Předtransfuzní vyšetření MUDr. Alena Pejchalová TTO FN Brno Plná krev Erytrocyty Plazma Trombocyty Čerstvě zmražená plazma Kryoprotein K plazma F lX* Imuno globulin Albumin Frakcionační produkty = KREVNÍ DERIVÁTY F Vlla* F Vlll* Granulocyty *k dsipozici i jako rekombinantní výrobky TRANSFUZNÍ PŘÍPRAVKY Předtransfuzní vyšetření • •soubor povinně prováděných testů před podáním přípravku obsahujícího erytrocyty •imunologické riziko transfuze – není garantovaná 100% bezpečnost – správná indikace •alo/autoimunizace, imunosuprese, imunomodulace - potransfuzní reakce •obvykle bezpečný proces = zvýšení hodnoty Hb (1TU zvýší Hb o 10-15g/l, přežívání erys cca 30-60 dní) • Předtransfuzní vyšetření • 1.Fáze preanalytická –Odběr a příprava vzorku, kontrola záznamů 2.Analytická –Laboratorní vyšetření 3.Postanalytická –Hodnocení, kontrola a výdej výsledku + navazuje výdej TP – •Zajišťuje laboratoř krevní banky/imunohematologie Krevní vzorky •krev s antikoagulačním roztokem/plazma •krev sražená /sérum •nepoužívat hemolytické vzorky – nelze detekovat protilátky •cave nestandardní vzorky/množství, vzhled • •skladování vzorků – změna jejich kvality (hemolýza, ztráta komplementu, zeslabení IgM Abs) •plná krev při 2-8°C do 72 hodin od odběru/ 5-7 dní pro ostatní imunohematologická vyšetření Preanalýza • Žádanka o transfuzi/předtransfuzní vyšetření • •písemná/elektronická •telefonický požadavek - zaprotokolovat • •kontrola údajů - archivované záznamy •nepřípustná dvojí dokumentace • • •Jiná žádanka o výdej transfuzního přípravku, zasílá se v okamžiku, kdy je transfuze požadovaná • Souhlas •Údaje na štítku zkumavky: – jméno a příjmení, rodné číslo /nebo jiná – jedinečná identifikace pacienta, datum odběru – •Údaje na žádance: – jméno a příjmení, rodné číslo / nebo jiná identifikace – imunohematologická anamnéza – razítko lékaře, podpis sestry provádějící odběr – datum a čas odběru vzorku – počet TU a typ přípravku – datum a hodina transfuze – stupeň naléhavosti – diagnóza, pojišťovna, IČP – •Vyšetření nelze provést, pokud: • •chybí informace o totožnosti pacienta •jsou zásadní diskrepance mezi údaji na žádance a na • zkumavce •urgentní pacienti také vyžadují identifikaci • • • Administrativní chyby jsou nejčastější příčinou potransfuzních hemolytických reakcí (při záměně pacientů, záměně přípravků). • Komplex předtransfuzního vyšetření • • 1.stanovení krevní skupiny AB0 a RhD příjemce 2.vyšetření nepravidelných protilátek proti erys v plazmě/séru příjemce 3.(výběr erytrocytového přípravku) 4.test kompatibility mezi plazmou/sérem příjemce a erytrocyty dárce Platnost předtransfuzního vyšetření • •72 hodin od času odběru vzorku pacienta •krevní skupinu při prvním vyšetření určit celou, před dalšími transfuzemi erytrocytů potvrdit souhlas ABD antigenů z nového vzorku = identifikace vzorku •screeningové vyšetření protilátek opakovat z nového vzorku krve transfundovaného pacienta nejpozději za 72 hodin •platnost předtransfuzního vyšetření lze výjimečně prodloužit na 7 dnů u pacientů bez transfuzí erytrocytů a trombocytů • • Stanovení AB0 skupiny •Reciprocita při –vyšetření AB0 antigenů na erys (aglutinogeny) –vyšetření AB0 protilátek v séru/plazmě (aglutininy) –solný test/ přímá aglutinace/ laboratorní teplota cca 20°C •do 4.měsíce věku 2x vyšetřit A a B antigeny odlišnými diagnostiky, bez detekce AB0 protilátek Pacient Reagencie Erys pacienta + Anti-A Anti-B Sérum pacienta + A erys B erys Zjištěná skupina O - - + + A + - - + B - + + - AB + + - - Stanovení RhD •pomocí dvou anti-D (IgM) dg. sér přímou aglutinací /solný test, laboratorní teplota •dg. sérum nesmí detekovat DVI variantu –pacient se známou variantou D antigenu má být transfundován RhD negativní krví –pacient se známým weak D antigenem může být dle typu antigenu považovaný za RhD pozitivního • •Rozdíl ve vyšetření pro dárce krve: povinnost testovat dárce na přítomnost variantních D antigenů (Dw/v) v NAT –dárce s jakýmkoli Dw/v = označení transfuzního přípravku RhD+ /jako pacient je přitom tento dárce považován za RhD- • Screening nepravidelných protilátek • •vyšetření plazmy příjemce na přítomnost nepravidelných protilátek proti erys –pomocí známých diagnostických erytrocytů skupiny 0 –povinné zastoupení určitých antigenů/krevních skupin/ včetně konkrétních kombinací (C, Cw, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, Lea). •pro dárce krve lze použití směs dg. erytrocytů (pool) •pro pacienty nemůže být směs použita (podmínkou jsou tři a více typů dg. erys) • •povinně testv LISS-NAT 37°C/ sloupc. aglutinace, pevná fáze, zkumavkově •někdy vhodné doplnění o enzymový test (lépe reagují anti-Rh,-Jk, u potransfuzní reakce) • Diagnostické erytrocyty F:\DCIM\Camera\IMG_20150924_094541.jpg Další postup •pozitivní screening protilátek je nutno došetřit, identifikovat protilátku •rozlišit aloprotilátky / autoprotilátky / jiné typy reakcí •typizace antigenu korespondujícího protilátce na erys pacienta umožní stanovit auto/aloprotilátku •určit klinický význam protilátky/ NAT - dle toho výběr odpovídajících dárcovských erytrocytů antigen-negativních nebo jen kompatibilních v NAT • • • • • Výběr transfuzního přípravku • •AB0 a RhD shoda se skupinou pacienta •pokud nelze, tak erytrocyty kompatibilní pro AB0 protilátky u příjemce nebo erytrocyty skupiny 0 •pro příjemce skupiny AB erytrocyty skupiny A,B nebo 0 •pro fertilní ženy rezervovat erytrocyty K-, u RhD negativních typ ccee •erytrocyty 0 jsou „univerzální“ •plazma AB je „univerzální“ •co nejdříve přejít na skupinově shodné přípravky Test kompatibility •potvrdí slučitelnost krve příjemce a dárce •reakce mezi plazmou/sérem příjemce a erytrocyty dárce (segment z vaku TU) •sérologický test nebo elektronický výběr • • •LISS/NAT test - povinně při nálezu u klinicky významné protilátky nebo problémech při vyšetření krevní skupiny, u AB0 inkompatibilního transplantátu solidního orgánu •type and screen – rychlé ověření AB0 kompatibility před výdejem TP u příjemce bez protilátek proti erys • Test kompatibility Pomůže Verifikovat ABO kompatibilitu dárce Detekovat většinu protilátek u příjemce Nemůže Garantovat normální přežívání erys Zabránit aloimunizaci erys antigeny Zachytit všechny protilátky Zabránit pozdní potransfuzní reakci Nalézt chyby při vyšetření ABOD Urgentní situace •Nedostatek času na jakékoli vyšetření •Chybí krevní vzorek pacienta • • •Vydávají se univerzální transfuzní přípravky, tj. •0 erytrocyty (0- mladé ženy a děti) •AB plazma • •neprovádí se celé předtransfuzní vyšetření, ale dokončí se později •je imunohematologické riziko non-AB0 inkompatibility • Masivní transfuze • •objem převedených transfuzních přípravků během posledních 24 hodin je větší než krevní objem příjemce •přepočet pro objem krve: hmotnost (kg) x 69 muži • x 65 ženy • obvykle více jak 10 TU ery •není nutné provádět předtransfuzní vyšetření •ověřuje se pouze AB0 shoda/kompatibilita přípravku Jiné specifické transfuze •fetální/neonatální tranfuze –čerstvá krev s vysokým HTK, CMV negativní, ozářená a podaná do 24 hod. od ozáření •chronicky transfundovaní pacienti –střední a vyšší riziko imunizace, je vhodné vybírat shodné fenotypy erytrocytů zvláště pro vybrané diagnózy •příjemci transplantátu –vyloučit vznik imunních komplexů a cytotoxické reakce /oddálení přihojení, akutní rejekce –výběr přípravku dle typu neshody dárce a příjemce –univerzálně erytrocyty 0, plazma AB • Hemolytické onemocnění novorozence Hemolytické onemocnění novorozence • • • •hemolýza erytrocytů fetu/novorozence způsobená mateřskými protilátkami •protilátky proti zděděnému paternálnímu antigenu fetu •při neshodě/inkompatibilitě matky a dítěte v některé krevní skupině, nejčastěji v antigenech AB0 a D •IgG protilátky jsou aktivně vychytávané receptory placentárních buněk •různá závažnost onemocnění (podle specifity, množství a vlastností Ig, aktivity monocytomakrofágového systému fetu aj.) • • • HON •V důsledku –AB0 inkompatibility •časté, obvykle nezávažné onemocnění •není imunohematologická prevence/ AB0 titry neprediktivní –Rh inkompatibility •při anti-D, -c často závažné onemocnění •existuje prevence imunizace antigenem D –depistáž těhotných –anti-D profylaxe –Inkompatibility v jiných skupinách •různá manifestace HON, závažné často u protilátek proti antigenům Kell systému (hemolýza, aplázie erytropoezy) • •v sekundární imunitní odpovědi je v další graviditě vyšší produkce protilátky •riziko postižení novorozence u dalších (zvláště Rh inkompatibilních) gravidit až 70% •predikce postižení chybí u AB0 neshodných gravidit •různé klinické projevy nemoci: fetální anemie, hyperbilirubinémie, extramedulární erytropoéza, hepatosplenomegalie, portální hypertenze •laboratorní testy potvrdí diagnózu/klinický nález • Jiné imunitní cytopenie kromě hemolýzy • • •Aloimunní fetální/novorozenecká trombocytopenie •Aloimunní fetální/novorozenecká neutropenie • •Obě kategorie rizikové pro plod/novorozence – cerebrální krvácení, těžké infekty • Antenatální laboratorní vyšetření těhotných žen - cíl •AB0 a D typizace: • identifikuje D negativní ženy, které • vyžadují anti-D profylaxi • •Screening a identifikace protilátek: – 1. detekuje klinicky významné Abs, které – mohou vést k postižení fetu/novorozence – 2. předchází možným problémům při – předtransfuzním vyšetření Imunohematologické vyšetření v těhotenství •1. imunohematologický screening 12.-16.týden –Krevní skupina –Screening/identifikace/titr nepravidelných protilátek proti erys •2. imunohematologický screening ve 28. týdnu/ před RhIg profylaxí –Krevní skupina –Screening /identifikace/titr nepravidelných protilátek proti erys – •Průkaz klinicky významné protilátky: pravidelné sledování specifity a množství protilátky (titrační stanovení) přibližně každý měsíc event. častěji od 24. týdne gravidity. – – Titr protilátek •Významný titr •anti-D, -C, -E ³ 32 •anti-K ³ 4 •ostatní: ³ 64 • •Stanovení titru v LISS/NAT •Při překročení titru „klinicky významného“ dále monitorovat plod jinými metodami – UZV zaměřené na anemii fetu • •Rutinní podání anti-D/profylaxe ve 28.týdnu těhotným D- a ženám D- po porodu D+ novorozence • • •Další možná antenatální vyšetření •Vyšetření otce = stanovení krevních skupin (např. Kk) •Vyšetření plodu = genotypování RHD, RHCE po izolaci fetální DNA z krve matky •Vyšetření umbilikální krve = imunohematologické vyšetření krve plodu – • • Postnatální vyšetření •Obvykle se provádí u novorozenců • •Žen RhD negativních –stanovení krevní skupiny, PAT •Žen skupiny 0 –Stanovení krevní skupiny, imunních AB0 protilátek, PAT •U dětí s klinickým nebo laboratorním nálezem pro HON –Stanovení krevní skupiny, screening protilátek, imunní AB0 protilátky, PAT ev. další došetření •V rámci předtransfuzního vyšetření Autoimunitní hemolytické anemie Hemolytické anemie • •Skupina onemocnění charakterizovaná •zkráceným přežíváním erytrocytů • •Dg. kritéria: • •Klinické a laboratorní známky hemolýzy •Klinické a laboratorní známky anemie dle stupně • kompenzace kostní dření •Protilátky a/nebo aktivovaný komplement • navázané na erytrocyty a/nebo volné protilátky • v plazmě/séru • • • Laboratorní známky hemolýzy • •Zvýšená erytropoeza (elevace počtu rtc, erytroidní hyperplazie dřeně, snížení poměru G/E ) • •Zvýšená destrukce erytrocytů –biochemické parametry: elevace LD, nekonj.bilirubinu, snížení sér.haptoglobinu, hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie –morfologické změny erytrocytů (schistocyty) –zkrácené přežívání erytrocytů AIHA patogeneze • • • • •Tyto „spící “ autoreaktivní Th mohou být aktivované zkříženě reagujícími aloantigeny, autoantigeny, mikrobiálními superantigeny, změnami v procesu prezentace a zpracování antigenu Vznik IgG protilátek proti autoantigenům erytrocytů K tomu nutná pomoc Th lymfocytů (jejich patologické populace) AIHA patogeneze • –Protilátkový typ reakce s účastí nebo bez účasti komplementu(C) • •Senzibilizované erytrocyty (IgG) reagují s receptory • makrofágů – kompletní nebo parciální fagocytóza • – sférocyty – extravaskulární hemolýza • •Senzibilizované erys (C3) reagují s receptory • makrofágů – fagocytóza a extravaskulární lýza nebo • podléhají kompletní aktivaci C a lýze itravaskulární • Laboratorní vyšetření AIHA PAT u •AGH séra polyspecifická (anti-IgG+C3) •AGH séra monospecifická •stanovení množství protilátky (titrace) •event. další charakteristika autoprotilátky (podtřídy) • • •Zásadní je interpretace výsledků v kontextu klinických a ostatních laboratorních vyšetření • 5PAT4obr Laboratorní vyšetření AIHA screening protilátek • •vyšetření plazmy/séra pacienta proti dg. erys 0 (screening protilátek) •vyšetření při 37°C a také při 20°C •došetření teplotní amplitudy a titru protilátek při pozitivitě v testu při 20°C • • •spolu s PAT pomůže diferencovat typ AIHA •dle toho další testy • • • Typy AIHA • •AIHA s tepelnými protilátkami •AIHA s chladovými protilátkami •Kombinovaná AIHA •Poléková AIHA AIHA s tepelnými protilátkami •obvykle IgG autoprotilátky •vázané na erytrocyty i rozpuštěné v plazmě/séru •67% IgG+C3, 20% pouze IgG, 13% pouze C3 •reagují v testech při 37°C •dobře reagují v enzymových testech •komplikují testy kompatibility • •Charakteristika: PAT pozitivní pro IgG a/nebo C3. • Screening protilátek 37°C pozitivní. • Testy kompatibility pozitivní. • Chladové protilátky nepřítomny. AIHA s chladovými protilátkami •přítomné patologické chladové protilátky •PAT+ pro komplement (C3 složku) •volné protilátky reagují v testu při 20°C •jejich titr je při 4°C vyšší než 256 nebo reagují až do 30°C • •Charakteristika : PAT pozitivní pro C3. • Přítomné patologické chladové protilátky • ve vysokém titru. • Problémy při vyšetření krevní skupiny. Management pacientů s AIHA u •složité, časově náročné vyšetření při provedení všech doporučených procedur •Minimálně: •precizní vyšetření krevní skupiny •rozlišení PAT •rozlišení protilátek (chladové, auto- a aloprotilky) •fenotypizace dalších krevních skupin pacienta •výběr vhodného transfuzního přípravku (respektovat aloprotilátky) • •