Základní koagulační testy Jiřina Zavřelová Dělení testů testy globální  postihují celý systém (i více) testy skupinové (screening)  postihují určitou část koagulačního systému  umožňují odlišení poruch vnitřní a vnější cesty a přeměny fibrinogenu testy speciální  vyšetřují jednotlivé složky systémů XIIa FIX FVIIa-TF XIa FIXa FVIIIa FVIII FX FXa FVa FV FII fibrinogen FIBRIN FIIa APTT APTT PT TT Protrombinový test - PT tromboplastinový test dle Quicka monitoruje zevní koagulační systém  FF VII, X, II, V a fibrinogen sledování času tvorby fibrinu po přídavku Ca2+ tromboplastinu k vyšetřované plazmě reagencie Ca2+ tromboplastin (různý původ)  Ca2+ (CaCl2)  TF (tkáňový faktor)  PL (fosfolipidy) Aktivace kontaktem XII, PK HMWK XI IX VIII Tkáňový tromboplastin + Ca2+ VII X V II I (fibrinogen) Fibrin Fibrinové koagulum XIII Vyjadřování výsledků PT koagulační čas v sekundách ( čas normálu) poměr R = čas vyš. plazmy/ čas normálu INR (mezinárodní normalizovaný poměr) INR=RISI - pro léčbu kumariny  % normální koagulační aktivity - odečtení z kalibrační křivky  % zlomek normální hodnoty (100% = 1,0) Kalibrace PT kalibrační materiál  směsná normální plazma  komerční kalibrační plazma (100%) stanovení času normálu pro výpočet R, INR  průměr opakovaných měření  pro každý přístroj vyšetření různých ředění kalibrační plazmy v případě vyjadřování výsledků v %  100%, 50%, 25%, 12,5%  log/log závislost International Normalized Ratio (INR) mezinárodní normalizovaný poměr INR = RISI vyjadřování PT pouze při léčbě kumariny ISI = international sensitivity index  mezinárodní index citlivosti  vyjadřuje citlivost daného tromboplastinu stanovenou vůči mezinárodnímu standartnímu tromboplastinu  standartizace testu a porovnatelnost výsledků oratoří  hodnota ISI stanovena  pro každou šarži reagencie výrobcem reagencie  ISI < 1,5 Stanovení ISI Testovaný tromboplastin log t log t WHO-ref.tromboplastin směrnice ISI = 1,2 Vyšetření PT: 25 pacientů (minimálně) -léčených kumariny -v terapeutickém rozmezí 5 normálů 10 103 103 Indikace vyšetření PT základní koagulační test předoperační vyšetření krvácivý stav léčba kumariny podezření na patologický inhibitor Příčiny prodloužení PT defekt faktorů vnějšího systému patologický inhibitor  specifický  nespecifický nedostatek vit. K kumariny heparin (dle typu a dávky, dle citlivosti reagens) FDP novorozenec Defekty faktorů vrozený  defekt FF II, V, VII a X získaný  snížená syntéza  zvýšená spotřeba  zvýšené ztráty Normální hodnoty a terapeutický rozsah Normální hodnoty  koagulační čas = 11 – 15 s  poměr R = 0,8 – 1,2  % normální aktivity = 70 – 120 %  %zlomek normální hodnoty = 0,7 -1,2 Terapeutický rozsah  INR = 2,0 – 4,0 (dle klinické indikace)  %, % zlomek NH  liší se dle šarže reagencie  nejsou vhodné pro monitorování léčby!!!! Aktivovaný parciální tromboplastinový test - APTT monitoruje vnitřní koagulační systém  PK, HMWK, FF XII, XI, IX, VIII ale i X, II, V a fibrinogen sledování času tvorby fibrinu po přídavku aktivátoru, parciálního tromboplastinu a Ca2+ k vyšetřované plazmě reagencie  aktivátor (silica, kaolin, kys. elagová..)  parciální tromboplastin (kefalin=fosfolipidy)  Ca2+ (CaCl2) Aktivace kontaktem (+ PL + Ca2+) XII, PK HMWK XI IX VIII Tkáňový tromboplastin + Ca2+ VII X V II I (fibrinogen) Fibrin Fibrinové koagulum XIII Vyjadřování výsledků APTT koagulační čas v sekundách ( čas normálu) poměr R = čas vyš. plazmy/ čas normálu Normální hodnoty koagulační čas = 28 – 45 s  závisí na typu reagencie poměr R = 0,8 – 1,2  nezávisí na typu reagencie Kalibrace APTT kalibrační materiál  směsná normální plazma  komerční normální plazma stanovení času normálu pro výpočet R  průměr opakovaných měření  pro každý přístroj Indikace vyšetření APTT  základní koagulační test  předoperační vyšetření  krvácivý stav  léčba heparinem (UFH) terapeutické rozmezí  závislé na typu reagencie  citlivé reagencie R = 2,0 – 5,0  méně citlivé R = 1,5 – 3,0  podezření na patologický inhibitor Příčiny prodloužení APTT  defekt faktorů vnitřního systému  patologický inhibitor  specifický  nespecifický  heparin  kumariny  FDP  novorozenec  arteficiálně (odběr, zpracování) Defekty faktorů vrozený  hemofílie A, hemofílie B, defekt FF XII, XI, PK, HMWK, vWF získaný  snížená syntéza  zvýšená spotřeba  zvýšené ztráty Požadavky na APTT reagencii citlivost k defektům faktorů citlivost na heparin citlivost k LA  množství PL  optimální zastoupení PL stabilita snadná manipulace Klinický význam PT a APTT screening hypokoagulace  prodloužení základních koagulačních testů vyšetření hyperkoagulace  nutné provedení speciálních testů  zkrácení časů APTT (málo citlivé)  v porovnání s předchozím výsledkem  za vyloučení arteficiálního ovlivnění při odběru  PT není citlivé Trombinový test - TT,TČ monitoruje třetí fázi koagulace vyšetření poruch štěpení fibrinogenu trombinem sledování času tvorby fibrinu po přídavku trombinu k neředěné vyšetřované plazmě reagencie - trombin (nízká koncentrace) vyjadřování výsledků  koagulační čas v sekundách (norma < 18 /25/ s)  (poměr R) Aktivace kontaktem XII, PK HMWK XI IX VIII Tkáňový tromboplastin + Ca2+ VII X V II I (fibrinogen) Fibrin Fibrinové koagulum XIII Příčiny prodloužení TT hypo-, afibrinogenémie dysfibrinogenémie heparin FDP jiné patologické inhibitory (myelom, revmatoidní artritida) novorozenec Reptilázový test test s trombinu podobným enzymem reptilázou jed hada Bothrops atrox na rozdíl od trombinu není ovlivněn heparinem vyjadřování výsledků  koagulační čas v sekundách (norma < 18 -25s) klinický význam  stejný jako TT s výjimkou vlivu heparinu Fibrinogen (Fbg) základní koagulační test metody stanovení fibrinogenu  funkční - vyšetření schopnosti přeměny na fibrin (metoda dle Clause)  vyšetření množství (EID) metoda dle Clause  sledování času tvorby fibrinu po přídavku nadbytku trombinu k ředěné vyšetřované plazmě  reagencie - trombin (vysoká koncentrace) Kalibrace fibrinogenu vyjadřování výsledků v g/l (norma 1,8 - 4,2 g/l) odečet z kalibrační křivky (log/log závislost) kalibrace  komerční kalibrační plazmy  vyšetření různých ředění omezení metody -nutnost opakování vyšetření  u nízkých hladin Fbg (menší ředění a přepočet)  u vysokých hladin Fbg (větší ředění a přepočet) Fibrinogen - klinický význam Snížení vrozené hypo-, afibrinogenémie těžké poruchy jaterního parenchymu (syntéza) zvýšená spotřeba (DIC) zvýšené ztráty trombolytická léčba dysfibrinogenémie Fibrinogen - klinický význam Zvýšení těhotenství zánět nádorová onemocnění stavy po operaci Neředěná plazma obsahující: fibrinogen antitrombiny heparin FDP... trombin Čas koagulace závisí na zbytkové aktivitě trombinu Trombinový čas trombin ředěná plazma (méně Fbg, antitrombinu…) Fibrinogen Čas koagulace závisí na koncentraci fibrinogenu