Vrozené trombofilní stavy
P. Smejkal
Trombofílie
 je vrozený nebo získaný defekt hemostázy,
který je příčinou zvýšeného sklonu k trombóze
 tj. jedná se o sklon k vzniku trombózy
 je multifaktoriální geneze
Trombóza je hemostáza
na nesprávném místě
McFarlane 1977
Příčiny trombózy:
• porucha:
• toku krve
• stěny cévní
• složení krve – zánět
Virchow 1856
Hyperkoagulační markery
 D-dimery (DD)
 fibrinové monomery (FM)
 fibrinopeptid (FPA)
 trombin-antitrombinové komplexy (TAT)
 fragment protrombinu F1+2
 markery poškození endotelu (trombomodulin, TFPI,
vWF, adhezivní proteiny,solubilní TF)
 markery aktivace trombocytů (P-selectin, DF4, TG)
Degradační produkty fibrinu
 specifické - D-dimery
 nízká specifita, vysoká senzitivita
– po operaci, úraze, v těhotenství
– po větší námaze, menstruace
 semikvantitativně - význam pouze negat.
 kvantitativně - nutné sledovat dynamiku
Trombofílie – klinické projevy
 trombóza v mladším věku
– žilní před 45. rokem věku (včetně novorozence)
– arteriální před 35. rokem
 opakované trombózy
 atypická lokalizace trombóz
 pozitivní rodinná anamnéza
 opakované ztráty plodu
Vrozené trombofilní defekty
 jsou většinou autozomálně dominantní
 jsou častější než krvácivé defekty
 dělíme na
– prokazatelně rizikové
– možné
Trombofílie - etiologie
 dysproteinémie:
– faktor V Leiden
– protrombin 20210A
– Dysfibrinogenémie
 defekt inhibotorů:
– AT III
– PC
– PS
 zvýšená hladina:
– faktor VIII
– faktor IX
– faktor XI
– Fibrinogenu
 jiná etiologie:
– hyperhomocysteinémie
– Lpa
Rizikové faktory DVT - potvrzené
 vrozené:
– faktor V Leiden
– protrombin 20210A
–  antitrombin III
–  protein C
–  protein S
– dysfibrinogenémie
 smíšené:
– faktor VIII 150%
–  fibrinogen
–  homocystein
–  Lpa
 získané:
– antifosfolipidový syndrom
Nejčastější vrozené příčiny žilní trombózy
TEN (trombembolická nemoc)
Prevalence (%) Rel. riziko TEN
protrombotický faktor TEN Norm. populace
FV Leiden heterozygot 20 5 6,0
FII20210A 6 2-3 3,0
PS def. 2,2 0,2 2-10
PC def. 2,1 0,3 5-10
ATIII def. 1,1 0,2 25-50
dysfibrinogenémie 0,8 ? ?
elevace FVIII* 20 11 3,0
Hyperfibrinogenemie* 15 8 3,0
Hyperhomocysteinemie+ 10 4,8 2,0
* současně reaktant akutní fáze + dietní vlivy
upraveno dle Coopera a Krawczacka
Získané příčiny žilní trombózy -klinické
 operace a trauma
 imobilizace
 věk
 nádory, myeloproliferace
 gravidita, šestinedělí, HAK (horm. antikoncepce),
HRT (horm. replacement therapy), hyperstimulační
syndrom
 infekce
Další uvažované vrozené příčiny žilní trombózy
 elevace FIX, XI
 polymorfismy
– FV (Cambridge, Hongkong, HR2 haplotyp)
– FXIII Val34Leu
– PAI-1 4G/5G
– ACE (angiotensin konvertující enzym) (inserce/delece)
– trombomodulinu - PT A1991G
– destičkových GP - trombospondinu
– fibrinogenu - tPA
– EPCR - TFPI
– FVII - FXII
 defekt:
– heparin kofaktoru II
Hemostatické rizikové faktory
a arteriální trombóza
Nezvyšují statisticky významně riziko odvozené na
základě klasických rizikových faktorů ICHS
(ischemická choroba srdeční):
 kouření
 hypertenze
 hypercholesterolemie
 obezita
 diabetes mellitus
 (pozitivní rodinná anamnéza)
Hemostatické rizikové faktory
a arteriální trombóza
* Feinbloom D., Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005
Prokázaný vliv všeobecně (převažují získané příčiny):
 hyperfibrinogenemie
 elevace CRP
 antifosfolipidový syndrom (LA – lupus antikoagulans,
ACLA IgG – antikardiolipinové protilátky)
 hyperhomocysteinemie
V kombinaci s RF ICHS, < 55 let, ženy (vrozené příčiny):
 faktor V Leiden
 PT 20210A
Systém proteinu C
XIIa
FVIIa-TF XIa FVIIIi
FIXa
FVIIIa FVIII
FX FXa FX FVi
FVa FV
FII FIIa
fibrinogen FIBRIN Ca2+
TM PC APC PS
Faktor Va
 kofaktor protrombinázy při vzniku FIIa
 kofaktor aPC při degradaci FVIIIa
 štěpen aPC v místě:
– Arg 506
– Arg 306
– Arg 679
Faktor V – mutace
(chromozóm č. 1)
 Leiden Arg506Gln
 Cambridge Arg 306 Thr
 Hong Kong
– 1 Arg 485 Lys
– 2 Arg 306 Gly
 HR2 haplotyp His 199 Arg
Faktor V Leiden
(G1691A » Arg506Gln)
Četnost v kavkazské populaci:
 kavkazská populace 5%
 TEN (trombembolická nemoc)
bez selekce 20%
 TEN selekce 40%
(klinická trombofilie)
Seligsohn U., N Engl J Med, 2001
Inaktivace F V
H2N A1 A2 COOH.... Ca2+...H2N A3 C1 C2 COOH
1 303 317 656 709 1546 1877 2036 2196
+PCPS
+APC Arg 506
H2N A1 COOH.....
Arg 306 Arg 679
H2N A1 COOH.....
Faktor V Leiden
 je sdružen s vyšším rizikem primární VT
(venozní tromboza)
 riziko se zvyšuje s věkem (hl. u mužů >60)
 není nezávislý rizikový faktor pro:
– IM (infarkt myokardu), ischemickou mozkovou
příhodu
 zdá se, že EP (embolie plicní) nemá stejná
rizika jako DVT (hluboká žilní tromboza)mechanizmus
je nejasný
Faktor V Leiden
(heterozygoti)
Zvýšení rizika TEN: 5-6x
 homozygoti 50-100x
 v graviditě 4,5-16x
41x (homozygoti)
 + HAK III.generace 20-30x (samotná HAK 3-4x)
 + HRT 15x (samotná HRT 2-4x)
Faktor V Leiden
(heterozygoti)
Zvýšení rizika:
 abort po 28. týdnu nebo dva a více časných ztrát plodu:
2-7x
(1,3x před 28. týdnem)
 retardace růstu plodu 1-7x
 abrupce placenty 5-12x
 preeklampsie nejistý význam
Mutace protrombinu 20210A (20210 G A)
 rizikový faktor trombózy
 bodová mutace v netranslatované části genu
 často vyšší hladina protrombinu v plazmě
 zřejmě nejstarší z geneticky podmíněných
trombofilních stavů
Mutace protrombinu 20210A
 výskyt
– 2-3% v kontrolní skupině
– 6,2% ve skupině s TEN
– 7-18 % ve skupině s pozit. RA
 riziko VT zvyšuje v průměru 3x
 není samostatným rizikovým faktorem pro
předčasné onemocnění koronárních tepen
Protrombin - G20210A
(heterozygoti)
Zvýšení rizika TEN: 2-4x 3x
 homozygoti:
1/3 bez TEN 1/3 spont. TEN 1/3 sek. TEN
 heterozygoti s FVL 50-100x
 v graviditě 3x 10x
heterozygoti s FVL 100x
 + HAK III.generace 3-16x (samotná HAK 3-4x)
žilní trombóza CNS 150x
(centrální nervový systém)
Protrombin - G20210A
(heterozygoti)
Zvýšení rizika:
 abort po 28. týdnu 1-3x
 retard. růstu plodu 1-7x
 abrupce placenty 9x
 preeklampsie nejistý význam
Defekt ATIII
 Vrozený defekt
– poprvé popsaný v roce 1965
– prevalence v populaci je udávána mezi 0.05 - 0.2 na 1,000
obyvatel
– dědičnost je autozomálně dominantní
– primárně je sdružen s žilními trombózami
– pacienti jsou heterozygoti
– s aktivitou ATIII 40% až 50%
– riziko TEN vyšší 25-50x
Defekt ATIII
 Klasifikace vrozených defektů
– Typ I snížení aktivity i antigenu ATIII
– Typ II funkční defekt:
 porucha v reakčním místě
 porucha v místě vazby heparinu
 Klinická manifestace závisí na typu defektu
Nedostatek ATIII
 hladina AT se snižuje v průběhu a po jakékoliv větší akutní
příhodě (sdružené s alterací hemostázy), proto není
vhodné ihned mluvit o vrozeném defektu AT
 proto je nutné potvrzení podezření na vrozený defekt AT
potvrdit v určitém časovém intervalu po příhodě (až do 6ti
měsíců)
 je dostupná substituce koncentráty AT III
– 1 j/ kg = vzestup o 1,5%
– poločas 1,5-2 dny, ale při konsumpci cca 6 hod
ATIII - získané nedostatky
 Snížená tvorba
– jaterní onemocnění
– nedonošený novorozenec
 zvýšená spotřeba
– DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace) a
příbuzné syndromy
– pooperační období
– rozsáhlé DVT/EP
 zvýšené ztráty
– nefrotický syndrom, enteropatie
– popáleniny, polytrauma
Kdy vyšetřovat ATIII?
 u trombofílie
 vrozené defekty před/ v průběhu těhotenství,
chirurgických zákroků, poranění
 u kriticky nemocných (sepse, trauma, DIC)
 nedostatečná odpověď na heparin
 stavy se známým získaným nedostatkem
– jaterní postižení, nefrotický syndrom
– DIC
Defekt proteinu C
 autosomálně dominantní defekt
 závislý na K vitamínu
 klasifikace vrozených defektů
– Typ I snížení aktivity i antigenu PC
– Typ II funkční defekt PC
 riziko TEN vyšší cca 10x
Defekt proteinu C
 purpura fulminans u novorozenců
 kumarinové nekrozy (podkoží s obsahem tuku)
– kumariny: - snížení PC za FVII za 24 h
- snížení PS, FII, FIX, FX za 48 h
 dostupný koncentrát aPC:
– purpura fulminans
– sepse – meningokoková
 získaný defekt:
– hepatopatie
– kumariny
Defekt proteinu S
 autosomálně dominantní defekt
 závislý na K vitamínu
 riziko ten vyšší cca 2-10x
 purpura fulminans u novorozenců
 výrazný získaný defekt:
– gravidita
– antikoncepce
– hepatopatie
– kumariny
Defekt proteinu S
 klasifikace vrozených defektů
– Typ I kvantitativní defekt - snížení:
 aktivity
 antigenu
– volného PS
– celkového PS
– Typ II funkční defekt PS
 snížení aktivity
 normální volný i celkový PS:Ag
– Typ III snížený pouze volný PS
 spíše varianta typu I
aPCR versus ProC Global
aPCR (aktivovaný PC
rezistence):
 odpověď na aPC
 ovlivněno:
– FVL
– PS
– LA
– FVIII
– kumariny i heparin
– HAK, gravidita
ProC Global:
 protac aktivuje endogenní PC
 ovlivněno:
– FVL
– PS
– LA
– FVIII
– kumariny i heparin
– HAK, gravidita
– + i PC
Sticky platelet syndrome (SPS)
Syndrom lepivých destiček
(Mammen, Bick, Kubisz)
 dědičnost autosomálně dominantní
 neidentifikován defekt
 hyperreaktivní trombocyty
 až u 14% TEN
 zvyšuje riziko i tepenné trombózy – až u 12-33%
 průkaz:
– agregace po epinefrinu 11 - 1,1 - 0,55 mmol/ml
– agregace ADP 2,34 - 1,17 - 0,58 mmol/ml
 vyšetřovat u trombofilie s negat. labor. nálezem
 léčba: ASA (acetylosalicylová kyselina)
Smíšené rizikové faktory
Předpokládá se kombinace vrozené dispozice a
vlivu prostředí:
  FVIII
  homocysteinu
  fibrinogenu
  Lpa
Faktor VIII - hladina > 150%
 nezávislý rizikový faktor trombózy i retrombózy:
- RR (risk ratio) VT (venozní trombózy):
– 3 x vyšší (FVIII > 150% x <150%)
– 6 x vyšší (FVIII > 150% x <100%)
– riziko stoupá o 10% s vzestupem FVIII o 10%
 hladina někdy není závislá na reakci akutní fáze:
– prokázáno minimální kolísání hladiny FVIII a rodinná
závislost
 genetický defekt nenalezen
Metabolismus homocysteinu
METHIONIN
HOMOCYSTEIN
Cystathion
cystein
THF
Methionin
syntáza
Cystathionin -syntetáza
MTHF
Vit.B12
Folát
Vit.B6
Metylen
tetrahydrofolát
reduktáza
serin
betain
dimetylglycin
Betain-homocystein
metyltransferáza
homocystin
Homocystein a trombóza
 zvyšuje riziko aterosklerózy – tepenné trombozy
 zvýšená hladina je susp. nezávislý rizikový faktor ischemie:
– koronární (u 21,7% pacientů)
– cerebrovaskulární choroby (u 21,7%)
– periferní (32,8%) *Palereti et al 1996
 susp. rizikový faktor žilní trombozy
 susp. rizikový faktor potratů v časné fázi gravidity
 poměrně snadná a levná terapie:
– Foláty: 0,5 mg
– B12: 0,4 mg
– B6: 5 mg
Lehká hyperhomocysteinémie
 15-30 mol/l
- minimálně 5% populace
-10-20% TEN zvýšení rizika TEN asi 2 x
- deficit folátů 5-15% populace
 polymorfismus C677T v genu pro MTHFR
- TT: 10-15% - T/C: 40-45% - C/C: 50-55%
- TT: 1/4-1/3 má lehkou hyperhomocysteinémii
- nemá význam při screeningu u TEN, pouze hladina
 hladina musí být vyšetřována nalačno
– event. po zátěži methioninem 0,1 g/kg
Těžká hyperhomocysteinémie
Homocystinurie
• homozygotní defekt cystathionin -syntetázy
• v 90-95%
• klinické projevy
• homocystinurie
• mentální retardace
• abnormity kostry
• předčasná ateroskleroza
Faktory podporující hyperhomocysteinemii
Celkový
homocystein
Genetické faktory
-CBS (chrom.21)
- MTHFR
- MTS
Strava
- nedostatek B12
- nedostatek folátů
- nedostatek B6
- nedostatek B2
- zinek?
Věk, pohlaví
- věk
- hormony
Systémové choroby
- hypothyreóza
- ledvinná insuficience
- diabetes mellitus
- psoriasis
- hepatopatie
- malignity
Léky
- theophyllin
- INH
- nitráty
- carbamazepin
- Metotrexat
- Thiazidy
- Nikotinová kyselina
- Azaribin
- estrogeny
Fibrinogen
Fibrinogen > 3,5 - 5 g/l
» pro TEN téměř 2-4x vyšší riziko
Zvýšení hladiny fibrinogenu  10%:
 Bcl-1 alela
 G455A
 G488A
Kottke-Marchant K., Arch of Path and Lab Med,2001
Endler G., Clin Chim Acta,2003
Zvýšení stability fibrinogenu:
 Thr312Ala
Thr/Thr + Alela FXIII 34Leu protektivní pro EP
Carter A.M.,Blood, 2000
Lipoprotein a (Lpa)
 lipoprotein o nízké molekulové hmotnosti
 na endotelu soutěží o vazebné místo s
plazminogenem
 susp. rizikový faktor tepenné i žilní trombozy
– především při zvýšení LDL cholesterolu
– 2x vyšší riziko
Získané příčiny žilní trombózy
laboratorní nálezy
 ACLA + LA (lupus antikoagulans)
 získaná aPCR:
– LA
– FVIII
– kumariny i heparin
– HAK, gravidita
– FVL
– PS
aPCR versus ProC Global
aPCR (aktivovaný PC
rezistence):
 odpověď na aPC
 ovlivněno:
– FVL
– PS
– LA
– FVIII
– kumariny i heparin
– HAK, gravidita
ProC Global:
 protac aktivuje endogenní PC
 ovlivněno:
– FVL
– PS
– LA
– FVIII
– kumariny i heparin
– HAK, gravidita
– + i PC
Screening hereditární trombofilie
Časté:
 FVL (aPCR, Pro C global)
 PT G20210A
Vzácnější:
 AT III ( 100 mutací)
 protein C ( 100 mutací), protein S ( 100 mutací)
 dysfibrinogenémie (desítky mutací)
Možné hereditární stavy:
 elevace FBG, FVIII, Lp(a) (kauzální mutace neznámé)
 hladina homocyst. (MTHFR C677T, mutace cyst.βsynt.)
 (Sticky platelet syndrome)
Získané:
 ACLA, lupus antikoagulans