MALIGNÍ NÁDORY KOSTÍ nJaníček, P., Pazourek L., nOndrůšek Š. Výukový specialista: Doc. MUDr. P. Janíček, CSc. Garant kurzu|: doc. MUDr. Z. Rozkydal, Ph.D. Konkrétní výuka: Ortopedie a rehabilitace VLOR7X1 Rozsah a typ výuky: cvičení 45 minut Význam VJ: cílem je podat základní znalosti o nádorech muskuloskeletálního systému Anotace VJ: VJ seznamuje s dělením, klasifikací, diagnostikou, léčbou benigních a maligních nádorů kostí a kloubů, dále nádorům podobných afekcí a benigních a maligních nádorů měkkých tkání pohybového aparátu. Uvádí rozvahu o diferenciální diagnóze a zahrnuje poznámky o prognóze těchto stavů. Klíčová slova: nádory, nádory kostí a kloubů Seznam významných pojmů ve VJ: Benigní nádory kostí a měkkých tkání Maligní nádory kostí a měkkých tkání Nádorům podobné afekce pohybového aparátu Learning outcomes: Student má mít na konci kurzu základní teoretické znalosti o klasifikaci, diagnostice a léčbě benigních a maligních muskuloskeletálních nádorů. Z praktických dovedností má mít teoretické znalosti o klasifikaci, diagnostických metodách u kostních nádorů, o jejich léčbě a diferenciální diagnóze. Má mít základní informace o prognóze těchto stavů. Doporučené studijní zdroje: Ortopedie: Pavel Janíček, CSc. a kol. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Brno, 2007. ISBN 978-80-210-4429-6 (2. vyd.) 1. KOSTNÍ SARKOMY OSTEOSARKOM •Nejčastější primární maligní kostní nádor po mnohočetném myelomu • •Je charakterizovaný tvorbou •nádorového osteoidu • Epidemiologie n2 nové případy za rok na 1 mil. obyv. nnejčastěji v 2. dekádě věku nnejčastěji v metafýzách dlouhých kostí n nNejčastěji: oblast kolena –1. dist.femur –2. proxim.tibie –3. proxim.humerus n n Etiologie nrůstový spurt ngenetické abnormality –germ. mutace RB1 genu –germ. mutace p53 genu nozáření nm. Paget ndalší kostní choroby Klasifikace nPrimární –Centrální nHigh-Grade –Konvenční (80 – 90%) nOsteoblastický nChondroblastický nFibroblastický –Telangiektatický –Malobuněčný nLow-Grade n –Periferní nLow-Grade –Parostální –Periostální nHigh-grade n nSekundární (postradiační, při M.Paget, …) n Symptomy nbolest –typicky klidová a noční –často anamnesticky spojována s traumatem – nebo fyzickou aktivitou nzduření (nemusí být palp. bolestivé) npatologická fraktura nmetastázy v době stanovení dg. v 10-25% pac. Diagnostika nRTG nCT / MRI nScintigrafie skeletu nRTG a CT plic nSono břicha nBiopsie Typický RTG obraz konvenčního OSA nložisko změněné struktury kosti –sklerotické –lytické –smíšené nneohraničenost nperiostální reakce –Codmannův trojúhelník –spikuly –hořící prérie (sunburst) nlokalizace – metafýzy dlouhých kostí NguenThiThijTrang91boč DoleželDavid75boč DoleželDavid75ap WirthPatrik98ap • •RTG obraz konvenčního high-grade osteosarkomu – distální femur YanarsanovDzhabrail95ap HubálkováDana80 OndrováMichaela87ap JurášZdeněk85ap •RTG obraz konvenčního high-grade osteosarkomu – proximální tibie Typický RTG obraz parostálního OSA nOsifikovaný laločnatý útvar vycházející z povrchu kosti n nBez souvislosti se dřeňovou dutinou n nCentrum léze je nejvíce osifikované n nLokalizace – dorzální strana distálního n femoru a proximální tibie VajdíkovíMarie60ap VajdíkovíMarie60boč •RTG obraz parostálního osteosarkomu distálního femoru Terapie nneodjuvantní chemoterapie noperace - radikální resekce / amputace nadjuvantní chemoterapie nevent. + plicní metastazektomie n nchemoterapie podle protokolu EURAMOS –užívaná cytostatika: (metotrexat, doxorubicin, adriamycin, cisplatina, ifosfamid, etoposid) nu low-grade OSA většinou pouze chirurgická terapie n nradiorezistentní nádor n Prognostické faktory npřítomnost metastáz nvelikost nádoru naxiální lokalizace nhistolog. typy (lepší prognózu má parostální a periostální OSA n nradikalita chir. výkonu nodpověď na chemoterapii ngenetické markery Prognóza (5-leté přežití) n60- 70% - konvenční high-grade OSA n - bez makroskop. zn. disseminace n - dobrá odpověd na CHT n - do 10% vitálních nádorových buněk n nŠpatná prognóza: n - pac. s metastázami n - špatnou odpovědí na CHT a kde není n možné kompletní chir. odstranění n90% - u low-grade typů OSA po adekvátní op. Kasuistika – muž 25 r. nSportovec, fotbalista nBolesti L kolena nLéčen více než ½ roku u PL lok. NSA nNebylo ani RTG ani ortopedické vyšetření nNakonec při stanovení dg. již disseminace do skeletu a plic nPrognóza infaustní, jen paliativní terapie JurášZdeněk85ap JurášZdeněk85boč •Základem je včasná diagnostika •tj. mít onkologický reflex CHONDROSARKOM Primární maligní kostní nádor vycházející z chrupavky Epidemiologie nTvoří asi 10% primárních malig. kostních nádorů nNejčastěji ve věku: –u primárních CHoSA: 40 – 60 let –u sekundárních CHoSA: 25 – 45 let nLokalizace – nejčastěji pánev, proximální femur, lopatka, proximální humerus Etiologie nPrimární – neznámá n nSekundární – malignizace preexistujících benigních n chrupavčitých lézí: n –Mnohočetné enchondromy- M.Ollier, Maffucci sy, event. i solitární enchondromy – –Exostózová choroba, event. u solit. osteochondromů (chrupavčitá čepička nad 2 cm) – –Další (chondroblastom, chondromyxoid-fibrom) – Klasifikace nKonvenční (80%) –Primární –Sekundární nDalší histologické subtypy (20%) –Dediferencovaný (high-grade) –Mesenchymální (high-grade) –Světlobuněčný (low-grade, typicky v epifýzách) – nDůležitý je Grading (GI-GIII) Symptomy nZduření n nNarůstající bolest n nTypický pomalý růst u konvenčních low-grade CHoSA, příznaky se rozvíjí pomalu n nBolest bez patolog.fr. je důležitýn diff.dg. znakem mezi enchondromem a low-grade CHoSA n nMetatazuje relativně později (hlavně do plic) n Diagnostika nRTG nSono (chrupavčitá čepička osteochondromů n nad 2cm) nCT / MRI nScintigrafie skeletu nRTG a CT plic nSono břicha nBiopsie - obtížné odlišení konvenčního low-grade CHoSA a enchondromu – velký vzorek, radiolog. obraz (kostní destrukce, eroze kortiky, periostální reakce, bolesti, lokalizace) n Typický RTG obraz CHoSA nObecné známky agresivity nádoru (destrukce kosti, eroze kortiky, periost. reakce, měkkotkáňová složka) nNepravidelné kalcifikace nSubperiostální kostní novotvorba nVelká cystická expanze s vroubkovaným endostem a destrukcí kortikalis nZnámky preexistující chrupavčité léze –(osteochondrom, enchondrom) nLokalizace (proximálně) –– ploché kosti (pánev, lopatka) –proximální femur a humerus BřeskýJan81RTG IlkováIvan88RTG HrabalFrantišek42RTG1 HrabalFrantišek42CT1 HrabalFrantišek42CT3 JeřábekJosef74RTG Chondrosa- Fabík 1 GojováMilada44RTGboč GojováMilada44RTGap KrejsaJoef43RTGap KrejsaJoef43RTGboč Koukalová Ludmila44RTGboč Koukalová Ludmila44RTGap Terapie nOperace - radikální resekce / amputace –Neotevřít nádor ( schopnost tvorby – implantačních metastáz !) –Plicní metastazektomie n nChemorezistentní nádor (jen u high-grade CHoSA – tj. konvenčních G3, dediferencovaných a mezenchymálních CHoSA) n nRadiorezistentní nádor (jen paliativně) Prognóza nPrognostické faktory: –možnost široké resekce (tj. lokalizace a velikost) –histologický grade nPokud je výkon intratumorózní, je riziko lokální recidivy až 90% - recidivy mají často vyšší grade a riziko plicních meta nPrognóza: –Konvenční low-grade CHoSA 90% 10 let –Konvenční High-grade CHoSA 20- 40% 10 let –Dediferenciovaný CHoSA 15% 5let EWINGŮV SARKOM •Skupina vysoce maligních kulatobuněčných sarkomů s neuroektodermální diferenciací a specifickou genovou translokací, do které patří: • Ewingův sarkom • PNET (periferní neuroektodermální nádor) • Askinův nádor hrudní stěny • Neuroblastom dospělých • Epidemiologie nNejčastější prim. malig. kostní tumor do 10 let n n1 nový případ na 1 mil. obyv. / 1 rok n nNejčastěji ve věku 5 -25 let nNejčastěji v oblasti metafýz dlouhých kostí (často s extenzí do diafýzy) a dále v plochých kostech (pánev a lopatka) n nEtiologie neznámá Symptomy a diagnostika nBolest nZduření nHorečka, zarudnutí, otok nLab.: zvýšení Leu, FW a CRP n nDiagnostika: –RTG, MRI, CT –Scinti skeletu, RTG a CT plic, sono břicha vyšetření kostní dřeně –Biopsie v.č. identifikce specifické genové translokace t(11,22)q(24,12) Typický RTG obraz EwingSA n„klasicky“: destruktivní léze v meta-diafýze dlouhé kosti s cibulovitou (onion-like) periostální reakcí n nV plochých kostech necharakteristický obraz destruktivní léze n nVelká měkkotkáňová složka JedličkaPetr00 OujezdskýFilip83ap VilémJakub88ap MRIinic3 nik19862 nik19864 DudaPavel86ap DudaPavel86boč KacarTomáš92ap KacarTomáš92boč KnoflíčekRadek62 KnoflíčekRadek62MRIfront KnoflíčekRadek62MRIcor Terapie nVýrazně chemo- i radiosenzitivní nádor n1. Neoadjuvantní chemoterapie n n2. Lokální terapie: -Operace t.j. radikální či široká resekce / – vyjímečně amputace -Radioterapie u radikálně inoperabilních nádorů – 3. adjuvantní chemoterapie U rizikových pac. myeloablace s autologní transplantací kostní dřeně + event. plicní metastazektomie Prognóza- faktory nPokročilost onemocnění,tj. velikost primárního nádoru, přítomnost metastáz event. postižení kostní dřeně nOnemocnění považováno za systémové n - zásadní chemoterapie a odpověď na ni n5-tiletého přežití je dosaženo u 60-70% pac. nŠpatná prognóza: –meta postižení (horší u kostních meta než u plicních) –velký primární nádor (nad 100cm3) –inoperabilního nádor –axiální lokalizace –špatná odpověď na chemoterapii –lokální recidiva –některé genetické varianty OSTATNÍ KOSTNÍ SARKOMY Fibrosarkom nMaligní nádor tvořený nádorovými fibroblasty a proplétajícími se kolagenními vlákny, nesmí být přítomny známky MFH, tvorba osteoidu či chrupavky (obtížná histol.diff.dg.) nTypy: primární (centrální a periostální) a sekundární (postiradiačně či malignizace M.Paget, fibrózní dysplázie, OBN, ..) nCca 2% prim.malig.kost.TU nMax. mezi 20-45 roky nLokalizace – metafýzy dlouhých kostí (50%) nSymptomy- bolest, později zduření, poměrně často patol. fraktura nRTG obraz- osteolytická léze podobná osteolytickým formám OSA nTerapie: především operační (široká resekce či amputace), radiorezistence, chemoterapie? nPrognóza: 5-leté přežití 35-45 %, s výrazně lepším přežitím u low-grade Kostní MFH (maligní fibrózní hystiocytom) nMFH je nejčastější sarkom měkkých tkání, pod tuto dg. je řazena většina nediferencovných pleomorfních sarkomů nejisté etiologie nPrimární kostní MFH je vzácný (méně než 1% malig.kost.TU) nNejčastější výskyt v 5.dekádě, v dlouhých kostech, nejčastěji v blízkosti kolenního kloubu nSymptomy – bolest, otok trvající delší dobu (i 6 a více měs.), časté patol.fraktury nRTG obraz – čistě osteolytická agresivní léze s destrukcí kortikalis a často měkkotkáňovou extraosseální složkou nTerapie: neoadjuvantní chemoterapie + široká resekce/amputace + adjuvantní chemoterapie nRadiorezistentní nádor nPrognóza: pětileté přežití 35-65% v závislosti na radikalitě op. výkonu a chemoterapii MFH kosti Krasický KomárekBoleslav33MFH1 KomárekBoleslav33MFH2 Adamantinom dlouhých kostí nMaligní nádor charakterizovaný ložisky epiteliálních buněk obklopených vřetenobuněčnou tkání který získal název na základě histol. podobnosti se stejnojmeným nádorem postihujícím čelisti nVzácný nádor (méně než 0,5% všech malig.kost. TU) nLokalizace v 90% v diafýze tibie nNejčastěji ve 2. – 3. dekádě nDlouhodobá anam. neurčitých obtíží, plošné zduření, s progresí velikosti – bolesti nTerapie – radikální resekce s náhradou homo- či autoštěpem, event. amputace/exartikulace (rozsáhlý TU, recidiva) nChemoradiorezistentní nádor nPrognóza nejistá, sklon k lokálním recidivám, v 30% meta (plíce, kosti, uzliny) n Tu- Adamant Tu- Adamant •RTG obraz: multikamerální ostře ohraničená osteolytická léze, připomínající osteofibrózní dysplazii, místy i rozrušující kortikalis Chordom nNádor vznikající ze zbytků embryonální notochordy v axiální lokalizaci (z chorda dorsalis vznikají norm. nuclei pulposi) nMéně častý nádor (méně než 5% malig.kost.TU) nLokalizace: cca 50% v oblasti sakrokokcygeální, cca 40% oblast sfenookcipitální, zbylých 10% zbytek páteře (často více než jeden obratel) nVětšinou po 30. roce věku – mladší pacienti mívají spíše chordomy ve sfenookcipitální oblasti nSymptomy se rozvíjí pozvolna roky až měsíce –Sakrálně – až při velké velikosti, bolesti, zácpa a jiné projevy útlaku orgánů malé pánve –Kraniálně – dřívější dg., bolesti hlavy, komprese mozkových nervů, zrakové poruchy, nitrolební hypertenze nRTG obraz (sakrálně): osteolýza s bublinovitou expanzí měkkých tkání na ventrální str. sakra (lépe na bočném snímku, CT a MRI) nTerapie: co nejradikálněší odstranění, pokud neradik.op. či inop.TU tak radioterapie nPrognóza: velmi pomalá progresea, pozdní meta, na druhé straně obtížná op. terap. n n n n n NovákIvan54chordomRTG1 NovákIvan54chordomRTG2 NovákIvan54chordomMRI1 NovákIvan54chordomMRI2 Maligní vaskulární nádory nVelmi vzácné nádory tvořící méně než 1% všech maligních kostních nádorů nKlasifikace: –Semimaligní / Low-grade: nHemangioendoteliom nHmeangiopericytom –Maligní high-grade nAngiosarkom nKlinika: bolest, poměrně často patologická fraktura nRTG obraz – čistě osteolytická léze, jejíž ohraničení odpovídá malignitě nádoru (gradingu), často multicentrický výskyt (většinou v rámci jedné kosti či v rámci jedné končetiny) nTerapie: –Operační (široká resekce či amputace) –Chemoterapie (u high grade) –Radioterapie (u inoperabilních nádorů) nPrognóza: závisí na gradingu x • • • 2. HEMOBLASTÓZY VE SKELETU nPrimární kostní nádory –Mnohočetný myelom (plasmocytom) –Solitární plasmocytom (myelom) –Primární kostní lymfom – nSekundární postižení skeletu u systémových hemoblastóz –Hodgkinův lymfom –Non-Hodgkinský lymfom (NHL) –Leukémie •Jak primární tak sekundární hemoblastózy ve skeletu spadají do kompetence hematoonkologie, základem jejich terapie je chemo- a radioterapie. •Ortoped se podílí jen na řešení komplikací (již přítomná, či hrozící patologická fraktura) a na diagnostice Mnohočetný myelom (plasmocytom) nNejčastější primární maligní kostní nádor (cca 40%), cca1% všech malignit nDefinice: Maligní prolyferace B-lymfocytu na úrovni jeho diferenciace v plazmatickou buňku, vzniká tak klon buněk produkujících imunoglobulin stejných fyz., chem. a imun. vlastností tzv. monkolnální protein (M-komponenta, paraprotein) nVýskyt: převážně ve vyšším věku (max.5.-6. dekáda), více u mužů nKlinická symptomatologie: –bolest (v zádech, žebrech, event. v jiných lokalitách dle skeltálního postižení, typicky po zátěži, navození progresivní osteoporózy hl. při imobilizaci) –patologická fraktura (v případě fraktury v obl. pateře event. neurologický deficit) –malátnost, dušnost (při anémii) –deprese, letargie, slabost (při hyperkalcémii) –vysoká incidence infekcí, často závažných (při nedostatku funkčních Ig) –postiž. ledvin až urémie (nefrotox. λ řetězce, hyperkalcémie, hyperurikémie) –bolesti hlavy, poruchy vidění (hyperviskózní syndrom) nRTG diagnostika: –klasicky osteolytická ložiska vzhledu vyražených defektů v kosti, které mohou postupně splývat –častá je i difuzní myelomatóza s infiltrací dřeně budící dojem celkové osteoporózy postihující hl. axiální skelet –Nejvíce je postižena pateř, lebka, žebra, pánev a lopatka –Scintigraficky často negativní nLaboratorní diagnostika: –vysoká FW –normochromní anémie a mírná leukopenie evet. trombocytopenie –více než 10% atypických plasmocytů ve sternální punkci –imunoelfo séra a moči (průkaz a kvant. stanovení paraproteinu) –Bence Jonesova bílkovina v moči –hyperkalcémie, hyperurikémie, porucha renálních funkcí nPrognóza: –průměrná doba přežití 2 – 3 roky –asi 20% pac. přežívá 5 a více let –vlastní příčinou úmrtí bývá progrese nemoci či infekce –mnohem lepší prog. má vzácná varianta – solitární plasmocytom – – n Myelom Otrubová CaisbergerPavel51Myelom1 KuželaMiroslav46RTGhumL • • • Solitární plasmocytom nVzácná solitární varianta myelomu nProjevy spíše jako u klasických kostních nádorů (bolest, zduření, omezení fce, patologická fr.) nLaboratorní markery často negat., ke stanovení dg. nutná histologie nRTG obraz – solitární osteolytické ložisko nTerapie – operační (resekce s náhradou či bez ní) + chemoterapie nPrognóza – mnohem lepší než u mnohočetného myelomu –část pac. se plně vyléčí –část dosáhne dlouhodobé remise, ale časem přejde do klasického mnohočetného myelomu Primární kostní lymfom nCca 4% všech primárních kostních nádorů nVzácně do 20 let věku, poději poměrně rovnoměrně s mírnou převahou v 6. a 7. dekádě života, častěji u mužů nNejčastěji postihuje femur, následuje pánev, pateř a žebra nKlinická symptomatologie: –lokální bolestivost a zduření, častěji i patologická fraktura –dobrý celkový stav pacientů, bez celkových příznaků (na rozdíl od myelomu a sekundárních hemoblastóz generalizovaných do skeletu ) –někteří pacienti mohou mít anamnézu i několik let před stanovením dg. nRTG obraz: –Smíšené osteolyticko-produktivní změny zpočátku ve dřeni (ložiska osteolýzy mezi nimiž mohou být kondenzace trabekulárního charakteru) –Kortikalis ztenčená až destruovaná, bez periostální reakce –Často velká měkkotkáňová složka –RTG obraz může být často větší než klin. Obtíže –RTG obraz bývá na druhé straně podstatně decentnější než nález na MRI nDiagnostika: KO+diff. (+ event. i nátěr), scintigrafie skeletu, CT hrudníu, břicha a pánve, vyšetření kostní dřeně nPrognóza: lepší (55% přežíva 5 let) než u systémových hemoblastóz (25%) n Lymfom Kychlerová RichtrRoman72RTGfemP KrásenskáMarie35CTpánev 3. Skeletální metastázy Nádory nejčatěji metastazující do skeletu a možnosti jejich záchytu při onkoscreeningu nCa prsu (klinické vyšetření prsů, USG, mamografie) n nCa prostaty (vyšetření per rectum, PSA) n nCa plic (RTG S+P) n nCa ledviny (sono břicha) n nCa štítnice (sono štítnice) Lokalizace kostních metastáz nNejčastěji oblasti skeletu s hojnou krvetvornou dření – t.j. axiální skelet (páteř, pánev, žebra, sternum a lebka) n nZ končetinového skeletu je nejčastěji postižen proximální femur a humerus RTG obraz kostních metastáz nOsteolýza, osteoskleróza, periostální reakce , skvrnitá struktura kosti nTypy metastáz: osteolytické x osteosklerotické x smíšené n n30% kostních metastáz je RTG němých DosedlováJ-L1 DosedlováJ-L2 HaynováMarie35RTGpánev MadronJosef49RTGpánev PlšekOldřich41RTGfemurL Potěšilová Christina61RTGhumL LodnerGabriel43RTGhumerusP Specifika kostních metastáz některých nádorů nOsteosklerotické meta (ca prostaty) n nVýrazně vaskularizované meta (ca ledviny a štítnice) n nAkrální lokalizace meta (ca plic) n n Diagnostika - obecně nU pacientů středního a staršího věku s ložiskovým postižením skeletu je vždy třeba myslet na možnost skeletálních metastáz n nMetastáza může mít prakticky jakýkoliv RTG obraz n nKostní metastáza event. její komplikace (patol. fr.) může být prvním projevem nádorového onemocnění Diagnostika - konkrétně nAnamnéza: věk a onkologická anamnéza n nVyšetření vlastní kostní léze (RTG, CT, MRI) n nCelotělová Tc scintigrafie skeletu (posouzení lokální akumulace radiofarmaka, rozlišení solitární meta a mnohočetné disseminace) n nOnkoscreening (RTG S+P, sono břicha, vyšetření prsů u žen, (klinicky, mamografie, sono), odběr PSA u mužů, sono štítnice) n nPokud je i tak etiologie nejistá (origo), tak: –Další pátrání po origu zdlouhavé a nákladné –Přímé bioptické ověření s výhodou n Komplikace nPatologická fraktura n nHyperkalcémie n nMíšní komprese n nAnémie n SvobodováHelena42RTGhumL RosínováJitka65RTGpánev Rosinová4x Stanovení rizika patologické fraktury- Mirelsovo skóre Body 1 2 3 Lokalizace HK DK Pertrochanterická oblast Bolest Mírná Střední Velká Typ Osteoplastická Smíšená Osteolytická Velikost <1/3 šířky kosti 1/3 – 2/3 šířky kosti >2/3 šířky kosti ≤ 7 bodů Riziko 4% Preventivní OS není indikována 8 bodů Riziko 15% Hraniční indikace ≥ 9 bodů Riziko 33% a více Indikace preventivní OS Gostijová2x Goszijová1x Posouzení prognózy pacienta nRozsah onemocnění –Primární nádor –Postižení uzlin –Vzdálené metastázy nRychlost progrese nádorového onemocnění nMožnosti terapie nádorového onemocnění a odpověď na ni nVelikost metastázy, riziko patologické fraktury event. její přítomnost nSubjektivní obtíže, věk, individuální stav (Karnoffsky index), interní stav Přehled možností terapie nSystémová terapie základního onemocnění –Chemoterapie –Hormonální terapie –Imunoterapie, biologická terapie, … nTerapie kostních metastáz –Bisfosfonáty –Radioterapie –Ortopedická léčba nChirurgická –Radikální –Paliativní nKonzervativní –Další invazivní postupy (RFA, angiografie s embolizací,..) nPaliativní a podpůrná léčba n Typy operačních výkonů při řešení kostních metastáz ODSTRANĚNÍ NÁDORU NÁHRADA / STABILIZACE žádné nitrodřeňové hřebování exkochleace cementoplastika + event. OS resekce CKP, TEP, TU-TEP, interkalární spacer, náhrada celé kosti Amputace/exartikulace Žádná Laminektomie a dekomprese míchy ventrální, dorzální či kombinovaná fůze Chirurgická terapie kostních metastáz nRadikalita X Co nejjednodušší výkon s časnou mobilizací • Solitární metastáza • • Dobrá prognóza • Mnohočetné metastázy • Horší prognóza