Epidemiologie bolestí páteře ¢Roční prevalence 15 - 45% ¢Celoživotní prevalence 60-90% ¢ ¢2. nejčastější důvod návštěvy lékaře ¢5. nejčastější důvod hospitalizace ¢1/3 všech pracovních neschopností ¢ ¢Chronické bolesti (nad 3 měsíce) páteře u 3 - 7% dosp. populace ¢ ¢Četnost bolestí v jednotlivých úsecích páteře — LS : C : Th páteře 4 : 2 : 1 Vertebrogenní onemocnění - dělení —PRIMÁRNĚ VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ —Vznik na podkladě funkčních a nespecifických degenerativních změn páteře —velmi častá — — —SEKUNDÁRNĚ VERTEBROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ —podstatně méně častá —páteř je postižena zánětem, nádorem, traumatem, metabolicky (osteoporoza). Anatomie obratle obr 2 a Schéma L páteře obr 2 c Terminologie degenerativních změn ¢SPONDYLÓZA V ŠIRŠÍM SLOVA SMYSLU – komplex degenerativních a proliferativních změn páteře ¢ ¢SPONDYLÓZA (V UŽŠÍM SLOVA SMYSLU) - sekundární proliferativní změny v oblasti obratlových těl s tvorbou osteofytů ¢ ¢SPONDYLARTRÓZA - degenerativní změny intervertebrálních kloubů (jde o tzv. facetové klouby) — ¢DISKOPATIE - degenerativní změny meziobratlové ploténky ¢ CT L páteře – degenerat. změny spondyloza + SA Patofyziologie degenerativních změn —MULTIFAKTORIÁLNÍ záležitost —Začínají v meziobratlových PLOTÉNKÁCH —FAKTORY ovlivňující rozvoj a progresi deg. změn: —Věk —Kouření —Mechanické přetěžování —Úrazy páteře —Genetické faktory — —Klinickou manifestaci spondylózy ovlivňuje VROZENÁ ŠÍŘE PÁTEŘNÍHO KANÁLU. Klinická manifestace vertebrogenních onemocnění —SEGMENTOVÉ SYNDROMY (lumbago) —bolesti + porucha funkce páteře (blok nebo hypermobilita) —= funkční vertebrogenní poruchy — —PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROMY —bolest vyzařuje neurčitě z páteře do kořenových zón —nejsou přítomny objektivní známky kořenové léze — —KOMPRESIVNÍ VERTEBROGENNÍ SYNDROMY —radikulopatie (postižení míšního kořene) —či myelopatie (přítomna míšní léze) —cca 1/10 všech bolestí zad Klinické příznaky radikulopatie —SENZITIVNÍ PŘÍZNAKY —Pozitivní: —Bolest v příslušném dermatomu (NRS) —Další: parestézie, dysestézie —Negativní —Hypestézie — —MOTORICKÉ PŘÍZNAKY —paréza v příslušném myotomu —hypo-areflexie příslušných RŠO —hypotrofie svalová. — Klinické syndromy krční páteře —SEGMENTOVÝ SYNDROM – blokáda C páteře — —PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROM —CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM —velmi časté, emoční doprovod —nejčastější příčina = postižení meziobratlových kloubů — —KOMPRESIVNÍ KRČNÍ SYNDROMY —KRČNÍ RADIKULOPATIE (viz dále) — —SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE —porucha funkce C míchy, —nejčastěji postižení horního motoneuronu pro DKK —+ horního a/nebo dolního motoneuronu pro HKK —spastická chůze, neobratnost HKK (clumsy hand) —bolest C páteře může chybět — — — Klinické syndromy krční páteře - 2 —KRČNÍ RADIKULOPATIE —nejčastěji postižen kořen C6 a C7 —Radikulopatie C6 —bolest do HK po zevní ploše k palci —oslabení flexe v lokti —nejčastěji při hernii C5/6 —radikulopatie C7 —bolest na dorzální ploše HK do II.-III. Prstu —vázne extenze předloktí —nejčastěji při hernii C6/7 — MRI krční páteře: SCM Klinické syndromy hrudní páteře —THORAKODORZALGIE —SEGMENTOVÝ algický syndrom —velmi časté — —INTERKOSTÁLNÍ NEURALGIE —obvykle podmíněná blokádou v hrudním úseku s PSEUDORADIKULÁRNÍ iradiací bolesti —vzácně jde o PRAVÝ KOŘENOVÝ syndrom — —HRUDNÍ SPONDYLOGENNÍ MYELOPATIE —velmi vzácná —manifestace spastickou paraparézou DKK —poruchou cítivosti lokalizovanou dle výše míšní komprese —poruchou sfinkterových funkcí. Nervové struktury a obratle L páteře obr 1 Klinické syndromy bederní páteře - 1 —Velmi časté !!! — —SEGMENTOVÝ ALGICKÝ SYNDROM —LUMBAGO - časté — —PSEUDORADIKULÁRNÍ BEDERNÍ SYNDROMY —bolest bederní páteře —vyzařuje do hýždí nebo do dolních končetin, —bez objektivní symptomatiky kořenového postižení. — —KOŘENOVÉ SYNDROMY —LUMBOISCHIADICKÝ SYNDROM —postižení kořenů L5 nebo S1 – nejčastější —LUMBOFEMORÁLNÍ SYNDROM —postižení kořenů L3 nebo L4. Klinické syndromy bederní páteře - 2 —KOŘENOVÉ SYNDROMY —Radikulopatie L4 —bolest po přední ploše stehna k vnitřnímu kotníku —oslabení m. kvadriceps —pozitivní obrácený Lasegue — —Radikulopatie L5 —bolest po zevní straně stehna k palci —oslaben stoj na patě —pozitivní Lasegueův manévr — —Radikulopatie S1 —bolest po zadní straně k malíku —oslaben stoj na špici. —pozitivní Lasegueův manévr, — Příklady výhřezů disku v L páteři obr 2 MRI – hernie disku (L5/S1) Hernie MRI – hernie disku Hernie-transvers Klinické syndromy bederní páteře - 3 ¢SYNDROM KAUDY EQUINY —závažný stav —postižení více kořenů v lumbosakrální oblasti —nejčastěji při mediálním výhřezu — —Příznaky obvykle oboustranné ¢kořenové bolesti z bederní páteře do obou DKK ¢parézy na DKK ¢porucha cítivosti ¢v perianogenitální oblasti ¢+ na DKK ¢sfinkterové potíže ¢ —Nutná urgentní diagnostika a operace (do 24 hod.) Klinické syndromy bederní páteře - 4 —LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZA (LSS) —zúžení páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního původu v bederním úseku páteře. — —Klinicky —neurogenní klaudikace (při stání či chůzi) —bolesti zad —kořenové syndromy — —Častá choroba vyššího věku —Dif. dg. neurogenní a cévní klaudikace MRI bederní páteře - LSS drdlicek_sag_T2 drdlicek_trans_T2 MRI myelografie Sekundárně vertebrogenní syndromy —obvykle závažné - vyžadují rychlou diagnostiku a léčbu!!! —bolesti jsou intenzivní, klidové (noční ) — —NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ PÁTEŘE —většinou metastázy —karcinom prostaty, prsu, plic, ledviny, tlusté střevo,… — —INFEKČNÍ PROCESY —např. epidurální absces, spondylodiscitida —intenzivní bolesti, febrílie — —TRAUMATICKÉ POŠKOZENÍ PÁTEŘE —např. při osteoporóze Spondylodiscitida L5/S1 Diferenciální diagnostika —Bolesti s původem v MIMOPÁTEŘNÍCH STRUKTURÁCH —srdce, postižení aorty —plíce —GIT trakt —gynekologické a urologické choroby —bolesti bývají nezávislé na postavení a pohybech páteře — —REVMATOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ —Bechtěrevova choroba —revmatoidní artritida….. Diagnostika 1 —ANAMNÉZA —KLINICKÉ VYŠETŘENÍ —RADIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ —radiologické nálezy degenerativních změn jsou velmi časté —přibývají s věkem, —radiologické zn. spondylózy páteře jsou 60 let u 95 % mužů a 70% žen —vztah mezi radiol. změnami na páteři a klin. obrazem není přímo úměrný — —PROSTÝ RTG + event. FUNKČNÍ snímky (předklon, záklon) —PMG (perimyelografie) —CT (počítačová tomografie) - zobrazí omezený úseku páteře, dobrá na kostěné struktury, event. myelo-CT —MRI (magnetická rezonance) – zobrazí velký úsek páteře, —lépe zobrazí měkké struktury (ploténky, nádory), bez RTG záření Myelo-CT bederní páteře Moták myelo-CTextenze Moták myelo-CTflexe EXTENZE FLEXE DIAGNOSTIKA 2 ¢ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ —EMG —MEP, SEP — ¢SCINTIGRAFIE skeletu ¢ ¢BIOCHEMICKÉ vyšetření: —zánětlivé markery —krevní obraz —Onkomarkery — ¢LIKVOROVÉ VYŠETŘENÍ Léčba primárně vertebrogenních onemocnění-1 —Sekundárně vertebrogenní onemocnění mají specifickou léčbu —KONZERVATIVNÍ LÉČBA —MEDIKAMENTÓZNÍ SYSTÉMOVÁ LÉČBA —zaměřena na tlumení bolesti — —neopioidní analgetika (analgetika-antipyretika a NSAID) —při nedostatečném efektu pak slabé či silné opioidy —myorelaxancia -krátkodobá aplikace u bolestí, které jsou spojené s výraznými svalovými spazmy —léky určené k léčbě neuropatické bolesti —Antikonvulziva nebo antidepresiva —v případě výskytu neuropatické bolesti Léčba primárně vertebrogenních onemocnění -2 —LOKÁLNÍ APLIKACE ANESTETIK A KORTIKOIDŮ — obstřik bolestivých bodů páteře — infiltrace spastických svalů anestetikem — intradermální pupeny do algických zón zejména na končetinách — kořenové obstřiky a epidurální podávání. — —KLIDOVÝ REŽIM A IMOBILIZACE (krční límec, bederní pás) — Klidový režim jen v akutním stádiu několik dní — —MANUÁLNÍ LÉČBA -manipulace, mobilizace - u blokád páteře, TRAKCE — —FYZIOTERAPIE - lokální aplikace tepla nebo chladu, transkutánní elektrická stimulace s analgetickým efektem (např. diadynamik), reflexní masáže a ultrazvuk — —CVIČENÍ- důležité!!!, po odeznění akutního algického stadia, — cvičit dlouhodobě!! Léčba primárně vertebrogenních onemocnění -3 —OPERAČNÍ LÉČBA ¢indikována u malého procenta pacientů ¢1 - 3 % nemocných s vertebrogenním onem. prodělá chirurgický zákrok ¢VÝHŘEZ DISKU —Pokud intenzivní konzervativní léčba nevede k ústupu potíží a přetrvávají známky kořenového postižení v průběhu 6 - 12 týdnů. —Výjimky vedoucí k urychlení operační indikace: ¢akutní syndrom kaudy equiny (operovat akutně, do 24 hod) ¢těžší paretická symptomatologie ¢přítomny bolesti mimořádné intenzity nezvladatelné konzervativním postupem a zobrazovací techniky prokáží velký výhřez. ¢ ¢SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE - operační léčba při neúspěchu konzervativní terapie nebo při progresi příznaků. ¢LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZA - operace u těžších forem s progresí. ¢ ¢ — — — Děkuji za pozornost