Léčebná výživa Diabetes mellitus Pavlína Pařízková, nutriční terapeut, FN Brno Definice DM •Chronické heterogenní onemocnění provázené hyperglykémií v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu Klasifikace diabetu •1. Diabetes mellitus 1.typu= inzulín dependentní ( závislý na inzulínu) •2. Diabetes mellitus 2.typu=non inzulín dependentní ( nezávislý na inzulínu) •3. Porucha glukozové tolerance •4. Gestační diabetes •5. Diabetes mellitus při jiných chorobných stavech DM 1.typu •Životně závislý na aplikaci inzulínu •Absolutní deficit inzulínu •Nutné léčbou úplně nahradit sekreci inzulínu •Ordinována kombinace déle i krátce působícího inzulínu DM 2.typu •Projevy inzulínové rezistence (snížení citlivosti tkání k působení inzulínu) •Věk •Cíl léčby •Požadavky lékaře na stupeň kompenzace •Základ diabetická dieta • Dietní režim •Nastavení diabetické diety •Výběr potravin •Technologická úprava pokrmů •Rozložení stravy během dne v čase •Rozložení stravy – množství •Záměna sacharidových potravin v rámci skupin •Energetická hodnota x výdej energie •Pitný režim Rozložení sacharidových potravin •Sacharidy – 45-60% celkové energie • •Snídaně, oběd, večeře- 5 až 6 hodin • •Přesnídávka- 2,5h až 3h mezi hlavními jídly • • • • Složení stravy •Kvalita-výběr živin, technologická úprava pokrmů • •Kvantita –energie • 1.sacharidy 17 kJ/ 4 kcal • 2. bílkoviny 17 kJ/ 4 kcal • 3. tuky 38 kJ/ 9 kcal DM 1.typu •Většinou nebývá omezení energie •Dieta je doplněk k inzulinoterapii ! •Při sestavování jídelníčku kontrolujeme sacharidy, které jsou v rovnováze s pohybovou aktivitou a inzulínem/ nastaven diabetologem/ • snaha o co nejmenší výkyvy glykémií DM 1.typu •Jídelníček + inzulinoterapie je individuální, neordinuje se jednotná dieta • • •Vždy spolupráce s diabetologií DM 2.typu /s obezitou/ •Nutné omezení příjmu energie kJ/ kcal •Dodržování diabetické diety je základem léčby diabetu společné s pohybovou aktivitou a zákazem kouření •Při nedodržování dietních opatření lze obtížně kompenzovat DM •Pacient by měl znát dávku stanoveného množství sacharidů na den, nejlépe ordinovanou diabetologem • Praktické okénko •Žena , 65 let, důchodce, práce na farmě •Příjem na internu , nově recentní DM, dekompenzovaná hypertenze, obezita • •vstupně glykémie 22 mmol/l, HBA1c 123 mmol/l • •Hmotnost 88 kg, výška 162 cm, BMI 33,5 Praktické okénko •Nastavení potřeby energie, sacharidů, bílkovin, tuků •Úprava BMI na 30= 78 kg, BMI 25=65 kg •ZEV 78kg x 76 kJ= 5928 kJ x 1,2 celkový korekční faktor = 7114kJ •Potřeba energie 7114 kJ, 85g bílkovin,200 g sacharidů, 60 g tuků • DM 2.typu/s obezitou/ pokrač. •3 x hlavní jídlo – snídaně, oběd, večeře( s odstupem 3 hodin) •2 x vedlejší jídlo – přesnídávka, odpolední svačina •2. večeře -zelenina •Pohybová aktivity x množství jídla • Charakteristika diety •Léčebný – cíl normoglykémie • •Preventivní- zabrání nebo oddálí vznik diabetických komplikací ,proto je nutné dodržovat optimální poměr živin/ nejenom sacharidů, ale i bílkovin a tuků/ • Rozdělení sacharidů •Jednoduché- monosacharidy: glukóza, fruktóza, galaktóza •Oligosacharidy-1.disacharidy:sacharóza,maltóza,laktóza • •2.trisacharidy:rafinóza • •3.tetrasachar.:stachynóza,verbaskóza • zdroje Rozdělení sacharidů •Polysacharidy: • • škrob • glykogen, inulin • vláknina • hemicelulóza, pektinové látky Cíle dietní léčby pacientů s DM •Léčba a prevence: •1. akutních komplikací-hyperglykémie, hypoglykémie •2.pozdní komplikace- diabetická nefropatie, hypertenze, další kardiovaskulární nemoci • zlepšení celkového stavu •Individuální přístup-životní styl… Zásady diety •Vyloučit volný cukr •Naučit se rozdělovat dávku sacharidů během dne •Třetinové rozdělení •Dodržovat odstupy mezi jídly •Kontrolovat obsah sacharidů a energie na obalech výrobků •Omezovat živočišné tuky • Zásady diety •Kontrolovat množství ovoce a zeleniny •Kontrolovat množství bílkovin •Dbát na dostatečný pitný režim, 30ml/kg ideální tělesné hmotnosti- neslazené tekutiny •Pozor na výrobky DIA !!! •Můžou obsahovat stejné množství sacharidů a energie jako výrobky ne DIA • Podíl jednotlivých živin v dietě •Sacharidy 40-60 % • •Tuky 30- 35 % • •Bílkoviny 15-20 % Sacharidové potraviny •Cukr, med •Ovoce a sladké druhy zeleniny •Mléko a mléčné výrobky- tekuté •Mlýnské a pekárenské výrobky •Brambory •Luštěniny •Rýže • Glykemický index •GI hodnotí kvantitativně postprandiální (tj. měřená 2hod.po jídle) glykémie jako plochu pod křivkou po požití 25-50 g sacharidů v dané potravině a je definován jako procento z odpovídající plochy pod křivkou po požití adekvátního množství sacharidů referenčními potravinami- glukózy nebo bílého chleba Glykemický index-vysvětleno pro pacienta •Udává, jak se zvýší hladina krevního cukru po snězení určité potraviny •Je schopnost ovlivňovat hladinu cukru v krvi výběrem sacharidových potravin •Potraviny s vysokým GI způsobují vyšší vyplavování inzulínu •GI nevyjadřuje množství sacharidů ani energetickou hodnotu Glykemický index •1. potraviny s vysokým GI-potraviny, které mají GI vyšší než 70 % : • • cukr, jam, bílá mouka, džusy, burizony, • Croissant, Cornflakes, koblihy, rýže • předvařená, kukuřice, • brambory vařené bez slupky, • bramborová kaše… •2.potraviny se středním GI -30-70 %: • • brambory vařené ve slupce, • rýže, těstoviny, • mouka z pohanky, žitná, mrkev , • hrášek zelený Glykemicky index •3.potraviny s nízkým GI-nižší než 30%: • • brokolice, česnek, zelí, hlávkový salát, • paprika, rajče, cizrna vařená, oříšky ,hrách, • zelené fazole, sója vařená, kořenová • zelenina, třešně… •GI ovlivňuje množství vlákniny i technologické zpracování stravy • • •Přihlížíme k němu při výběru potravin v rámci jedné skupiny- přílohy, ovoce, zelenina… • Glykemická nálož •GN je počítána jako množství sacharidů v potravě násobené glykemickým indexem • •Jídelníček sestavovaný dle glykemického indexu a glykemické nálože nezohledňuje množství energie • •Nejraději pracuji s rámcovým jídelníčkem a množstvím sacharidů v gramech Vláknina •25-35 g /den •Nezbytná ve stravě diabetika •Snižuje hladinu cholesterolu, čistí sliznici střeva- mechanický kartáč •Aktivuje imunitní systém •Snižuje glykemický index •3x porce zeleniny, 2x porce ovoce denně, •5x porcí luštěnin nebo celozrnných výrobků týdně •Luštěniny minimálně ! 2 porce týdně Způsoby propočtu sacharidových potravin •1.rámcový jídelníček- gramy sacharidů –většinou u diabetiků 2.typu, starších, dospělých pacientů • •2. Systém sacharidových jednotek- u diabetiků 1.typu,převážně u dětí. Výměnné tabulky sacharidových jednotek (SJ). Sacharidová jednotka= 10g sacharidů. Bílkoviny •10-20% z celkového příjmu energie •0,8- 1,5 g bílkovin / kg/den •+CHRI – CKD 2-3= 0,8 g/ kg/den • CKD 3-4= 0,6g/kg/den • CKD 4-5= 0,6g/kg/den +ketoanaloga esenciálních aminokyselin,např. Ketosteril • Dialyzovaný pacient= • 1,0-1,5g/kg/den • Rozdělení bílkovin •Živočišné-maso(nejvhodnější libové), tvaroh, vejce, mléko, mléčné výrobky, sýry, uzeniny(jen pro zpestření jídelníčku),pro obsah aminokyselin/ methionin, valin, leucin, izoleucin…. / • •Rostlinné- obiloviny, luštěniny, ořechy, semena Tuky •Méně než 35% z celkové energie •Zpomalují vstřebávání sacharidů •Volné, vázané •Živočišné-1/3 , rostlinné 2/3 •Prospěšnost tuku je určená druhem mastných kyselin • Rozdělení tuků •Nasycené mastné kyseliny- SAFA -méně než 7% z celkového množství (tučné maso, máslo, tučné mléčné výrobky, uzeniny, paštiky… • •Nenasycené mastné kyseliny-esenciální- EFA: mononenasycené MUFA, polynenasycené PUFA( jednodruhové rostlinné oleje, mořské ryby, např. makrela, losos, sardinky, tuňák… • Sůl a tekutiny •Spotřeba soli menší než 6g/ den •Více omezujeme sůl u hypertoniků • •Tekutiny – 30ml/kg ideální tělesné hmotnosti •Ztráty tekutin- ledviny 1,8 l/ den, pokožka 0,5l/den, stolice 0,3l/den, dýchání 0,4l /den Používání sladidel •Obecně je nejvýhodnější naučit pacienta zvyknout si na nesladkou chuť • •Syntetické náhrady cukru –Sacharin, Aspartam, acesulfám K, sukralóza, cyklamáty, Sorbitol • •Stévie Alkohol •U diabetiků nevhodný! •Riziko hypoglykémie a hyperglikémie •1g alkoholu= 29 kJ •Podporuje apetit- nekontrolovatelný příjem stravy •Pivo 10° 500ml 655 kJ •Pivo 12° 500ml 700 kJ •Víno 200ml 500 kJ •Vodka 50ml 465 kJ Výživová doporučení pro pacienty s diabetem (1991) Typ diety Sacharidy ( g / %) Bílkoviny ( g/%) Tuky ( g/%) Energie kJ A 175/48 75/25 50/31 6300 B 225/52 75/17 60/31 7500 C 275/ 52 75/14 80/34 9150 D 325/54 85/14 85/32 10400 Výživová doporučení pro pacienty s diabetem nově (od 9/2012) • Typ diety Sacharidy g/% Bílkoviny g/% Tuky g/% Energie kJ REDUKČNÍ 120/43 70/25 40/32 4600 A 150/44 80/23 50/33 6000 B 200/45 90/20 70/35 7500 C 250/48 95/18 80/34 8800 D 300/50 100/16 90/34 10000 Rámcový jídelní lístek 200g S SNÍDANĚ =40 g S •200 ml netučného mléka ……………….10 g S •60 g pečiva+ 20g pečiva(pokud nebude mléko k snídani )………………………………………30 g S •15g tuku( máslo, flora…)……………………0 g S •50 g bílkovinná potravina( tvaroh, sýr, šunka, vejce 1ks…………………………………………..0 g S • 50 g zelenina ( rajče, hl. salát, zelí…)…0 g S • C:\Users\26006\Desktop\20160428_075019.jpg Rámcový 200 g S Přesnídávka= 20 g S •100 g ovoce-množství se řídí druhem ovoce(1ks jablko střední, 2ks mandarinka, 1 ks pomeranč, 2 menší ks kiwi, 1/2ks grep, 1 ks broskev, 1 ks nektarinka, ½ ks banán, 3ks švestky, 8 lži rybízu) nebo 150 g zeleniny…………………………10 g S •20g pečiva ( 1/2krajíčku chleba nebo celozrnného pečiva……………………………10 g S • • C:\Users\26006\Desktop\20160428_075143.jpg Rámcový 200g S OBĚD 50 g S •100 g libové maso(hmotnost po tepelné úpravě) nebo ryba 150g, ¼ ks kuře, jiná bílkovin.potravina- 70g sýr nebo vejce … 0 g S • •8 g mouka( na zahuštění polévky, omáčky, šťávy, těstovina do polévky…)………………..5 g S • •15 g rostlinný olej………………………………….0 g S Rámcový 200 g S OBĚD 50 g S •Příloha……………………………………………….30 g S •Vařené brambory……………150 g •Bramborová kaše…………….200 g •Uvařené těstoviny…………..120 g •Vařená rýže……………………..100 g •Vařené luštěniny………………140 g •Pečivo……………………………….60 g •Houskový knedlík…………. … 80 g Rámcový 200 g S OBĚD 50gS •150-200 g zeleniny celkem= do polévky + tepelně zpracovaná nebo syrová ve formě salátu, ředěná zeleninová šťáva apod. • •Nebo 100g ovoce = ovocno-zeleninový salát, ovocný salát, dia kompot……15 g S • C:\Users\26006\Desktop\Snímek 005.jpg Rámcový 200 Gs SVAČINA 25 g S •100 ml mléka, záměna-acidof.mléko,kefír,150 ml jogurtu nebo 80g ovoce …………5 g S • •40 g pečiva………………………………….20 g S • C:\Users\26006\Desktop\20160428_075438.jpg Rámcový 200g S VEČEŘE 50g S •1. teplá večeře – stejné dávkování jako oběd •2.studená večeře: 80g pečivo………….40g S • 15g rostlinný tuk… 0 g S • 80 g bílkovinná potravina-sýr tvrdý, tvarohový, tvaroh, pečené,dušené libové maso, ryba, min.uzenina, nebo 125g-pomazánky- tvarohová, sýrová, masová, rybí………0 g S • 150g zeleniny nebo 100g ovoce………………………………………………10g S • C:\Users\26006\Desktop\20160428_075854.jpg Rámcový 200 g S II.VEČEŘE 15 g S •150-200 g zeleniny nebo •100-120 g ovoce…15 g S • •záleží na celodenní skladbě jídelníčku a kompenzaci / dekompenzaci DM / glykemický profil • C:\Users\26006\Desktop\20160428_075234.jpg Celkový součet sacharidů Praktická část •Sestavení jídelního lísku na 7 dní : • • typ B •200 g sacharidů •90 g bílkovin •70 g tuků •7500 kJ •