Eradikační a eliminační programy Eradikační a eliminační programy v oblasti infekčních nemocí MUDr. Petra Karešová MUDr. Miroslava Zavřelová ÚOPZ LF MU Brno Eradikace •Globální zastavení šíření patogenního agens s následným celosvětovým vymizením příslušné infekční nemoci •Podmínky eradikace: ▫výhradně humánní onemocnění ▫nemá žádný rezervoár v přírodě ▫existuje očkování •Dosud byla eradikována jediná nákaza – variola – •Eradikace varioly byla oficiálně vyhlášena • • na 33. valném shromáždění WHO • • 8. května 1980 Eliminace •Zastavení šíření patogenního agens s následným vymizením příslušné infekční nemoci • v určitém regionu (stát, kontinent) •Podmínky eliminace shodné: ▫výhradně humánní onemocnění ▫nemá žádný rezervoár v přírodě ▫existuje očkování • – Eliminace poliomyelitidy v ČSSR •Československo první zemí na světě, které •se podařilo zastavit šíření divokých poliovirů v •populaci a eliminovat poliomyelitis • • v roce 1961 Poliomyelitis – dětská obrna •Akutní virové onemocnění •Původce nákazy: • poliovirus – tři antigenní typy 1, 2 a 3 •Klinický průběh obvykle pod obrazem virózy, • asi 10% případů paretická forma – obrny svalů • končetin a trupu s trvalými následky. • (postižení zejména šedé hmoty míchy) • •V populaci se šíří divoké polioviry. •Z nich připravena očkovací látka opakovaným pasážováním na buněčných kulturách - • atenuované (oslabené) vakcinální polioviry •V roce 1988 •vyhlásila WHO • •program eradikace poliomyelitidy • •do roku 2000 Současný postup eradikace poliomyelitidy •Eliminace na území Severní Ameriky – 1979 •Eliminace na území Jižní Ameriky – 1991 •Eliminace v Evropě – 1998 •Eliminace v oblasti západního Pacifiku, včetně Číny – 2000 •Eliminace na území Indie – 2014 •Šíření divokého viru ve 3 zemích: • Nigérie • Afghanistán, Pákistán • • Eradikace varioly •Globální zastavení šíření viru varioly • s následným celosvětovým vymizením nemoci •Podmínky eradikace: ▫Výhradně humánní onemocnění ▫Nemá žádný rezervoár v přírodě ▫Existuje očkování ▫Program disease surveillance – ▫ globální epidemiologický monitoring – Variola - název nemoci •variola (varius - tečkovaný, kropenatý nebo varus – pupínek, puchýřek, uzel) •variola vera •pravé neštovice •černé neštovice •pox •red plague (červený mor) •smallpox (ze slova pocca-váček, použití od 15.století – odlišení od great pox = syfilis) •masúrika (sanskrtské texty) • Historický původ nemoci •vědecký odhad počátku výskytu neštovic je široký (před 68000- 16000 lety), protože existuje více teorií původu viru •předpokládá se dosažení endemické formy před 2500-3000 lety v Indii •nejstarší věrohodný klinický důkaz: 3 egyptské mumie (Ramses V. †1157/1145 př.n.l.) Historický původ nemoci •nejstarší důkaz v lékařské dokumentaci: Indie kolem roku 1500 př.n.l.(sanskrtské texty), Čína 1122 př.n.l. •v Indii bohyně neštovic Shitala mata (shitala v sanskrtu znamená neštovice) • Známé osobnosti postižené variolou •Ramses V. •George Washington •Abraham Lincoln •Ludvík XV.(†1744) •Alžběta I. •Josef Stalin • • Původce varioly •virus varioly: •dsDNA virus čeledi Poxviridae, podčeledi Chordopoxvirinae, rodu Orthopoxvirus - pro člověka patogenní jsou pouze virus varioly, virus vakcinie, virus opičích neštovic, virus kravských neštovic • • • Virus varioly •patogenní pouze pro člověka •jediným rezervoárem člověk (nemá zvířecí rezervoár) •zdrojem nákazy pouze člověk nemocný variolou •přenos převážně vzduchem do dýchacích cest (kapénková infekce) •vysoká virulence (stačí 10-100 virionů) • • Variola-průběh onemocnění •inkubační doba ~12 dnů •sliznice nosohltanu → lymfatické uzliny → množení → po inkubační době lýza buněk a virémie → 2. vlna množení ve slezině, kostní dřeni, lymfatických uzlinách → stádium preeruptivní: chřipce podobné onemocnění (trvá asi 2 dny) → 12.-15. den od nákazy (3.den projevů) stádium eruptivní: enantém (jazyk, patro, krk) s normální teplotou a úlevou → rychlý růst a ruptura slizničních lézí → uvolňování viru do slin •několik hodin po objevení enantému začíná výskyt kožních lézí (virus má afinitu ke kožním buňkám)-exantému • • •výsev makul (čelo, spánky, obličej, krk, prox.končetiny, trup, dist.končetiny) spolu s ústupem teplot → 4.den papuly → 5.den vesiculy (čirá serózní tekutina) → 6.-7.den pustuly (tkáňová drť, nikoli hnis) již po celém těle, postupně zhoršení celkového stavu •10.-14.den zlepšení stavu, zasychání morf •3.-4.týden postupné zasychání a odlučování krust, svědění, možná sekundární infekce •po zhojení exantému depigmentované jizvy, někdy zůstanou dolíčkové jizvy po zbytek života • Variola-klinické formy •subklinická forma (minimální příznaky, vzácná) •variola sine eruptione (u očkovaných – horečka, pozitivní protilátky) •variola minor (alastrim, bílé neštovice, virus varioly minor, mírnější, úmrtnost 1%) •variola major (úmrtnost 30-35%) • • Variola major-4 typy •po výsevu makul se variola major může manifestovat jako jeden ze 4 typů: •1) obvyklý typ (90% neočkovaných) •2) modifikovaný typ (méně závažný, u očkovaných, podobný planým neštovicím) •3) typ plochých lézí (velmi ploché vezikuly, jakoby vpálené do kůže, častěji děti do 14 let, často fatální) • • Variola major-4 typy •4) hemoragický typ (černé neštovice, krvácení do kůže, ze sliznic, v zažívacím, dýchacím i urogenitálním ústrojí, téměř vždy fatální - smrt nastává při plném vědomí kolem 5.-7.dne projevů) • Historie před vakcinací - první pokusy o prevenci onemocnění •Indie 1000 let př.n.l. – inokulace (variolace) vdechnutím nebo vpravením materiálu z kožních lézí nemocného do kůže zdravého •Čína – první zmínka o variolaci z roku 590 př.n.l. (děti oblékaly košilky nemocných) •17. století n.l. variolace v Turecku, Persii, Africe (úmrtnost pod 0,3%) • • •Turecko 1714 a 1717 dvě psané lékařské zprávy o provádění inokulace pro Královskou společnost •lady Mary Wortley Montagu, manželka britského vyslance v Turecku, přiváží do Velké Británie zkušenost s tureckou metodou (její bratr na nemoc zemřel, sama nemoc prodělala v roce 1715, její syn a dcera variolaci podstoupili a uzdravili se) • •1713 epidemie neštovic v Londýně, královská rodina nechala metodu přivezenou lady Montagu nejdříve vyzkoušet na 7 vězních v roce 1721 (všichni se během týdnů uzdravili), než sama také variolaci podstoupila •1746 zřízen v Londýně variolační ústav • Marie II. Stuartovna, zemřela v roce 1694 na neštovice •na přelomu 17. a 18. století neštovice zavlečeny do Ameriky, variolace od roku 1721 v Bostonu – Cotton Mather se dozvěděl od svého otroka, že v dětství v Africe proceduru podstoupil, a tak se rozhodl inokulaci praktikovat (s následnou úmrtností 2,5% léčených pacientů) • Objevení vakcinace •na konci 18. století doktor Edward Jenner (Berkley, Velká Británie) zjistil, že imunita vůči neštovicím může být u lidí indukována inokulací materiálu z kravských neštovic (1796 očkoval osmiletého vesnického chlapce hnisem z pustuly dojičky krav a následně s časovým odstupem i hnisem pravých neštovic bez následků) •tento materiál byl nazván vakcínou (latinské vacca znamená kráva) Objevení vakcinace •Jenner publikoval svůj objev v roce 1798, kde i použil pro původce nemoci termín virus •tento způsob se ukázal být mnohem bezpečnější a postrádal riziko přenosu neštovic jako inokulace •vakcína se rozšířila do celého světa a docházelo k tvorbě vakcinačních programů a pozvolnému ústupu nemoci • Eradikace •v roce 1958 vyzval profesor Viktor Zhdanov Světovou zdravotnickou organizaci (WHO), aby byly učiněny kroky ke globální eradikaci varioly •návrh byl přijat o rok později (v době, kdy na variolu umíraly ročně 2 miliony lidí na celém světě) •mise byla neúspěšná hlavně v Africe a Indii •1965 přijata rezoluce vyhlašující eradikaci neštovic jako jeden z hlavních úkolů WHO •1966 vznikl mezinárodní tým v čele s Američanem Donaldem Hendersonem •1967 WHO rozhodla o každoroční dotaci 2,4 miliony dolarů a přijala soubory opatření prosazované českým epidemiologem Karlem Raškou (disease surveillance - princip stálého dozoru nad nemocí) • • Strategie eradikace •strategie hromadné vakcinace: hromadné očkování obyvatel s cílem dosáhnout 80% proočkovanosti • •strategie surveillance a protiepidemických opatření: hlášení výskytu varioly, pravidelné vyhledávací akce, přísná izolace nemocných, rychlá vakcinace všech osob, které s nemocnou osobou v kontaktu, vše s cílem přerušit proces šíření nákazy tam, kde nízká proočkovanost Eradikace – poslední případy v Evropě •1963 Stockholm ve Švédsku – švédský námořník po návratu z Dálného východu → vyřešeno karanténou a revakcinací místní populace • •1972 bývalá Jugoslávie – poutník z Kosova se vrátil ze Středního východu, infikováno 175 lidí, 35 zemřelo → zavedena karanténa, revakcinace obyvatel, po 2 měsících nákaza odezněla Eradikace-poslední případy na světě •na konci roku 1975 variola zůstávala v africkém rohu, nejhorší situace v Somálsku a Etiopii •intenzivní práce eradikačních týmů od roku 1977 pod vedením australského mikrobiologa Franka Fennera •26. října 1977 byl posledním případem přirozeně se vyskytující varioly (variola minor) Ali Malow Maalin, kuchař pracující v nemocniční kuchyni v Somálsku •17. dubna 1978 dostává ředitel celé eradikační akce památný telegram: "Pátrání skončeno. Žádné další případy nejsou zjištěny, Ali Maow Maalin (ten kuchař) je posledním známým případem neštovic na světě." • Eradikace docílena •9.12. 1979 eradikace potvrzena globální komisí vědců pro ověření eradikace varioly: •„1. Variola byla vymýcena z povrchu země.“ •2. Nic nenasvědčuje, že by se neštovice mohly vrátit zpět jako endemická nemoc.“ •8.5.1980 potvrzeno WHO a vyhlášena světová eradikace lidských neštovic 1980, bývalí lídři eradikačního programu, Dr.Millar, Dr.Foege, Dr. Lane •Eradikace varioly byla oficiálně vyhlášena • • na 33. valném shromáždění WHO • • 8. května 1980 Po eradikaci •1978, Velká Británie – lékařská fotografka Janet Parker (*1938) se nakazila na Lékařské fakultě Birminghamské univerzity (její temná komora byla přímo nad laboratoří) •přestože byla očkována v roce 1966, zemřela 11.9.1978 a tím se stala posledním člověkem na světě, který na variolu zemřel •profesor zodpovědný za výzkum varioly na této univerzitě spáchal sebevraždu •na základě tohoto incidentu se rozhodlo o zničení nebo přesunutí všech zásob viru do jedné ze dvou referenčních laboratoří WHO (USA a Rusko) • Diskuze o zničení viru •1986 WHO doporučila virus zničit •přesunuto na rok 1993 •opět přesunuto na rok 1999 •v roce 2000 projednávala návrh na zničení viru Rada bezpečnosti OSN – nedoporučila jej •v roce 2002 WHO povolila oběma laboratořím uchovat virus pro výzkumné účely • • Vakcína Dryvax® •nejstarší vakcína proti neštovicím (živá), shodná s Jennerovou vakcínou z roku 1796 •v posledních letech lyofilozovaná (dlouhodobě skladovatelná i bez chladničkové teploty) •obsahuje živý virus vakcinie (rod Orthopoxvirus, podobný viru kravských neštovic, původ neznámý (chybí dokumentace), kultivován a pasážován v laboratořích po desetiletí, u člověka nákaza většinou asymptomatická) •vyvolává vytvoření protilátek proti viru pravých neštovic (imunogenicita u 95%) •vážné nežádoucí účinky u 1-2% • •vyrobená z telecí lymfy (obsahuje antibiotika) •po vyhlášení docílení eradikace zastavena výroba •v roce 2008 bylo zničeno zbývajících 12 milionů dávek a nahrazeno novou vakcínou • Vakcína ACAM2000® •nahradila původní vakcínu •obsahuje živý virus vakcinie, klonovaný ze stejného zdroje jako Dryvax® •kultivace na ledvinových epitelových buňkách od africké zelené opice (Vero buňky) • Vakcína ACAM2000® •není určena pro širokou populaci •používá se pouze u armády a pracovníků laboratoří, kde se s virem neštovic pracuje •skladována v USA v národní úschovně vakcín, antibiotik, antitoxinů a dalších lékařských substancí • Aplikace vakcíny •skarifikační technika (lancetou do kapky vakcíny) •technika mnohočetných vtisků (hrot ostré jehly do kapky vakcíny) •technika mnohočetných vpichů (dvojhrotá jehla namočená do roztoku vakcíny) •technika rotační lancety (bolestivá) •nejlépe na horní končetině •úspěšná vakcinace se projeví červenou svědivou boulí během 3-4 dnů • • Efekt vakcíny •1. týden se z boule stane puchýř plnící se hnisem •2. týden se puchýř vysušuje a formuje se strup •3. týden strup odpadá a zůstává malá jizva Efekt vakcíny •protilátky vytvořené virem vakcinie chrání před ostatními orthopoxviry: opičí virus, kravský virus a virus pravých neštovic •neutralizující protilátky od 10. dne po prvovakcinaci (očkovalo se s dobrým výsledkem i během inkubační doby) •vysoký stupeň imunity zůstává 3-5 let a pak klesá •po revakcinaci imunita přetrvává déle • Nežádoucí účinky vakcíny •1 z 1000 utrpěl vážnou reakci po první vakcinaci: toxické a alergické projevy v místě vpichu (erythema multiforme) •14-500 z 1 milionu utrpělo vážnou život ohrožující reakci po první vakcinaci •1-2 z 1 milionu zemřeli nejčastěji na postvakcinační encefalitidu nebo vážnou nekrózu v místě vpichu Ukončení vakcinace •rutinní vakcinace dětí v USA zastavena v roce 1972 •většina zemí Evropy opustila očkování na začátku 70. let •rutinní vakcinace pracovníků v medicíně v USA zastavena v roce 1976 a vojáků v roce 1990 (kromě vojáků pracujících na Středním východě a v Koreji) • • •Vakcinace proti variole •byla celosvětově ukončena •31. prosince 1980. Český podíl na eradikaci •prof. MUDr. Karel Raška, DrSc. (1909-1987) •zakladatel moderní české epidemiologie •jako zaměstnanec WHO byl jednou z klíčových osobností eradikačního programu prof. MUDr. Karel Raška, DrSc. (1909-1987) •v roce 1972 byl komunistickým režimem donucen odejít do penze •v roce 1984 mu byla Anglickou královskou lékařskou společností udělena Jennerova medaile (v boji proti infekčním chorobám nejprestižnější ocenění na světě) • • Český podíl na eradikaci •Doc. MUDr. Zdeněk Ježek, DrSc. (*1932) •epidemiolog a infektolog •v letech 1977-1979 vedl v Mogadišu v Somálsku oblastní eradikaci pravých neštovic •v letech 1981-1988 vedoucím pracovníkem globální eradikace neštovic v ústředí WHO Ženevě Variola jako biologická zbraň •během 2. světové války vědci z Velké Británie, USA a Japonska spolupracovali na výzkumu vedoucímu k vytvoření biologické zbraně s použitím varioly •předpoklad nízké efektivity při rozšíření viru (dobrá dostupnost vakcíny) zastavil program ještě před uvedením do velkovýroby •v roce 1947 SSSR založil továrnu na produkci varioly jako biologické zbraně •v současnosti se preferuje definitivní zničení viru v laboratořích jako prevence jeho zneužití • Závěr •Eradikace varioly jako nemoci, která zapříčinila smrt stovek milionů lidí po téměř celém světě (odhadem 300-500 milionů během 20. století), a další miliony nechala se známkami prodělané nemoci po zbytek života, je fenomenálním úspěchem medicíny a všech, kteří se na tomto úspěchu podíleli.