Rozšířená neodkladná resuscitace ACLS – doporučení ERC 2015 http://cprguidelines.eu/ Lukáš Dadák Prevence zástavy oběhu Nejlépe je pacientovi, kterému nedošlo k zástavě oběhu. MET call = Medical Emergency Team RRT = Rapid Respoce Team časné vyhledání ohrožených pacientů na stand. oddělení / ambulanci. Horšení před zástavou – hypoxie –> asystolie/PEA Prevence zástavy oběhu Early warning scores (EWS) or calling criteria to identify ward patients needing escalation of care: Např: hypoxie SpO2 < 90% tachy/bradykardie, hypotenze, porucha vědomí, nízká diuréza … nespecifikované obavy Úspěšná léčba zástavy oběhu technické dovednosti/znalosti: – – – – –  netechnické dovednosti  Úspěšná léčba zástavy oběhu technické dovednosti/znalosti: – komprese – algoritmus = mít plán – airway management – léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti  High quality compressions Na přežití zástavy oběhu má největší vliv kvalitní masáž = bez přerušování přerušit lze jen: 5s na EKG analýzu 5s na defibrilaci 2 vdechy (dokud 30:2) (30s... bez přerušení /do 10s... bez přerušení / do 5s na OTI) Komprese = stlačování Komprese = stlačování ve středu hrudníku  alespoň 5cm  (ne víc než 6)  alespoň 100/min (ne víc než 120/min)  dostatečně uvolnit ACLS 2010 Úspěšná léčba zástavy oběhu technické dovednosti/znalosti: – komprese – algoritmus = mít plán – airway management – léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti  Primární vyšetření D R ' S A B C D E ACLS 2010 Primární vyšetření Danger  Response '  Send for HELP  Airway  Breathing  Circulation  Disability  Exposure / everything else  ACLS 2010 Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Lze vyšetřit A+B+C během 10s? Lze vyšetřit A+B+C během 10s? ACLS 2010 Asystolie  isoelektrická linie ACLS 2010 Bezpulzová el. aktivita Pulseless Electrical Activity (elektromechanická disociace) ACLS 2010 VF/ pVT ACLS 2010 Defibrilace  léčba VF a VT bez pulzu – má přednost před dalšími postupy (OTI, žíla, léky) ACLS 2010 Defibrilace komprese během nabíjení defibrilátoru  výboj  komprese  po úspěšné defibrilaci krátká asystolie a neúčiné stahy  kontrola rytmu až po 2 minutách, a pokus o hmatání pulzu, jen při konsolidovaném EKG.  ACLS 2010 Energie, když nevíš, dej maximum Joule (Watt × sec.) = kV * A * ms srdcem projdou 4% monofázický výboj 360 J bifázický výboj 120 až 150J (obvykle 200 J) eskalace energie … 150 až 360 J dle výrobce interní defibrilace 25 - 35 J děti: VF u 5 – 15% SCA, 4 J/kg (mono či bifázicky) ACLS 2010 Asystolie ?? jemnovlná fibrilace?? ACLS 2010 Asystolie ?? jemnovlná fibrilace??  Při pochybách léčit jako asystolii ACLS 2010 Asystolie ?? jemnovlná fibrilace?? Při pochybách léčit jako asystolii,  toto je fibrilace!!  ACLS 2010 Reverzibilní 4H a 4T příčiny     hypoxie - kvalitní ventilace 100% O2 hypovolemie hypotermie hypo/hyperkalemie, acidoza, hypokalcemie- (ABR z laboratoře) ACLS 2010 Reverzibilní 4H a 4T příčiny     Tenzní PNO Trombóza - koronárního řečiště, - žil - Plicní embolie Tablety – intoxikace Tamponáda perikardu ACLS 2010 ICD Implantable cardioverter defibrillator     vzácně běží VT a ICD nereaguje maximálně 8 výbojů během VF/VT, pak ICD čeká na reset normálním rytmem externí defibrilace je nutná elektrody alespoň 8 cm od zařízení  v historii BLS – popsán výboj, ACLS který cítil zachránce 2010 Úspěšná léčba zástavy oběhu technické dovednosti/znalosti: – komprese – algoritmus = mít plán – airway management – léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti  Zajištění dýchacích cest a ventilace Podle dovedností zachránce: 100% O2, 10l/min během CPR    Ventilace maskou a ambuvakem (30:2) Supraglotické pomůcky (100:10, nebo 30:2) – Zavést za probíhající masáže Intubace (100:10) – Za probíhající masáže – S pauzou max do 5s – Po obnově oběhu Ventilace 4 rukama ACLS 2010 Pokročilé zajištění dýchacích cest supraglotické pomůcky Pokročilé zajištění dýchacích cest 100% O2, příkon 10l/min během CPR  supraglotické pomůcky (LMA, kombirourka, Laryngeální tubus, I-gel) ● ● snadné k zavedení i během masírování mohou netěsnit = nevadí, pokud se zvedá hrudník u zachránců s odpovídajícím výcvikem a příležitostmi k provádění OTI bez přerušení masáže (max na 5s) ověření polohy poslechem a detekcí CO2  OTI ● ● ● Po pokročilém zajištění dýchacích cest    1. zachránce: kontinuální komprese hrudníku, 100/min, bez pauzy pro ventilaci 2. zachránce: 10 dechů/min, 500 - 600 ml, 6 – 7 ml/kg; Excesivní ventilace je škodlivá! Oba zachránci by si měli měnit role cca po 2 minutách: prevence únavy a zhoršení kvality a frekvence kompresí hrudníku. Je-li zachránců více, měli by se střídat v kompresích hrudníku po 2 minutách. Obtížná ventilace supraglotickou pomůckou = velká netěsnost návrat k 30:2 (komprese přerušené pauzou pro ventilaci) Komprese hrudníku jsou doporučeny u kojence či dítěte, kde HR < 60/min se známkami špatné perfuze přes adekvátní oxygenaci a ventilaci.   Kapnograf http://vanessajunkin.files.wordpress.com/2013/06/waveform.jpg Kapnograf http://vanessajunkin.files.wordpress.com/2013/06/waveform.jpg Kapnograf Monitorace během resuscitace  EKG – (nezbytné) rozpoznat rytmus 10mmHg … nedostatečná masáž obnova oběhu během transportu – náhlý pokles = zástava viditelné pulzace při správné masáži obnova oběhu  EtCO2 (velmi užitečné) – – –  SpO2 (užitečné) – – Úspěšná léčba zástavy oběhu technické dovednosti/znalosti: – komprese – algoritmus = mít plán – airway management – léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti  Přístup do cévního řečiště    zajištění periferního přístupu (i.v., i.o.) intratracheální podání léků není od roku 2010 doporučeno Centrální žíla není nutná ACLS 2010 Léky  adrenalin 1 mg iv / io      PEA: ihned a každé 3 – 5 min (ob jeden 2min cyklus) VF/VF/VF: až po 3. cyklu s defibrilací, dále á 3-5min (ob jeden 2min cyklus) PEA/VF/??/ ihned a každé 3 – 5 min vysoké dávky rutinně ne (předávkování beta-, Ca blokátory) nepodávej bijícímu srdci (možná ROSC dle rostoucího EtCO2) Léky  amiodaron  VF/VT: should be given after three defibrillation attempts irrespective of whetherthey are consecutive shocks, or interrupted by CPR, or for recurrentVF/pVT during cardiac arrest. Give amiodarone 300 mg intra-venously; a further dose of 150 mg may be given after five defibrillation attempts.       lidokain 1 – 1,5 mg/kg i.v magnesium 1 – 2 g/10 ml Calcium 10% 10ml bikarbonát 8,4% 50ml fibrinolytika tekutiny Léky  magnesium (MgSO4 10%) ● při torsades de pointes (nepravidelná polymorfní VT s prodlouženým QT), ● předávkování digoxinem ● 1 – 2 g/10 ml i.v. bikarbonát 8,4% ● Indikace: otrava tricyklickými antidepresivy hyperkalémie ● ●  bolus i.v. 50mmol = 1ml/kg lze 2 dávky, dále dle žilní ABR Tekutiny během CPR Bolus tekutin (20ml) po každé dávce léku  Pacient s akutní krevní ztrátou (podej litry) – prasklé AAA, EUG; hemoragický šok Roztoky:  Krystaloidy – Ringerův, Hartmanův, FR  (Koloidy – želatina, hydroxyethylškrob)  Glc – neužívat – horší neurol. výsledek  Úspěšná léčba zástavy oběhu technické dovednosti/znalosti: – komprese – algoritmus = mít plán – airway management – léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti  Poresuscitační péče  diagnostika a léčba příčiny zástavy oběhu SpO2 94-98%, hyperoxie škodí normokapnie OTI, UPV, sedace (bez třesu), žaludeční sonda STK >100mmHg (katecholaminy, volum) substituce K, kontrola glykemie normotermie ●        Dospělí pacienti po zástavě oběhu by měli být ochlazeni 32 až 36 °C na > 24 hodin, bez horečky alespoň 72 h.  kontrola křečí  prognózování až 3.den Úspěšná léčba zástavy oběhu technické dovednosti/znalosti: – komprese – algoritmus = mít plán – airway management – léky (O2, adrenalin, amiodaron,..) – léčba po zástavě  netechnické dovednosti  5 kroků k řešení krize … non-technical skills Rozpoznat závažnost situace a volat o pomoc Uzavřít smyčku komunikace Určit vedoucího Správně využít zdroje “Vystoupit” z krize a zhodnotit situaci s nadhledem (10s na 10 minut) ACLS 2010 Komunikace … vyslovit neznamená uslyšet … uslyšet neznamená pochopit … pochopit neznamená udělat Během krize je třeba „uzavřít smyčku komunikace“ Pavle, dej(te) adrenalin … Adrenalin je podán. © ALS kurz ERC Stres a jak na něj reaguje JÁ? Závěr: Během resuscitace volej pomoc  dbej na kvalitní stlačování frekvence, hloubka, uvolnění  plánuj události dříve než přerušíš stlačování  dej kyslík  zvaž zajištění d.cest a kapnometrii  zajisti vstup (žilní, intraoseální)  dej adrenalin  odstraň příčiny ACLS 2010  Obnova oběhu budí se k vědomí, spont. ventilace dostatečná … transport na JIP  nekvalitní vědomí / spont. ventilace … sedace, UPV, transport, (chlazení)  Nezahájení resuscitace s životem neslučitelné poranění DNR přání pacienta nebezpečí pro zachránce Ukončení resuscitace čas ukončení resuscitace = čas Exitu. Přes probíhající ALS není obnovena srdeční činnost. (asystolie trvá 20min) je doplněna anamnéza – nízká kvalita života před zástavou (demence), terminální fáze onemocnění Duration of ACLS: as long as: ● the patient remains in VF/pVT ● there is a potentially reversible cause than can be treated. ● Asystole during ACLS 20 minutes Detaily Prekordiální úder Monitorovaná zástava Prekordiální úder • • • nesmí oddálit defibrilaci pokud není k dispozici defibrilátor nově vzniklá komorová tachykardie / fibrilace - pacient na EKG monitoru Alternativou defibrilace jen jen prvních 30s není „in“ ACLS 2010 • • Monitorovaná zástava (VF/VT) ● Monitorované EKG (katetrizace, ICU, kardiochirurgie) Ověř zástavu oběhu a volej o pomoc. Podej až 3 výboje po sobě bez masáže. Po každé defibrilaci krátká kontrola EKG (a event. pulzu). Pokud 3.výboj nebyl úspěšný začni komprese a prokračuj 2 min. ● ● ● ● ACLS 2010 Aby resuscitace byla pro vás hračka … (říkanky) DR'S ABCDE VF Please Shock-Shock-Shock, EVerybody Shock,  And Let's Make Patients Better  VF    (Please = precordial thrump) Shock 200J nebo 360J EVerybody = Epinephrine/Vasopressin And = Amiodarone  Let's = Lidocaine  Make = Magnesium  (Patients = Procainamide)  Better = Bicarbonate  Asystole ..... Check me in another lead, then let's have a cup of TEA. (T = Transcutaneous Pacing) jen když P vlnky jinak nedoporučeno  E = Epinephrine  (A = Atropine – není doporučen od 2010)  PEA  Problem (4H, 4T)  hypovolemie  hypoxie  hypotermie  H+  hypo/hyperkalemie  oTrava  tenzní PNO, tamponáda perikardu  tromboza a.cor.; PE Epinephrine  (Atropine – není doporučen od 2010)  LUCAS   pneumatický / elektrický systém komprese a dekomprese hrudníku komprese i během transportu a vyšetření pac. Literatura: Resuscitation journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation http://emcrit.org/podcasts/emcrit-book-clu b-on-combat-by-grossman/ Co dělat když je po všem? The moment of greatest vulnerability is the instant immediately after victory. Napoleon Bonaparte Co dělat když je po všem?  debriefing – vypustit stres – poučení se z chyb, aby se neopakovaly vyhořet adrenalin (cvičit)  odpočinout, sprcha, oblečení... 