LECENI DEFORMIT PÁTEŘE Řepko, M., Krbec, M., Chaloupka, R., Ryba, L., Rouchal, M., Motyčka, J. _ Ortopedická klinika FN Brno Ortopedická klinika FN Brno-Bohunice Nejčastější deformity páteře skolióza kyfóza SKOLIOZA Skolióza je vybočení páteře s trojrozměrnou deformitou páteře, která vede ke zdravotním, kosmetickým a psychosociálním dám nositelů. Skolióza je třídimenzionální deformita ve frontální rovině - skolióza v sagitální rovině - hypo, hyperkyfóza v transverzální rovině - rotace, torze Skolióza: 3-D deformita Základ prvotního vyšetření anamnéza klinické vyšetření rtg zhodnocení léčba Anamnéza výskyt deformity v príbuzenstvu celkový zdravotní stav pacienta psychomotorický vývoj áchvt a dosavadní léčba deformit Klinické vyšetření kompenzace trupu - olovnice výška ramen asymetrie pasu postavení pánve flexibilita křivek v úklonu velikost prominence v předklonu ostatní-laxita,pohl. vývoj,kožní pigmentace, délka dkk měření asymetrie ramen měření paravertebrálního valu/ gibu měření paravertebrálního valu/ gibu Sagitální balance 2-2,5 cm tečna 2,5 - 3 cm Výška ramen Gibus Asymetrie tajle Dekompenzace trupu Neurofibromatóza „café au lait" Radiologické vyšetření • Rtg snímek PA a bočný vstoje na formát 35x90 c • Rtg snímky v úklonech a tahu 200 N • Speciální projekce: Ferguson a Stagnara Rtg zápěstí na kostní věk (Greulich-Pyle 1959) CT k ozřeimění rotace vrcholového obratle Radiologické měření skolióz • úhlu skoliózy a sagitálních křivek dle COBB. • hodnocení rotací obratlů podle MOE hodnocení RISSERova znamení měření velikosti křivky dle COBBA měření rotace dle MOEa konve x i t a I " k o n k a v 11 a I I 1 II u l]l ( o: l 1 1 1 i 1 1 J • o i 1 1 -t-H-' i , 1 1 i ■i M * l 1 1 !!D 1 1 1 i i i i 1 -i 3 . 1 1 i t-H—1 RISSEROVO ZNA STADIUM 1=2 ROKY DO UKONČENI _ RU STADIUM 3 = VRCHOL RŮSTOVÉHO SPURTU 4 i Měření rotace obratlů Th apikální obratel dvojité T-L křivky L apikální obratel Základní pojmy popisné Vrcholový obratel Neutrální obratel řechodov^ CSVL Stabilní obrate 3.Š 30 r>r Charakteristika křivek Z hlediska trvalé změny morfologie, resp. schopnosti re-kompenzace na funkčních snímcích (úklonech resp. v tahu) Strukturální Nestrukturální Názvy křivé z hlediska tíže _ (velikosti Cobbova úhlu) Hlavní (má větší rotaci) Vedlejší (kompenzačn Strukturalita křivek Hlavní - strukturální Vedlejší - strukturální, nestrukturální Posouzení strukturality vedlejší křivky je rozhodující pro určení rozsahu fúze při operačním léčení IS Nestrukturální křivka 1& KLASIFIKACE Orientace - pravo- nebo levostranná Lokalizace - C,CT,T,TL,L,LS Tíže křivky - ve stupních podle Cobba Definice z hlediska lokalizace: ve kterém úseku se nachází apex (vrcholový obratel) Hrudní: T2- disk TI 1/12 Horní hrudní T3 - T5 Dolní hrudní T6 - disk TI 1/12 Thorakolumbální: T12-L1 Lumbální: disk L1/2-L4 DH Skoliózy - rozdělení dle etiopatogeneze Kongenitální Idiopatická............./.....4/5 80% ^ ♦ infantilní V ) ♦ juvenilní ♦ adolescentní Neuromuskulární ♦ neuropatické ♦ myopatické Při neurofibromatóze Sekundární ♦ Posturální ♦ Tumory ♦ Jiné syndromy (Marian, Ehlers-Danlos........ Hysterická Degenerativní IDIOPATICKA SKOLIÓZA Apparát Lorenzův Uprostřed vyčalounéné železo, nahoře volný kožený řemen, přes který se pacient prohýbá. Ruce za hlavou zvyšují účinek cvičení, kterými se rovná páteř. ETIOLOGIE NEZNÁMA, MULTIFAKTORIALNI GENETICKÁ PREDISPOZICE VÝSKYT DÍVKY 1,5 x VYŠŠÍ PROGRESE DÍVKY 8 x CASTEJSI ZAČÁTEK MENARCHE - UKONČENI RŮSTU DO 2-3 Etilogie idiopatické skoliozy Genetická ♦ 80% konkordance u monozygotických dvojčat ♦ 11% prevalence v první příbuzenské linii Tkáňový deficit ♦ Kostní metabolismus, osteopenie ♦ Ca svalový metabolismus, Se, Zn ♦ Ligamenta/disky Abnormality růstu obratlů ♦ Progrese závislá na růstu ♦ Přední sloupec roste rychleji - hypokyfóza, rotace a prominence ♦ Nadprodukce růstového hormonu CNS ♦ Různé neuromuskulární podmínky ♦ Sdružená se syringomyelií ♦ Deficience melatoninu (pokusy na kuřatech) Idiopaticka skolioza Infantilní ♦ < 3 let, novorozenecká, většinou spontánně regreduje, někdy ale velmi závažně progreduje Juvenilní ♦ Věk 3 - nástup puberty (10 let) Adolescent ní ♦ Věk - od nástupu puberty (10 -12 Přirozený vývoj v dospelosti Progrese křivky ♦ Zřídka, je-li <30 •v ♦ Často, je-li >50° hrudní, >30° bederní Rychlost progrese cca l°/rok Omezení dechových funkcí u hrudní > 90 Bolesti v zádech mírně četnější Dělení dle velikosti křivky ve st. + Konzervativní terapie deformit páteře LT Vlastnosti ortézy: maximálně účinná aktivní a pasivní korekce křivky lehká snadno nasaditelná nesmí bránit při plném rozvinutí hrudníku nesmí omezit aktivitu jedince Působící síly: distrakce derotace trojbodový systém Derotace LTV v ortéze držení těla rotažení Rehabilitaci doplnit: V ortéze - LTV na míči - posilovna co největší aktivizace pacienta (TV, sporty...) Bez ortézy - plavání - hippoterapie - cvičení dle Vojty (velmi omezený význam) - cvičení dle Schrottové dýchání - hluboké dýchání - přefukovací láhve - derotační dýchání perační terapie ■ LÉČENÍ VE SPECIALIZOVANÝCH CENTRECH ■ kontinuita péče ■ zkušenosti v predikci chování křivky I Kingova klasifikace á 1 m 1 2 3 4 5 6 H -y- V strukt. V nestrukt. Lenkeho klasifikace Lumbar Spine Modifier A (No to Minimal Curve) Curve Type (1-6) B (Moderate Curve) C (Large Curve) Possible Sagittal structural criteria (To determine specific curve type) Type I (M.i. I In. I« li NmmI Type 2 lIKi.Mc T Wirk j 1 i JA* i ... r f PT*TL KyptwM Kyptoio Kyphom TL Type 4 ■ i in* Major) \ 4\ P 4B Type 5 ,1LI i <10° T5-12 sagittal alignment modifier: -, N, or N: 10-40° + :>40° Adolescentní skolióza Definitivní ošetření Segmentální deliberace (zadní, přední) Korekce deformity Instrumentace křivky/ křivek Stabilizace Fúze Zakreslení fixačních elementů a určení rozsahu instrumentace Predoperační plánování Zadní přístup Přední přístu Kombinovaný přístup ♦ Jednofázový ♦ dvoufázový Zadní přístup Stabilizace jedné, dvou a tří křivek Hyperkyfóza Neuromuskulární křivky Přední přistup Umožňuje stabilizaci pouze jedné hlavní křivky Rozsah instrumentace Zadní přístup ♦ Neutrální - neutrální resp. stabilní (N-N, N-S) Přední přístup - šetří 1-3 segmenty ♦ Koncový - koncový (K-K) Indikace zadního přístupu dle Lenkeho klasifikace >Zadní přístup - rigidní křivky - dvojité křivky - dlouhé křivky - těžké křivky - křivky s hyperkyfózou > Přední přístup - jednoduché křivky hrudní - torakolumbální křivky - flexibilní - s hypokyfózou hrudní ZADNÍ PŘÍSTUP HRI distrakční metoda korekce dokonalá zadní fúze doléčení sádrovým korzetem Segmentální instrumentace součaně - transpedikulární instrumentace, dolečeni bez zevní ace - bez ortéz Lenke 1 - dolní hrudní Lenke 2 - dvojitá hrudní Juvenilní skolióza Metoda distrakce - ltyč Zadní přístup - opakované redistrakce do ukončení růstu Systém rostoucích tyčí - growing rods, tyče, 3 vrcholové obratle zafixovány, 2 horní a 2 dolní obratle křivky fixovány s pohybem tyče ve šroubu opakované redistrakce 2005 HRI - distrakce + definitivní oš PŘEDNÍ PŘÍSTUP VÝHODY PŘEDNÍ INSTRUMENTACE Významná derotace Kratší rozsah fúze Lordotizace Kyfotizace Menší krevní ztráta Menší neurol. Riziko Překvapivě účinná korekce Kombinovaný přistup u rigidních deformit 1. přední release z minithorakotomie 2. fakultativně trakce 3. zadní stabilizace a fúze Rigidní křivka Lenke 3 Halo trakce LTV přesun na vozík Po 3 týdenní trakci 6 mes po operaci Kongenitální - vrozená skolióza L Etiologická klasifikace vrozené skoliózy 1. porucha formace -klínový obratel -poloobratel 2. porucha segmentac -jednostranná (nesegmentovaná lišta) -oboustrann 3.kombinovaná porucha Kongenitální skoliózy - porucha segmentace Kongenitální Poruchy segmentace Kongenitální skoliózy - porucha formace přední laterální anterolaterální přední c rrra defekt Kongenitální Poruchy formace Kongenitální skoliózy - kombinovaná porucha Kongenitální skolióza LS přechodu Kongenitální Kongenitální Vrozená skolióza operační výkony BEZ korekce křivky - zadní fúze (in situ) - kombinovaná zadní a přední fúze - hemifúze - hemiepifyzeodéza (přední a zadní fúze konvexity křivky) • Sádrový korzet - rok • ortézy - do ukončení růst Vrozená skolióza operační výkony S korekcí křivky - T, L křivky s dekompenzací trupu - klínové Osteotomie z předního a zadního sf úzí a instrumentací - hemivertebrectomie riziko neurologických komplikací ! Smíšená skolióza Smíšená skolióza diastematomvelie Smíšená skolióza diastematomyelie ■Při zjištění kongenitální skoliózy je třeba myslet na dg. diastematomyelie a vyšetřit páteřní kanál (MRI). ■Prevalence vzniku skoliózy a závažná progrese křivek u diastematomyelie je častější než u idiopatických křivek. ■Výrazná bezpečná korekce skoliotické křivky je možná jen při předchozím odstranění septa. Neuromuskulární skolióz Etiologická klasifikace neuromuskulárních skolióz l.neuropatick -postižení horního motorického neuronu -dětská mozková obrna -Spinocerebelární degenerace (Friedreich, Charcot-Marie -Tooth, Roussy-Lévy) - syringomyelic -spinální tumory -spinální traumata postiženi dolního motorického neuronu -poliomyelitida -spinální muskulární atrofle (Werdnig-Hoffmann) -paralytická myelomeningocele 2. my o pat ic ké -artrogrypóza -muskulární dystrofie (m.Duchenne) Neuromuskulární skolióza ■ DMO ■ Polio ■ Potraumatická u paraplegiků ■ Duchenova choroba ■ Progresivní svalová dystrofie Atypické křivky, progrese Vyžaduje diferencovaný přístup, operačně obvykle dlouhá stabilizace s pánví. Neuromuskulární skolióza Neuropatická Mvcmatická Neuromuskulární skolióza - výrazná progrese kostního růstu) 1*H Přidružené dysfunkce - kardiopulmonální - mocove dekubity osteopenie Terapeutické cíle - kontrola progrese deformity - maximalizace mobility - zlepšení funkčního stavu kardiopulmonálního aparátu - zlepšení ošetřovatelské péče - zmírnění bolestí Zlepšení životního komfortu pacienta Terapie neuromuskulárních skolióz 1 .konzervatívni nevýhody: 2.operační indikace: -malý efekt špatná tolerance korzetů zhoršení kardiopulmonálních funkcí dekubity kolaps a nestabilita pátere oršování kardiopulmonálních funkcí olesti zad tendence k tvorbě dekubitů Galveston stabilizace Neuromuskulární Neuromuskulární Sagitální rovnováha - T9 tilt +22° +9° + 1° - +32°) (-5° - +17°) V současnosti segmentální fixacce transpedikulárními systémy Ostatní skolióz Neurofibromatóza Neurofibromatóza „café au lait" Neurofibromatóza ostré zaúhlení „miskovité vybrání" vznik pakloubů reexplorace fůze Součást jiných syndromů Osteochondrodystrofie Ehlers - Danlos Marfan Morauio O. imperfecta Sekundární Při nestejní délce končetin (posturální) Hysterie Degenerativní Degenerativní skolióza Komplikace operační terapie Neurologické komplikace peroperační - zavadění implantátů adměrné korekce - mechanické (distrakce míchy cevni při současné další anomálii (diastematomyelie, úhlová kyfóza) Cast syndrom - vaskulární komprese duodena v akutní (poop., sádrový korzet) chronický (Wilke syndrom) komprese duodena ve 3. porci mezi a mesent. sup. a aortou s částečnou obstrukcí duodena Cast syndrom dilatace žaludku, vomitus, břišní distenze, bolest ížení K, dehydratace DG: RTG dilatace duodena a žaludku Th. cast syndromu S i. v. výživa S nasogastrická sonda poloha na levém boku, zvýšení lůžka v DKK (side to side duodenojejunoanastom Pozdní komplikace s 1 i více pakloubů (ztráta korekce, bolest, selhání instrum.) s dříve až 50%, nyní do 2% - reoperace, spongioplastika, instr. ohýbání fúze při růstu fraktura ve fúzi - operační léčení prodloužení křivky - léčení: prodloužení fúze, instrumentace Infekční komplikace S povrchové uboké - časné (dny-týdny poop.) unkce, ATB operační revize, proplach drenáž, ATB Možné fixace u dět po operaci skolióz . Milwaukee korzet 2. Sádrový korze ■ 3. Bivalvovaná ortéza 4. Bez fixace Halo - cast C-Th přechod SK s nohavičkou \ /1 9ta 'í ) íl Otlaky v korzetu S povrchové - konzervativní léčení * hluboké - operační léčení - excize, sutura Prevence - pravidelné ošetřování kůže a polohování Sledování stavu kůže mikroskopické oděrky zčervenání kůže ztmavnutí pokožky při delším nošení ortézy otok a sekrece KYFOZA + LORDÓZ Klasifikace podle etiologie Kyfóza • Posturální • M. Scheuermann Kongenitální Neuromuskulární Při myelomeningocele Traumatická Po operačním výkonu Klasifikace podle etiologie Při kostní infekci • Po ozáření Metabolická - osteoporóza, osteomalacie U dysplasie skeletu • Při onemocnění kolagenu Při tumoru Hypo - Hyper kyfoza norma T5 12 = 20°- 40 M.Scheuermann kyphosis dorsalis juvenilis, adolescentni kyfóza nepravidelnosti krycích ploch zúžení mezi tělových prostorů klínové deformity nad 5 st alespoň jednoho těla obratle kyfóza nad 40° Terapie LTV Milwaukee korzet operační