Virové hepatitidy Prof. MUDr. Petr Husa, CSc. Klinika infekčních chorob, LF MU a FN Brno C:\Users\33550\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.IE5\9H6TIIOV\Virus-Vaccinia[1].jpg Rozdělení virových hepatitid 1.Enterálně přenosné, nepřecházejí do chronicity •VH A •VH E –vzácně do chronicity (IS) 2.Parenterálně přenosné, přecházejí do chronicity •VH B •VH C •VH D Zdravá játra Healthy Liver small Drawn Liver prezenční listina květen0011 Jaterní fibróza Fibrosis small Drawn Fibrosis prezenční listina květen0009 prezenční listina květen0010 Jaterní cirhóza Drawn Cirrhosis Cirrhosis prezenční listina květen0013 CIH-VHC-caput medusae varixy6 varixy5 prezenční listina květen0014 cirhotik1 cirhotik3 cirhotik4 cirhotik5 Karcinom jater small Drawn Cancer Carcinoma 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 VH A 132 128 1648 1104 862 264 284 348 673 723 VH B 307 307 306 247 244 192 154 133 105 90 VH C 1022 980 974 836 709 812 794 873 867 945 VH E 35 43 65 99 72 163 258 218 299 409 j0178242 Virové hepatitidy v ČR 2006-2015 hepatitis a virus Virus hepatitidy A čeleď Picornaviridae, rod Hepatovirus – neobalený RNA, 27 nm Global_HepA_ITHRiskMap Zdroj: WHO 2008 Globální výskyt hepatitidy A Concentration of Hepatitis A Virus graph Koncentrace HAV v různých tělesných tekutinách VH A – epidemiologie •epidemie VH A pronásledují člověka od nepaměti, zejména v souvislosti s válečnými konflikty nebo přírodními katastrofami •největší známá epidemie – Šanghaj (1988) - více než 310 tisíc osob (konzumace sladkovodních měkkýšů) •v České republice se v roce 1979 nakazilo ze zmrazených jahod (fekálně kontaminovaných) dovezených z Polska více než 40 tisíc lidí • • Prevence a profylace VH A •dobrá komunální a osobní hygiena üzajištění zásobování obyvatelstva nezávadnou pitnou vodou a potravinami a hygienické odstraňování splašků üdůkladné umývání rukou, zejména po použití sociálních zařízení •řada turisticky atraktivních zemí představuje z hlediska virových hepatitid A a E velké riziko. üdodržovat doporučení : „cook it, peeel it or forget it“ üinaktivované vakcíny ümožná je současná vakcinace proti hepatitidě A a B pomocí kombinované vakcíny ük zajištění dlouhodobé imunity proti hepatitidě A jsou nutné dvě dávky vakcíny podané v intervalu 6-12 měsíců Klinický obraz VH A •ID 15 – 50 dní •prodromy – hlavně horečka a GI symptomatologie •závažnost klinického průběhu závisí na věku (lehký průběh v dětství, těžší v dospělosti) •ikterická forma převažuje v dospělosti, anikterická v dětství •chronicita není možná • • hepatitis a virus infection graph Sérologické nálezy u VH A Léčba akutních virových hepatitid •symptomatická ü tělesný a duševní klid ü dieta (?) ü zákaz alkoholu a hepatoxických léků ü podpůrná terapie (?) • j0318804 Hepatisi B Virus Virus hepatitidy B čeleď Hepadnaviridae, obalený DNA, 42 nm Virus hepatitidy B Obrázek1 Globální výskyt chronické infekce HBV Zdroj: WHO 2008 Virová hepatitida B ve světě •jeden z největších globálních zdravotnických problémů současnosti üvíce než 2 miliardy infikovaných během života ü350-400 miliónů chronicky infikovaných osob - Čína (125 milionů), Brazílie (3,7 milionu), Korea (2,6 milionů) , Japonsko (1,7 milionu), USA (více než 1 milion), Itálie (900 tisíc). ü50 tisíc úmrtí ročně na fulminantní hepatitidu, 0,5-1,0 milion na CIH nebo HCC üplošná vakcinace – 177 zemí světa (2008) • • j0186004 HBV v ČR •Prevalence 2001 – 0,56%, •Sérologické přehledy 2013 Ø3112 osob, z toho 1617 dětí ØHBsAg+ 0,064% (pouze 2 osoby) Øanti-HBc+ 3,2% (25-64 let) ØAnti-HBs+ 70,3% ü1-23 let věku 88% (od roku 2010 žádná akutní HBV ve věku 15-19 let) ü > 23 let věku 21% (≥ 25 let věku > 85% není chráněno proti HBV) • Ø Ø • • slide08.jpg slide06.png Epidemiologie VH B •Přenos infekce v rozvinutých zemích üsexuálním stykem ükontaminovanými jehlami a stříkačkami üorgánovými a tkáňovými transplantáty ükrví a krevními produkty üvertikálně •Kdo je především v riziku infekce v rozvinutých zemích? üpromiskuitní osoby üinjekční uživatelé drog • playmate_01 Klinický obraz VH B •ID 30 – 180 dní (většinou 2 – 3 měsíce) •prodromy – hlavně chřipkové příznaky •fulminantní hepatitida: < 1% •mortalita na chronickou VH B: 15 – 25% Outcome of Hepatitis B Virus Infection by Age at Infection (graph) Tíže onemocnění a pravděpodobnost přechodu do chronicity dle věku C:\Documents and Settings\admin\Desktop\slide_lib\png\Slide10.jpg C:\Documents and Settings\admin\Desktop\slide_lib\png\Slide11.jpg C:\Documents and Settings\admin\Desktop\slide_lib\png\Slide12.jpg Léčba hepatitidy B Těžká protrahovaná nebo fulminantní akutní VH B •> 95% dospělých imunokompetentních pacientů se spontánně uzdraví •Antivirová léčba pouze v případě fulminantní hepatitidy B nebo protrahovaného průběhu ülamivudin ütenofovir üentecavir Hlavní cíl léčby chronické hepatitidy B •prodloužit délku života a zlepšit jeho kvalitu prostřednictvím prevence progrese do jaterní cirhózy, vzniku dekompenzace cirhózy a HCC •předpokladem pro dosažení tohoto cíle je trvalá suprese virové replikace spojená s redukcí histologické aktivity, což zmenšuje riziko vzniku cirhózy a HCC •infekce HBV nemůže být trvale eradikována vzhledem k persistenci cccDNA v jádrech infikovaných hepatocytů • Současné možnosti léčby chronické hepatitidy B •Časově omezená léčba •pegylovaný interferon alfa-2a - 48 týdnů •v současnosti málo používaný Ømálo vhodných pacientů Ømenší účinnost u HBeAg negativních Øřada kontraindikací a nežádoucích účinků Ø j0178242 j0286672 Současné možnosti léčby chronické hepatitidy B •Časově neomezená léčba, většinou celoživotní •entecavir (ETV) •tenofovir (TDV) Nárůst rezistence HBV během léčby http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3b/HCV_EM_picture_2.png Virus hepatitidy C Čeleď Flaviviridae, rod Hepacivirus, obalený RNA virus 60 nm • Odhadem 160 milionů infikovaných HCV Evropa 8,9 millionu (1,3%) S. a J. Amerika 13,1 millionu (1,7%) Afrika 31,9 millionu (5,3%) Západní Pacifik 62,2 millionu (3,9%) Východní středomoři 21,3 millionu (4,6%) JV Asie 32,3 millionu (2,15%) HCV, hepatitis C virus. The World Health Organization has estimated that approximately 170 million persons are infected with HCV worldwide. The distribution of HCV infection is not uniform around the world. In most places, approximately 1% to 2% of the population is infected with HCV, but some regions, such as Egypt, are burdened with rates that range from 10% to 20%. HCV screening is the first step in identifying the 170 million HCV-infected persons worldwide. Epidemiologie HCV •Celosvětově üasi 160 milionů infikovaných üPrevalence 2,35% •EU ü7-9 milionů infikovaných üprevalence 0,4-3,5% üvelké geografické rozdíly üvyšší výskyt na jihu a východě Evropy •ČR ü2001 – prevalence 0,2%, každý 500. občan infikovaný • ü • Distribuce genotypů HCV Epidemiologie hepatitidy C •přenos: ü krví a krevními produkty ü kontaminovanými jehlami a stříkačkami ü sexuálně (vzácně) ü vertikálně (vzácně) •Kdo je především v současnosti ohrožen VH C? ü injekční uživatelé drog •onemocnění je většinou diagnostikováno až v chronickém stadiu • j0281051 Pacienti se zvýšeným rizikem hepatitidy C Pnarkomani s parenterální aplikací drog (i když udávají třeba jen jednorázové experimentování s drogami) Ppříjemci krevních transfuzí a transplantátů před rokem 1992 (zejména hemofilici) Phemodialýzovaní pacienti Posoby operované před rokem 1992 - často dostaly krevní transfuzi a neví o tom (totéž platí i pro ženy, které rodily před tímto datem) Ptetovaní (zejména v amatérských podmínkách - na vojně, ve vězení), nebo s piercingem Ppo výkonu trestu odnětí svobody Pzdravotníci provádějící invazivní zákroky spojené s rizikem poranění a infikování od pacienta Posoby, které se poranily o pohozené injekční jehly nebo jiné nebezpečné nástroje s možnou kontaminací krví • Infekce HCV u IUD v ČR •2011 üodhad problémových uživatelů drog 40 200, z toho 38 600 injekčních ünárůst pervitinu (30 900), pokles opiátů (9 300) ünejvíce problémových uživatelů drog v Praze (8-10 000) a Ústeckém kraji (přes 6 000) Incidence nově poznané infekce HCV mezi IUD v ČR Zdroj: Mravčík V, 2013 narkomani s VH0009 Dlhý J., Beneš Č. Interní medicína pro praxi 2007;9:462-464. Podíl IUD na celkovém počtu hlášených VH v různých krajích – EPIDAT 1996-2005 narkomani s VH0010 Dlhý J., Beneš Č. Interní medicína pro praxi 2007;9:462-464. Podíl osob ve výkonu trestu na celkovém počtu VH u IUD – EPIDAT 1996-2005 narkomani s VH0011 Dlhý J., Beneš Č. Interní medicína pro praxi 2007;9:462-464. Podíl IUD na celkovém počtu hlášených VH dle věku a dg – EPIDAT 1996-2005 Průběh virové hepatitidy C •Akutní hepatitida většinou asymptomatická - uniká pozornosti. •Pravděpodobnost přechodu do chronicity vysoká (40-50% až 90-100%). •Vyšší pravděpodobnost chronicity: avyšší věk avětší infekční dávka (transfuze versus injekční stříkačky) asoučasná infekce HBV, HIV aabusus alkohol aimunodeficity aasymptomatický, anikterický průběh akutní VH C, nízká maximální aktivita ALT, kolísání ALT. Průběh virové hepatitidy C ðu 10-20% pacientů s chronickou VH C se během 20-30 let vyvine cirhóza jaterní, u žen a infikovaných v dětství 1%-3% během 20-30 let ðdekompenzace CIH v 30% během 10 let, HCC vzniká ročně u 1-3 % cirhotiků, HCC bez CIH velmi vzácný ðvývoj do CIH závisí na řadě faktorů: üvěk (rychlejší progrese při infikování starších lidí) üalkohol üobezita üimunusuprese včetně koinfekce s HIV ükoinfekce s HBV ü j0084356 Serologic Pattern of Acute HCV Infection w/ Recovery Sérologické nálezy u hepatitidy C Anti-HCV = celkové protilátky proti HCV , nedělí se na IgM a IgG ! Léčba hepatitidy C > Léky pro léčbu infekce HCV üPEG-IFN alfa-2a, -2b üRibavirin üBoceprevir (BOC) – proteázový inhibitor 1. generace üTelaprevir (TVR) – proteázový inhibitor 1. generace • üSofosbuvir (SOF) – od ledna 2014 – nukleotidový inhibitor NS5B polymerázy üSimeprevir (SMV) – od května 2014 – NS3/4A proteázový inhibitor – nová vlna 1. generace PI üDaclatasvir (DCV) - od srpna 2014 – NS5A inhibitor üLedipasvir (LDV) – od listopadu 2014 - NS5A inhibitor – fixní kombinace se SOF ü3D kombinace – od ledna 2015 - paritaprevir/ritonavir – PI, ombitasvir - NS5A, dasabuvir – nenukleosidový polymerázový inhibitor ü Současné možnosti léčby infekce HCV v ČR (únor 2015) ünaivní pacienti – PEG +RBV ünaivní i neúspěšně léčení pacienti – BOC nebo TVR + PEG + RBV ü • IFN-free režimy •Patří jim s velkou pravděpodobností budoucnost v léčbě chronické infekce HCV •Kombinace perorálních léků •Vysoká účinnost •Nízký výskyt nežádoucích účinků, a to zejména závažných •Krátká doba léčby (12-24 týdnů) • • Hepatitis D (Delta) Virus (photo and diagram) Virus hepatitidy D Satelitní virus, čeleď Deltaviridae, obalený RNA, 40 nm Epidemiologie VH D •samostatná virová hepatitida D neexistuje, vždy je nutná současná infekce HBV - vakcinace proti HBV chrání i před infekcí HDV •současná infekce je většinou závažnější než jen infekce HBV ükoinfekce HBV a HDV – lepší prognóza üsuperinfekce HDV na chronickou infekci HBV – horší prognóza •vzhledem k rutinnímu vyšetřování dárců krve na infekci HBV a stále se rozšiřujícímu počtu osob vakcinovaných proti HBV je infekce HDV celosvětově na ústupu •infekce HDV v České republice vyskytuje jen výjimečně, ale je nutné na ni myslet u cizinců nebo našich občanů, kteří dlouhodobě pobývali v rizikových oblastech, zejména pokud tam dostali transfuze krve nebo podstoupili zákroky s rizikem přenosu HBV a/nebo HDV • Anti-HDV prevalence u HBsAg pozitivních osob (odhadem 5%) Léčba hepatitidy D • •PEG-IFN – 1 × týdně podkožně •délka léčby pravděpodobně déle než 1 rok •Většinou jen přechodný efekt •LAM, ETV, TDV - neúčinné Hepatitis E Virus (photo) Virus hepatitidy E Neobalený RNA virus, 27-34 nm, rod Hepevirus, čeleď Hepeviridae HEV0002 Genotypy HEV Purcell RH, Emerson SU. J Hepatol 48 (2008) 494-503 Hepatitida E v Jihomoravské kraji Epidemiologie VH E •genotypy 1 a 2 jsou striktně lidské üjsou virulentnější než ostatní genotypy HEV üPřenos zejména fekálně kontaminovanou pitnou vodou ü •genotypy 3 a 4 jsou lidské i zvířecí ürezervoárem infekce jsou především prasata, domácí i divoká, ale i jiná zvířata, například jeleni üinfekce těmito genotypy viru probíhá u zvířat většinou asymptomaticky a klinický průběh onemocnění u lidí je zpravidla mírnější, než je tomu u infekcí genotypy 1 a 2 üpřenos kontaminovanou pitnou vodou nebo potravinami (zejména vepřové maso a zvěřina) • Covance 7 Promoření chovů prasat HEV Purcell R et al. Viral Hepatitis published by VHPB 2009; 18: 16-18 Rezistence HEV na teplo Teplota Čas Úprava masa Výsledek 56 °C 30´-60´ medium rare rezistence HEV 60 °C 60´ medium reziduální živý HEV 66 °C 10´-60´ medium well-cooked inaktivace HEV 70-71 °C 10´-60´ well done inaktivace HEV MC900411182[1] Feagins AR et al. Int J Food Microbiol 2008;123:32-37 Virová hepatitida E •HEV se může přenášet i vertikálně z matky na dítě, a to již intrauterinně •pravděpodobně se jedná o přenos ascendentní (ze stolice, přes porodní cesty na plod) a pravděpodobnost potratu, porodu mrtvého plodu či narození dítěte s vrozenou hepatitidou E je vysoká •velmi těžký průběh v těhotenství (mortalita matky nad 15-25 %) a u osob s těžkým chronickým jaterním onemocněním (hlavně u alkoholiků - mortalita 60-70 %) •zda existuje po prodělané VH E doživotní imunita není zatím známo •u imunosuprimovaných osob je možnost i chronické infekce (po transplantacích solidních orgánů, u onkohematologických pacientů při chemoterapii a HIV-pozitivních) •vakcinace ani pasivní imunizace nejsou zatím možné • • • • Figatellu – klobása se syrovými játry Kliknutím na obrázek zavřete okno HEV Serology (graph) Sérologie VH E Chronická infekce HEV •Toulouse University Hospital – 2004 üpřechod infekce HEV je po transplantacích solidních orgánů velmi častý – až 60 % üinfekce je vesměs asymptomatická, projevuje se jen vzestupem aktivity jaterních enzymů üprotilátky anti-HEV se objevují opožděně nebo vůbec ne, vždy je pozitivní HEV RNA v séru üvelké riziko rychlé progrese do CIH nebo dekompenzace již existující CIH • Covance 7 Rychlá progrese chronické hepatitidy E do CIH Léčba chronické infekce HEV •Není známa •Zkoušen ribavirin v různých dávkovacích schematech •Možné přístupy v budoucnosti – neutralizující protilátky (lidské či šimpanzí) proti HEV • husa-tenisky Děkuji za pozornost! phusa@fnbrno.cz