Akutní leukémie
Kissová J., Buliková A.
Oddělení klinické hematologie
FN Brno
Akutní leukémie
tvoří heterogenní skupinu maligních
hematologických onemocnění, v níž je možné z
pohledu dnešních poznatků vyčlenit řadu podskupin
s různým klinickým i laboratorním nálezem,
prognózou a odpovědí na terapii.
Klasifikace akutních leukémií
1. FAB 1976 - založená na morfologii a cytochemii,
opakovaně revidována (1982, 1985, 1990)
2. MIC 1985 - Morphology, Immunology and
Cytogenetic Cooperative Group
3. REAL 1994 - zařazeny leukémie z lymfatické řady
4. EGIL 1995 - European Group of immunofenotyping
leukemia
5. WHO 2001 - revize všech klasifikací
6. WHO 2008 - revize předchozí klasifikace
7. WHO 2016 – poslední revize
WHO klasifikace
Akutní leukémie ve WHO
klasifikaci
WHO klasifikace zahrnuje morfologickou,
cytochemickou, imunofenotypickou,
cytogenetickou a molekulárně genetickou
identifikaci leukemických blastů.
Určení homogenních kategorií v heterogenní
skupině akutních leukémií má umožnit přesnější
nasměrování léčebné strategie.
Akutní myeloidní leukémieporovnání
FAB a WHO klasifikace
 počet blastů - ve FAB počítán z nonerytroidních buněk, ve
WHO ze všech jaderných buněk dřeně (rozpočet na 500
buněk ve dřeni, na 200 buněk v periferní krvi)
 počet blastů ve dřeni či periferní krvi - ve FAB nutné 30%,
ve WHO 20%
 !!!!diagnóza AML může být stanovena i u stavů s méně
než 20% blastů ve dřeni či periferní krvi, je-li prokázána
rekurentní genetická abnormita (viz dále)
Nálezy v periferní krvi
 obvykle anémie, trombocytopenie
 změny počtu bílých krvinek- leukopenie i
leukocytóza
 blasty v periferní krvi
Vyšetření kostní dřeně
 Aspirační biopsie- sternální punkce, punkce z
lopaty kosti kyčelní cytologie, cytochemie,
imunofenotypizace, cytogenetika, histologie z
koagula, molekulární genetika
 Trepanobiopsie kromě výše uvedeného
histologie, imunohistochemie, otiskový preparát
Morfologie kostní dřeně
 barvení May-Grünwald-Giemsa
 myeloblasty
- velikost od bb. lehce větších než zralé lymfocyty až
po bb. velikosti monocytů nebo i větších
- bazofilní nebo šedomodrá cytoplazma, úzký lem
- kulaté nebo oválné jádro s jemným jaderným
chromatinem
- obvykle několik jadérek
- azurofilní granula (granulované) nebo bez granulí
(negranulované myeloblasty)
- Auerova tyč- specifické pro myeloidní linii
Morfologie kostní dřeně
 lymfoblasty
-bb. velikosti zralých lymfocytů až k bb.
větším než neutrofily
-min. množství středně bazofilní cytoplazmy,
neobsahuje granula
-jaderný chromatin od jemně
granulárního až po kondenzovaný
-nenápadná nebo až prominující jadérka
Morfologie kostní dřeně
 patologické promyelocyty u APL
(promyelocyty – bb. s excentricky uloženým
jádrem, Golgiho zónou, hrubším chromatinem,
zachovalé zřetelné jadérko, početné granulace a
nižší poměr N/C, cytoplazma vyjma Golgiho zóny
je bazofilní
 monoblasty a promonocyty u AML M5
 megakaryoblasty u AML M7 jsou považovány za
ekvivalenty blastů pro účely stanovení dg. AL
 erytroblasty nejsou zahrnovány do počtu blastů
Cytochemické vyšetření
 Průkaz substancí (Fe, glykogen) nebo přítomnosti
enzymů pomocí mikroskopicky hodnotitelných reakcí
 fixace
 vlastní cytochemická reakce
 dobarvování jader
 Barvení železa
 Myeloperoxidáza (MPOX)
 Sudanová čerň B (SBB)
 Nespecifická esteráza (NSE)
 PAS reakce
 Chloracetátesteráza
Cytochemická vyšetření u AL
 Myeloperoxidáza – odlišení AML od ALL či
monoblastické leukémie
 Nespecifická esteráza (s blokádou fluoridem) – k
odlišení akutní myelomonocytární a
monoblastické leukémie (AML M4-M5)
 PAS reakce- k odlišení akutní lymfoblastické
leukémie (hrubší granula až bloková pozitivita
bez difuzního pozadí)
Cytochemie- MPOX
 specifická pro myeloidní diferenciaci
 myeloperoxidázová aktivita u myeloblastů je
granulární a často koncentrovaná v Golgiho zóně
 monoblasty negativní nebo pozitivní s
rozptýlenými jemnými granuly
 lymfoblasty a megakaryoblasty- MPOX negativní
Cytochemie – nespecifická esteráza
 specifická pro monocyty, makrofágy a krevní
destičky- v těchto buňkách reakci inhibuje
fluorid sodný (pozitivita je poté nulová nebo
snížená)
 monoblasty a lymfoblasty pozitivita bez blokády
 erytroblasty slabě pozitivní reakce
Cytochemie- PAS
 reakce kys.jodisté se Schiffovým činidlem
 pozitivita téměř ve všech krevních buňkách
vyjma erytroblastů
 pozitivita difuzní, granulární, bloková pozitivita
 lymfocyty mají hrubší granula až blokovou
pozitivitu bez difuzního pozadí
Ostatní laboratorní vyš.metody u
akutních leukémií
 Imunofenotypizace- charakterizuje určité
populace buněk pomocí jejich specifických
membránových či cytoplazmatických antigenů
monokl. protilátkami
 Cytogenetika- stanovení karyotypu buněk
 Molekulární genetika- patologie na úrovni DNA či
RNA buněk
Panel monoklonálních protilátek
pro dg. akutní leukémie
 Hematopoetické prekurzory: CD34, HLA-Dr, TdT,
CD45
 B-linie: CD19, CD 20, CD22, CD79a
 T-linie: CD2, CD3, CD5, CD7
 Myeloidní: CD13, CD33, CD15, MPO, CD117
 Megakaryocytární: CD41, CD61
Akutní leukémie
-epidemiologie
 incidence AL 4/100 000 obyvatel za rok
 70% tvoří AML
 převážná většina AML vzniká u dospělých,
medián věku 60 let
 ALL predominantně on. dětského věku
 75% případů ALL obvykle pod 6 let věku
Akutní leukémie
- etiologie
 genetické on. u 5% pac. s AL (Downův sy)
 viry- EBV, HIV, HTLV
 ionizační záření
 cytotoxická chemoterapie
 průmyslová expozice-benzen, pesticidy
 jen 1-2% diagnostikovaných je spojeno s těmito
agens
Klinické projevy akutní leukémie
 krvácivé projevy- trombocytopenie, koagulopatie
 infekční komplikace
 projevy anemického syndromu
 lymfadenopatie
 hepatosplenomegalie
 jiné vyplývající z poruchy funkce postiženého
orgánu
Akutní myeloidní leukémie (AML)
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML spojená s myelodysplázií
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Downovým syndromem
 Neoplázie z blastických plazmocytoidních dendritických buněk
AML s rekurentní genetickou
abnormalitou
 vznik predominantně u mladších nemocných
 všeobecně spojeny s relativně příznivou
odpovědí na terapii
AML s rekurentní cytogenetickou
abnormalitou
AML s balancovanými translokacemi/inverzemi
 AML s t(8;21)(q22;q22); (RUNX1-RUNX1T1)
 AML s inv(16)(p13q22) nebo t(16;16)(p13;q22); (CBFB-
MYH11)
 Akutní promyelocytární leukémie - AML s
t(15;17)(q22;q12); (PML/RARa) a varianty
 AML s t(9,11)(p22,q23), (MLLT3-MLL)
 AML s t(6,9)(p23,q34) (DEK-NUP214)
 AML s inv(3) nebo t(3,3)(q21,q26,2) (RPN1-EVI1)
 AML (megakaryocytární) s t(1,22)(p13,q13) (RBM15-
MKL1)
AML s t(8;21)(q22;q22)
 5-12% mezi AML
 cca 1/3 mezi AML s vyzráváním
 může být < 20% blastů v kostní dřeni nebo
periferní krvi, je-li prokázána cytogenetická
odchylka uzavíráme jako AML ne jako RAEB
 někdy pod obrazem myeloidního
(granulocytárního) sarkomu
Morfologie – AML s t(8,21)
 větší blasty s bazofilní cytoplazmou
 četná azurofilní granula
 velká granula- pseudo Chediak-Higashiho
granula
 Auerovy tyče- dlouhé a tenké se zahrocenými
okraji (i ve zralých neutrofilech)
 některé malé blasty, hl. v periferní krvi
 dysplazie granulopoezy- pseudopelgeroidní
anomálie, abnormality barvení cytoplazmy
 někdy zvýšení eozinofilů
Imunofenotypizace
 pozitivita myeloidních markerů
– CD34 a CD33
 často ko-exprese lymfoidních markerů
– CD19, méně často CD56
Molekulární genetika
 Detekce fúzního transkriptu AML1/ETO
– AML1 (nebo též core binding factor - CBFa)
lokalizovaný na 21q22
– ETO lokalizovaný na 8q22
AML s inv(16)(p13q22) nebo
t(16;16)(p13;q22)
 vyzrává do monocytární a myeloidní linie,
je přítomna abnormální eozinofilní
komponenta
 nazývána akutní myelomonocytární
leukémie s eozinofilií
 10-12% AML
 predominantně u mladších pacientů
Morfologie AML s inv(16)
 morfologické znaky akutní leukémie
myelomonocytární
 různý počet eozinofilů ve všech stádiích
zrání
 nezralá eozinofilní granula, evidentní hl. u
stádia promyelocytů a myelocytů
 eozinofilní granula jsou větší než normálně
u nezralých eozinofilů
 zralé eozinofily- hyposegmentace jader
Imunofenotypizace
 pozitivita myeloidních markerů CD 13 a
CD33
 není definován specifický marker
monocytární linie, ale může být
pozitivita CD14, CD15, CD4, CD11b
a/nebo CD11c jako indikátor
monocytární diferenciace
 prokázána ko-exprese CD2
Molekulární genetika
 Průkaz fúzního transkriptu CBFb/MYH11
– CBFb gen na 16q22 kódující Core Binding
Factor beta podjednotku
– MYH11 - gen pro těžký řetězec myosinu na
16p13
Akutní promyelocytární leukémie
 5-8% AML
 klasická a mikrogranulární
(hypogranulární) varianta
t(15;17)(q22;q12)
 variantní translokace:
– t(11;17)(q23;q21)
– t(5;17)(q32;q12)
– t(11;17)(q13;q21)
Morfologie akutní promyelocytární
leukémie
 atypické promyelocyty– velké elementy, jejichž
cytoplazma je naplněna tmavě růžovými,
červenými či purpurovými granuly
 není patrna Golgiho zóna
 jádro nepravidelné či štěpené
 snopce Auerových tyčí- „faggot cell“
 mikrogranulární varianta-hluboce štěpená jádra,
dvoulaločnaté segmenty, cytoplazma až
agranulární
Imunofenotypizace
 pozitivita myeloidních markerů CD13 a CD33
bez nálezu CD34 a HLA-DR u klasické formy,
u variantní formy s leukocytózou je CD34
pozitivní
 častý je přídatný nález pozitivity lymfoidních
markerů CD2 a CD19, méně často CD16,
výjimečně CD56
Molekulární genetika
 Fúzní genový produkt PML/RARa
– RARa gen pro a-receptor kyseliny retinové
na 17q21
– PML - gen promyelocytární leukémie na
15q22
Morfologie variantní APL
t(11,17)
 blasty s pravidelnými jádry, mnoha granuly,
obvykle absence Auerových tyčí
 zvýšené množství pseudopelgeroidních změn
 silná pozitivita MPO
t(5,17)
 hypergranulární promyelocyty, menší populace
hypogranulárních promyelocytů
Imunofenotypizace
 pozitivita myeloidních markerů CD 33 a
CD13 bez pozitivity CD34 a HLA Dr
 častá ko-exprese lymfoidních markerů
CD56
Molekulární genetika
 Fúzní gen PLZF/RARa
– gen „promyelocytic leukemia zinc finger“
na 11q23
– RARa gen pro a-receptor kyseliny retinové
na 17q21
Tento typ leukémie je rezistentní na ATRA in
vitro i in vivo.
Akutní myeloidní leukémie
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML spojená s myelodysplázií (AML s multilineární dysplázií)
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Down. syndromem
 Neoplazma z blastických plazmacytoidních dendritických buněk
AML spojená s myelodysplázií
 de novo
 vznikající z MDS nebo MDS/MPN
 nejméně 20% blastů a multilineární dysplázie
(dysplázie ve dvou nebo více myeloidních liniích
včetně megakaryocytů)
 hlavně u starších pacientů, zřídka u dětí
AML spojená s myelodysplázií
 dříve AML s multilineární dysplázií
– dysplázie > 50% buněk dvou a více
hematopoetických linií (universálně akceptovaná
známka s myelodysplázií spojených rysů)
 nově navíc další MDS-like rysy
– nepříznivý cytogenetický nález
– dříve dokumentovaná myelodysplázie
Multilineární dysplázie
Definována dle standardních kriterií (> 50% buněk,
nejméně dvě vývojové řady, většinou mgk!)
DysG: porucha granulace, hyposegmentace jader,
bizardně segmentovaná jádra
DysE: megaloidie, karyorhexe, jaderná fragmentace a
vícejadernost, prstenčité sideroblasty, PAS pozitivita
DysM: mikro-mgk, separovaná vícečetná jádra,
nesegmentovaná jádra velkých mgk
Molekulární genetika
 často přídatné chromozomy nebo ztráty
chromozomů: -7/del (7q), -5/del (5q), +8, +9,
+11, del(11q), del(12p), -18, +19, del(20q),
+21
 méně často specifické translokace t(2;11), t(1;7)
a translokace zahrnující 3q21 a 3q26
 inv(3)(q21q26), t(3;3)(q21;q26) nebo ins (3;3)
jsou spojeny se zvýšenou tvorbou trombocytů
Akutní myeloidní leukémie
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML spojená s myelodysplázií
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Down. syndromem
 Neoplazma z blastických plazmocytoidních dendritických buněk
AML se vztahem k léčbě (therapy
related)
 vznikají jako výsledek cytotoxické léčby nebo
radiační terapie
S léčbou spojené myeloidní neoplázie
 nejsou rozlišovány subkategorie dříve určené
– po alkylačních látkách
– po inhibitorech topoizomerázy II
 obě látky jsou používány v chemoterapeutických
režimech současně
 je-li současně zjištěna rekurentní cytogenetická
abnormita, mají nemocní horší průběh, proto
jsou kategorizovány oběma skutečnostmi např.
– therapy-related AML s t(9°11)(p22;q23)
Akutní myeloidní leukémie
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML s myelodysplasií příbuznými změnami (AML s multilineární dysplázií)
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Down. syndromem
 Neoplazma z blastických plazmacytoidních dendritických buněk
AML jinak neklasifikovatelné
 nesplňují kriteria předchozích skupin
 prokázáno nejméně 20% blastů v periferní krvi nebo v
kostní dřeni
 většina jednotek má řazení dle původní FAB klasifikace
AML jinak nekategorizovatelné
 AML s minimální diferenciací (FAB AML M0)
 AML bez vyzrávání (FAB AML M1)
 AML s vyzráváním (FAB AML M2)
 Akutní myelomocytární leukémie (FAB AML M4)
 Akutní monoblastické leukémie a akutní monocytární leukémie (FAB
AML M5)
 Čistá erytroidní leukémie (FAB AML M6)
 Akutní megakaryoblastická leukémie ( FAB AML M7)
 Akutní bazofilní leukémie
 Akutní panmyelóza s myelofibrózou
WHO klasifikace AML dle morfologických a
imunologických kriterií
AML s
minimální
diferenciací
MP0X negativní blasty ve světelném mikroskopu
imunofenotyp: negativní lymfoidní markery, pozitivní myeloidní
AML bez
vyzrávání
blasty > 90% NEC, > 3% blastů je MPOX pozitivní
AML s
vyzráváním
blasty > 20% ANC, ≥ 10% vyzrávající neutrofilní řady, > 3% blastů
MPOX pozitivní
AML
myelonocytární
podobná M2, ale > 20% buněk je monocytárních a/nebo je více než
5 x 109/l z monocytární řady v periferní krvi
AML
monoblastická
a monocytární
80% leukemických buněk je z monocytární řady,
neutrofilní řada  20%
Erytroleukémie čístá erytroleukémie: nezralé bb.erytroidní linie>80%
AML
megakaryocytár
ní
blasty  20%, nad 50% z nich megakaryoblasty
ANC- all nucleated cells (všechny jaderné buňky dřeně, NEC- non erythroid cells (buňky nezahrnující vývojová stádia erytroidní řady), MPOX- myeloperoxidáza
Akutní myeloidní leukémie
 AML s rekurentní genetickou abnormalitou
 AML spojená s myelodysplastickými změnami
 AML související s léčbou (therapy-related)
 AML jinak neklasifikovatelné
 Myeloidní sarkom
 Myeloidní proliferace spojené s Down. syndromem
 Neoplazma z blastických plazmocytoidních dendritických buněk
Akutní leukémie nejasného
původu
 akutní leukémie, u kterých morfologické,
cytochemie a imunofenotypizační rysy
proliferujících blastů nedovolují jasné přiřazení k
myeloidní nebo lymfoidní linii
 mají morfologické a imunofenotypizační
charakteristiky jak myeloidní,tak lymfoidní linie
nebo jak B, tak i T lymfoidní linie
Akutní leukémie nejasného
původu
Zahrnují:
 akutní nediferencovaná leukémie
 smíšený fenotyp akutní leukémie s t(9,22) (BCR/ABL1)
 smíšený fenotyp akutní leukémie s t(v,11q23)-MLL
genem
 smíšený fenotyp akutní leukémie B/myeloidní, NOS
 smíšený fenotyp akutní leukémie T/myeloidní, NOS
Požadavky na hodnocení více než jedné
linie blastické populace
 Myeloidní linie
MPO(flowcytometrie, imunohistochemie nebo cytochemie)
nebo
monocytární diferenciace (nejméně 2 z násl.: NSE,
CD11c,CD14,CD64, lysozym)
 T-linie
cytoplazm. CD3 (flowcytometrie, imunohistochemie)
nebo
povrchový CD3
 B-linie (jsou vyžadovány vícečetné antigeny)
silně CD19 s nejméně 1 z násl. silně exprim: CD79a, cytopl.CD22,
CD10
nebo
slabě CD 19 s nejméně 2 z násl. silně exprimovaných: CD79a,
cytoplazm. CD22, CD10
Akutní nediferencovaná leukémie
 Neexprimuje znaky specifické pro lymfoidní nebo
myeloidní linii.
 Morfologie: blasty nemají morfologii specifickou pro
myeloidní linii
 Cytochemie: blasty MPO negativní
 Imunofenotypizace: chybí specifické markery pro T nebo
myeloidní řadu (cCD3 a MPO) a nejsou exprimovány Bznaky
(cCD22,cCD79a, CD19), též chybí specifické znaky
megakyaryocytů nebo plazmacytoidních dendritických
buněk.
Akutní lymfoblastické
leukémie
 FAB klasifikace L1 - L3 nemá ve WHO
klasifikaci žádnou analogii (termíny se ruší)
 jsou současně s lymfomy z prekurzorových
buněk považovány za stejná onemocnění s
různou klinickou manifestací (lymfomy mají
primární manifestaci v lymfatických uzlinách
nebo i extranodálně)
Akutní lymfoblastické leukémie
Rozlišujeme:
 B lymfoblastické leukémie resp. lymfoblastické
lymfomy , jinak nespecifikované
 B lymfoblastické leukémie/lymfomy s rekurentní
genetickou abnormalitou
 T lymfoblastické leukémie resp. lymfoblastické
lymfomy
B-ALL/LBL - morfologie a
cytochemie
 obraz kolísá od malých blastů s jasnou cytoplazmou,
kondenzovaným jaderným chromatinem a nezřetelnými
jadérky po velké buňky se středně bohatou světle
modrou až šedomodrou cytoplazmou, příležitostně
vakuolizovanou
 jemná azurofilní granula jsou přítomna v cytoplazmě u
10% případů
 MPOX je negativní, SBB většinou negativní výjimečně
lehce pozitivní (slaběji než myeloblasty)
Genetické abnormity jsou důležitým
prognostickým faktorem
– t(9;22) (q34;q11) - BCR/ABL 3-4% nepříznivé
– 11q23 - MLL 2-3% nepříznivé
– t(1;19) (q23;p13) - E2A/PBX 6% příznivé
– t(12;21) (p13;q22) - TEL/AML1 16-29% příznivé
– hyperdiploidita > 50 20-25% příznivé
– hypodiploidita 5% nepříznivé
Molekulární genetika
T-ALL/LBL - morfologie a
cytochemie
 morfologie je obdobná jako u B-ALL/LBL, část
případů je spojeno s eozinofilií a myeloidní
hyperplazií
 negativní MPOX, častá je fokální pozitivita kyselé
fosfatázy
Terapie akutní leukémie
 indukční léčba – úvodní (chemoterapeutické
režimy)
 postindukční léčba- s cílem buď vyléčení či
dlouhodobého udržení remise
 chemoterapie v konvenčním dávkování
 udržovací chemoterapie
 intenzivní chemoterapie
 vysokodávkovaná chemoterapie s podporou
autologními či alogenními krvetvornými bb.
 imunoterapie
Kompletní remise
 Periferní krev:
neutrofily >1,5x10 na 9/l, trombocyty nad 100x
10na 9/l, Hb >100 g/l, leukemické blasty nejsou
přítomny
 Kostní dřeň:
dostatečná buněčnost,
blasty méně než 5%,
není přítomnost Auerových tyčí
erytropoeza nad 15%, granulopoeza nad 25%
Parciální remise
 jsou naplněna všechna kriteria kompletní remise,
ale blasty mezi 5-25%
 blasty pod 5%, ale přítomnost Auerových tyčí
Relaps onemocnění
 Periferní krev:
opětovný výskyt blastů
 Kostní dřeň:
více než 5% blastů, které nelze vysvětlit jiným
způsobem (regenerace dřeně)