Míšní komprese u nádorů a úrazů páteře Chaloupka, R., Grosman, R., Repko, M., Tichý, V. Ortopedická klinika, FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Ortopedická klinika FN Brno-Bohunice Bolest u postižení páteře souvisí především se • šířením nádorové tkáně • s útlakem nervových struktur • rozvojem nervových příznaků Vznik nestability páteře • při větším postižení jednoho nebo více obratlů • stačí malé násilí ke vzniku patologické zlomeniny a nervového postižení Nervový nález vzniká • prorůstáním nádoru s útlakem nervových struktur • zhoršením cévního zásobení míchy • při patologické zlomenině s útlakem nervových struktur • kombinací těchto mechanizmů Postižení páteře Cíle operačního léčení • prevence vzniku / zlepšení nervového nálezu • úleva od bolestí •obnovení stability páteře • zlepšení kvality života • přítomný/hrozící kolaps obratle • přítomný/hrozící nervový deficit • do 24 hodin po vzniku plegie (těžké parézy) • předpokládaná délka života – minimálně 3 měsíce Indikace • rtg snímky C, T, L páteře v obou projekcích • CT postiženého úseku, MRI (optimální MRI celé páteře, CT mozku, plic, břicha) • neurologické, interní předoperační vyšetření (laboratorní, rtg plic, sono břicha) Diagnostika Tomitův skórovací systém (Spine, 2001) Pro páteřních metastázy Nutná scintigrafii skeletu Tc MRI celé páteře CT mozku, hrudníku a břicha 1. nízký (mamma, prostata, štítná žláza) 1 bod 2. střední (ledviny, děloha) 2 body 3. vysoký (plíce, střevo, žaludek, játra, neznámé) 4 body Grading metastázy (podle origa): 1. žádné 0 bodů 2. resekovatelné 2 body 3. neléčitelné 4 body Metastázy do orgánů: Metastázy do kostí: 1. solitární 1 bod 2. mnohočetné 2 body Podle hodnot skóre pak indikujeme rozsah operačního výkonu: 2-3 široká – marginální resekce (en bloc) 4-5 marginální – intralezionální resekce 6-7 paliativní výkon 8-10 neoperovat Rozsah výkonu závisí na • lokalizaci a rozsahu nádoru • věku a stavu pacienta Léčení Rychlá progrese nervového nálezu - rychlá dekomprese s/bez stabilizace • RTG celé páteře • CT – MRI • Interní, neurologické vyšetření Vyšetření • Scinti skeletu Tc • MRI celé páteře • CT mozku, hrudníku, břicha Při neznámé etiologii tumoru • Široká / marginální resekce • Marginální / intralezionální resekce • Paliativní výkon Typy výkonů • Přední – zadní • Kombinovaný (1 doba – 2 doby) Výkon • dekomprese – přední / zadní • zadní fúze a instrumentace Occiput – C2 • kostní cement s K dráty • autoštěp • spacer C 3-7 Cement armovaný Kirschner. dráty Zadní výkon - dekomprese + - instrumentace + - fúze T a L páteř T a L páteř Přední výkon - dekomprese - náhrada těla obratle - armov cement - kostní štěp - spacer Přední – náhrada těla obratle Zadní - fúze s instrumentací Kombinované výkony Biopsie - torakoskopická - lumboskopická - transpedikulární Nejasné nálezy • spondylochirurgická pracoviště • specializovaná ortopedická, neurochirurgická, traumatologická pracoviště Operační léčení Ortézy – krční límce, Philadelphia límec, trojbodové trupové ortézy – typu Jewettovy ortézy. Protetické řešení op pacientů 727 metastázy 386 benigní 98 maligní 175 nád. podob. afekce 68 1984 – 2005 Ca mammy 75 Grawitz. tumor 54 Nejčastější metastázy Maligní nádory myelom 72 chordom 17 chondrosarkom 12 přední 168 zadní 350 kombinované – 1 tým 164 - 2 týmy 45 Operační výkony Frankelova (ASIA) klasifikace nervového postižení A plegie, anestezie B plegie zachov. Čití C neužitečná motorika D užitečná motorika (chodí) E normální nález Peroperační – zástava, KPR velké krev ztráty Chylothorax Infekt Exitus Komplikace - prevence/zlepšení nerv postižení - zmírnění bolestí - obnovení stability páteře - zlepšení kvality života Cíle operačního léčení Rychlá progrese parézy Op do 24 hod. po vzniku plegie ÚRAZY PÁTEŘE Moderní AO klasifikace – typ: A – poranění předního sloupce B – poranění obou sloupců flekčně distrakční C – poranění obou sloupců s rotací, poruchou osy páteře A3.2.1 A3.3.3 A1.3 A3.1.1 Transpedikulární fixace, fúze Úrazy s nervovým postižením  Transport na spondylochirurgické prac.  Vyš. RTG, CT, (MRI), int., neurol.  Operace do 6 hodin od úrazu při těžkém nervovém postižení Indikace operačního léčení: Nervové postižení Nestabilita Nervové postižení:  A typ – především burst zlomeniny  B typ u některých  C typ – u většiny poranění  Operace – repozice, dekomprese, stabilizace – transpedikulární, fúze  Zhojení za 3 měsíce Typy výkonů  Zadní – dekomprese, fúze, instrumentace  Přední – dekomprese, fúze, instrumentace – spacery, štěpy  Kombinované – zadní a přední – náhrada těla obratle při destrukci předního sloupce A.Postižení předního sloupce B.Postižení zadního sloupce C.Postižení obou sloupců Poranění C 3-7 AO klasifikace 1.Kostní poranění 2.Kostně-ligamentózní 3.Ligamentózní poranění A1 typ zlomeniny kostní poranění Kombinované ošetření luxace C5-6