Sepse, endokarditidy, systémové virózy, neuroinfekce Mikrobiologie a imunologie – BSKM021p + c Týden 11 Ondřej Zahradníček Infekce krevního řečiště Infekční hepatitidy a AIDS Purulentní meningitidy Virové infekce nervového systému, lymeská borelióza Tmavohnědá srdce Obsah této prezentace [USEMAP] Úvod, mikroby v krvi Bakteriální infekce krevního řečiště Diagnostika a léčba sepse Endokarditidy HIV Hepatitidy Neuroinfekce – úvod Akutní hnisavé meningitidy [USEMAP] Ostatní neuroinfekce Úvod, mikroby v krvi Dnes nás čekají lBakteriální a houbové infekce krevního řečiště (IKŘ) – sepse a endokarditidy lVirové systémové infekce – hepatitidy a AIDS lNeuroinfekce – meningitidy, encefalitidy a meningoencefalitidy l lVe všech případech jde o infekce mnohem vzácnější, než např. respirační. Jsou však velmi závažné a i dnes s sebou nesou riziko úmrtí, popř. trvalých následků (chronické hepatitidy, neuroinfekce) Přítomnost mikrobů v krvi lV krvi jsou za normálních okolností bakterie přítomny nanejvýš přechodně (dostanou se tam např. při čištění zubů). V srdeční tkání a v endotelu cév by neměly být samozřejmě vůbec. lPojem „infekce krevního řečiště“ (IKŘ) se používá zpravidla pro bakteriální, případně mykotické (kvasinkové) infekce lVirémie (přítomnost virů v krvi) je součástí různých virových nemocí, zejména hepatitid a HIV infekce (bude probráno v další části této prezentace) lMezi krevní parazity patří malarická plasmodia, trypanosomy a filárie (viz parazitologická přednáška) [USEMAP] Bakteriální infekce krevního řečiště Bakteriální (případně mykotické) infekce krevního řečiště (IKŘ) lSepse postihují krevní řečiště jako takové, zároveň jsou to systémové infekce postihující celý organismus. Mohou být primární (např. u tyfu) nebo sekundární (katetrové sepse, urosepse). Způsobují je bakterie či kvasinky. lEndokarditidy s předchozími těsně souvisejí, ale kromě přítomnosti mikroba v krvi je zde těsnější vazba na nitroblánu srdeční, obvykle v případě, že je narušena nějakým předchozím onemocněním (revmatická horečka, implantát) Důležité pojmy lSepse je komplexní pojem, znamená přítomnost bakterií v krvi PLUS klinické příznaky (existují klinická kritéria, která musí být splněna) lBakteriémie (případně fungémie, tedy přítomnost kvasinek) je pouhé konstatování přítomnosti bakterií (hub v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Přechodná bakteriémie může být součástí šíření bakterií v organismu, aniž by šlo o IKŘ (u pneumonií či pyelonefritid). lPseudobakteriémie je situace, kdy hemokultivace je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Enterococcus faecalis v hemokultuře 03 ECFS http://www.genomenewsnetwork.org/articles/06_02/resistant.shtml Druhy sepsí lPrimární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky lSekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu lZvláštní typy sepsí: –urosepse – sepse při onemocnění ledvin –sepse při onemocnění plic –sepse abdominálního (břišního) původu –katetrová sepse jako nozokomiální onemocnění (většinou působí stafylokoky) Stafylokoky v hemokultuře Hemokultura - mikroskopie 2. Klikni! www.medmicro.info Klinický obraz sepse lhorečka, ale i hypotermie, často kolísání teplot lsnížený tlak a/nebo zrychlený tep lněkdy žloutenka (obstrukce žlučových cest) lporucha vědomí, meningeální dráždění, známky zánětu středouší lnálezy upozorňující na původ sepse: –plíce – známky zánětu –nitrobřišní abscesy, gynekologická ložiska –končetiny – septické artritidy, flebitidy, erysipel, ranné infekce –kůže – furunkly, záněty žilních vstupů, petechie –třísky pod nehty a jiná poranění –z anamnézy (i odebrané od okolí) – např. pokousání apod. Definice sepse lSepse je definována jako syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) při infekci lKritéria SIRS –teplota > 38 °C nebo < 36 °C –srdeční frekvence >90 min-1 –dechová frekvence l>20 min-1 lnebo pCO2 < 4,3 kPa (32 mm Hg) –Leukocyty l> 12 . 109/l nebo <4 . 109/l lnebo >10 % tyčí Výskyt sepse l750 000 případů sepse ročně v USA (2002) lpřípadů sepse na počet lůžek přibývá (mezi roky 1980 a 1992 v USA o 83 %) lsepse je 7. nejčastější příčina smrti (USA, EU) lv USA je sepse zjištěna jako primární příčina smrti u 250 000 pacientů za rok lpřes pokles počtu úmrtí (díky lepší diagnostice a agresivní léčbě) se počty úmrtí nesnižují lsepse je hlavní příčina smrti na JIP lstále více případů sepse – stárnutí populace, invazivní léčba, imunosuprese aj. Jak vzniká bakteriální sepse lBakterie a jejich části (endotoxin z buněčné stěny gramnegativních bakterií, lipoteichová kyselina a další), se dostanou do krevního oběhu a dochází k zánětu různých orgánů lSyndrom multiorgánové dysfunkce (MODS) nebo selhání (MOFS – „F“ = anglicky failure) lKlinické skóre závažnosti sepse –sepse (orgány „jen“ poškozené, neselhaly úplně) –těžká sepse (spojená se selháním orgánů) –septický šok (těžká sepse + oběhové selhání) Nozokomiální sepse lJsou závažné, často jsou způsobeny rezistentními kmeny, ze všech nozokomiálních infekcí by se nejvíce měly sledovat, vznikají ljako komplikace pneumonie, nejčastěji ventilátorové u pacientů s umělou plicní ventilací ljako katetrové sepse – často spojené se vznikem biofilmu na katétru ljako urosepse (komplikace pyelonefritidy) lČasto vznikají sepse způsobené kvasinkami u pacientů léčených dlouhodobě antibiotiky Katetrová sepse a biofilm lVelmi podstatné je, že v řadě případů katetrových sepsí je patogen (zejména u stafylokoků) přítomen ve formě biofilmu lV takových případech není směrodatné, jaká vyjde hodnota MIC, protože ta platí pouze pro planktonickou formu bakterií lRelevantní by snad bylo zjištění tzv. MBEC, to však zatím není součástí rutinního schematu lNutno použít kombinace vysoce účinných antibiotik, a především volit také jiné než čistě antibiotické léčebné postupy (zejména výměnu katetru, s jeho zasláním na mikrobiologii) Prevence katetrových sepsí lO této problematice již bylo hovořeno na minulé přednášce v souvislosti s vysoce rezistentními kmeny bakterií (MRSA apod.) lPrevencí je především věnovat pozornost výběru katetru a jeho použití tak, aby splňoval požadavky na maximální ochranu proti vzniku mikrobiálního biofilmu (vhodný materiál, napuštění antibiotikem, proplachy dialyzačních systémů a podobně) Nejčastější původci sepsí lDnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky „Klasičtí původci“ (tyfové salmonely, meningokoky, pneumokoky) jsou dnes méně častí lČastý je nozokomiální původ sepsí, což vedle spektra původců (stafylokoky, pseudomonády) znamená také časté rezistence bakterií na antibiotika [USEMAP] Diagnostika a léčba sepse Diagnostika sepse lhemokultury (viz dále) a další mikrobiologická vyšetření (vyměněný katetr, sputum, moč dle předpokládaného původního ložiska, lumbální punkce při podezření na meningitidu) lbiochemická laboratoř – zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální krevní obraz) llaboratorní známky diseminované intravaskulární koagulace (DIC): trombocytopenie, snížení AT III apod. lzjištění infekčních ložisek: RTG srdce a plic, ORL vyšetření, ultrazvuk (jícnový – ložiska na srdci), CT a další lneurologické vyšetření Hemokultury – odběr krve lJedná se o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická (nejde o průkaz protilátky ani antigenu, mikrob musí zůstat živý a prokazuje se kultivačně) lDnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci lNutno zabezpečit tak, aby se minimalizovalo riziko pseudobakteriémie (viz dále) lU dospělých se odebírá 20 až 30 ml krve, u dětí zpravidla 1–5 ml podle věku (odběr je u nich náročnější než u dospělých, a také platí, že u dětí má význam i méně bakterií) Druhy kultivačních nádobek lExistují různé typy podle toho, které mikroby mají být především zachyceny (aerobní, anaerobní, kvasinky) lNěkteré nádobky obsahují aktivní uhlí. Jsou určeny ke kultivaci krve pacientů, kteří už berou antibiotika (klasická lahvička by mohla dát falešně l negativní výsledek – antibiotikum by l potlačilo růst) lNejběžnější jsou aerobní standardní, aerobní s uhlím a anaerobní s uhlím. Příklady nádobek na hemokultivaci – systém BacT/ALERT Kultivační flaštičky www.medmicro.info Příklady nádobek na hemokultivaci – systém BACTEC http://www.lkmstbk.cz/material.php mat_lahev_bactec Pseudobakteriémie – příčiny lNevhodně provedený odběr, nedostatek asepse při odběru krve lOdběr pouze ze zavedených vstupů (zachytí se bakterie kolonizující vstup, která však nemusí být původcem skutečné bakteriémie, natož sepse) lProč vadí pseudobakteriémie? Znamená, že pacient je zbytečně léčen pro neexistující infekci. Je také možné, že infekce existuje, ale místo jejího původce byl nalezen jiný mikrob. Jak zamezit pseudobakteriémii – I lOdebírat hemokultury cíleně, když je přítomnost bakterií v krvi pravděpodobná, naopak neodebírat „z rozpaků“ když je indikováno jiné vyšetření lOdebírat hemokultury v dostatečné kvantitě: jedna je k ničemu, i dvě jsou málo, tři je optimum lOdebírat hemokultury z vhodných míst: nejméně jednu z nové venepunkce, ideálně tři venepunkce plus odběr z žilního katetru lOdebírat hemokultury ve vhodnou chvíli, u septických stavů typicky při vzestupu teploty Jak zamezit pseudobakteriémii – II lOdebírat hemokultury správně, velmi důležité a často opomíjené je dodržení aseptického odběru (desinfikovat, ne jen čistit kůži, a desinfekci nechat opravdu zaschnout) lOdebírat hemokultury do správné soupravy: zpravidla není důvod posílat i anaerobní, není-li skutečné podezření na anaeroby (předpokládaný původ sepse v břišní dutině). Odběr do lahviček s aktivním uhlím je nutný přinejmenším tam, kde je pacient již zaléčen antibiotikem lDoprovodit hemokultury dobře vyplněnou průvodkou: nutné je nejen datum, ale i čas a místo odběru – pro interpretaci nálezu Jak zamezit pseudobakteriémii – III lU podezření na kontaminovaný cévní katetr se katetr mění. Starý katetr nevyhazujeme, nýbrž pošleme na bakteriologii. Dnes již existují metody schopné odhadnout, zda jde o skutečné osídlení katetru či náhodný nález (viz dále) lTotéž samozřejmě platí pro jakékoli implantáty, které se vyjímají z těla – jejich mikrobiologické vyšetření může přinést podstatnou informaci pro další léčbu Jak zjistit pseudobakteriémii, když už k ní došlo lTypické pro pseudobakteriemii (falešnou pozitivitu hemokultury) je, že –je pozitivní jen jedna ze tří hemokultur –nebo jsou pozitivní i všechny, ale z každé vyroste jiný kmen (jinak citlivý, jiný vzhled kolonií) a vyroste za různě dlouhou dobu –klinické potíže pacienta neodpovídají nálezu –případně se stejný kmen najde i na kůži pacienta Posouzení času pozitivity lČas od odběru do okamžiku, kdy automat hlásí pozitivitu (pípá a na monitoru se objeví červený obdélník) je kratší v případě masivní přítomnosti bakterií v krvi a delší tehdy, když je bakterií málo lU skutečných bakteriémií je čas většinou kratší (do 48 hodin) a u všech odebraných hemokultur přibližně stejný (plus mínus dvě hodiny) lPřípadně může být kratší u hemokultury z místa, které je zdrojem infekce (například hemokultura z CVK, když tento CVK je zdrojem katetrové sepse) lUž chápete, proč je tak důležité psát na žádanky čas a místo odběru? Fungování kultivátorů lKultivátor, napojený na počítač, automatický udržuje optimální podmínky kultivace, a zároveň vyhodnocuje stav nádobky a indikuje případný růst (např. změna tenze CO2) lRůst je zvukově a opticky signalizován. Pokud ani po týdnu nic neroste, signalizuje to přístroj také (je třeba expedovat negativní výsledek) Automat na hemokultury BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Hemokultivační automat otevřený BacTAlert - přístroj pro automatizování hemokultivace. Klikni! Foto: O. Z. Když je hemokultura pozitivní… lLahvička je vyjmuta z přístroje lJe nutno zaevidovat čas, resp. dobu od příjmu do pozitivity. Čím delší je tato doba, tím je pravděpodobnější, že jde o kontaminaci lProvádí se vyočkování na pevné půdy, nátěr na sklo barvený Gramem a podle jeho výsledku zpravidla „napřímo“ orientační diskový test citlivosti; místo standardní suspenze se použije přímo tekutina z lahvičky à není spolehlivé Další postup lJe třeba počítat s tím, že testy „napřímo“ jsou jen orientační, už pro nestandardní obsah baktérií v jednotlivých krvích. Zpravidla se proto v dalším kroku provádí řádné vyšetření citlivosti. (To také znamená, že předběžně nahlášená citlivost se ještě může změnit!) lVýjimkou jsou případy, kdy jde asi o kontaminaci (pozitivní jen jedna hemokultura ze tří, nebo pozitivní všechny, ale evidentně různé kmeny, pozitivita až za delší dobu, koaguláza negativní stafylokoky), pak se většinou upřesňující testy již neprovádějí E. coli v hemokultuře, fázový kontrast 04 E coli fázový konstrast [USEMAP] http://www.visualsunlimited.com/browse/vu198/vu19873.html Ukázky výsledků Spolupráce laboratoř – oddělení lLaboratoř se snaží v průběhu vyšetření spolupracovat s oddělením, nejlépe formou telefonického hlášení, zasílání mezivýsledků (i v případě negativních hemokultur) apod. lUžitečná je také dlouhodobá evidence pozitivních nálezů v rámci soustavného sledování nozokomiálních nákaz. lKonkrétní formy spolupráce je třeba dohodnout vždy individuálně Mikrobiologické vyšetření cévních katetrů lKatetry se dnes zpravidla posílají ve sterilní zkumavce, aniž by se něčím zalévaly. V laboratoři se –buďto rozbije biofilm na katetru ultrazvukem a uvolní do roztoku (tzv. sonikace) –nebo se katetr poválí po povrchu agarové půdy lObě metody jsou semikvantitativní, tj. z výsledku se dá odvodit, zda jde pravděpodobně o významný nález, nebo kontaminaci lTradiční metoda, kdy se katetr pouze vhodil do bujónu a zde se pomnožovaly bakterie, se již považuje za zastaralou Další mikrobiologické možnosti při vyšetření infekcí krevního řečiště lVyšetření moče, sputa, mozkomíšního moku apod. se provádí podle podezření na zdroj sepse lU některých mikrobů je možný přímý průkaz antigenů (povrchových struktur bakterií) v krvi bez kultivace, tj. s možností téměř okamžitého získání výsledku: mananové antigeny u kvasinek, případně antigeny původců meningitid, původce tyfu a podobně Také u tyfu existuje možnost přímé detekce antigenu v krvi 05 typhig2 www.drdo.org/labs/dls/drde/products/typhigen.htm. Léčba sepse lsymptomatická terapie – JIP a intermediární péče lmonitorování, doplnění cirkulujících tekutin, kyslík, oběhová podpora (noradrenalin), zavedení periferních i centrálních katétrů, umělá plicní ventilace apod. lantibiotika (úvodní terapie naslepo, později cílená) lv případě přítomnosti abscesů jejich chirurgické odstranění lkortikosteroidy – v iniciální fázi sepse cca 300 mg hydrokortizonu (do 3 dnů) lantikoagulační léčba – pouze v případě známek diseminované intravaskulární koagulace lúprava glykémie, hladiny vápníku a další [USEMAP] Komplikace a prognóza bakteriální sepse lsyndrom akutního respiračního selhání: 40 % septických nemocných lakutní selhání ledvin (zvýšená urea a kreatinin) loběhové selhání – pokles tlaku (systolický tlak < 90 mmHg) ldiseminovaná intravaskulární koagulace – gramnegativní sepse lselhání trávicího traktu – zvracení, průjem, krvácení (stresový vřed) ljaterní selhání – zvýšený bilirubin, ALT, AST a další. lpoškození CNS – alterace vědomí lcelková smrtnost (letalita) sepse cca 40 % lletalita septického šoku 70–90 % Endokarditidy Endokarditidy lJsou to záněty nitroblány srdeční. Postihují většinou výstelku srdečních chlopní lAkutní se projevují jako sepse. Původcem bývají zlaté stafylokoky, hemolytické streptokoky aj. lEndocarditis/sepsis lenta (loudavý zánět srdeční nitroblány) – vegetace na chlopních bývá větší, ale nenastává tak rychlé zhoršování stavu lBakterie vniknou do organismu a zpravidla musí zároveň narazit na vhodný terén (chlopeň poškozená revmatickou horečkou nebo s chlopenní náhradou, narkomani) Původci endokarditid lBez přítomnosti umělých materiálů –(klasické endokarditidy, často na podkladě revmatické horečky – dnes už jsou takové případy spíše vzácné) –Ústní (viridující) streptokoky 40 % –Enterokoky 30 % –Stafylokoky (hlavně koaguláza-negativní) 20 % –Ostatní 10 % lPři umělém materiálu v krevním řečišti –Stafylokoky jsou na prvním místě [USEMAP] Operace jako riziko vzniku endokarditidy lTam, kde je vysoké riziko vzniku endokarditidy (umělé chlopenní náhrady, dříve proběhlá endokarditida, vrozené srdeční vady apod.) la tam, kde je velké riziko průniku bakterií do krve (zubní zákroky s.krvácením dásní, vyoperování mandlí apod.) lse doporučuje profylaxe antibiotiky (např. ko-amoxicilin + gentamicin) Hepatitidy Infekční hepatitidy a HIV infekce lSystémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus lTypickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS lInfekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu lAIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu à ovlivňují celé tělo Příběh lKupte si ty broskve, paní, volal prodavač na exotickém trhu. Paní Jitka broskve koupila a odnesla do hotelu. lV hotelovém pokoji si je chtěla oprat, ale ouha – neteče voda. Co teď? Paní Jitka zaváhala, ale chuť na šťavnaté broskve byla silnější. Několik jich sním, přece se nemůže nic stát. lPo návratu z dovolené paní Jitka nápadně zežloutla… Viníkem byl lVirus hepatitidy A. Ale mohl to být také virus hepatitidy E – oba dva se přenášejí špinavýma rukama či neomytými potravinami. lKromě těchto hepatitid známe ještě jiné, které se přenášejí pouze krví či sexuálně lVirové hepatitidy jsou různé, různé jsou i viry, které je způsobují. Společné však mají to, že jejich diagnostika musí respektovat skutečnost, že jsou to viry, a ne bakterie. Viry hepatitid lExistuje pět hlavních typů virových hepatitid VHA až VHE, které způsobují viry HAV až HEV. Každý patří do jiné skupiny, většina jsou RNA viry, ale virus hepatitidy B je DNA virus lVHA a VHE (pomůcka: samohlásky) se přenášejí fekálně orální cestou (špinavé ruce), nepřecházejí do chronicity lVHB, VHC a VHD – přenos krví, popř. sexuální (u VHC sexuální přenos dosud nebyl prokázán, ale předpokládá se), přecházejí do chronicity Přehled hepatitid Virus Skupina virů Přenos HAV Picornaviridae fekálně-orální HBV Zvláštní skupina DNA virů sexuální, krví HCV (a HGV) Flaviviridae krví HDV Delta agens – viroid sexuální, krví HEV Příbuzný kalicivirům fekálně-orální Virus hepatitidy A 06 hepAVirus 04 HAV http://www.epidemic.org/cgi-bin/hepcglossary.cgi?query=HepatitisA&caller=theFacts/viruses/viralRepl ication.html www.faqs.org/health/Sick-V2/Hepatitis.html. Virus hepatitidy B 14 HBV hbvrdw2 www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/hepb.html. HBsAg DNA+HBcAg+HBeAg (nukleokapsida) prázdné obaly Virus hepatitidy B lPovrchový antigen HBsAg (tzv. australský antigen) je nadprodukován. lV krvi tedy kromě kompletních virových částic kolují i prázdné „kuličky“ samotného HBsAg. Mimo to se uvnitř může ukrývat delta agens – původce hepatitidy D. Kompletní virion (Daneho tělísko) 42 nm Pouhý prázdný HBsAg 22 nm HBsAg, uvnitř delta agens (VHD) 35 nm Kompletní viriony a prázdné HBsAg www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/hepb.html. 15 hbv3b 16 hbvcore3 Virus hepatitidy C 09 HCV cut%20model%20of%20Hepatitis%20C%20virus http://www.pcswn.com/Hep%20C%20Awareness%20Month/cut%20model%20of%20Hepatitis%20C%20virus.gif 10 HDV hepatitis virology-online.com/viruses/HepatitisD.htm Virus hepatitidy D Delta agens lDelta agens je viroid, částice s neurčitou virologickou klasifikací lDelta agens může infikovat člověka buďto zároveň s virem hepatitidy B (koinfekce), nebo následně po takové infekci (superinfekce) lPřítomnost delta agens podstatně zhoršuje prognózu virové hepatitidy Virus hepatitidy E 66 virus-ganE-hepatitis-01 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Hepatitidy lJde o infekční záněty jater, lidově zvané žloutenky. Je ovšem nutno odlišit žloutenku jako přenosné virové onemocnění a žloutenku jako příznak, který je přítomen nejen při hepatitidě, ale i např. při obstrukci žlučových cest kameny lPacient má horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí očního bělma či kůže, změna barvy moče a stolice atd. Hepatitidy B, C a D mohou přecházet do chronicity, a někdy může na jejich podkladě vzniknout i jaterní karcinom 110 hepatitis postižené orgány Postižené orgány http://www.nursing.uiowa.edu/sites/LRS_equip_photos/Index-7.htm Pacienti se žloutenkou 111 jaundice 112 imgJaundiceBig medicine.ucsd.edu/Clinicalimg/skin-jaundice.html. http://www.gihealth.com/images/imgJaundiceBig.jpg Klasickým zdravotnickým problémem je zejména hepatitida typu B lpřechází do chronicity, možnost cirhózy či karcinomu jater ldříve možný přenos ve zdravotnictví, při dnešní úrovni zdravotnictví připadá v.úvahu jen sexuální přenos a (stejně jako u hepatitidy C) i. v. narkomanie lscreening hepatitidy B běžný v řadě situací (před operacemi, v těhotenství apod.) Dva případy z hlášení hygieny Jihomoravského kraje (2008) lŽena nar. 1985, okres Blansko, nezaměstnaná, PP 28. 4. svědění kůže, teplota, ikterus sklér, 2. 5. hospitalizace na KICH FN Brno, v anamnéze před půl rokem abortus s kyretáží a extrakce zubu. lŽena nar. 1986, Brno-město, nezaměstnaná. PP 31. 3. bolesti pod pravým žeberním obloukem, svědění kůže, nevolnost. 15. 4. ikterus kůže a sklér, 14. 4. hospitalizace na KICH FN Brno. V anamnéze i. v. pervitin lPP = první příznaky 02 natural_history HB www.pegasys.com/hcp/efficacy-hepatitis-b.aspx 03 hepatitis-b-virus www.pegasys.com/hcp/efficacy-hepatitis-b.aspx V Austrálii je prevalence celkově nízká, vyšší je ale u původního obyvatelstva. Dokonce si původně vědci mysleli, že HBsAg je typický antigen Austrálců; proto se mu dodnes říká „australský antigen“. 21 hepb-cdz 22 hepb-cdy pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease2.htm Nahoře: pacient se žloutenkou při hepatitidě B. Vpravo: žena z thajského uprchlického tábora, která má hepatom po hepatitidě, později na nemoc zemřela Rizikové faktory hepatitidy B 18 hepb=cd7 pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease2.htm Vývoj počtu případů v USA pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease2.htm 20 hepb-cd8 Diagnostika hepatitid A, C, D, E lHAV. Stanovujeme metodou ELISA protilátky proti viru lHCV. Rovněž stanovujeme protilátky metodou ELISA, dále se používá PCR lHDV. Prokazuje se delta antigen (HDAg), protilátky (anti-HD) či virová RNA PCR lHEV. Opět průkaz IgM a IgG protilátek metodou ELISA, ve výzkumu je PCR Vývoj markerů žloutenky typu A 08 markery HAV průběh www-micro.msb.le.ac.uk/3035/HAV.html. HAV J 116 pes_bianca--400x300 HAV www.wallpaper.cz Zvláštnosti diagnostiky HBV lVe středu virionu hepatitidy B je nukleokapsida, kde je umístěna DNA a bílkoviny. Významné jsou dvě dřeňové bílkoviny, které mají povahu antigenů: HBcAg a HBeAg lKromě toho má virus obal, který je zčásti tvořen dalším antigenem: HBsAg lHBsAg je nadprodukován, takže v krvi kolují i prázdné obaly lDo prázdného HBsAg může proniknout také delta agens – původce hepatitidy D Diagnostika HBV lHBV má tři pro diagnostiku významné antigeny. Jen dva z nich však nalézáme v séru: HBsAg a HBeAg. lHBsAg se tvoří v nadbytku, takže je ho vždy v séru hodně, proto se hodí pro screening lProtilátky naopak můžeme stanovovat proti všem třem z nich: anti-HBs, anti-HBe i anti-HBc. l Diagnostiku případně doplní PCR, průkaz jaterních enzymů aj. Stanovení stádia nemoci lZ kombinace vyšetření plyne interpretace – jen pro ukázku dva následující obrázky (průběh VHB 1) s uzdravením a 2) s přechodem do chronicity). lVšimněte si, že nikdy není současně přítomen antigen i protilátka proti němu. U HBsAg existuje tzv. diagnostické okénko (několik týdnů, kdy v krvi už není HBsAg a ještě není anti-HBs) lPřibližně platí, že –HBsAg je ukazatelem přítomnosti (i neaktivní) infekce –HBeAg je ukazatelem aktivity infekce 16 hepb-cd1 pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease2.htm 01 Průběh VHB do chronicity pathmicro.med.sc.edu/virol/hepatitis-disease2.htm Prevence a léčba hepatitid lOčkování proti hepatitidě B je nyní součástí normálního očkovacího kalendáře lOčkování proti hepatitidě A je dostupné a doporučené např. i při cestách do jižní Evropy či severní Afriky lU některých hepatitid se používá léčba pomocí interferonů lJinak se používají hepatoprotektiva (látky chránící játra) a jiná podpůrná terapie [USEMAP] HIV Virus HIV lPatří mezi tzv. retroviry, které disponují reverzní transkriptázou (enzym pro přepis RNA do DNA) lVirus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru lPřenáší se krví, pohlavní cestou a také z matky na dítě lExistuje řada léků proti viru HIV, avšak jejich účinnost je omezená. Virus HIV – onemocnění lVirus postihuje především buněčnou imunitu lPo nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. lPoté se postupně vyvíjí generalizovaná lymfadenopatie, objevují se postupně oportunní infekce a při určitém stupni infekce se již hovoří o rozvinutém onemocnění AIDS lAIDS má jen málo vlastních příznaků. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza – i možnost reaktivace cyst, které byly neaktivní, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů 69 virus-HIV-01 70 virus-HIV-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm HIV infekce u nás http://www.aids-pomoc.cz/info_statistiky.htm - - click screen to close - - Údaje za rok 2012 nejsou kompletní, zpomalení nárůstu je jen zdánlivé. Ve skutečnosti se v roce 2012 počet pozitivních zvýšil rekordně. Diagnostika viru HIV lProkazují se protilátky proti obalovým glykoproteinům pomocí ELISA testů, případně se použije test, který dokáže v jednom kroku detekovat protilátku nebo antigen. Pokud výsledek vyjde jako pozitivní, pošle se vzorek séra do referenční laboratoře, která výsledek ověří (konfirmuje) opět metodou ELISA a ještě western blottem lPřímý průkaz lze provádět i pomocí PCR. Izolace viru je dnes již možná, ale velmi náročná a běžně se neprovádí Léčba HIV infekce lLéčba stále není schopna zbavit pacienta přítomnosti viru HIV. lJe však možné –udržovat pacienta dlouhou dobu bez potíží (třeba i do konce života) – je to ale individuální –zabránit přenosu z matky na dítě (HIV+ matce se pak narodí HIV– dítě) lProti HIV infekci se používají antiretrovirové léky, na vývoji některých se podílejí i čeští vědci (ing. Holý). Používají se dvoj- nebo trojkombinace lDůležité je také sledování stavu imunity (zejména CD4+ lymfocytů). Při jejich poklesu hrozí rozvoj oportunních infekcí. Pokud k tomu dojde, je třeba tyto oportunní infekce zavčas zachytit a léčit [USEMAP] Prevence a osvěta lK prevenci samozřejmě patří uvážlivý výběr partnerů, případně pravidla „bezpečnějšího sexu“ (bezpečný sex neexistuje) lJe potřeba také zdůrazňovat, jak se AIDS nepřenáší (např. potravou, společným nádobím, běžným společenským kontaktem); jinak se může stát, že HIV pozitivním bude více hrozit společenská izolace než samotná nemoc lKvalitní informace lze najít například na adrese http://www.aids-pomoc.cz Neuroinfekce – úvod Infekce nervového systému lPostižení periferních nervů (viry prostého a pásového oparu) lInfekce centrálního nervového systému lVýznamné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem; mohou ovlivňovat CNS nepřímo, např. útlakem Druhy infekcí CNS lHnisavé záněty mozkových blan (meningitidy) akutní a chronické lMozkové abscesy (hnisavé útvary) lBasilární meningitida (na bazi lební, tuberkulózní původ) l„Aseptické“, většinou virové meningitidy lEncefalitidy (záněty přímo mozku) lAbscesy a empyémy pod a nad tvrdou plenou mozkovou a podobně Mozkový absces 21 0286%20Brain%20abscess%201%20contrast [USEMAP] http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg Akutní hnisavé meningitidy Akutní hnisavé meningitidy lZe všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak lU novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie lU batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování klesá lU teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) lU starších osob Streptococcus pneumoniae Purulentní meningitidy klinicky lJak se projeví –rychlý rozvoj poruchy vědomí (90 % pacientů) –bezvědomí (různé úrovně dle skórovacích sytémů) –těžká sepse (sepse + orgánové selhání) lK čemu v těle dojde –zánět mozkových plen a otok mozku –poškození mozkových buněk toxiny –porušení hematoencefalické bariéry –zvýšený tlak v nitrolební dutině –zhoršené zásobení mozku kyslíkem Nejobávanější původce: Neisseria meningitidis (meningokok) Zařazení Gramnegativní kok Patogenita Smrtící záněty mozkových plen, i jiné Přenos Kontakt, na krátkou vzdálenost vzduchem Léčba Rychlá obnova rovnováhy + antibiotika Obrázky 18 meningokokken_250 50 moraxella NeEc4 Kdo první meningokoka izoloval? lByla to žena, velice nevšední žena jménem Sára Branhamová-Matthewsová (1888–1962) lJeště počátkem dvacátého století nebylo pro ženy samozřejmostí uplatnit se ve vědě lV podstatě její příležitost nastala s první světovou válkou, kdy muži byli odveleni na frontu. Začala učit bakteriologii, a po válce se již toho nevzdala. matthewss www www.georgiawomen.com 18 meningokokken_250 Příběh, který se nestal, ale velmi podobné se bohužel stávají lLucie se už čtyři týdny učila na maturitu. Vůbec nevycházela z domu a jen seděla na zadnici. U zkoušky měla pocit, že ze sebe nic nevydoluje, ale nakonec si na cosi vzpomněla a odmaturovala. lVečer to s kamarádkami šla oslavit na taneční party. Bylo tam nakouřeno a tancovalo se do hluboké noci. Druhý den Lucce nebylo dobře, začala mít teploty a pak se objevila i vyrážka. (pokračování) lAž tehdy se nechala odvézt do nemocnice na infekční oddělení. V sanitce upadla do bezvědomí a lékaři konstatovali rozvrat metabolismu. Po deseti hodinách marné snahy o zachování základních životních funkcí Lucka zemřela. lTakový průběh může bohužel někdy mít infekce způsobovaná velmi zákeřným pachatelem. Některé jeho kmeny jsou přítomny v krku zcela zdravých osob… Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně prokrvácená 10 NEME skin_rash_wellcometrust http://www.infektionsbiologie.ch/seiten/modellparasiten/seiten/neisseria/fotos/kultur.jpg Takto pronikají meningokoky do tkání 08 interaktion http://www.infektionsbiologie.ch Klonální kmeny Neisseria meningitidis 12 Neisseria meningitidis lPokud meningokok způsobuje meningitidy, sepse a jiné závažné stavy, vše se to týká tzv. klonálních kmenů. lJiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku http://www.waterscan.co.yu Proč invazivní meningokoková infekce nastane jenom někdy lK invazivní infekci dojde pouze pokud je kmen vysoce virulentní (má vysokou míru schopnosti napadat – tedy jde o jeden z již vnímavých klonálních kmenů) a zároveň když hostitelský organismus je vnímavý lMeningokok se přenáší vzduchem na krátké vzdálenosti a ještě lépe přímým kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. lInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Kde se všude vyskytuje? lVyskytuje se u dětí předškolního věku, a pak u „teenagerů“ a mladých dospělých lJeště daleko víc se ale vyskytuje v některých zemích, například v Africe v oblasti tzv. meningitického pásu (meningitis belt) lZatímco u nás jde o jednotlivé případy (ovšem tragické, umírají většinou mladí lidí), v Africe na meningokokovou meningitidu umírá mnohem více lidí než třeba na známou Ebolu. Nejhorší je oblast Sahelu (jižně od Sahary, severně od deštných pralesů) 06 meningitis pás 09 dítě nemocné meningitidou 05 NEME „Meningitis belt“, kde se hodně vyskytuje meningokoková meningitis všechny obrázky: http://www.infektionsbiologie.ch Léčba lJe potřeba zabezpečit přežití pacienta (sledovat krvácivost a acidobazickou rovnováhu) lZároveň podáváme antibiotika lLékem volby u meningokokových infekcí je stále klasický penicilin. Často se také používá cefalosporin třetí generace (ceftriaxon), případně další alternativy Prevence očkováním lOčkování není plošné, ale očkují se ohrožené skupiny, např. vojáci ve výcviku nebo mládež, která byla v kontaktu s invazivním kmenem lU meningokoků seroskupiny B je očkování problém. Antigenní determinanata této skupiny neumožňuje vyvinout proti ní dostatečně chránící vakcínu. Byla ale vyvinuta vakcína na jiném principu a od roku 2014 je i u nás k dispozici. Na větši zkušenosti s ní bude nutno ještě počkat Očkovací látky lNejsou všechny stejné – staré polysacharidové vakcíny měly horší účinnost než konjugované lMůže být též rozdíl v seroskupinách, proti nimž jsou účinné (A + C nebo A + C + W135 + Y) 47 vakcína meningo www.baxter-ecommerce.com ØPro ochranu v našich podmínkách (kdo necestuje) stačí C nebo případně A + C ØNaopak třeba poutníci do Mekky potřebují tu „větší“ vakcínu Polysacharidové a konjugované vakcíny lDodnes se ještě používají bivalentní* nebo tetravalentní** polysacharidové vakcíny vůči meningokokovým nákazám skupiny A a C nebo A, C, Y a W135. Je u nich krátká „imunologická paměť“. lTuto nedostatečnost kompenzovaly konjugované vakcíny. V současné době se používají v Evropě především monovalentní konjugované vakcíny vůči meningokokovým nákazám skupiny C. Všechny vakcíny jsou vysoce imunogenní a bezpečné. * = fungující proti dvěma seroskupinám ** = fungující proti čtyřem seroskupinám Vakcíny proti kmenům séroskupiny B lVysoká příbuznost pouzderného polysacharidu skupiny B s lidskou tkání brání tvorbě dostatečné imunity. lKultivací v tekutých půdách ale meningokoky uvolňují váčky (tzv. vnější membránové vesikuly), a z nich lze připravit rozpustné a bezpečné vakcíny. lProtože jsou ale tyto bakteriální membránové proteiny jsou velmi proměnlivé, bylo velmi obtížné připravit očkovací látku Konkrétní očkovací látky u nás lMENINGOCOCCAL POLYS. A+C VACCINE – polysacharidová lMENJUGATE – konjugovaná (C) lMENVEO – konjugovaná (ACYW) lNIMENRIX – konjugovaná (ACYW) lNEISVAC-C – konjugovaná (C) lMENPOVAX A+C – v současnosti není k dispozici lBEXSERO – vyrobená speciální metodou, tzv. reverzní vakcinologií (B) l 05 NEME Meningokoky http://www.infektionsbiologie.ch Meningokoky v krku lJak už bylo řečeno, asi deset procent zdravé populace má meningokoky v krku. lJe to tedy normální nález. Mikrobiologové přesto někdy po meningokocích v krku pátrají, buď v rámci vyšetření kontaktů s invazivním onemocněním (dnes výjimečně), nebo při podezření, že by se mohly podílet na zánětu v krku (faryngitidě) lMikrobiologové se proto někdy snaží umět vyhledat meningokoky mezi bakteriemi, které se v krku vyskytují ještě běžněji (především jsou to ústní streptokoky a neisserie) Například tady meningokok není. vytkrk Používáme disk napuštěný směsí dvou antibiotik, která na meningokoka nepůsobí, ale na většinu ostatních bakterií aspoň jedno z nich ano. Pokud kolem disku nic neroste, znamená to, že tam žádný meningokok není. Meningokok – shrnutí lMeningokok způsobuje meningitidy, ale i sepse a jiné závažné stavy; to vše se týká tzv. klonálních kmenů. Jiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku lSeroskupina (B, C, vzácněji A, W135, Y, Z) nemá větší vliv na závažnost průběhu onemocnění, je však zásadní z hlediska možnosti očkovat lMeningokok se přenáší těsným kontaktem. Invazivní infekci napomáhá narušení sliznice, např. i kouřením či předchozí virovou infekcí. lInfekce propukne často tehdy, když je tělo oslabeno neúměrnou fyzickou námahou po předchozí inaktivitě Haemophilus influenzae ser. b (Hib) lHemofily jsou krátké gramnegativní tyčinky. Jsou kultivačně náročné, nerostou samostatně ani na nejběžnější mikrobiologické půdě – krevním agaru protože nejsou schopné získat z krvinek růstové faktory, které potřebují. lHemofily patří do čeledi Pasteurellaceae společně s rodem Pasteurella lMeningitid a dalších invazivních infekcí způsobených hemofily ubylo díky očkování lJe třeba ale s nimi stále počítat, a to nejen u meningitid, ale i u epiglotitid a dalších infekcí 13 HIB_vaccine Hemofily na čokoládovém a krevním agaru (na krevním jako satelit u čáry Staphylococcus aureus) Haemophilus sp. - kultivace na čokoládovém agaru . Klikni! ČA Haemophilus sp. - satelitový fenomén. Klikni! KA (satelit) www.medmicro.info (stránky ústavu) Léčba hemofilových meningitid lI když hemofily jsou zpravidla citlivé na amoxicilin či případně amoxicilin s kyselinou klavulanovou (AMOKSIKLAV, AUGMENTIN), tyto léky se hodí pro léčbu např. hemofilových zánětů středního ucha nebo dutin, ne však pro léčbu meningitid lS ohledem na nutnost zabezpečit průnik do mozkomíšního moku se používá například ceftriaxon (ROCEPHINE) Očkování proti „Hib“ lJde o očkování proti Haemophilus influenzae, a to proti opouzdřeným kmenům s pouzderným typem b lLátka je čištěný polysacharid lOčkuje se v kombinaci lBylo zavedeno před několika lety a po jeho zavedení významně poklesl počet invazivních hemofilových infekcí předškoláků (záněty mozkových blan, plic, příklopky hltanové) Dostupné vakcíny proti Hib lHiberix (proti Hib) lINFANRIX HEXA (záškrt, tetanus, černý kašel, Hib, žloutenka B a dětská obrna – usmrcený virus), stejná je i Hexacima lINFANRIX-IPV+HIB (totéž kromě VHB), stejné složení má i Pediacel lINFANRIX HIB (jako Infanrix Hexa kromě dětské obrny a VHB) lSituace se často rychle mění, proto tyto údaje berte s rezervou Pneumokokové meningitidy další smyšlený příběh lPaní Božena, důchodkyně nemá slezinu – vyňali jí ji před léty po autonehodě. lPřed několika dny začala být „nachlazená“, nevěnovala tomu pozornost, ale teď se její stav zhoršil, takže ji dcera dovezla do nemocnice, kde ji hospitalizovali na infekčním oddělení s podezřením na zánět mozkových blan lDíky včasnému nasazení antibiotik se její stav zlepšil a za dva týdny se uzdravila. 19 Streptococcus%20pneumoniae http://contanatura.net/arquivo/Streptococcus%20pneumoniae.jpg Pneumokok se představuje lStreptococcus pneumoniae, čili „pneumokok“. Dříve se mu říkalo Diplococcus pneumoniae, netvoří totiž řetízky, ale jen dvojice. Také není ideálně kulatý, má spíše lancetovitý (to česky znamená kopíčkovitý) tvar. lVýznamný je jeho výskyt u osob po splenektomii (= odnětí sleziny) lV malém množství se nachází i ve farynzích zdravých osob. Jinak je ale původcem zánětů plic, paranasálních dutin, středního ucha, a také původcem sepsí a meningitid. Pneumokoková meningitida 04 Streptococcus_pneumoniae_meningitis,_gross_pathology_33_lores 14 pneumokoková meningitis http://www.meningitis.com.au http://commons.wikimedia.org Různé obrázky pneumokoka crosssection_streptococcus pneumo pneumokokken2 http://www.uni-tuebingen.de http://www.uni-tuebingen.de www.students.stedwards.edu 36 streptococcus_pneumonia050217 http://www.cbc.ca/gfx/pix/streptococcus_pneumonia050217.jpg Léčba a prevence pneumokokových meningitid lLéčba se opět provádí vhodnými antibiotiky s dobrým průnikem do mozkomíšního moku lPrevence je možná očkováním. Očkování proti pneumokokům je první a zatím jediné, které není povinné, je ale bezplatné. I když se proti němu ozývají různé hlasy, lze toto očkování spíše doporučit Dostupné očkovací látky lPolysacharidová vakcína –PNEUMO 23 (23 serotypů) lKonjugované vakcíny (další imunologická paměť a lepší imunitní odpověď u osob s nedostatečně vyvinutou imunitou, např. i dětí do dvou let) –Prevenar (7 serotypů) –Prevenar 13 (13 serotypů) –Synflorix (10 serotypů + záškrt, tetanus a dávivý kašel) U novorozenců způsobuje meningitidy Streptococcus agalactiae (SAG, GBS) lGBS = SAG (Group B streptococcus = skupina B dle Lancefieldové = Streptococcus agalactiae) lU žen v pochvě bezpříznakový, i když občas i potíže. Může také způsobit zánět močového měchýře (je-li v moči ve významném množství) lČasné novorozenecké infekce 2 až 3 na 1000 dětí lMéně často jako pozdní novorozenecké infekce. lInfekce nejčastěji začíná mezi 20 a 48 hodinami. lDěti často předčasně narozené. lInfekce dýchacích cest, sepse, hnisavé meningitidy (ty mohou začít i později) Infekce Listeria monocytogenes lMůže k infekci dojít jak před porodem, tak i při něm lI zde žena může být zcela bez potíží. lCca po pěti dnech obraz hnisavé meningitidy, podobný infekci Streptococcus agalactiae. Dělá i jiné závažné infekce (záněty plic, sepse) lMikrob se však zachytí při běžném kultivačním vyšetření. lPro léčbu je doporučena vysoká dávka ampicilinu. Zcela neúčinné jsou zato cefalosporiny. Vyšetřování u purulentní meningitidy lPři podezření na mozkomíšní meningitidu je nutno sledovat známky infekce a pacienta urychleně transportovat na vhodné pracoviště (typicky infekční JIP) lTaké se odebírá krev a mozkomíšní mok na biochemická vyšetření. Sleduje se acidobazická rovnováha krve, krvácivost a podobně lMozkomíšní mok (a případně i krev) se odešle i na mikrobiologii Likvorologické odlišení purulentní meningitidy od aseptické znak norma purulentní meningitida aseptická meningitida buňky 0–6/μl ↑↑↑ (>1000) ↑↑(100–500) proteiny 20–50 mg/ 100 ml ↑↑ (>100) ↑ (50–100) glukóza 40–80 mg/ 100 ml ↓ (<30) ~ (30–40) Bakteriologická diagnostika purulentních meningitid lVzorek: Mozkomíšní mok (Při odběru měřit tlak likvoru a prohlédnout jeho vzhled!) lPo přijetí do laboratoře: –mikroskopie (hledají se leukocyty a bakterie) –přímý průkaz antigenu ve vzorku likvoru –kultivace: obohacené půdy (čokoládový agar) –Identifikace kmenů, u meningokoků až na úroveň séroskupiny kvůli očkování lInterpretace: pozor na kožní kontaminaci (koagulasa negativní stafylokoky) 07 odběr likvoru Odběr likvoru http://www.infektionsbiologie.ch Vyšetření mozkomíšního moku v mikrobiologické laboratoři lMozkomíšní mok, který přijde do laboratoře s podezřením na meningitidu se –prohlédne pod mikroskopem – hned –vyšetří antigenní analýzou – hned –nasadí na kultivační půdy – výsledek této metody je hotov až další den Mikrobiolog má dvě rychlé možnosti: 1. Mikroskopie likvoru lNachází se velké množství bílých krvinek, především polymorfonukleárních neutrofilů lU meningokokové meningitidy se nacházejí gramnegativní koky ve dvojicích. Častý je intracelulární výskyt lU hemofilové meningitidy by šlo o krátké gramnegativní tyčinky lU pneumokokové meningitidy, popř. u meningitidy působené S. agalactiae G+ koky ve dvojicích nebo krátkých řetízcích 54 NEISSER-GO http://www.microbelibrary.org 2. Antigenní analýza lPoužívá se souprava na aglutinaci mozkomíšního moku, která je zaměřena na průkaz nejběžnějších původců. NeEc3 Foto O. Z. Antigeny detekované při antigenní analýze likvoru lNeisseria meningitidis A lNeisseria meningitidis B teenageři, batolata lNeisseria meningitidis C lN. meningitidis Y/W135 lHaemophilus influenzae b batolata (dříve) lStreptococcus pneumoniae senioři lStreptococcus agalactiae novorozenci lZeleně vždy uvedena věková skupina, u které je daná infekce nejtypičtější Kultivace je významná, ale pomalá NeEc4 Foto O. Z. Meningokoky jsou ve srovnání s jinými neisseriemi středně choulostivé: gonokok je ještě choulostivější, naopak ústní neisserie vydrží víc. Na rozdíl od gonokoka rostou meningokoky i na bohatších typech krevních agarů. Léčba purulentních meningitid lvytvoření žilního vstupu ludržení dýchacích cest (laryngeální maska, intubace, kyslík, umělá plicní ventilace) lléky proti otoku (manitol) lrychlý a šetrný transport do nemocnice (JIP) lantibiotika lsnížení nitrolebního tlaku (ICP) agresivní léčbou – řízená hypokapnie lkortikosteroidy (dexamethason) – významně snižují postižení sluchu u meningitidy vyvolané Haemophilus influenzae typ b u dětí a rovněž letalitu u pneumokokové meningitidy dospělých lAntikoagulační preparáty proti DIK (diseminované intravaskulární koagulaci) Léčba invazivní meningokokové infekce lzajištěný transport – i. v. vstup, zajištění dýchacích cest a další lpenicilin již při transportu lspecializovaná JIP lrychlá diagnostika (sepse nebo meningitida? Ovšem i u meningitidy bývá současně sepse) l l10% smrtnost i dnes Ochrana před profesionální nákazou lkapénková infekce lústenka + rukavice lantibiotika kontaktům včetně zdravotníků: V-PNC na 7 dní (epidemiologické hlášení) ločkování? 10 Neisserie na něčem [USEMAP] Ostatní neuroinfekce Ostatní nevirové neuroinfekce: mohou být také invazivní, ale neohrožují akutně život lChronické meningitidy lMnohem vzácnější než akutní, původcem může být Mycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris), případně houby – aspergily, Cryptococcus neoformans lMozkové abscesy lU akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. lU chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). lSpirochetální infekce (borrelióza, neurolues) jsou průběhem více podobné virovým Borreliové neuroinfekce lBorrelie jsou spirochety lCharakter infekcí CNS blízký spíše virovým infekcím než bakteriálním. lBorrelia burgdorferi sensu lato = druh „v.širším slova smyslu“ lZahrnuje několik klíšťaty přenášených druhů v užším slova smyslu lNejdůležitější: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii a B. afzelii. lU nás se vyskytuje hlavně druhá a třetí z.nich Diagnostika borreliózy lPřímá diagnostika – málo používaná –mikroskopie z krve pomocí zástinové či fluorescenční mikroskopie –kultivace tak obtížná, že se nepoužívá. –rozvíjejí se genetické metody. lZákladem je ale lNepřímý průkaz – serologie –nepřímá imunofluorescence –různé varianty metody ELISA a Western blottingu. –nelze tak docela spoléhat na IgG a IgM protilátky Léčba borreliózy lZde je rozdíl oproti virovým neuroinfekcím: dají se používat antibiotika (v prvním stádiu penicilin či doxycyklin, ve druhém ceftriaxon či doxycyklin, ve třetím doxycyklin či jiná) 21 Borrelia http://www.presse.uni-wuppertal.de/archiv/output/okt98/Borrelia.jpg Původci aseptických meningitid lvirus klíšťové encefalitidy lvirus Ťahyňa a další tzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) lenteroviry: virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další lvirus spalniček lvirus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) lviry oparů lvirus HIV lvirus vztekliny lprionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm 61 virus-Encephalitis-01 lvirus klíšťové encefalitidy (na obrázku) lvirus prostého oparu lenteroviry lvirus příušnic Polioviry lDětská obrna se již u nás a ve většině zemí světa nevyskytuje. Bohužel jsou země (i v.Evropě, např. Rumunsko), kde se stále ještě občas nějaký případ najde lSkoro 95 % infekcí probíhalo bez příznaků, a jen 1–2 % infekcí se projevovalo paralytickou formou. Výjimečně pak mohlo dojít i k degenerativní svalové atrofii. lOčkuje se živou Sabinovou či usmrcenou Salkovou vakcínou lVirus lze pěstovat na tkáňových kulturách. Protilátky lze prokazovat KFR a neutralizací. Virus dětské obrny 71 virus-Poliomyelitis-02%20 72 virus-Poliomyelitis-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Poliomyelitis accuta anterior 113 poliomyel-2 114 Polio2 http://www.henriettesherbal.com/eclectic/thomas/pics/poliomyel-2.jpg www.bimcbali.com/polio-may-2005.asp. Dětská obrna byla známá už ve starém Egyptě 115 poliomelitis starý Egypt www-ermm.cbcu.cam.ac.uk/9900085Xh.htm. Kde ještě není eradikována 74 polioeradicationmap http://www.bact.wisc.edu/themicrobialworld/ViralDisease.html Diagnostika virových neuroinfekcí lPřímý průkaz: Kultivace virů na tkáňových kulturách a na sajících myšatech; PCR. lNepřímý průkaz: Srážlivá krev na průkaz protilátek. Podle domluvy z laboratoří je i možnost nevypisovat jednotlivé viry, ale žádat balík „serologie neurovirů“ – provede se vyšetření protilátek proti nejběžnějším virovým, ale případně i bakteriálním agens. Užitečné v tom případě může být zaslání akutního a pak rekonvalescentního vzorku. Léčba a prevence virových neuroinfekcí lLéčba většinou symptomatická (léčí se příznaky) lSpecifická prevence – např. očkování proti klíšťové encefalitidě. lOčkovat proti klíšťové encefalitidě sice lze po celý rok, je ale mnohem lepší absolvovat očkování během zimy, tj. začít už v listopadu či prosinci, na druhou dávku přijít za tři měsíce a na třetí po roce. Jiná (zkrácená) očkovací schémata jsou méně účinná a při letním očkování i riziková Polyradikulitida (Syndrom Guillain-Barré) lpostinfekční zánětlivý proces periferních nervů (poškození axonů a myelinu) lrychlý rozvoj poruch čití a motorické slabosti na dolních končetinách lpostižení hlavových nervů lprogrese respiračního selhání lAsociace s určitými infekčními agens: Borrelia burgdorferi, CMV, HIV, influenza a Campylobacter jejuni Polyradikulitida (polyradikuloneuritida): Výskyt a klinický obraz lVýskyt lVýskyt 4 nové případy na 1 000 000 osob ročně (v USA) lKlinický obraz lv anamnéze lehká dýchací nebo střevní infekce lsymetrické postižení senzorických nervů a postižení motorických nervů dolních končetin lpostižení přechází na horní končetiny a dýchací svaly u 5–10% pacientů Diagnostika lcharakteristický klinický obraz lvyšetření likvoru: zvýšené množství bílkovin (>1,0 g/l) bez přítomnosti leukocytů ltypický nález na EMG lpozitivní protilátky proti určitým infekčním agens: EBV, CMV, HIV, respirační viry, Borrelia burgdorferi a Campylobacter jejuni Léčba lsledování, aby se zavčas odhalilo případné ventilační selhání (časné známky postižení hlavových nervů – poruchy polykání) lintenzivní nebo intermediární péče lzajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace lvysoké dávky imunoglobulinů (i. v.) lplazmaferéza (alternativní léčebná metoda) Komplikace a prognóza lKomplikace lprogrese paréz hlavových nervů, respirační selhání, přetrvávání reziduálních paréz lPrognóza lplná úzdrava u 60% pacientů, letalita: 5–10% Prionová onemocnění CNS lPriony jsou přenosné bílkovinné částice (proteinaceous infectious particles). Za prionovou hypotézu obdržel Stanley Prusiner Nobelovu cenu za rok 1997 lZpůsobují nemoci zvané přenosné spongiformní encefalopatie. Patří sem choroba scrapie u ovcí, dále „nemoc šílených krav“ čili bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) u krav a Creutzfeldova-Jakobova choroba (CJD) a nemoc kuru u člověka. lJedna z variant BSE možná vede ke vzniku CJD, ale není to dodnes potvrzeno. Epidemiologie, prevence a léčba lVzhledem k možnému přenosu z krav existují přísná veterinární opatření, týkající se chovů krav, kde se vyskytla BSE, ale i obecných opatření (zákaz zkrmování masokostní moučky) lPrionové částice jsou velmi odolné. Při autoklávování by se muselo použít prodloužené expozice, aby byla sterilizace dostatečná lLéčba je zatím ve stádiu výzkumů Konec 27 symetrie [USEMAP] http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm Ukázky výsledků – 1 lHemokultura s nálezem stafylokoka stafoušková hemoška [USEMAP] Ukázky výsledků – 2 lJiná hemokultura s nálezem stafylokoka stafoušková hemoška2 [USEMAP] Ukázky výsledků – 3 lUkázka negativní hemokultury negativní hemoška2 [USEMAP] Ukázky výsledků – 4 lHemokultura s nálezem E. coli hemoška esco [USEMAP] Ukázky výsledků – 5 lHemokultura s neobvyklým nálezem hemoška capnocytophaga2 [USEMAP]