Zásady a rizika hemoterapie Hana Lejdarová TTO FN Brno Katedra laboratorních metod LF MU 1. Zásady hemoterapie Obecné zásady hemoterapie •Hemoterapie představuje léčbu transfuzními přípravky a krevními deriváty. • •Dodržování indikací - neindikovaná transfuze je kontraindikovaná! •Poučení pacienta o výhodách a rizicích hemoterapie (v situacích, kdy to zdravotní stav umožňuje) •Striktní dodržování stanovených postupů Vedlejší účinky hemoterapie •Inhibice imunity •Dávka transfundovaných leukocytů •Stáří TP •Aloimunizace •Anti-ery •Anti-HLA •Anti-trombo •Anti-leu Definice •Transfuzní přípravek •Maximálně 10 dárců •Není ošetřen metodou inaktivace patogenů •Vyšší riziko přenosu „krví přenosných chorob“ •Zařízení transfuzní služby •Krevní derivát •Tisíce dárců •Povinně ošetřeny metodou inaktivace patogenů •Minimální riziko přenosu „krví přenosných chorob“ •Frakcionační centra TU x TD •Transfuzní jednotka (TU, Transfusion Unit) –Množství TP z jednoho standardního odběru plné krve –V případě aferetického odběru je množství TP přepočítáno na ekvivalentní množství transfuzních jednotek •Terapeutická dávka (TD, Therapeutic Dose) –Množství TP, které má u dospělého příjemce očekávaný terapeutický efekt – Transfuzní přípravky •Erytrocytové •Trombocytové •Plazmové • •Granulocytové – v ojedinělých indikacích Indikace sekundárních úprav TP •Deleukotizace – nejsou indikační omezení •Ozáření – γ paprsky 25-50 Gy, podle požadavku v indikovaných případech (prevence TA-GvHD) •Promytí – indikováno u těžkých alergických reakcí a selektivního IgA deficitu s přítomností protilátek •Patogenní inaktivace trombocytů– indikace u imunosuprimovaných pacientů před a po alogenní transplantaci kostní dřeně • Erytrocyty Rozhodnutí o transfuzi •Příčina anémie •Tíže anémie •Doba krvácení a množství ztracené krve •Schopnost kompenzace •Výskyt chorob zhoršujících kompenzační mechanizmy •Posouzení volemie u akutní krevní ztráty Indikace •Při klinických projevech anémie •Akutní ztráta krve •Selhání kostní dřeně •Chronické choroby Indikace • • • • •Ery se podávají shodné v AB0,RhD •Z vitální indikace – 0 RhD negativní Hb nad 100 g/l indikace neexistuje Hb pod 70 g/l indikace téměř vždy 1TU zvýší koncentraci Hb o 10 g/l Novorozenci 15 ml/kg Pravděpodobnost náhrady u akutních krevních ztrát •Nad 25% - pravděpodobná •30-40% nutná •Nad 40% neprodleně Trombocyty Indikace •Trombocytopenie či trombocytopatie –Substituce při krvácení •Petechie pod 30 x 109/l •Závažné 30 – 75 x 109/l •Život ohrožující pod 75 x 109/l –Profylaxe •Pod 20 x 109/l •před invazivními a chirurgickými zákroky obvykle pod 50 x 109/l, operace srdce a CNS 80 – 100 x 109/l • 1TD zvýší počet tro o 20 – 40 x 109/l Novorozenci ½ TD •Zvýšení počtu trombocytů je definováno CCI indexem – hodnoty CCI hodinu po transfuzi mají dosahovat hodnoty 10 •AB0, Rh(D) shoda •Refrakterita na léčbu trombocyty –Imunní 15% - způsobena anti-HLA nebo anti-tro protilátkami – řešení: crossmatchované tro, HLA shodný dárce, směsné trombocyty –Neimunní 85% Plazma Indikace •Krvácení při DIC •Krvácení při získaném nedostatku koagulačních faktorů (V,XI,XIII) •TTP •Výměnná plazmaferéza •Krvácení při deficitu vit. K •Masivní krevní ztráty Obvyklá dávka 10 – 15 ml/kg •Trend ve výrobě TP: –redukce obsahu leukocytů –snížení obsahu plazmy •Postupný o odklon od masivní transfuzní terapie k cílené aplikaci koncentrátů faktorů koagulace •Použití SD plazmy (Octaplas) při aplikaci velkých objemů plazmy (výměnné plazmaferézy) Granulocyty •Omezené indikace: neutropenie < 0,5 x 109/l se současnými projevy sepse neodpovídající na léčbu ATB a antimykotiky •ABO, RhD shoda •Test kompatibility (velká příměs erytrocytů) •Z aferézy po stimulaci dárce filgrastimem (G-CSF) v dávce 5-10 ug/kg nebo z plné krve Krevní deriváty •F VIII •F VIII + vWf •FIX •Fibrinogen •Faktory protrombinového komplexu •Faktory aktivovaného protrombinového komplexu •Rekombinantní aktivovaný F VII •Antitrombin •Protein C •Albumin •Imunoglobuliny •Tkáňová lepidla • 2. Rizika hemoterapie Potransfuzní reakce nežádoucí reakce x nežádoucí událost •Podle časového průběhu: •Akutní – do 24 hodin od aplikace transfuze •Pozdní – s odstupem několika dní až týdnů • •Podle klinického průběhu: •Lehká – lehký klinický průběh •Závažná – má za následek poškození zdraví, ohrožení života nebo smrt pacienta • Společným jmenovatelem řady potransfuzních reakcí jsou procesní chyby! •Záměna vzorku •Chyba v identifikačních údajích •Chyba při vyšetření KS •Záměna TP •Nedodržení zásad SVP •Nedodržení obecně platných postupů pro podání transfuze • • Akutní hemolytická •Příčina: •Po podání inkompatibilního TP – nejčastěji jsou příčinou administrativní chyby! •Neimunní příčina – hemolýza ery při poškození teplem nebo chladem, mechanicky, bakteriální kontaminace TP •Klinické příznaky: •Třesavka, horečka, bolest v zádech nebo na hrudi, tachykardie, hypotenze, šok, úzkost, zvracení, kašel •Diagnóza: •Zvýšení hladiny bilirubinu a LDH, hemogloginemie, snížení hladiny haptoglobinu, hemoglobinurie, ověření KS pacienta i z vaku, pozitivní PAT, pozitivní výsledek zkoušky kompatibility •Léčba: •Protišoková léčba, zajištění renálních funkcí (forsírovaná diuréza, hemodialýza), prevence DIC, zajištění vitálních funkcí Pozdní hemolytická •Příčina: •Pacient byl imunizován v minulosti – důsledek sekundární imunitní odpovědi na opakovanou expozici erytrocytovým antigenům, proti kterým má pacient vytvořenu aloprotilátku •Klinické příznaky: •Horečka, žloutenka, anémie v odstupu 5 až 14 dnů – extravaskulární hemolýza, selhání ledvin méně často •Diagnóza: •Anémie, vzestup bilirubinu, LDH, pokles haptoglobinu,, hemoglobinurie, pozitivní PAT, průkaz antierytrocytární protilátky •Léčba: •Symptomatická, transfuze erytrocytů bez antigenu, proti kterému je vytvořena protilátka •Prevence: dodržení bezpečných postupů • Febrilní nehemolytická •Příčina: •Patří k nejčastějším, způsobena mediátory a cytokiny z leukocytů nebo anti-HLA protilátkami •Klinické příznaky: •Horečka, třesavka , zimnice obvykle do 30-60 minut od zahájení transfuze •Diagnóza: •Zvýšení tělesné teploty o nejméně 1˚C. Příznaky FNHTR se mohou vyskytovat i u závažných potransfuzních reakcí – dif.dg. akutní hemolýza, bakteriémie, TRALI •Léčba: •Antipyretika dle potřeby •Prevence = deleukotizace TP (v zemích , kde byla zavedena plošná deleukotizace se výskyt FNHTR významně snížil). Bakteriálně toxická •Příčina: •Bakteriální kontaminace TP •Nejdéle známé riziko hemoterapie – nejvyšší u trombocytů, které se skladují při pokojové teplotě •Klinické příznaky: •Horečka, zimnice, zvracení, průjem, tachykardie, hypotenze, šok •Diagnóza: •Vyšetření hemokultury, sterilita TP •Bakteriální kontaminaci vyloučit vždy u závažných reakcí s horečkou a hypotenzí •Léčba: •symptomatická léčba, antibiotika •Prevence: vizuální kontrola TP, striktní dodržení podmínek pro skladování Alergická a anafylaktická •Příčina: •Nejčastěji po TP s obsahem plazmy •Specifické protilátky proti plazmatickým bílkovinám v TP •Anafylaxe – u pacientů se selektivním IgA deficitem s anti-IgA •Klinické příznaky: •Kopřivka, svědění, zvracení, průjem, hypotenze, šok, dušnost •Diagnóza: •u opakovaných těžkých průběhů vyšetřit hladinu IgA •Léčba: •symptomatická léčba alergických projevů •Prevence: promytí TP u těžkých reakcí, antihistaminika, kortikoidy TRALI •Příčina: •Přítomnost anti-HLA nebo anti-HNA v plazmě dárce, méně často příjemce. Leukocyty adherují k endotelu plicních kapilár – obstrukce plicní mikrocirkulace – rozvoj ARDS •Klinické příznaky: •Horečka, hypotenze, respirační selhání s oboustrannými plicními infiltráty do 6 hodiny po aplikaci, nejsou známky oběhového přetížení •Diagnóza: •Saturace O₂, předozadní rtg plic, anti-HLA nebo anti-HNA protilátky •Léčba: •Zajištění respiračních a kardiovaskulárních funkcí, deleukotizované TP •Prevence: vyřazení plazmy od žen z klinického použití TA - GvHD •Příčina: •Raritní, často fatální •Proliferace imunokompetentních dárcovských lymfocytů v těle imunokompromitovaného příjemce •Riziko příbuzeneckých transfuzí •Klinické příznaky: •Horečka, erytém, zvracení, průjmy, lymfadenopatie, hepatopatie, pancytopenie za 4 – 30 dnů po transfuzi •Diagnóza: •Biopsie typická pro GvHD a průkaz chimérismu lymfocytů příjemce s dárcovskými lymfocyty •Prevence: ozáření, nepodávat transfuze od pokrevních příbuzných TACO (transfusion associated circulatory overload) •Příčina: •Po velkoobjemových transfuzích – vznik akutní hypervolemie •Klinické příznaky: •Dušnost, kašel, akutní plicní edém, bolest hlavy, tachykardie, cyanóza, srdeční selhání do 12 hodin po aplikaci •Diagnóza: •Rozvoj akutní dušnosti s poklesem saturace O₂, typický rtg obraz kardiální dekompenzace •Léčba: •Oxygenace, diuretika •Prevence: dodržet rychlost podání 2-4ml/kg tělesné hmotnosti pacienta za hodinu, u rizikových 1ml/kg Hypotermie •Tělesná teplota klesá na 32 – 34˚C •Nejčastěji souvislost s masivními transfuzemi •Prevence: ohřátí TP Hyperkalemie •Abnormální zvýšení hladiny kalia po transfuzi •Po rychlém podání erytrocytů (nad 60ml/min.) •Roli hraje i stáří erytrocytů – vyšší obsah drasíku je ve starých a ozářených erytrocytech Potransfuzní purpura •Příčina: •Specifické protilátky proti trombocytům (nejčastěji anti-HPA 1a) •Klinické příznaky: •Trombocytopenie, krvácivost, závažná potransfuzní reakce •Diagnóza: •Průkaz specifických antitrombocytárních protilátek •Léčba: IVIG Potransfuzní hemosideróza •Přetížení železem po dlouhodobé aplikaci transfuzí •hemosiderin = feritin agregovaný do větších komplexů, ukládá se v parenchymatózních orgánech •1T.U. obsahuje cca 230mg elementárního železa Materiál pro vyšetření potransfuzní reakce •Vzorek pacienta před transfuzí •Vzorek pacienta po transfuzi •Vak se zbytkem TP •Vyplněné hlášení o potransfuzní reakci •