenní odlehčovací dny vve spolupráci s lékařem různě přísné až velmi přísné redukční režimy ( LCD nebo VLCD ) – vzít v úvahu indikace a kontraindikace, 50% bílkovin, 30% sacharidů a 20% tuku vPohyb, pitný režim, techniky KBT, farmakoterapie vCílená hospitalizace k redukci hmotnosti vZavedení BIB balónu na 4 – 6 měsíců pak bariatrický výkon o Před operací o3. další předoperační a pooperační péče se neliší od jiných laparoskopických výkonů o4. Edukace o stravování po operaci Nutno říci oJe vhodné před operací alespoň 8 týdnů přestat kouřit, v plánu by mělo být odvykání kouření oU žen ve fertilním věku se doporučuje neplánovat graviditu do roka po operaci, sledovat ženy po LAGB ve fertilním věku z důvodu úpravy bandu oSprávně vedena redukce hmotnosti je i prevencí různých nutričních deficitů, které by se mohli po operaci prohloubit oLepší efekt lze očekávat u pacientů s primárně vyšším denním energetickým příjmem Shrnutí oKlíčový moment pro výběr RR, je aktuální závažnost obezity jako onemocnění a výskytu komorbidit na straně jedné a stávající nutriční zvyklosti na straně druhé, přičemž bezprostřední ohrožení pacienta vede k indikaci „razantnějších“ terapeutických přístupů, včetně tvrdších stravovacích režimů o2 aspekty – dlouhodobá compliance pacienta dodržet stravovací režim ( reálné možnosti pacienta v dlouhodobějším časovém horizontu.....) a adaptační snižování energetického výdeje organismu, při dodržování nízkoenergetických stravovacích režimů ( vhodná pohybová aktivita ) Stravování po provedení bariatrické operace oU všech klasický postupný individuální přechod z tekuté stravy + běžné nutriční přípravky určené k sippingu ( ostatní doplnění zejména vlákniny a bílkovin ve stravě je nutno konzultovat s lékařem nebo nutričním terapeutem – více bílkovin – zatížení jejich metabolity, renální selhání...více vlákniny - ileus, důležitý pitný režim...apod. ) přes kašovitou šetřící na normální pevnou stravu většinou do měsíce až měsíce a půl ( u LAGB je čas zkrácen, u SG a GB prodloužen) oNepít zároveň s jídlem, nehltat, jíst pomalu, jídlo rozdělit do 6 – 8 malých dávek – velmi individuální, malé talířky a nádobky pomáhají kontrolovat porce oPři pocitu plnosti je nutné přestat jíst oVždy sníst nejdříve bílkovinnou potravinu o o Stravování po LAGB oV den operace infuze, večer již čaj po lžičkách o2 – 4 den Tekutá strava + sipping – z důvodu možného pooperačního otoku ještě doma týden pokračovat oPak kašovitá šetřící forma stravy oNásledně individuální RR – omezen objemem asi o 1/3 až polovinu ve srovnání před operací oJedna porce po operaci představuje asi 1 – 1/1/2 čajového šálku, v řádu měsíců je to 2 – 21/2 čajového šálku. Velikost porce většinou ve spolupráci s chirurgem!! oVelmi individuální tolerance jednotlivých druhů potravin, může být změna chutí oStrava minimálně musí obsahovat 60 – 80g bílkovin oVyhýbat se tučným potravinám, kterých příjem bandáž neomezuje = nedostatečná efektivita a možný i nárůst hmotnosti oSledovat jestli jí všechny druhy potravin oSledovat a cíleně se ptat na frekvenci zvracení oFrekvence 5 – 7x denně - individuální, dostatečně žvýkání podmínkou oZa situace rychlého váhového úbytku je nutná biochemie a aktuální řešení případných deficitů oAdjustace oNepít alkohol, silnou kávu, nekouřit o Komplikace z nutričního hlediska po LAGB oDehydratace oNauzea a zvracení oObstipace oDeficit vitamínů a minerálních látek Dehydratace – nejčastější příčiny oNauzea a zvracení oDostatečný pitný režim je obtížné splnit pro malou kapacitu žaludku oV počáteční fázi redukce se u obézního ztrácí více vody Intervence oPopíjet během celého dne oPít nejpozději 15 – 30 min. před jídlem a nejdříve 15 – 30 min. po jídle ( velmi individuální, voda zůstává v žaludku 10 – 20 min. ) oSledovat diurézu oPrvních 14 dní se doporučuje 1,5 – 1,8l tekutin za den a dále postupně na 2l oAlkohol je zakázán resp. Omezen na minimální množství s jídlem v delším časovém odstupu od operace a dosažení váhového úbytku oVíce než 3 šálky kávy denně můžou způsobit nedostatek tekutin v organismu a zácpu o Nauzea a zvracení – příčiny oČasně po operaci - negativní efekt narkózy, dočasná parciální obstrukce bandáží při její naložení pod vysokým napětím ( otok..) oV delším časovém odstupu – přejídání, příliš rychlé snězení jídla, nedostatečné rozkousání jídla, spolupráce s chirurgem – příliš velká náplň v balonku LAGB, vede ke stagnaci nad bandáží, migrace badáže, slippage ( podklouznutí ) stěny žaludku pod bandáží ..... Chirurgická intervence oChirurgická akutní – odsátí náplně ze systému LAGB oPokud nepomůže odsátí tak endoskopické vyšetření a RTG s kontrastem – zavedení žaludeční sondy a parenterální alimentace, korekce vnitřního prostředí Nutriční intervence oZvracení zřídka, občasné zvracení tolerují dobře a nejčastěji po chybě ve stravování v adaptaci na nový stav oPo obavu z upuštění ze systému může být úmyslně zamlčováno !!! oLéky proti zvracení, anacida, inhibitory protónové pumpy oPři protrahovaném zvracení i.v doplnění tekutin, hrozí nedostatek fosforu a hořčíku – suplementace Deficit vitaminů a minerálních látek oMenší, zachována fyziologie oVýjimečně při protrahovaném zvracení, málo pestrá strava, pacient nemusí tolerovat některé potraviny např. červené maso, čerstvou zeleninu, celozrnné pečivo, rýži…. oV literatuře je uváděn nedostatek železa, folátů, méně často nedostatek vitaminu B12, Ca, vitaminu D a thiaminu oDeficity vznikají pomalu s delším časovým odstupem od operace a proto se v literatuře doporučuje sledovat pacienty z tohoto pohledu Stravování po SG oV den operace hydratace, 4 – 5l krystaloidů parenterálně, příp. s glukózou vykrytou inzulínem u diabetiků, infuze přetrvávají k zabezpečení hydratace 1 – max. 2 dny po operaci oPeristaltika střevní a pasáž se obnoví rychle při nekomplikovaném průběhu není potřeba hradit u dobře selektovaných pacientů energetickými roztoky, hyperosmolárními roztoky, roztoky aminokyselin oV první pooperační den před prvním podáním tekutiny ústy se provádí kontrastné rtg vyšetření, k zjištění těsnosti resekční linie, pokud ok tak tekutá strava po douškách v kombinaci se sippingem „ to co neprojde vidličkou je pro pacienta příliš husté“ oTekutá strava trvá 2 týdny oDále kašovitá šetřící oNásledně jíst vše včetně kalorických potravin „ malé množství hodně kvality“ oSubstituce Ca, Fe, Mg, F, P občasným užitím multivitaminových tablet Problémy, z nutričního pohledu oObčasná nauzea a zvracení oZcela výjimečně poruchy motility žaludku např. porušením nervus vagus oČástečné poruchy v sekreční činnosti žaludku ( tvorba HCL se většinou tlumí ), deficit HCL nenastává, hypertrofie a obnovování sliznice, postupně roztažení zbytku žaludku potravou oDeficity vitaminů mohou nastat jako u LAGB Stravování po GB o4 fáze o1. fáze s dostatkem tekutin o2. fáze proteinová o3. s přidáním vlákniny o4. fáze jíst vše, dle zásad zdravé výživy o Problémy, z nutričního pohledu oNauzea a zvracení oPoruchy sekreční činnosti žaludku – v důsledku deficitu HCL může být narušené trávení bílkovin z důvodu netvoření nebo neaktivace pepsinu, narušení baktericídního působení HCL – přemnožení bakterií oProtein – kalorické malnutrice – u 7 – 21% pacientů s GB a BPD – DS, těžko rozeznatelná u obézních, pouze z důvodu menšího množství jídla, jednostranná strava, neadekvátní skladba jídla, anorexie, protrahované zvracení nebo průjem. Hypoalbuminémie nastává většinou po 6 měsících od operace a následně se vrací k normálu ( kvalitní zdroje bílkovin, sledovat laboratoř, průjmy, pohyb a cvičení – pacient zapomene z důvodu „spontánnímu“ pooperačnímu váhovému úbytku ) Problémy z nutričního pohledu oČasný nebo pozdní dumping syndrom oDeficit vitaminů a minerálních látek oNejčastěji deficit Fe, vitaminu B12, Ca, vitaminu D. Méně často deficity vitaminů rozpustných v tucích, B1, B2 a vitaminu C, možná změna metabolismu Ca, Zn, Se, PTH oV literatuře i nedostatek antioxidantů – malabsorpce tuků – nedostatek β – karotenu, a α – lipoové kyseliny Problémy z nutričního pohledu oVýskyt anémie je podle literatury u 35 – 74% pacientů 3 roky po GB oEtiologie deficitu železa je multifaktoriální oPříčinou nedostatku Ca a vitaminu D je malabsorpce z důvodu omezení místa vstřebávání oRutinní suplementace vitaminu A není nutná oRutinní suplementace vitaminu E není dokumentována oDeficit thiaminu, riboflavinu a mědi se mohou vyskytnout, ale pokud jsou užívány preparáty, které jej obsahují není zaznamenán jejich výrazný deficit Problémy, z nutričního pohledu oSuplementace vše po konzultaci s lékařem ve spolupráci s nutričním terapeutem, dle laboratoře, stavu pacienta, objektivních ukazatelů. Kontrolovaná prevence malnutrice. oPreventivní dávka kalcium citrátu s vitaminem D 1200 – 2000mg + 400 – 800UI / den, densitometrie 1x za 2 roky oSuplement FeSO4 + 250 mg vitaminu C 1x denně oPreventivně 1mg kyseliny listové denně, někde 400ug denně, což je obsaženo v běžných preparátech oVitamin B12 – stravou lze přijímat adekvátní dávku při správném výběru, u pacientů netolerujících maso – 500 – 600mcg denně, při středním deficitu 1000mcg, pokud toto nestačí tak 1x měsíčně 1000mcg i.m. Vše čerpáno z literatury. Nutrient Železo Folát Vitamin B12 Vápník Vitamin D Thiamin LAGB / VGP ** ** * * * * GB *** ** *** ** ** * BPD *** ** *** ** ** * * - nízká pravděpodobnost, ** - trochu vyšší pravděpodobnost, *** - vysoká pravděpodobnost Rozdíly ve stravování z dlouhodobého hlediska oAGB – dodržování zásad zdravého stravování, nejméně agresivní co se týče nutričních deficitů ( individuální netolerance některých potravin, protrahované zvracení, suboptimální příjem, nedostatečně pestrá strava může vést k nutričním deficitům ), občasné užívání multivitamínových preparátů oSG – jíst vše „ malá dávka, hodně kvality“ o jíst i kalorické potraviny, riziko vzniku nutričních deficitů jako u AGB o Rozdíly ve stravování z dlouhodobého hlediska oGB již svým samotným principem provedení předurčuje, které nejčastější deficity vitaminů a minerálních látek můžeme včasné nebo pozdější době od jeho provedení očekávat o2 – 3 den zahájení suplementace kalcium citrát s vitaminem D, celoživotní užívání multivitamínových preparátů dle laboratoře, vše konzultovat s lékařem ve spolupráci s nutričním terapeutem - častější sledování ( nejčastější deficity Fe, vitaminu B12, kyselina listová, Ca, Zn, Se, vitaminu D. Méně časté deficity vitaminů A, E, K, antioxidantů, thiaminu, riboflavinu a mědi, ale pokud jsou užívány preparáty, které jej obsahují deficit nehrozí ) oVše ostatní jak u SG, individuální tolerance slazených nápojů a sladkých jídel – dumping syndrom ( výhoda i nevýhoda ), prevence protein energetické malnutrice Gastrická plikace oPři plikaci se z organismu nic neodstraňuje, žaludek se neresekuje, jenom se jeho stěna, tzv velká křivina žaludku (lat. curvatura major), nejprve uvolněná od závěsu omenta, zanořuje bez otvírání trávícího traktu do prostoru žaludku a podélně se přešívá nevstřebatelnými stehy. Tento manévr zanoření a sešití, se opakuje 1-3 x podle potřeby, a to v délce 20 - 30 cm, t.j. začíná pod bránicí cca 2-3 cm od přechodu jícnu v žaludek a končí až cca 7-9 cm před pylorem. Zanořená tkáň pak zužuje lumen a zmenšuje prostor uvnitř žaludku pro potravu. plikace Gastrická plikace oOperačný zákrok se provádí v celkové anestezii na operačném sále laparoskopicky a trvá obvykle do dvou hodin. Rizika komplikací jsou ve srovnání s jinými restriktivními bariatrickými zákroky nízká, protože se v organismu neponechává žádný implantát z cizího materiálu (gastrické bandáže) ani se neotvírá a neresekuje stěna žaludku (sleeve resekce žaludku, bypas žaludku). Pooperační období vyžaduje intenzivnější péči a pobyt v nemocnici, podobný jako po sleeve resekci, t.j. cca 5 dní, protože zanořená část žaludku je zpočátku podrážděná a oteklá. Bývá pravidlem, že pacienti v prvních dnech trpí nauzeou a vyžadují medikamentosní tlumení potíží a infuzní terapii. Gastrická plikace oPlikace tak vede nejenom k poklesu kapacity žaludku, ale i ke snížení dilatační schopnosti žaludku rozpínat se při jídle a ke snížení pocitu hladu - podobně jako je tomu po Sleeve resekci. Porce jídla se dramaticky sníží a pacient redukuje podobně rychle jako po Sleeve resekci, t.j v rychlejším tempu a zpravidla ve větší míře než je tomu po bandáži žaludku. Míru hubnutí dále pooperačně nelze regulovat, resp. její dobu prodlužovat, jako je to s výhodou možné po adjustabilní bandáži žaludku. Pacienti po plikaci žaludku, až na nauzeu v prvních dnech, pak obvykle snáší pooperační období bez větších problémů, kvalita jejich života se výrazně zlepší. Můžou se u nich vyskytnout příznaky refluxní nemoci jícnu, ale ty bývají dle literárních údajů jen dočasné. Zdroj: www.bandingklub.cz Shrnutí Operace / dieta parenterální tekutá kašovitá redukční LAGB 0 1. týden 4 týdny od 6 týdne plikace žaludku 0 2 týdny 3 týdny od 6 týdne SG 1. den čiré 2 - 3 dny 3 týdny od 6 týdne RYGB 1. den 2 den - 2 týdny 2 týdny od 5 týdne BPD 2 - 3 dny 10 dní 2 týdny od 5 týdne Patologické změny na játrech oKontinuum mezi jaterní steatózou a cirhózou oV játrech se zvyšuje obsah lipidů – histologicky totožné s jaterní nealkoholickou steatohepatitídou, přidružuje se zánět, dochází k fibrotizaci a cirhóze. Některá pozorování udávají do 15 let po operaci vývoj cirhózy až u 10% pacientů a jaterní selhání až u 6% pacientů. Zrušení zkratu není spojeno s regresí patologicko anatomických měn a ohrožení nemocných jaterním selháním trvá. Lékem volby je pak transplantace jater. Patologické změny na játrech oRychlý pokles hmotnosti ( 35 – 80% předoperační tělesné hmotnosti v závislosti na typu operace ) a zaplavení jater neesterifikovanými mastnými kyselinami indukuje změny podobné těm, ke kterým dochází při výrazném a dlouhodobém hladovění. Zvýšený tok NEFA do jater zvyšuje syntézu TG a oxidační stres. o Další metabolické prediktory jaterních komplikací oSnížená koncentrace karnitinu, esenciálních MK, cholinu oPřerušení enterohepatálního cyklu solí žlučových kyselin a urychlené bakteriální degradaci se zvýšením podílu sekundárních žlučových kyselin, které mají odlišné biologické vlastnosti s potenciální hepatotoxicitou Komorbidity oChirurgický výkon má velmi významný dopad na snížení diabetu, ale žádný dlouhodobý efekt na výskyt hypertenze oVýsledky jsou nesignifikantní i v prevenci hypercholesterolémie po 10 letech o s redukcí hmotnosti je nejvíce spojen diabetes a hypertriacylglycerolémie oRedukce steatózy za 8 týdnů po bandáži dosahuje asi 12% objemu a pak již neklesá oPokles sedimentace – důkaz poklesu systémového zánětu u polymorbídních morbídně obézních pacientů Efekt bariatrie na mortalitu oSOS study ( 2009 ) uvádí snížení mortality o 31,6% z důvodu snížení infarktu myokardu, náhlého úmrtí a rakoviny v průběhu 10 let při snížení hmotnosti o 32%, 25% a 20 % po GB, VGB a bandáži o ve studii Adamse klesla mortalita na ICHS o 56%, na nádorová onemocnění o 60% a na diabetes o 92% Změny mortality po GB ve srovnání s neléčenou populací Mortalita celková -50% Mortalita na ICHS -71% Mortalita na nádory -55% Mortalita na DM -94% Úrazová mortalita stejná Mortalita na suicidia 200% DM2T a bariatrie Na diabetes 2. typu je třeba pohlížet jako na odstranitelnou nemoc. Bariatrická chirurgie jednoznačně potvrdila příznivý účinek na remisi diabetu 2. typu. Bariatrická chirurgie přispívá ke zlepšenému fungování beta buněk u pacientů s diabetem 2. typu s BMI >35 kg/m2 (EL A) DM2T a bariatrie Chirurgicky navození zlepšení diabetu 2. typu může být považováno za úspěšné, pokud: • dávka inzulinu po operaci je nejvýše čtvrtinová proti dávce předoperační • dávka perorálních antidiabetik po operaci je nejvýše poloviční proti dávce předoperační • došlo během 3 měsíců ke snížení HbA1c o více než 5 mmol/mol nebo HbA1c klesl pod 53 mmol/mol. DM2T a bariatrie Diabetici 2. typu s BMI mezi 30 a 35 kg/m2 mohou být indikováni k bariatrickému výkonu individuálně, jelikož existují důkazy podporující prospěch z bariatrické operace ve smyslu remise či zlepšení diabetu 2. typu (EL A, B, C and D) [48–60]. Dosud však chybí dostatek údajů s vysokou úrovní důkazů, které by jednoznačně podpořily prospěch samotného chirurgického výkonu pro úpravu glykémie, dyslipidémie a/nebo jiných metabolických onemocnění u pacientů s BMI mezi 30 a 35 kg/m2 . Shrnutí - návrh laboratorních kontrol Časový interval GB AGB SG laboratoř každé 3 - 6 měsíců u asym. 1x ročně u asymptomat. 1x za 6 měsíců u asympt. u sympt. dle potřeby u symptomatických dle potřeby u sympt. dle potřeby KO, ionty, vitamin B12, KO, základní biochemie, KO, základní biochemie, ( MMA, Hcy ), glukóza, Fe, Ca, Mg, prealbumin, Fe, Ca, Mg, prealbumin, Fe, ferritin, JT - GGT, albumin, albumin, lipidový profil, celková bílkovina celková bílkovina 25 - hydroxyvitamin D - PTH, thiamin, RBC - folát Shrnutí – návrh klinických kontrol kontroly Nutriční terapeut bariatrický chirurg internista - obezitolog Nepřítomnost 14 dní po operaci, měsíc po operaci měsíc po operaci metabol. komplikací měsíc po operaci k. 3 m v prvním roce k. 3 m v prvním roce k. 3 m v prvním roce 2x ročně v 2 roce 2x ročně v 2 roce 2x ročně v 2 roce následně 1x ročně následně 1x ročně k – každé, m - měsíc 1x ročně 3 a více let Při přítomnosti metabolických komplikací se interval zkracuje dle potřeby Co ovlivňuje možné karence oNutriční stav před operací, stravovací zvyklosti - kromě konzumace nevhodných potravin - snížená dostupnost, pro tělo esenciálních, nutrientů z důvodu jejich pozměněné absorpce, distribuce, metabolismu a exkrece, tzv. skryté hladovění se vzrůstající tělesnou hmotností. oobezita je způsobena zvýšenou stimulací chuti z nedostatku mikronutrientů, které se tělo snaží doplnit zvýšenou konzumací stravy. Za deficitní živiny u bariatrických kandidátů se považují thiamin, vitamin C a D, zinek a selen. Zvýšený příjem sladkých nápojů snižuje konzumaci mléka a tedy i přívod vápníku a vitaminu D oSamotný typ výkonu Restrikční výkony – příčiny možných komplikací oSnížení příjmu potravy oČasné navození pocitu sytosti oMožné nechutenství o snížení sekrece HCL, žaludeční šťávy a vnitřního faktoru oMožné deficity bílkovin, Fe, vitaminu B12 o o Malabsorpční výkony příčiny možných komplikací oVyřazení určité části GITU – samotný typ operace oIndividuální intolerance některých potravin – červené, kuřecí a rybí maso, vejce, těstoviny, rýže oNauzea, zvracení, průjmy oNetolerance mléka souvisí se sekundární laktózovou intolerancí, která může vznikat kvůli rychlejšímu přestupu mléka ze žaludku do tenkého střeva a snížení vstřebávací plochy střeva Sacharidy oPříjem sacharidů nebývá deficitní, protože nebývá ovlivněno místo jejich vstřebání oDeficit souvisí spíše z individuální intoleranci rýže, těstovin… oDumping syndrom u 25 – 50% pacientů bývá spojen s nadměrným příjmem jednoduchých sacharidů Tuky oNedostatečný příjem je běžný zejména v prvním roce od operace z důvodu restrikce příjmu a intolerance oVýrazněji u výkonů s převahou malabsorpce o Bílkoviny oDeficit je výraznější u výkonů s převahou malabsorpce. Pozměněná anatomická stavba a fyziologické funkce GIT neumožňují dostatečné trávení a vstřebání bílkovin. oU restriktivních spočívá ve zmenšení objemu žaludku. Zmenšený žaludek méně produkuje pepsin a HCl, v důsledku toho dochází jak ke sníženému natrávení proteinů, tak ke snížené toleranci stravy bohaté na bílkoviny Bílkoviny oDeficit proteinů je způsobený i pooperačními komplikacemi (např. stenóza stomatu), které znemožňují dostatečný příjem stravy. Pacient jídla netoleruje, protrahovaně zvrací, trpí nechutenstvím a průjmy oPřívod bílkovin nejvíce klesá během půl roku po operaci (přívod je kolem 0,5 g bílkovin na kg ideální tělesné hmotnosti), po 12 měsících je příjem mnohdy ještě vyšší než před operací. Tento trend nemusí být přítomen u všech pacientů. Energie oCelkový energetický přívod bývá několik měsíců po operaci nižší než 4 200 kJ. Během jednoho roku se zvyšuje. Snížený přívod energie je dán sníženým přívodem živin. oPrvní měsíc je přívod energie kolem 1 680 kJ, na konci třetího měsíce se zvyšuje na 3 360 kJ až 4 200 kJ v závislosti na toleranci množství jídla, druhu jídla a nápojů. Deficit vitaminu B12 a kyseliny listové oPříčiny – málo HCL v resekovaném žaludku, snížená acidita, vázne produkce vnitřního faktoru žaludkem, netolerance masa oDeficit není u LAGB, pro BPD není typický, ale vyskytovat se může, nejčastěji se vyskytuje po RYGB oPři spotřebě 2 μg vitaminu B12 denně a při současném množství 2 000 μg vitaminu v těle dochází během dvou až devíti let k vyčerpání zásob a vzniku deficitu. oPo gastrických bypassech p.o 600ug denně, některá pracoviště 1000 – 3000ug denně pro chronické udržení normální hladiny oNejefektivnější i.m aplikace v delších časových odstupech podle sérové hladiny tohoto vitaminu Deficit kyseliny listové oPo všech bariatrických operacích oProjevuje se makrocytární anémií, leukopenií, trombocytopenií, glossitídou, zvýšenou hladinou homocysteinu .… oPlánovaná gravidita u žen po bariatrickém výkonu z běžné dávky 400ug zvyšujeme na 1mg denně – nejméně 3 měsíce v prekoncepčním období ( prevence defektu neurální trubice ) oEnterohepatální oběh, spolu s bakteriální syntézou ve střevě a absorpcí v celém střevě, kyseliny listové zajišťuje zásoby vitaminu v těle, a tak oddaluje vznik deficitu. V literatuře se uvádí výskyt deficitu kyseliny listové u 0 – 38 % pacientů po RYGBP. oHalverson et al. zjistili deficit kyseliny listové u 63 % pacientů jeden rok po gastrickém bypassu Avitaminóza B1 oWernickeho encephalopatie – projevy: slabost, závratě, ataxie, dezorientace… oTerapie – 50 – 100mg denně prvních 7 – 14 dní a pak 10mg p.o do regrese příznaků, Avitaminoza z vyčerpání zásob vzniká za 18 – 20 dní bez příjmu vitaminu B1 nejčastěji v důsledku protrahovaného zvracení, nejčastěji v období po 2 – 3 měsících od bariatrické operace oDlouhodobý deficit thiaminu je spojen s přerůstáním bakteriální mikroflóry po operaci. Lakhani et al. tvrdí, že bakteriální přerůstání do částí střeva, které byly vyřazeny z funkce při bariatrickém výkonu, způsobuje vyšší riziko deficitu thiaminu. Přerůstání nežádoucí mikroflóry spolu se sníženými sérovými koncentracemi thiamindifosfátu bylo zaznamenáno u 49 % sledovaných pacientů po gastrickém bypassu Deficit kalcia a vitaminu D oZhoršení absorpce, snížení dietárního příjmu oRizika osteoporózy existují a jsou spojovány zejména s BPD, ale Ca musíme z důvodu limitace celkového příjmu potravy suplementovat i u restrikčních výkonu Dalšími faktory, ovlivňujícími absorpci vápníku, jsou snížená sekrece žaludečních šťáv zmenšeným žaludkem, nízký přívod vitaminu D stravou, snížená koncentrace vitaminu D u obézních a steatorea. Nevstřebané mastné kyseliny na sebe váží vápník a neumožní jeho vstřebání. oSnížená absorpce vápníku stimuluje sekreci parathormonu (PTH). Zvýšené hladiny PTH zvyšují produkci 1,25-dihydroxyvitaminu D, který stimuluje resorpci kostí, zvyšuje hladinu vápníku v krvi a podmiňuje riziko osteoporózy. o oTerapie – celková denní dávka v potravě a v suplementech by neměla překročit 2,5g denně. o ve formě doplňku 0,5 – 2g denně a vitamin D3 v dívce 200 – 1000j. denně. Při prokázaném deficitu D2 i.m 50000j. Týdně po dobu 4 týdnů – kontroly hydroxyvitaminu D a parathormonu a při dosažení hladin 25 hydroxyvitaminu D nad 30ng /l pokračovat v per os dávkách vitaminu D3 1000j denně o Deficit železa oČastý zejména pokud se mu nevěnuje patřičná pozornost oNetolerance masa, omezené vstřebávání, snížená acidita žaludku vede obtížně redukci na dvojmocné, které je pak v duodenu lépe vstřebáno oProfylaxe multivitamin se Fe a vitaminem C oTerapie při deficitu – sulfát železnatý 325mg 1 – 3x denně, nebo parenterální aplikace, terapie per os bývá hůře snášena Deficit selenu oObecně se uvádí výskyt deficitu selenu u 14 – 22 % bariatrických pacientů. Deficit je způsobený malabsorpcí bypassovaných částí střeva, duodena a proximálního jejuna, o ve kterých dochází ke vstřebání selenu. oJeho nedostatek byl popsán po 100kg redukci po BPD- kardiomyopatie a akutní srdeční selhání, myozitída periferních svalů, svalové křeče. Je důležitý pro hojení ran oProfylakticky se doplňuje ke stravě 50ug selenu denně Deficit zinku a mědi oPřestože je deficit zinku častou nutriční komplikací po bariatrických výkonech, jako takový je většinou podceňován. oBariatričtí pacienti jsou více zatíženi deficitem zinku než lidé s normální hmotností. Z různých studií je znám deficit přítomný více u obézních lidí a diabetiků než u jejich kontrol. Snížená koncentrace zinku je vysvětlována vazbou zinku na tukovou tkáň. oDeficit zinku po operaci může být taktéž spojen s poruchou kompenzačních mechanismů při absorpci zinku, která se u zdravých lidí zvyšuje při jeho nedostatku ve stravě, ale po operaci nefunguje. V případě nízkého přívodu zinku stravou se snižuje jeho exkrece močí, která je ale po operaci naopak zvýšena. V závislosti na příjmu stravou se tělo zinku zbavuje i stolicí. Při častějších průjmech po bariatrickém výkonu může být jeho exkrece stolicí vyšší. oNěkteré studie poukázaly na souvislost mezi deficitem zinku po bariatrických výkonech a alopécií. Při ztrátě vlasů kromě nedostatku zinku hraje roli i nedostatečný přívodbílkovin a stres. Studie vedená Nete et al. baritrických pacientů šest měsíců po restriktivním výkonu (VBG) zjistila alopécii u 36 % pacientů, i když byli suplementováni. Po úpravě a přidání suplement (síran zinečnatý) se růst vlasů opět obnovil. Deficit zinku je tak jedním z mnoha faktorů vzniku deficitu vitaminu A Projevy deficitu zinku oVypadávání vlasů, zhoršeným hojením ran, dermatitídou, emoční rozladěnost, průjem, hubnutí, snížená obranyschopnost vůči infekcím oProfylakticky ke stravě 6,5mg Zn denně Měď oNedostatek se projevuje neurologickými a hematologickými symptomy – normocytární anémie i 9 let po výkonu Zvýšené užívání zinku (> 50 mg/den) může indukovat deficit mědi. Tekutiny oDůvody deficitů tekutin u bariatrických pacientů mohou být zapříčiněny nedostatečným přívodem tekutin, zvracením a průjmy. Nesplněná nebo nesnadno splnitelná doporučená množství tekutin za den trápí pacienty s restriktivními výkony kvůli zmenšenému objemu žaludku. Pacienti s bariatrickým výkonem s převahou malabsorpce mohou trpět zhoršeným vstřebáním vody, a tak vodnatými stolicemi a průjmy Prevence oEdukace o stravování již před operací, zdůraznění důležitosti dlouhodobého sledování pacientů oLaboratoře oNení shoda v dávkách mikronutrientů a potřeba podávat suplementa po restriktivních bariatrických výkonech oČastější kontroly – častější užívání doplňků vitaminů a minerálních látek MOIZÉ, V.L. et al. Nutritional pyramids for post-surgery bypass patients. Obesity surgery, 2010, vol. 20, no. 8, s. 1133 – 1141. Trendy do budoucna oScopinaro – metabolická chirurgie u pacientů s BMI < než 35 kg/m2 oBPD má pozitivní vliv na zlepšení DM2T rovněž u pacientů s BMI 25 – 35 kg/m2 oBPD má vliv na výrazné zvýšení či úplné obnovení citlivosti na inzulín a na GLP – 1 zprostředkované zlepšení funkce beta – buněk, s možným zvýšením celkového množství / masy beta – buněk a dálší hlediska oMetabolická chirurgie – u neobézních pacientů je schopna vyléčit metabolické choroby, metabolická chirurgie nesouvisí se změnami hmotnosti či BMI o www.ob2015.cz SADI-S (single anastomosis duodeno-ileal and sleeve gastrectomy) jako další možnost metabolické chirurgie E. Koblihová, E. Vernerová, K. Krejčí, P. Král, M. Kasalický (Praha) SADIS – nová metoda v bariatrické/metabolické chirurgii P. Holeczy, M. Bužga, I. Keher, M. Bolek, A. Foltýs, E. Figurová (Ostrava) Výživa u kriticky nemocného obézního pacienta I. Satinský, P. Schwarz (Havířov) Bariatrická a metabolická chirurgie. Nové postupy v léčbě obezity a metabolických poruch Martin Fried a kol. Poruchy metabolismu a výživy Šrěpán Svačina et al. nakl.: Galén, 1. vyd., 2010 506 str., čb., váz., 200x290 mm jazyk: česky ISBN-13: 978-80-7262-676-2 Děkuji za pozornost a přeji příjemný den