Rodinné lékařství II Magisterské studium zdravotních věd Etické problémy v primární péči •Historie – prvním etickým kodexem Hippokratova přísaha – 5. stol. př. n . l Økonat jen dobro Ønepodat jedu Øchovat se nezištně Øneustále se vzdělávat Kodex práv pacientů •první kodex sestavil lékárník David Anderson ve Virginii 1971 •nyní existují kodexy ve všech zemích, nutno sladit se systémem zákonů dané země, aby mohly být pro zdravotníky závazné Etika u nás •před 1989 – odkaz na vrozenou mravnost a svědomí •1991 – ustanovena lékařská etika jako vědní obor, ustanoveny etické komice •1992 – Centrální etická komise vydala Etický kodex práv pacientů •1993 – Charta práv postižených dětí •1993 – Etické kodexy mentálně a tělesně postižených • Aktuální situace u nás •rozvolnění systému zdravotnictví i do komerčních aktivit •aktivity nestátních zařízení •nadstandardní péče • Øvýuka komunikačních dovedností jako podkladu etické chování zdravotníků Øetika – samostatný obor na LF Hlavní okruhy etických problémů Ø1. Scientistické zaměření medicíny Ø2. Etické problémy při ošetřování chronicky nemocných , starých a handicapovaných občanů, onkologicky nemocných a nemocných v terminálním stadiu Ø3. Etické problémy při sdělování pravdy a závažných informací Scientistické zaměření medicíny •vede k tendenci přeceňovat roli přístrojových vyšetření a laboratorních metod •není věnován dostatek času pohovoru s nemocným – „sdělená bolest je poloviční bolest“ (zdánlivý nepoměr přínosu informace) •mizí lidský rozměr a celostní pohled • Péče o chronicky a nevyléčitelně nemocné Ønutný individuální přístup Øchoroba je vždy léčitelná, i když je nevyléčitelná Ønebrat nemocnému naději Øcelý pečující tým by se měl vzájemně informovat, zda a v jakém rozsahu je nemocný o své chorobě informován Problémy při sdělování pravdy a závažných skutečností Ø" NON NOCERE ! Neuškoď ! Øpovinnost lékaře sdělit pravdu nemocnému o jeho onemocnění, ale neuškodit mu tím Ønemocný má právo na pravdu, ale má také právo rozhodnout o tom, zda chce být informován a kdo z jeho okolí má být informován Øpovinnost mlčenlivosti zdravotníků o skutečnostech, které se při ošetřování nemocného dozvěděli Etický kodex práv pacientů I Ø1. Ohleduplná odborná péče Ø2. Znát jméno lékaře, právo na soukromí a styk s rodinou Ø3. Znát informace o diagnostice a léčbě své choroby, souhlas, poučení Ø4. Právo nemocného odmítnout léčbu a být poučen o následcích Ø5. Respektovat stud Ø6. Právo na ochranu všech informací a dat o nemocném • Etický kodex práv pacientů II Ø7. Právo na péči ve zdravotnickém zařízení, odpovídající charakteru onemocnění, jinak právo na transfer Ø8. Právo na zajištění kontinuální péče Ø9. Právo na informace, pokud má být zvolen nestandardní postup Ø10. Právo na citlivý přístup všech zdravotníků v závěru života Ø11. Právo i povinnost nemocného řídit se provozním řádem zdravotnického zařízení, právo znát účet za provedené úkony Ø Další etické kodexy •1. charta práv hospitalizovaného dítěte •2. charta práv pacientů seniorů •3. charta práv mentálně postižených •4. charta práv tělesně postižených • •Etické kodexy jsou morální práva pozitivně formulovaná pro dobro nemocného, nelze je soudně vymáhat Etické postoje a vlastnosti lékaře a zdravotnického pracovníka - předpoklad etického chování •trpělivost •obětavost •vlídnost •sociální cítění •nezištnost •velkorysost •taktnost •ohleduplnost •diskrétnost •poctivost •spolehlivost •ochota •kolegialita •stavovská čest •osobní bezúhonnost Etická problematika eutanázie •dva významy – Ødobrá, snadná, krásná smrt Øusmrcení ze soucitu, útrpnosti a milosrdenství • Má člověk právo na to, aby jej druhý člověk z milosrdenství usmrtil? •Potřebuje jiného člověka – lékaře. Vývoj pohledu na eutanázii •dříve Øaktivní eutanázie – přeplněná stříkačka Øpasivní eutanázie – odkloněná stříkačka •nyní Ønon voluntary eutanasia – pacient v bezvědomí – kdy odpojit přístroje Øvoluntary eutanasia – pacient projevuje svou vůli zemřít – může být ovlivněn bolestí – nutná kvalitní paliativní péče Øasistovaná sebevražda – lékař opatří smrtící lék, nemocný jej užije sám Ø Po ukončení kauzální léčby ØNTBR – not to be reanimated ØDNR – do not resuscitate ØCMO – comfort measures only •uvedeno v dokumentaci nemocného, je to rozhodnutí celého týmu i po konzultaci s nemocným a jeho rodinou Situace v ostatních zemích •pouze v Holandsku uzákoněno, ročně 5000-8000 lidí •kritéria Ønevyléčitelně nemocný Øšpatná prognóza nemoci Øneztišitelné bolesti Øopakovaná žádost nemocného Ølékař provádějící eutanázii musí dát případ k posouzení dalšímu specialistovi Situace v ČR •eutanázie je diskutovaná v odborných kruzích, je zvažován podíl kvalitní paliativní péče na frekvenci žádostí nemocných o ukončení života •diskuze laické veřejnosti emotivní •převažuje obava ze zneužití Eutanázie a praktický lékař I Øpečuje o těžce a nevyléčitelně nemocné Øčasto se do péče praktického lékaře vrací nemocní v terminálním stadiu ze specializovaných pracovišť Øpéče o nevyléčitelně nemocné klade velké nároky na odborný přístup Øsoučasně je v kontaktu s nemocným a jeho rodinou nezbytný hluboce lidský přístup Ønevyléčitelně nemocný má právo se rozhodnout, že chce být ošetřován doma Eutanázie a praktický lékař II Øv péči o nevyléčitelně nemocné nutno využít všechny možnosti paliativní péče Ønejvětší rezervy jsou v léčbě bolesti Øobava z použití opioidů Øpoučení rodiny - při zhoršení nevolat RZP, volat PL Øvyužívání služeb mobilních hospiců • • Etická problematika AIDS I •charakteristika nemocných Øabnormální způsoby chování, sexuální promiskuita Ønarkomanie Økombinace obojího Øpřenos z matky na plod Etická problematika AIDS II •po zjištění infekce prochází nemocný obtížným obdobím: Øživot ve strachu a úzkosti Øtělesné a psychické strádání Østrach z choroby, z bolesti, ze smrti Øobavy o blízké Øobavy o zaměstnání Østrach z izolace, ze samoty Øčasto pocity viny z předčasné, zbytečné smrti Etická problematika AIDS III •pravidla pro přístup k HIV pozitivním (vyhláška MZCR 1992) Øpovinnost léčit (povinnost personálu se chránit) Øzachování důvěrnosti – problém sdělení blízkým Øsdělení pravdy – dilema chtění být informován Øklinický výzkum – placebo? Etická problematika AIDS IV Ødepistáž protilátek HIV – povinná jen u dárců krve a spermatu Øtriage – třídění nemocných při nízké dostupnosti léků Øpovinnosti HIV pozitivních – § o zabránění šíření infekčních chorob Øedukace – školy, rodiny (kondomy a stříkačky jsou již východiska z nouze) Øvztah k umírajícím – odpor okolí vytržení ze společnosti, pocit viny, strach ze smrti Øpodpora hospicového hnutí • Shrnutí základních pravidel lékařské etiky Ø1. autonomie - nezávislost ( dodržování lidských práv, respektování svobody, důstojnosti) Ø2. non maleficience (nepoškozování včetně ochrany dat a informací) Ø3. beneficience (směřování k dobru) Ø4. justice (spravedlnost) Komunikace mezi zdravotnickým pracovníkem a nemocným •zcela specifická •může ovlivnit spolupráci nemocného na léčbě •působí terapeuticky •nemocný potřebuje pocit porozumění •mluvit s nemocným neznamená plýtvat časem Komunikace •schopnosti komunikace je třeba se učit a zdokonalovat ji •komunikací se pokoušíme vidět věci jeho očima •úcta k názoru nemocného podporuje vznik jeho důvěry •86% stížností na péči je založeno na chybách v komunikaci Zásady správné komunikace s nemocnými Ønikoli paternalistický přístup – nemocný není pasivním objektem našeho konání Ørovnocenný partnerský vztah, vzájemná důvěra a úcta Øschopnost zdravotníka vcítit se do problémů nemocného – empatie Øindividuální přístup, volba vhodného typu komunikace Ø Základní pravidla pro komunikaci Ø1. jednat jako s rovnocenným partnerem Ø2. oslovení dle přání nemocného, většinou „paní/pane“, nikoliv „dědy/babi“ Ø3. zpočátku nechat nemocného vypovědět svoje problémy, později řízený rozhovor Ø4. nepřerušovat nemocného, udržovat oční kontakt, oči ve stejné úrovni Ø5. sledovat nonverbální projevy, ale i nemocný sleduje nonverbální projevy zdravotníka • Základní pravidla pro komunikaci Ø6. doplňující otázky Ø7. klidné prostředí, věnovat se jen nemocnému, nezapisovat, nekontrolovat nálezy Ø8. uspořádání stolu – nemocný sedí do „L“ Ø9. zachovat intimitu, respoktovat stud, dávat jasné pokyny nemocnému Ø10. prodiskutovat hypotézy, nastínit plán vyšetření a dalšího postupu, zeptat se na názor nemocného Základní pravidla pro komunikaci Ø11. nechat nemocného zopakovat léčebná opatření Ø12. umožnit nemocnému ventilovat negativní pocity a obavy Ø13. ukončení rozhovoru – stručné shrnutí, domluva další návštěvy •nepoužívat cizích slov a slangových výrazů •klidné jednání, upravený zevnějšek • Úskalí komunikace •hněv, negativizmus a agresivita mohou být výrazem zoufalství, nikoli nevychovanost nebo nevděčnost •syndrom „vyhoření“ •komunikace s dětmi – dítě není nedokonalý dospělý, nutno volit metody přiměřené věku •limitace medicíny vedou ke skepsi zdravotníků – nepřenášet na nemocné!! Komunikace s handicapovanými •při nerespektování handicapu riziko neporozumění •handicapovaní přijímají informace jinými cestami •je nutno se přizpůsobit jejich možnostem komunikace •při necitlivém přístupu riziko non compliance •vyšší riziko iatropatogenizace Komunikace s mentálně postiženými Ønejednat s nemocným jako s dítětem Øhovořit s ním, i když je přítomen průvodce Øbýt tolerantní a trpělivý Øpřizpůsobit se stupni mentálnímu postižení Øpodle potřeby často opakovat otázky a doporučení Øprojevovat úctu a respekt Komunikace s tělesně postiženými Øvytvořit bezbariérové prostředí Ønevytýkat to, co nemůže ovlivnit, vzhledem ke svému postižení Ønestát nad nemocným Øvěnovat nemocnému více času a pozorně jej vnímat Øpředpokládat, že nemocný je inteligentní Komunikace se sluchově postiženými Øzřetelně vyslovovat a umožnit odezírání Ømluvit pomalu Øpoužívat jednoduché věty Ømít osvětlený obličej Øneprojevovat netrpělivost Øpovzbudit nemocného Øvyužít podle potřeby tlumočníka do znakové řeči Komunikace se zrakově postiženými Ø představit se a uvést své služební zařazení Ø využívat slovních informací Ø předpokládat, že nevidomí jsou zcela normální lidé Ø jednat vždy s nevidomými, i když mají s sebou průvodce Ø upravit ordinaci jako prevenci úrazu Ø nepohybovat se tiše po místnosti Ø informovat předem o bolestivých zákrocích Ø vyvarovat se projevů soucitu Děkuji za pozornost DSCF0046