Kardiomarkery Markery kardiovaskulárního onemocnění Doporučení ČSKB Hl Česká společnost klinické biochemie Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně á základna Koncepce oboru Regionální odborníci a konzultanti Odborné akce 50 let historie odborných akcí Akce ČSKB Granty ČSKB Archiv akcí ČSKB Mezinárodní akce Archiv mezinárodních akcí Ostatní odborné akce Vzdělávání Proběhlé kurzy LabTestsOnline Edukační zdroje i Časopisy Časopisy v historii ČSKB Doporučení Kalkulátory Stanoviska Právní výklady Odborná stanoviska lupráce společnosti í instituce Sekce laborantu 50 let CSKB a laborant Výbor sekce Kvalita Kvalita a 50 let ČSKB Akreditace laboratoří Národní akreditační Legislativa Registrační listy Pojišťovny Odkazy Nemocnice Odborné společnosti Zahraniční časopisy Statistika, kvalita Diskusní fórum Srdeční selhání Srdeční selhání je komplikující a často i konečný stav řady srdečních chorob, který je charakterizován neschopností srdce přečerpávat krev v dostatečném množství (v souladu s metabolickými potřebami organismu) ozaeieni S Podle rychlosti nástupu Akutní (ASS) Chronické (CHSS) S Podle příčiny Levostranné Pravostranné Příčiny úmrtí u srdečního selhání Infarkt myokardu Arytmie (fibrilace komor) Plieni edém (udušení) Tromboembolie Anamnéza Fyzikální vyšetření ( poslech plic, otoky DKK, hepatomegalie,.....) Laboratorní vvšetření BNP nebo NT-proBNP, cTn EKG RTG srdce a plic ECHO srdce utni Koronárni svnarom raz Komplex klinických symptomů, které se vyvíjejí při akutní ischémii srdečního svalu AIM), který je Zahrnuje (nerozlišuje) Akutní infarkt myokardu konečným důsledkem Nestabilní anginu pectoris (NAP), která se projevuje nejčastěji až při zvýšené námaze Akutní infarkt myokardu Akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny zásobující příslušnou oblast Príčiny 95% - koronárni ateroskleróza s ruptúrou i n ti my a trombózou v místě plátu 5% - spasmy, myokarditida, embólie do věnčitých tepen Proievv ischémie mvokardu 1. Změna mechanické aktivity myokardu • poruchy kontraktility • poruchy elektrické aktivity srdeční 2. Subjektivní příznaky onemocnění • Bolest na hrudi (stenokardie) • Dusnost, náhlé zpocení, neklid, úzkost Poznámka: někdy chybí varovná bolest, projeví se pouze celko vé příznaky (němý infarkt) 0 selhání ÍCHSS Vzniká, pokud krevní tok nestačí krýt myokardiální spotřebu 02 Příčiny: ^Snížení průtoku krve při ateroskleróze koronárních tepen ^Zvýšená potřeba kyslíku myokardem (tachykardie) při zvýšené tělesné námaze ^nebo snížení obsahu kyslíku v krvi - těžké anémie, otrava CO, hypotenze u šoku, těžké plicní choroby Příznaky chronického srdečního selhání (CHSS) ÚNAVA A NE VÝKONNOST (snížená dodávka krve,kyslíku a živin meta bol izujícím tkáním; DUSNOST (městnání krve v plicích) Periferní OTOKY 1- (městnání krve na periferiích, zejména v oblasti kotníků) Neičastěiší oŕíčinv CHSS Ischemická choroba srdeční (50%) Hypertenze Dilatační kardiomyopatie Srdeční vady (typický pacient se systolickým srdečním selháním je muž středního a vyššího věku s ICHS, typický pacient s diastolickým srdečním selháním je starší žena se zvýšeným krevním tlakem, bez ICHS) Historie Enzvmv a izoenzvmv V současné době: • Nezařazeny do diagnostiky AIM • Neisou pro myokard specifické Ale existují: • Doporučené metody, srovnatelnost výsledků Aspartátaminotransferáza (AST) L-aspartát + 2-oxoglutarát oxalacetát + L-glutamát Je obsažena v cytoplasmě a v mitochondriích všech buněk ( zvláště hepatocytů, buněk srdečního svalu, ledvin a kosterních svalů) Analyt AST (1955) Počátek vzestupu (h) 4-8 Maximum (h) Normalizace (d) 16-48 3-6 Násobek horní ref. meze v době maxima do 25 Klinicky význam: onemocnění myokardu (nekróza, AIM), jaterní choroby, onemocnění kosterního svalstva Laktátdehydrogenáza (LD) pyruvát + NADH + H+ o laktát + NAD+ Cytoplasmatický enzym, který katalyzuje reakci anaerobní glvkolýzv, to vysvětluje přítomnost LD ve všech tkáních. Zvýšení jeho aktivity v krvi není orgánově specifické, stanovení dnes slouží spíše k vyloučení onemocnění Analyt Počátek Maximum (h) Normalizace Násobek horní vzestupu (h) (d) ref.meze v době maxima LD (1956) 6-12 24-60 7-15 do 8 izoLD (1963) 6-12 30-72 10-20 15 Zvýšení specifity: izoenzymy LD Aktivní enzym je tetramér - skládá se ze 4 podjednotek: M( muscle/sval) a H (heart/srdce) Kombinací vzniká 5 izoenzymů : LD1-5 Izoenzymy LD (elektroforéza) HYDRAGEL ISO CK/LD 15/30 Sefctö 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HYDRAGEL 7 PROTEIN(E) Barvení elektroforeoaramu L-laktát + NAD+ -> pyruvát + NADH + H+ NADH + H+ + tetrazoliová sůl NAD+ + formazan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 Kreatinkináza (CK) Kreatinfosfát + ADP <-> Kreatin + ATP Je obsažena v cytoplazmě a mitochondriích buněk kosterního svalstva, srdce, mozku a hladké svalovine (Poznámka: erytrocyty neobsahují CK) Analyt Počátek vzestupu (h) Maximum (h) Normalizace (d) Násobek horní ref.meze v době maxima CK (1960) 3-6 16-36 3-5 do 25 Klinicky význam: onemocnění kosterního svalstva, srdečního svalu, centrální nervové soustavy Zvýšení specifity: izoenzymy CK CKje dimer, skládá se ze 2 podjednotek: M ( muscle) a B (brain). Kombinací vznikají 3 izoenzymy:CK-MM, CK-MB, CK-BB v myokardu: 80% CK-MM a 20% CK-MB v kosterním svalstvu: 98% CK-MM a 2% CK-MB(!) s Srdeční troponiny (cTnl a cTnT) s Natriuretický peptid typu B (BNP) nebo N-terminální proBNP (NT-proBNP) Troponiny Bílkoviny, které jsou ve formě tzv. troponinového komplexu spolu s aktinem a tropomyosinem součástí tenkých svalových vláken, hrají ústřední roli při regulaci svalové kontrakce Troponiny ^Komplex je přítomen pouze v kosterním a srdečním svalu Primární struktura troponinu z kosterního svalu a myokardu je různá, je splněn požadavek na kardiospecifickou metodu ^Srdeční troponiny cTnl a cTnT (c=cardiac) Rozdělení troDoninů TnT váže troponinový komplex k tropomyosinu, Tni moderátor aktinmyosinové ATPázy TnC vazebný protein pro vápníkový ion Metody stanovení 1. Referenční metoda: není k dispozici CRM: NIST-CRM 2921 (cTnl) 2. Rutinní metody: imunoanalytické nejčastěji s luminometrickou detekcí (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA) Doporučené odběry krve Při přijetí Za 6 - 9 hodin eventuelně za 12 - 24 hodin (pokud předchozí hodnoty byly pod cut-off hodnotou a stále existuje klinické podezření na AIM) D.Rajdl et al., LA, 02/11 Stanoviska ESC a ACC ESC (Evropská kardiologická společnost), ACC (Americká společnost kardiologů) S Diagnostický limit je 99.percentil referenčního limitu (zdravé populace) S Preciznost měření je CV<10% S Jednotkou měření je ng/1 S V úvahu brát i neischemické zvýšení cTn S Používání myoglobinu a CKMB neopodstatněné S Význam POCT je silně omezený 26 Zvýšená koncentrace srdečního troponinu ještě neznamená infarkt myokardu, kromě ischemické nekrózy existuje možnost neischemického a iatrogenního poškození myokardu Srdeční troDoninv a realita Nesrovnatelnost výsledků a velká závislost na použité metodě Příčin v nesrovnatelnosti výsledků Nedostatečná definice analytu Heterogenní směs Rozdílné protilátky Citlivost metod stanovení (výrobci diagnostik používají různé dvojice/trojice záchytných protilátek) 28 Doporučené jednotky Současný stav: Doporučení(2014): Př.: 0,056 |jg/l = 56 ng/l 1,59 |jg/l = 1590 ng/l Barth J.H. et al., Clin.Chim.Acta 2014 Kratochvíla J. Friedecký B., FONS, 1/2014 Mg/i ng/l celá čísla bez desetinné čárky Rozdělení: • ANP • BNP • CNP • DNP • VNP • Urodilatin Místo vzniku a podnět k uvolňování NP neaktivní prohormony U aktivní hormony + neaktivní fragmenty Peptid Místo vzniku Podnět k uvolnění AN P Srdeční síně,komory,iedviny Dilatace síní BNP CNP AN P BNP CNP Srdeční komory,síně,mozek Komorové přetížen Endothel,hypofyza,ledviny Endoteliální stres Atriální natriuretický peptid Natriuretický peptid typu B Natriuretický peptid typu C Podle: BurnettJC, J Hypertens 2000;17(Suppl 1):S37-S43 Syntéza a sekrece BN P pro-BNP (aa1-aa108) NT-pro BNP (aa1-aa76) 3NF (aa77-aa108) Funkce NP Reakce na obiemové přetížení srdce s cílem: s Udržet krevní tlak s Zabránit přetíženi kardiovaskulárního systému s Zajistit správné prokrvení orgánů s Inhibice zpětného transportu Na+ (podpora diurézy a natriurézy, inhibice účinku systému renin-angiotenzin-aldosteron) Indikace ke stanovení BNP s Diagnóza srdečního selhání (objemového přetížení srdce) Korelace s tíží srdečního selhání s Prognóza srdečního selhání s Prognóza koronárního onemocnění srdce (akutního koronárního syndromu) Poznámky k užití BNP s Vysoké koncentrace = špatná prognóza s U léčených nemocných normální koncentrace nevylučují SS s Neúspěch snížit hladiny při hospitalizaci znamená spatnou prognózu s Stanovení při příjmu, za 24h a před propuštěním s Vztah k renálním funkcím není jasný Metody stanovení 1. Referenční metoda - není k dispozici CRM - není k dispozici 2. Rutinní metody: imunoanalytické - luminometrická detekce (LIA, ILMA, CMIA, ECLIA) - fluorometrická detekce (MEIA, FPIA) BNP a NT-proBNP Analyzovaný materiál BNP: P(Li-heparin) NT-proBNP: S,P(Li-heparin, EDTA) BNP: NT-proBNP: Stabilita 6h (+4°C až +8°C)/ lr(-20°C ) 6h(+20°C až +25°C), 3d(+4°C až +8°C)/ lr(-20°C ) Speciální preanalvticke pozadavl BNP: plast Rozhodovací limity pro dg. SS AKS CHSS BNP NT-proBNP BNP NT-proBNP (ng/i) (ng/i) (ng/i) (ng/i) ESC >100 >300 >35 >125 Č KS >400 >2 000 >100 >400 Ref.1 >400 >1 600 >100 >300 Ref.1: Krupička j., etal., Coe et Vaša 2013; 55 (4) 470-476 • Rizikové faktory ICHS • Zánětlivého procesu • Nestability atherosklerotického plátu • Hemokoagulační aktivity Mají: preventivní význam prognostický význam předpovídají úspěšnost léčby diagnostický význam přinášejí další informace CRP (ukazatel reakce akutní faze) SAA protein (sérový amyloid A) MPO (myeloperoxidáza) Lp-PLA2 (fosfolipáza A2 asociovaná s lipop IL-6 TNFa (tumor necrosis factor alfa) S-Cholin MMP-9 (matrix metalloproteináza) ICAM (intracelular adhesin molecule-1) VCAM (vascular adhesin molecule) (ukazatelé nestability cévního pla ku) ipoproteinem)