 Neoplázie z B a T/NK buněk jsou klonální tumory zralých nebo nezralých B-buněk, Tnebo NK-buněk v různých stádiích diferenciace  NK buňky jsou úzce příbuzné a vykazují některé imunofenotypické a funkční vlastnosti s T-buňkami – proto se tyto 2 skupiny chorob se řadí do společné skupiny  Kielská klasifikace 1997  REAL klasifikace 1995  WHO klasifikace 2001- kombinace morfologických znaků, imunofenotypu, cytogenetických znaků, klinických projevů i průběhu.  WHO klasifikace 2008  WHO klasifikace 2016- revize předchozích klasifikací  Prekurzorové lymfoidní neoplázie  Vyzrálé neoplázie z B- řady  Vyzrálé neoplázie z T a NK řady  Hodgkinův lymfom  Potransplantační lymfoproliferativní onemocnění  Neoplázie histiocytární a z dendritických buněk  Prekurzorové lymfoidní neoplázie - B - lymfoblastická leukémie/lymfom, blíže nespecifikované - B - lymfoblastická leukémie/lymfom s rekurentní genetickou abnormalitou - T - lymfoblastická leukémie/lymfom  CLL/SCL  Monoklonální B- lymfocytóza  B-buněčná PLL  Splenický lymfom marginální zóny  Vlasatobuněčná leukémie  Splenický lymfom/leukémie, neklasifikovatelný  Lymfoplazmocytární lymfom  Monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS)  Plazmocelulární myelom  Solitární plazmocytom kostí  MALT- lymfom (mucosa-asociated lymfom)  Extranodální lymfom marginální zóny (MALT lymfom)  Nodální B lymfom marginální zóny  Folikulární lymfom  Primární kožní folikulární lymfom  Mantle cell lymfom (lymfom z plášťové zóny)  Difuzní velkobuněčný B lymfom  Velkobuněčný lymfom bohatý na T- bb/histiocyty  Primární DLBCL CNS  Primární kožní DLBCL  EBV pozitivní DLBCL, NOS  DLBCL spojený s chronickým zánětem  Lymfomatoidní granulomatóza  Primární mediastinální velkobuněčný B lymfom  Intravaskulární velkobuněčný B lymfom  ALK pozitivní velkobuněčný lymfom  Plazmablastický lymfom  Primární lymfom výpotků  Burkitův lymfom/leukémie  B- buněčný lymfom, neklasifikovatelný  T buněčná PLL  T buněčná LGL  chronické lymfoproliferativní on. NK- bb.  agresivní NK buněčná leukémie  EBV-pozitivní T- lymfom dětství  Lymfoproliferativní onemocnění podobné vakcinoformnímu hydroátu  T-leukémie/lymfom dospělých  extranodální NK/T lymfom nosní typ  T-buněčný lymfom s enteropatií  monomorfní epiteliotropní intestinální T- buněčný lymfom  mycosis fungoides  Sezary syndrom  hepatosplenický T buněčný lymfom  T buněčný lymfom napodobující podkožní panikulitidu  primární kožní CD 30 pozitivní Tbuněčné lymfoproliferativní on.  primární kožní gama-delta T-lymfom  angioimunoblastický T lymfom  periferní T buněčný lymfom  anaplastický velkobuněčný lymfom, ALK pozitivní  anaplastický velkobuněčný lymfom, ALK negativní  Hodgkinův lymfom s nodulární lymfocytární predominancí  Klasický Hodgkinův lymfom  Typ nodulární sklerózy  Typ smíšené buněčnosti  Klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty  Typ lymfocytární deplece  Potransplantační lymfoproliferativní onemocnění (PLTD)  Neoplázie histiocytární a z dendritických buněk  více než 90% lymfoidních neoplázií ve světě  klonální proliferace B-buněk různých stádií diferenciace  nízce agresivní lymfoproliferativní onemocnění, podstatou je proliferace klonálních maligně transformovaných vyzrálých B-lymfocytů s charakteristickým imunofenotypem  nejčastější leukémií dospělých v Evropě a Severní Americe- 25-30% všech leukémií  častější u starší populace  dlouhé, roky až desetiletí trvající bezpříznakové období  lymfocytóza při náhodném vyšetření KO  lymfadenopatie  splenomegalie  hepatomegalie  celkové klinické příznaky- horečky, zvýšené pocení, úbytek hmotnosti  Krevní obraz  Diferenciální počet leukocytů  Počet retikulocytů  Imunofenotyp lymfocytů  Základní biochemické vyšetření  Kvantitativní stanovení imunoglobulinů  Imunoelektroforéza  Cytologické a histologické vyšetření kostní dřeně  Rtg hrudníku  CT vyšetření Diagnóza CLL z pohledu morfologa dnes Hallek et al. Blood, 15. June 2008. Vol 111: 5446-5456. Guidelines for the diagnostis and treatment of CLL  > 5x109/l lymfocytů po dobu nejméně tří měsíců  klonalita cirkulujících B lymfocytů musí být potvrzena průtokovou cytometrií  atypické buňky nebo prolymfocyty nedosahují 55% lymfocytů periferní krve  SCL má lymfadenopatii a < 5x109/l lymfocytů  definována monoklonální B lymfocytóza Swerdlow S.H. et al: WHO Classification Tumours of hematopoietic and Lymphoid Tissues 2008, pp:180-182 Typická CLL Typická CLL Atypická CLL – dimorfní malé lymfocyty, > 10% až < 55% prolymfocytů Atypická CLL – pleiomorfní CLL s monoklonální gamapatií Tři typy transformace  narůstající proporce prolymfocytů - tvoří 10-55% elementů periferní krve  imunoblastická transformace (Richterův sy) velké buňky s bohatou, silně bazofilní cytoplazmou velkým jádrem s centrálně uloženým jadérkem - v naprosté převaze extramedulárně, výjimečně v periferii  Hodgkinův lymfom Progrese do CLL/PLL prolymfocyty > 55% jaderných buněk nebo > 15x109/l Progrese do DLBCL (Richterův syndrom)  Typická B-CLL má méně než 10% atypických lymfocytů (prolymfocyty, velké lymfocyty, zřídka štěpené buňky)  Smíšená B-CLL/B-PLL s počtem prolymfocytů mezi 11-54%  Atypická B-CLL s variabilním zastoupením atypických lymfocytů v periferní krvi, ale s méně než 10% prolymfocytů  CD 5+, CD 19+, CD 20+, CD 23+,CD 79a, FMC7-/+, CD 22-/+  80% abnormální karyotyp (FISH)  trisomie 12 (20%)  del13q14 (>50%)  del11q22-23 (20%)  del6q21 nebo del17p13(p53lokus) 5-10%  přítomnost monoklonální B- buněčné populace v periferní krvi až do 5x10G/l buď s fenotypem CLL, atypické CLL nebo non-CLL (CD5-) B buněk v nepřítomnosti jiných příznaků lymfoproliferace  předchází téměř všechny případy CLL/SCL  prolymfocyty > 55% lymfoidních buněk v krvi  morfologicky nelze s jistotou odlišit B a T-PLL  tvoří 1,5 % nemocných s lymfocytózou (> 5 G/l)  leukemické buňky - v periferní krvi, kostní dřeni a slezině  prolymfocyty - buňky větší než malý lymfocyt, méně homogenní než u CLL, relativně chudá cytoplazma, slabě bazofilní, kulaté jádro obsahuje nápadné jadérko, menší buňky mají větší N/C poměr, jadérko méně zřetelné  B-PLL: leukocyty mezi 50-100 G/l, > 55% cirkulujících buněk- prolymfocyty.  tvoří 1,5 % nemocných s lymfocytózou (> 5 G/l)  imunofenotyp:CD19+,CD20+,CD22+,CD7 9a, FMC7+, chybí typicky CD 23 B-PLL lymfocytóza, > 55%, často > 90% prolymfocytů  počet leukocytů je často > 100 G/L  morfologie: › je obdobná jako B-PLL › obdobná jako B-CLL › elementy s nepravidelným tvarem buňky, nepravidelným tvarem jádra, bazofilní cytoplazma a „pupencovitá“ cytoplazma › variantní Sézaryho buňky T-PLL Morfologické varianty: • prolymfocytární nejčastější • malobuněčná 20-25% • cerebriformní 5%  v periferní krvi a kostní dřeni je směs malých lymfocytů, plazmatických buněk a plazmocytoidních lymfocytů  většina pacientů má monoklonání IgM gamapatii, i příznaky hyperviskozity u 10-30% nemocných  buňky nesou povrchový i cytoplazmatický Ig, většinou třídy IgM, jsou antigeny asociované s B řadou CD19, CD20, CD22 a CD79a, nejsou CD5,CD10 a CD23 Morbus Waldenström malé lymfocyty plazmocytoidní lymfocyty plazmatické buňky „rouleaux“ erytrocytů Periferní krev: pancytopenie, neutropenie a zejména monocytopenie, pro hodnocení leukocytů někdy potřebný nátěr z buffy coatu Morfologie: tzv. „vlasaté buňky“- větší než malé lymfocyty, jádro excentricky, jemnější jaderný chromatin, rozmanitý tvar jádra - oválný, kulatý, ledvinovitý, dvoulaločnatý, cytoplazma bohatá, slabě bazofilní (kouřová), cytoplazma vybíhá ve výběžky, většina obvodu  Cytochemie: pozitivita kyselé fosfatázy resistentní na blokádu tartrátem (tento nález se snižuje při léčbě INFa)  Elektronová mikroskopie: dva druhy výběžků jemné vláknité a se širší bazí, ribosolamelární komplex-cytoplazma obsahuje tyčinkovité inkluze nebo diskrétní vakuoly  HCL tvoří 8% nemocných s absolutní lymfocytózou ( > 5 G/l) Histologie (nutná): Infiltráty fokální i difusní, třetina nemocných má intersticiální infiltraci v hypoplastické dřeni. Infiltráty jsou tvořeny mononukleárními buňkami, jejichž jádra jsou oddělena lemem relativně bohaté velmi jasné cytoplazmy, separovaný vzhled díky retikulinové fibróze („fried egg“)  Periferní krev: je leukocytóza, lymfocytóza, není monocytopenie a neutropenie  Morfologie: více bazofilní cytoplazma než HCL, nepravidelná hranice s výběžky, jádro středně kondenzované s hrubší strukturou než HCL, nápadné jadérko jako u PLL.  Cytochemie: není pozitivita TRAP  Aspirační biopsie: není suchá punkce, jsou početné abnormální buňky jako v periferní krvi  Trepanobiopsie: infiltrace intersticiální, buňky jsou ve shlucích bez zachování mezibuněčných prostorů, lehké až střední zvýšení retikulinu.  Tvoří 1% nemocných s lymfocytózou Vlasatobuněčná leukémie Vlasatobuněčná leukémie Variantní HCL  charakterizován přítomností monoklonálního proteinu v séru, destrukcí skeletu s osteolytickými lézemi, patologickými frakturami, bolestmi kostí a postižením kostní dřeně  dg. je založena na kombinaci patologických, radiologických a klinických znaků  postižení kostní dřeně je jedno z diagnostických kriterií  nemusí být difusní infiltrace (a tudíž pozitivní nález v myelogramu)  myelomové buňky – od zralých forem nerozeznatelných od normálních plazmatických buněk až k nezralým buňkám  10% pacientů- morfologie plazmablastů- špatná prognóza Morfologie:  zralé plazmatické buňky- oválné, s kulatým excentrickým jádrem, jádro bez jadérek s abundantní bazofilní cytoplazmou  nezralé pl. bb.- disperzní jaderný chromatin, vysoký N/C poměr a patrné jadérko (plazmablasty)  Russelova tělíska, plamenné buňky, Mottovy buňky, Dutcherova tělíska (invaginace cytoplazmy) Mnohočetný myelom- diagnostická kritéria Symptomatický MM  monoklonální protein v séru či moči (více než 30 g/l IgG nebo více než 25 g/l IgA nebo přítomnost lehkých řetězců v moči)  klon plazmatických buněk v KD, obvykle přesahující 10%  poškození orgánů vztažených k on. (hyperkalcémie, renální insuficience, anémie, kostní léze) Doutnající MM  monoklonální protein v séru (nad 30 g/l) a nebo  10% a více klonálních plazmatických buněk v KD  žádné poškození orgánů , žádné kostní léze  Počet cirkulujících plazmatických buněk v periferní krvi převyšuje 2,0 G/l nebo 20% bílých krvinek  Morfologicky: -lymfoplazmocytoidní elementy -plazmatické buňky -plazmablasty  Imunofenotypizace: vše negativní (pro T,B i myeloidní řadu), pozitivní jen CD38 a CyIg  predominantně postižení lymfatických uzlin, ale také sleziny, kostní dřeně, periferní krve  většina FL má jistý stupeň postižení kostní dřeně  10-15% má lymfocytózu (obvykle mezi 30 až 100 G/l), zastoupení mezi pacienty s lymfocytózou je 8%  imunofenotypizace: skóre CLL je obvykle 0-1, CD5 je obvykle negativní  cytogenetika: t(14;18)(q32;p21)(80%),+7 (20%), +18(20%), BCL2 přestavba (80%) šest cytologických rysů FL:  buňky FL jsou velmi malé (jako erytrocyt)  prakticky neviditelná cytoplazma  vysoký N/C poměr (1,1 max. 1,2)  jaderný chromatin je hladký, není patrno jadérko  zevní linie jádra je nepravidelná a hranatá (úhlatá)  velká část lymfocytů má hluboké a úzké (až vlasové) štěpení (až tvar kávového zrna) Folikulární lymfom centrocyty • malé buňky, vysoký N/C • „hranatá“, štěpená jádra • vzhled „kávového zrna“ centroblasty  postižení periferní krve, dřeně a sleziny je časté  zjevná leukémie je pozorována ve 25% případů  zastoupení MCL z případů lymfocytózy je 5%  morfologie:  větší a více pleiomorfní než buňky CLL  střední velikost, variabilní množství cytoplazmy a zřetelně nepravidelné jádro, někdy štěpené (zářezy kratší než FL), typické je "fish mouth intendention"  chromatin není denzní ale tečkovaný a jemný, jadérka mohou být patrna ,ale zřídka prominující  někdy velké až blastické buňky (vypadají až jako AL)  CLL skóre okolo 1, buňky jsou CD5 pozitivní, ale SmIg je silná, FMC7 a CD79b jsou pozitivní  charakteristická translokace t(11;14) (13q;32q) ve více než 80% případů - FISH, protein - cyklin D1 - protein zahrnutý do kontroly buněčného cyklu - je možné prokázat v buněčné suspenzi imunofenotypizací a/nebo imunohistochemií Lymfom plášťové zóny (MCL) polymorfní lymfoidní buňky různé velikosti krátké jaderné zářezy typu „fish mouth intendation“ mohou být patrna jadérka blastoidní varianta – jemná struktura jaderného chromatinu, zřetelné nukleoly  FAB- splenický lymfom s cirkulujícím vilózními lymfocyty (SLVL)  různý stupeň lymfocytózy v periferní krvi obvykle 10 - 30 G/l, většinou více než 50% lymfocytů; je častější než se dříve myslelo (9% pacientů s lymfocytózou)  starší pacienti, většinou se splenomegalií (90%), lymfadenopatie je vzácná, 1/3 až 1/2 pacientů má lehkou (< 20 g/l) monoklonální gamapatii v séru nebo moči  lymfocyty jsou lehce větší než u CLL  lymfocyty mají vysoký N/C poměr  lymfocyty mají nepravidelnou jadernou membránu s krátkými a tenkými vlásky, malá část lymfocytů má více cytoplazmy a delší vlásky připomínající HCL  jádra jsou často oválná, mají chomáčkovitý chromatin , asi v polovině případů patrné jadérko  některé lymfocyty (asi 10%) mají bazofilní cytoplazmu (předpokládá se lymfoplazmocytoidní diferenciace)  v případě monoklonální gamapatie lze nalézt v cytoplazmě granula  protažené buňky s vlásky na pólech buňky vždy musí vzbudit podezření (ne ve směru nátěru)  při vyšetření kostní dřeně není na rozdíl od HCL s obtížemi získat buněčně dosti bohatý vzorek, obvykle není zmnožený počet lymfocytů, je-li, pak jsou přítomny lymfocyty obdobné morfologie  TRAP je negativní  CLL skóre je 0-1 (SmIg++,CD20+, CD79a+, CD5-, CD23-, CD10-, FMC7)  klonální proliferace buněk, které se svým vzhledem neodlišují od velkých granulovaných lymfocytů běžných v periferní krvi  dva typy: cytotoxické T lymfocyty a NK buňky odlišení možné imunofenotypizací  LGL > 2G/l (ale reaktivní lymfocytóza má často hodnoty až do 5G/l),neutropenie  Morfologie: buňky s kulatým nebo oválným jádrem, středně kondenzovaným chromatinem, v buňce excentricky. Objemná cytoplazma (nízký N/C poměr), světle bazofilní, s různě početnými jemnými i hrubými azurofilními granuly. U NK jsou lymfocyty o něco větší než LGL. Cytochemie:  silná reakce na kyselou fosfatázu Klinika:  u NK- LGL leukémie je více progresivní průběh, zatímco T-LGL mají naopak velmi pozvolný nárůst leukemických elementů v dlouhých časových intervalech Aspirační biopsie: Variabilní infiltrace dřeně morfologicky identickými lymfocyty, normální zastoupení neutrofilů, chybí zralá stadia Histologie: Infiltrace je přítomna ve všech případech, ty však nemají žádné specifické rysy - malé a střední lymfocyty zejména intersticiálně, granula nejsou viditelná v tenkých prstencích cytoplazmy. U NK agresivní formy často reaktivní makrofágy s hemofagocytózou. Leukémie z LGL • nejméně 2x109/l LGL • k odlišení LGL lymfocytózy požadováno 5x109/l LGL (cytologicky s jistotu nelze odlišit klonální x neklonální) • cytologicky nelze s jistotou rozlišit Tcell či NK (u NK častější morfologické odchylky)  65% případů má akutní průběh, 10% je doutnající a chronických ATLL a 25% nemocných má uzlinové postižení bez infiltrace kostní dřeně a/nebo periferní krve  na základě imunocytogenetických vyšetření bylo stanoveno, že nádorová populace vychází z relativně zralých T buněk, nikoli prekurzorových Periferní krev:  polymorfní elementy co do tvaru a velikosti, N/C poměru a stupně vyzrálosti jaderného chromatinu  cytoplazma chudá až středně bohatá, někdy více bazofilní  jádra různého tvaru včetně hluboce štěpených, či tvaru květiny, příp. cerebriformní, i gigantické buňky s konvolutovaným či cerebriformním jádrem Aspirační biopsie: různý stupeň infiltrace nádorovými elementy Histologie: Infiltráty intersticiální, fokální, difusní, výjimečně paratrabekulární. Některé infiltráty obsahují především malé buňky, jiné velké elementy se 2-5 jadérky. U malých elementů jsou jádra pleiomorfní. Charakteristickým rysem je resorpce kosti a zmnožení osteoklastů.  generalizovaný zralý T- lymfom, char. erytrodermií, lymfadenopatií a neoplastickými T-lymfocyty v periferní krvi  úzký vztah ke kožnímu lymfomu mycosis fungoides  exfoliativní dermatitis, lymfomatosní infiltrace epidermis a svrchní dermis zvláště ve tváři, dlaních a chodidlech  bývá lymfadenopatie a splenomegalie  V periferní krvi nález cerebriformních Sézaryho buněk - vysoce konvolutované jádro s hlubokými zářezy může být obtížné identifikovat světelným mikroskopem, malé buňky jsou mnohem častější než velké  Kostní dřeň není postižena v časných fázích onemocnění Sézaryho syndrom malé Lutznerovy buňky velké Sézaryho buňky Příčiny lymfocytózy nenádorové  autoimunitní choroby  reakce přecitlivělosti  infekce  cvičení  hypertermie  stres, trauma  po splenektomii  GVHD  choroba Kikuchi-Fujimoto  persistentní polyklonální B lymfocytóza  monoklonální B lymfocytóza? nádorové (s lymfocyty>5x109/l)  CLL/SLL 48%*  SMZL 9%  HCL 8%  FL 8%  MCL 5%  LGL (T-cell) 2-3%  T-PLL 2%  B-PLL 1,5%  SS 1%  vHCL 1%  ATLL, LPL a jiné <1% *Catovsky D. 2000, Jaffe E. et al. 2001 Morfologie nálezů provázených lymfocytózou  prakticky není možný jednoznačný diagnostický závěr › nelze odlišit klonální vs neklonální lymfocytózu › nelze s jistotou odlišit T a B původ lymfoproliferace › nelze odlišit s jistotou řadu diferenciálně diagnostických variant (morfologické hodnocení může jen vyslovit podezření na některou jednotku)  diagnostika musí být doplněna histologickým vyšetřením a/nebo vyšetřením imunofenotypizací  u CLL napomůže rozlišit typickou a atypickou formu (prognostický význam?)  Hodgkinův lymfom s nodulární lymfocytární predominancí  Klasický Hodgkinův lymfom  Typ nodulární sklerózy  Typ smíšené buněčnosti  Klasický Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty  Typ lymfocytární deplece  obvykle postihuje lymfatické uzliny  většina postižených mladšího věku  postižené tkáně obvykle obsahují malé množství velkých mononukleárních a multinukleárních nádorových buněk (označovaných jako Hodgkin nebo Reed-Sternbergovy buňky)  nádorové buňky jsou obvykle obklopeny Tlymfocyty rozetovým způsobem  tvoří cca 30% lymfomů Leukémie:  Chronická lymfatická leukémie (CLL) › typická CLL › atypická CLL  s více než 10% prolymfocytů (CLL/PLL)  se směsí štěpených a velkých buněk  B prolymfocytární leukémie ( > 55% proly)  Hairy cell leukémie › klasická forma › variantní forma  Plazmocelulární leukémie Syndromy lymfom/leukémie  splenický lymfom s vilózními lymfocyty  lymfoplazmocytární lymfom  folikulární lymfom  mantle cell lymfom Leukémie:  T buněčná LGL  T-prolymfocytární leukémie › typická › malobuněčná varianta › varianta ze „Sézaryho“ buněk Syndromy leukémie/lymfom  Adult T-cell leukaemia/lymfom  Sezaryho syndrom  Periferní T-buněčné NHL