Imunologie leukocytů a trombocytů Transplantologie Imunologie leukocytů a trombocytů ØVšechny buňky lidského těla nesou na svých membránách antigenní znaky, které jsou uspořádány do systémů Ø Systémy membránových znaků byly nejdříve zjištěny a prozkoumány u erytrocytů, popsáno bylo také množství antigenů a antigenních systémů na leukocytech a trombocytech ØAntigeny mají schopnost indukovat v organismu detekovatelnou odpověď a specificky reagovat s produkty této odpovědi, t.j. s protilátkami nebo efektorovými T buňkami. Ø Protilátky, produkty plazmatických buněk, se uvolňují zejména do krevní plazmy, v menším množství se vyskytují také v tělních tekutinách, hlenu a na povrchu sliznic. ØHladina protilátek v séru kolísá v závislosti na věku, pohlaví a na stupni rozvinutí imunitních reakcí. ØProtilátky, patřící do rodiny imunoglobulinů, lze rozdělit dle způsobu vzniku: Ø • • n n 1. aloimunní protilátky - po transfuzích krve, koncentrátů trombocytů a leukocytů n - po transplantacích n - po záměrné imunizaci n - v průběhu těhotenství jako reakce na odlišné antigeny plodu n 2. autoprotilátky – proti vlastním antigenům jedince n 3. alergické protilátky – reakce organismu na některý lék nebo chemikálii n 4. přirozené protilátky n ØMolekula imunoglobulinu je tvořena dvěma těžkými řetězci (H) a dvěma lehkými řetězci (L) uspořádanými symetricky podél dlouhé osy molekuly n Øtěžký H řetězec složen z konstantní oblasti (C) a variabilní (V) oblasti, kde se váže antigen ØDle různých typů H řetězce lze rozlišit 5 tříd imunoglobulinů – IgG, IgM, IgA, IgD a IgE. Ø V imunologii leukocytů a trombocytů hrají důležitou roli imunoglobuliny třídy IgG, IgM a IgA. • Imunologie leukocytů ØAntigeny přítomné na leukocytech se dělí do dvou skupin: n 1. antigeny společné s erytrocytárními - ABO, Rh, P, MNSs, Kell, Lewis, Duffy n n 2. antigeny specifické pro leukocyty - specifické antigeny lymfocytů, HLA antigeny n n - specifické antigeny granulocytů, HNA antigeny n n - specifické antigeny monocytů, HMA antigeny nHLA antigeny n ØSpecifické antigeny lymfocytů, HLA antigeny - probrány v kapitole „HLA systém“ ØAnti-HLA protilátky jsou protilátky aloimunní, vznikají tehdy, obsahuje-li imunizační faktor HLA antigeny odlišné od osoby vystavené jeho účinku ØHLA protilátky jsou nejčastěji imunoglobuliny třídy IgG, méně často IgM Ø Øv průběhu těhotenství (u cca 10 – 20% těhotných žen) Øpo transfuzích (koncentrátů erytrocytů, trombocytů a leukocytů, plazmy) Øpo transplantaci (kostní dřen, orgány) ØPřirozené se vyskytující anti-HLA protilátky - pravděpodobně jsou produkovány po expozici environmentálním antigenům (virové nebo bakteriální patogeny) a cross reagují s určitými HLA epitopy – detekce technologií Luminex Ø Klinické syndromy způsobené anti-HLA protilátkami n Febrilní nehemolytická potransfuzní reakce – FNHTR n (teplota, třesavka, zimnice, bolest hlavy), Øpříčinou mediátory a cytokiny z leukocytů uvolněné v průběhu zpracování a skladování TP Øněkdy je příčinou přítomnost antileukocytárních (částo a-HLA) protilátek v plazmě pacienta při podání TP kontaminovaných leukocyty ØSnížení výskyty FNHTR – plošná leukodeplece TP n Refrakterita Ørefrakterita na podání trombocytových transfuzních přípravků způsobená přítomností anti-HLA protilátek v séru pacienta reagujícími s HLA antigeny I. třídy nacházejících se na membránách trombocytů dárce. Øvýběr HLA kompatibilního dárce transfuzního přípravku z registru HLA otypovaných dárců, nebo provést zkoušku kompatibility v lymfocytotoxickém testu mezi sérem příjemce a lymfocyty dárce (cross-match) n Potransfuzní reakce TRALI - imunní TRALI Øa-HLA nebo antigranulocytární protilátky v plazmě DK proti antigenům leukocytů příjemce transfuze nebo antileukocytární protilátky v plazmě příjemce transfuze proti antigenům leukocytů přítomných v TP Øi jiné příčiny – stáří skladovaného TP Ø aktivované leukocyty - obstrukce plicní mikrocirkulace, vzniká plicní edém Ø klinické projevy do 6 hodin po podání transfuze (většinou neprodleně po zahájení transfuze) Ø n Akutní rejekce- odvrhnutí transplantovaného štěpu ØPravděpodobnost vzniku akutní rejekce je tím větší, čím větší odlišnosti v HLA systémech dárce a příjemce existují. K akutní rejekci dochází s odstupem několika dnů po transplantaci orgánu až do zhruba 90 dní po transplantaci. Ø n Úloha non-HLA faktorů při rejekci - např. MICA (MICB) antigeny n= MHC I Chain-related gene A (B) ØExprese pouze na endoteliálních buňkách, ne na lymfocytech ØPodobná struktura jako HLA molekuly I. třídy, nemají β2-mikroglobulin ØAnti-MIC protilátky zodpovědné za rejekci transplantované tkáně ØJejich exprese je indukovaná stresem, ligandy pro aktivační receptory (KIR) NK buněk ØDalší non-HLA faktory – Minor Histokompatibility Complex, KIR, Cytokiny n Detekce anti-HLA protilátek nLymfocytotoxický test (LCT) Ø zachycuje lymfocytotoxiny, protilátky, vážící komplement ØReakce probíhá mezi protilátkou v séru pacienta a antigenem buněčné membrány typových lymfocytů Økomplex antigen-protilátka aktivuje dodaný králičí komplement Øaktivací vzniklý enzym fosfolipáza poruší buněčnou membránu lymfocytů, buňky pak následně přijmou vitální barvivo (trypanová modř, eosin) ØHodnocení testu se provádí mikroskopicky. mrtvé buňky se jeví v mikroskopu jako modré (červené), živé buňky zůstávají nezbarvené n nDetekce anti-HLA protilátek pomocí analyzátoru (Luminex) Ø Luminex® je metoda využívající navázané HLA glykokoproteiny na barevně značené mikročástice a vazba protilátek ze séra je prokázána průtokovou cytometrií s dvojitým laserem. ØLuminex® má větší specifitu než LCT a není ovlivněn přítomností non-HLA protilátek, autoreaktivních protilátek nebo lymfocytotoxických protilátek (např. ATG). P1010737 P1010734 P1010738 n Detekce anti-HLA protilátek technologií Luminex ØBarevně značené mikročástice s navázanými HLA antigeny ØInkubace mikročástic se sérem pacienta ØPřidání fluorescenčně značené sekundární protilátky ØDetekce pomocí laserových paprsků Ø n snímek66 092 C:\Users\7767\Pictures\IMG_20150904_100248.jpg C:\Users\7767\Pictures\IMG_20150904_100224.jpg HNA antigeny (Human Neutrophil Antigens) Ø1. specifický granulocytární antigen byl popsán v r. 1960 ØZnámo 7 antigenů, které jsou uspořádány do 5 HNA systémů: ØHNA–1 má 3 alely: HNA-1a, HNA-1b, HNA-1c (polymorfní formy neutrofilního Fcγ receptoru IIIb (CD16b)), HNA-1 specifický pouze pro neutrofily ØVzácně HNA-1 null fenotyp – jedinci neexprimují Fcγ receptor IIIb, možnost tvorby protilátek ØFunkce - Fcγ receptor IIIb slouží jako receptor pro IgG1 a IgG3 n - přispívá k fagocytóze opsonizovaných mikroorganismů ØHNA-2a antigen – typická heterogenní exprese jedince (jedinec má subpopulaci neutrofilů s HNA-2a a subpopulaci bez HNA-2a) ØVyšší exprese HNA-2a u žen než u mužů, u žen klesá s věkem ØHNA-2 null fenotyp – tvorba specifických protilátek ØFunkce – zahrnut do procesu adheze neutrofilů k endoteliálním buňkám a jejich migraci Ø ØHNA-3a antigen exprimován na neutrofilech a lymfocytech, exprese na trombocytech je sporná ØProtilátky a-HNA-3a schopné aglutinovat neutrofily ØFunkce neznámá ØHNA-4a antigen a HNA-4a negativní jedinci objeveni v roce 1986 ØHNA-4a genotypy nalezeny u více jak 90% bělochů, Asiatů a Brazilců ØExprese na neutrofilech, monocytech a NK ØFunkce – adheze leukocytů k endoteliálním buňkám a při fagocytóze Ø Ø ØHNA-5a – exprese na všech leukocytech ØFunkce – adheze leukocytů n Systém Antigen Lokalizace (glykoprotein) Frekvence % populace kavkazká asiatská černošská HNA-1 HNA-1a FcγRIIIb 58 89 68 HNA-1b FcγRIIIb 88 51 78 HNA-1c FcγRIIIb 5 ? 38 HNA-2 HNA-2a gp50-64 97 88-99 ? HNA-3 HNA-3a gp70-95 97 HNA-4 HNA-4a MAC-1 99 HNA-5 HNA-5a LFA-1 96 Specifické antigeny neutrofilů Klinické syndromy způsobené anti-HNA protilátkami n Aloimunitní ØAloimunitní neutropenie novorozence ØTransfusion – related acute lung injury (TRALI) ØFebrilní nehemolytická potransfuzní reakce (FNHTR) Ø n Autoimunitní ØAutoimunitní neutropenie u dětí Ø n Iatrogenní příčina ØLéky indukovaná imunitní neutropenie (přímý účinek léku na kostní dřeň nebo imunitní mechanismy; nesteroidní antirevmatika, antibiotika, antikonvulsiva) Ø n n Aloimunitní neutropenie novorozence n Øzpůsobená mateřskými aloprotilátkami proti HNA antigenům přítomných na neutrofilech plodu při absenci na neutrofilech mateřských nebo jako transplacentární přenos protilátek od matky s autoimunitní neutropenií Ø ØMateřské protilátky (imunoglobuliny třídy IgG) přechází přes placentu a ničí neutrofily plodu Ø ØANN se vyskytuje v častosti méně než 1 případ na 1000 porodů Ø ØNeutropenie může trvat až několik měsíců, vyvolává u dětí riziko infekčních komplikací Ø ØVe většině případů jsou mateřské aloprotilátky zaměřeny proti antigenům HNA-1a, HNA-1b a HNA-2a, méně často proti antigenům HNA-1c a HNA-4a. n Febrilní nehemolytická potransfuzní reakce FNHTR n (teplota, třesavka, zimnice, bolest hlavy) Ø vyvolaná přítomností antigranulocytárních protilátek příjemce transfuzního přípravku proti HNA antigenům dárce. Ø n TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injuri) Ø závažná potransfuzní reakce Ø Øzpůsobená nejčastěji reakcí protilátek dárce transfuzního přípravku reagujících s granulocyty příjemce, méně často je reakce protilátek příjemce s granulocyty dárce transfuzního přípravku Ø Øaktivované leukocyty - obstrukce plicní mikrocirkulace, vzniká plicní edém Ø Øklinické projevy do 6 hodin po podání transfuze (většinou neprodleně po zahájení transfuze) Ø ØTRALI je tedy většinou vyvolána pasivní transfuzí leukocytárních protilátek (neutrofilních a anti-HLA), zahrnujících a-HNA-1a, a-HNA-1b, a-HNA-2a, a-HNA-3a protilátky a protilátky proti molekulám HLA I. a II. třídy Ø n n n Autoimunitní neutropenie (AIN) n Øpopsána u dětí, je vyvolaná antigranulocytárními autoprotilátkami Ø Ø diagnostikována nejčastěji v kojeneckém a batolecím období Ø Ø protilátky jsou nejčastěji směřovány proti antigenům HNA-1a, HNA-1b, HNA-2a, HNA-4a Ø Ø Øu dospělých je neutropenie spíše jako jako sekundární neutropenie jiných poruch (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, chronická lymfatická leukémie), lékově indukovaná neutropenie nebo jako neimunitní chronická idiopatická neutropenie Ø Ø Detekce antigranulocytárních protilátek n Granuloaglutinační test (GA) Øzachycuje granuloaglutininy ØReakce probíhá specificky mezi antigeny membrány typových granulocytů a protilátkami vyšetřovaného séra Ø Hodnotí se mikroskopicky shluky granulocytů, při negativní reakci zůstávají granulocyty volné. Ø n Granuloimunofluorescenční test (GIFT) Ødetekuje antigranulocytární protilátky navázané ze séra pacienta na povrch typových granulocytů. Øk vizualizaci navázané protilátky dochází pomocí zvířecí protilátky proti lidskému imunoglobulinu značené fluorescein-isothiocyanátem (FITC) Øna typové granulocyty je tedy navázána protilátka ze séra pacienta a na ni pak zvířecí, značená FITC Øgranulocyty s navázanou protilátkou svítí ve fluorescenčním mikroskopu zeleně. HMA antigeny (Human Monocyte Antigens) Øna povrchu monocytů se vyskytují antigeny dvojího typu: n 1. antigeny, společné s ostatními buňkami (HLA antigeny I. a II. třídy) n 2. antigeny, specifické pro monocyty, značené HMA antigeny n ØHMA antigeny jsou svou strukturou podobné HLA antigenům I. třídy, obsahují ß2-mikroglobulin Øgeny lokalizované na krátkém raménku 6. chromozomu v blízkosti lokusu HLA-B. ØHMA antigeny jsou kódovány ze dvou lokusů, HMA-A a HMA-B, zatím známo 7 antigenů HMA-A1; HMA-A3; HMA-A5; HMA-A6; HMA-B2; HMA-B4; HMA-B7 n nVýskyt monocytárních protilátek: Øpo transfuzi, mohou být příčinou i potransfuzní reakce Øu těhotných žen Øpo transplantaci Imunologie trombocytů ØAntigeny přítomné na trombocytech se dělí do dvou skupin: n 1. antigeny, společné s buňkami ostatních tkání, např. erytrocytárního systému (ABO, P, Kell, Duffy), HLA systému (antigeny I. třídy) n 2. antigeny, specifické pro trombocyty - HPA antigeny n ØNa trombocytech bylo dosud objeveno 8 bialelických systémů - HPA-1, HPA-2, HPA-3, HPA-4, HPA-5, HPA-6, HPA-9 a HPA-15 ØAntigeny přítomné na membránových glykoproteinech lze určit sérologicky, nověji též metodami DNA analýzy Ø Jako první trombocytární antigen byl určen antigen HPA-1a, který se v populaci vyskytuje ve fenotypové frekvenci 97,9% ØV kavkazké populaci je protilátka proti antigenu HPA-1a nejčastější příčinou fetomaternální aloimunitní trombocytopenie n Antitrombocytární protilátky vznikající jako odpověď imunitního systému na HPA antigen, se dělí: n Øaloprotilátky (po transfuzi, po transplantaci, v průběhu těhotenství) Ø Øautoprotilátky způsobující destrukci trombocytů (autoimunitní trombocytopenie) Ø Øléky indukovaná trombocytopenie (antiepileptika, analgetika, některá antibiotika) n Øantitrombocytární protilátky jsou vetšinou třídy IgG, často také IgM a zřídka IgA. Systém Antigen Lokalizace ( glykoprotein) Alelová frekvence Česká republika HPA-1 HPA-1a GPIIIa 0,83 HPA-1b GPIIIa 0,17 HPA-2 HPA-2a GPIb 0,90 HPA-2b GPIb 0,10 HPA-3 HPA-3a GPIIb 0,59 HPA-3b GPIIb 0,41 HPA-4 HPA-4a GPIIIa HPA-4b GPIIIa HPA-5 HPA-5a GPIa 0,93 HPA-5b GPIa 0,07 HPA - 15 HPA- 15a CD109 HPA- 15b CD109 Klinické syndromy způsobené antitrombocytárními protilátkami n Fetomaternální aloimunitní trombocytopenie (FMAIT) Ødůsledek inkompability v HPA antigenech mezi matkou a plodem Øvětšina případů je diagnostikována až po narození, proto také nazývána NAITP (neonatální aloimunitní trombocytopenie nebo aloiminutní trombocytopenie novorozence) Ø Ømatka vytváří protilátky proti trombocytárním antigenům plodu ze strany otce a u matky chybí Øprotilátky IgG prochází přes placentu, váží se na trombocyty plodu a n urychlují jejich destrukci - trombocytopenie plodu už kolem 20. týdne gravidity n Øtrombocytopenický plod je ohrožen intrakraniálním krvácením in utero, během porodu a v prvních dnech života Øjeden případ na cca 1500 porodů Ø Ømortalita je 6 – 10% a neurologické následky po intrakraniálním krvácení se vyskytují přibližne ve 20% případů Ønejčastější příčinou FMAIT je protilátka anti-HPA-1a, způsobující klinicky nejzávažnější trombocytopenie (85% případů) Ø Ø10% případů je způsobeno protilátkou anti-HPA-5b Ø4% protilátkou anti-HPA-3a, 3% protilátkou anti-HPA-1b n Ø zbývající případy FMAIT jsou vyvolány inkompatibilitou v ostatních HPA n antigenech n Potransfuzní purpura (PTP) Øvzácná, ale závažná potransfuzní reakce Øprojevuje se prudkým poklesem v počtu trombocytů a život ohrožujícím krvácením Ø ØPTP se objevuje za 3 – 10 dnů po podání transfuze plazmy nebo trombocytů Ø ØVyskytuje se u již imunizovaných pacientů, rizikovou skupinou jsou ženy s častějšími těhotenstvími v anamnéze Ø Ønejčastější příčinou PTP je protilátka anti-HPA-1a, kterou vytváří jedinci HPA-1a negativní, po podání transfuzního přípravku s HPA-1a antigenem Øméně často je příčinou PTP protilátka anti-HPA-5b n Refrakterita na podání trombocytových transfuzních přípravků Øcharakterizována malým vzestupem počtu trombocytů po transfuzi n Ømůže být zapříčiněna klinickými faktory (např.sepse, splenomegalie, akutní krvácení, účinky léků) nebo jde o příčinu imunitního charakteru Ørefrakterita je nejčastěji zapříčiněna produkcí protilátek proti HLA antigenům, méně často a-HPA Ø Ø pro zajištění úspěšné hemoterapie je třeba připravit HLA kompatibilní trombocytové transfuzní přípravky (registr HLA otypovaných dárců, cross-match) Øv případě výskytu specifických protilátek proti trombocytům je třeba provést křížovou zkoušku mezi trombocyty dárce a sérem příjemce (DIFT) Ø n Pasivní aloimunitní trombocytopenie ØVyskytuje se u pacientů po transfuzi plazmy od imunizovaného dárce obsahující specifickou aloprotilátku Øpopsány jsou pouze protilátky anti-HPA-1a a anti-HPA-5b Øtrombocytopenie nastává okamžite (na rozdíl od PTP) ØV tomto případe je nutné vyřazení dárce transfuzního přípravku. n Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) Ønejčastější krvácivé onemocnění dětského věku Øautoimunitní trombocytopenie, která je charakterizována destrukcí trombocytů autoprotilátkami namířenými proti některým HPA antigenům Øvetšina protilátek patří do třídy IgG, byly nalezeny i protilátky třídy IgM a n IgA Øonemocnění velmi často několik týdnů předchází virová infekce Øtypická manifestace kožních projevů – petechie, hematomy n n Poléková trombocytopenie n Øléků způsobujících pokles trombocytů je popsáno mnoho, k nejčastějším patří některá antiepileptika, analgetika a některá antibiotika. Ønutnost vysazení preparátu, který trombocytopenii vyvolal Øwww.ouhsc.edu/platelets Screeningové testy k detekci antitrombocytárních protilátek n DIFT (destickový imunofluorescenční test) Øzachycuje specifické antitrombocytární protilátky i HLA protilátky Ø je to test vysoce citlivý, ve kterém detekujeme přímo vazbu antigenu s protilátkou Øk vizualizaci navázané protilátky na povrch typových trombocytů dochází pomocí anti-lidského imunoglobulinu značeného fluoresceinem Øtestem určujeme protilátky třídy IgG, jen ojediněle spolu s IgM či IgA Ø n ELISA (Enzyme Linked Imunosorbent Assay) Øenzymoimunostanovení, zachycující specifické protilátky proti trombocytům Øvazbu antigenu s protilátkou detekujeme pomocí antiglobulinu, který je značený enzymem peroxidázou Øpo proběhnutí reakce enzym-substrát a zastavení reakce hodnotíme intenzitu zbarvení na fotometru vzhledem ke kontrolám Øtestem zachycujeme většinou protilátky třídy IgM nebo spolu s IgA Průtoková cytometrie (flow cytometrie) Øměření a analýza fyzikálně-chemických vlastností buňky během průchodu laserovým paprskem Ø ØIdentifikace různých buněčných typů uvnitř smíšené populace nebo analýza jednotlivých subpopulací v rámci jedné populace Ø ØRychlá, přesná a reprodukovatelná metoda, umožňuje současné měření několika parametrů až na 100 000 buněk za 1 sekundu n n Øvyužívá anti-CD41 protilátky značené fluorochromem ( např. phycoerithrinem - PE) k označení populace trombocytů Ø Ønavázaná protilátka na trombocytech je detekována sekundární anti-lidskou protilátkou značenou jinou fluorescenční barvou (např.Fluorescein Isothiocyanatem - FITC) Ø Øhodnocení přítomnosti antitrombocytárních protilátek jak autoimunních tak i aloimunních probíhá ve flow cytometru, ve kterém laserový paprsek snímá fluorescenci každého jednotlivého trombocytu Ø Øpozitivní výsledek je charakterizován posunem fluorescence populace trombocytů do horního pravého kvadrantu Forward scatter channel (FSC, rozptyl v přímém směru)-velikost částic, odlišení buněčné debris od živých buněk Side scatter channel (SSC, rozptyl pod úhlem 90°)- informace o granularitě buněk FSC, SSC – jedinečné pro každou částici, Srdce – historie transplantace Ø1.Tx srdce – 9.12.1967 v Kapském Městě v JAR, 45letý příjemce srdce zemřel 18. den po operaci na bronchopneumonii (zánět průdušek a plic) ØV pořadí 2. pacient, 58letý stomatolog žil 18 měsíců – zemřel na vaskulopatii (onemocnění cév) štěpu, do té doby neznámou komplikaci Ø9.7.1968 – 1.Tx srdce v Československu – pacientka zemřela po 6 hodinách Ø ØNemocní při nedokonalé imunosupresi umírali na akutní rejekce (odhojení transplantovaného štěpu)→důvod k celosvětovému útlumu Tx programů Ø ØNový vzestup - 80. léta minulého stl., do rutinní imunosupresivní lěčby zaveden cyklosporin A, výrazné zlepšení v přežívání pacientů Ø ØV 60. letech dosahovalo jednoleté přežívání po Tx srdce hodnot pouze okolo 25% n nyní – 80% pacientů přežívá jeden rok, 70% pacientů přežívá 5 let a 50% pacientů přežívá 10 let Ør.1984 - 1.Tx srdce v České republice byla provedena v pražském IKEMu Ø Ør. 1992 v Brně – zahájena činnost 2. českého transplantačního centra (CKTCH , Pekařská) Játra – historie transplantace Ør. 1955 – první zmínka o Tx jater, Spojené státy – přenosy jater u psů, bez imunosuprese docházelo během několika dnů k rejekci štěpů ØDelšího přežívání štěpů mnohem později po zavedení azathioprinu (imunosupresivum), kdy k poškození štěpu docházelo za cca 14 dní po Tx n ØOd r.1956 vyvíjena technika ortotopické Tx, v březnu 1963 – 1. ortotopická Tx jater, pacient zemřel v důsledku masivního krvácení Ør.1967 v Denveru – 1.úspěšná Tx jater, pacient přežíval po výkonu více než 1 rok a zemřel na rekurenci nádorového onemocnění. I přes tento úspěch byly výsledky na několika pracovištích ve světě špatné s časnou mortalitou vyšší než 70% Ør.1968 – 1. Tx jater v Evropě Ør.1978 - zavedení cyklosporinuA, zvýšení přežívání štěpů více jak o 20% Ør.1983 v Brně – 1. úspěšná Tx jater týmem II. chir. Kliniky Ø ØDnes – na světě se provádí cca 10 000 Tx jater ročně, zavedeny nové chirurgické techniky – redukce velkých štěpů, splitovací techniky (rozdělení jater) pro dva příjemce a odběry laloků od žijících dárců ØV ČR se programem Tx jater zabývá CKTCH v Brně a IKEM v Praze Ledviny – historie transplantace Ør. 1902 – 1. experimentální Tx u psa, pokusy na zvířatech pokračovaly i ve 30. a 40. letech min. stl. ØProsinec 1952 – 1. Tx ledvin na světě u 15-ti letého dítěte, které úrazem přišlo o svou jedinou ledvinu, dárkyně matka, ledvina byla funkční ihned po operaci, ale ztratila funkci za 22 dní a pacient zemřel za dalších 10 dní pro selhání ledvin z důvodu rejekce Ø23.12.1957 v Bostonu v USA – 1. úspěšná Tx ledviny u člověka mezi jednovaječnými dvojčaty, následně provedeno dalších 7 Tx ze žijících dárců, některé z těchto ledvin byly funkční déle než 30 let. ØPokusy o Tx ze zemřelých dárců (kadaverózních dárců) byly však neúspěšné, docházelo k rejekci Ør.1960 – poprvé použit merkaptopurin k potlačení imunity ØPřelom 70. a 80. let – objev cyklosporinu A Ør.1961 Hradec Králové – 1. Tx ledviny klinicky neúspěšná z důvodu rejekce Ør.1966 v IKEM Praha – zahájení transplantačního programu, kde 1. transplantovaný pacient K.P. dostal ledvinu od své matky Ø Ø30.11.1972 v Brně – 1.Tx ledviny 30letému příjemci na I. Chirurgické klinice FN USA ØPočátek 90. let – Tx se provádějí v CKTCH, každoročně 40 – 50 Tx ledvin, která je řešením konečného stadia funkce ledvin Ø ØVýsledky – více než 90% Tx ledvin pracuje déle než rok, 80% déle než 5 let, 70% déle než 10 let. Nejdelší funkce ledviny z našeho centra je 33 let n ØV případě ztráty funkce Tx ledviny se pacienti mohou vrátit do hemodialyzační péče a mohou být znovu zařazeni k další transplantaci Ø ØTx od žijících dárců přináší lepší výsledky než od zemřelých dárců Ø14.10.1999 v Brně provedena 1. Tx ledviny darované sourozencem Ø Ør.1998 provedena 1. kombinovaná Tx srdce a ledviny n Ør. 2005 Tx všech tří orgánů jako první v ČR (srdce , játra, ledvina) Ø Požadavky na dárce orgánů Ø2 typy dárců – kadaverózní dárce a dárce žijící n ØDárce kadaverózní = osoba s prokázanou mozkovou smrtí při zachovalém krevním oběhu, s funkčními orgány a bez přítomnosti kontraindikace dárcovství Ø ØZákon č.285/2002 Sb. určuje přesná pravidla na určení mozkové smrti a souvisejících předpisů včetně požadavků na kvalifikaci odborníka potvrzující mozkovou smrt n ØV naší republice platí předpokládaný souhlas s dárcovstvím n Øregistr NROD = registr osob nesouhlasících s dárcovstvím Pracoviště zvažující dárcovství musí ověřit, zda pacient v tomto registru není. Souhlas rodiny není zákonně nutný (s výjimkou dětí), ale obvykle se bez souhlasu rodiny dárcovství neuskuteční. ØSmrt mozku je ze zákona potvrzována komplexem vyšetření (angiografie-znázornění oběhu krve kontrastní látkou, kdy se prokáže zástava kr. oběhu mozku). Ostatní krevní oběh je zachován a přerušuje se až při odběru orgánů na chir. sále ØOrganizace dárcovství řídí transplantační koordinátoři jednotlivých TC ØSrdce, játra, plíce, slinivka - příjemce je určen již před odběrem orgánů (shoda KS) ØLedviny jsou alokovány až po odběru Ø ØPřibližně 10% dárců představují u nás žijící dárci ledviny (rodiče, sourozenci, jiní příbuzní). ØAbsolutní kontraindikací pro Tx ledviny ze žijícího dárce je onemocnění ledvin, maligní nádory s možností metastáz, přítomnost australského antigenu (riziko přenosu hepatitidy B), pozitivita na HIV a věk do 18 let, vyloučení jednání pod nátlakem či za úplatu Ø ØKadaverózní dárce – delší doba studené ischémie než u dárců žijících n Žijící dárce – kratší doba studené ischémie, odběr a Tx jsou naplánované a probíhají prakticky ve stejnou dobu = lepší výsledky přežívání štěpu od žijících dárců ØPodmínkou je negativní cross-match (křížová zkouška) mezi dárcem a příjemcem a kompatibilita v KS. ØKadaverózní dárci jsou hlavní možností pro čekatele na Tx, u žijících dárců zůstává v popředí neohrozit dárce. n Transplantace krvetvorných buněk Ø2.pol.19 stl. – rozpoznán význam kostní dřeně pro tvorbu krvinek→myšlenka léčit zdravou kostní dření krevní nemoci ØVýzkum Tx krvetvorby byl spuštěn i jadernými pokusy v 50. letech 20. stl., neboť nemoc z ozáření se projevuje poruchou funkce kostní dřeně Ø60. léta 20. stl. - důležitý mezník pro rozvoj alogenních transplantací krvetvorné tkáně, objev systému znaků bílých krvinek - HLA systém n Ø70. léta 20. stl.- objev a zavedení do praxe léku cyklosporinu A, který potlačuje některé nežádoucí reakce po Tx ØR.1977 – publikována práce s výsledky prvních 100 alogenních Tx kostní dřeně od HLA-A, -B, -DR identických sourozenců provedených ve Spojených státech ve městě Seattle – autor této práce Donnell Thomas za ní dostal Nobelovu cenu v r.1990 Ø ØÚspěšné Tx by nebyly možné bez objevu dalších účinných léků – nová antibiotika, protiplísňové léky, růstové faktory krvetvorby, imunosupresiva, nutná dostupnost transfuzních přípravků a krevních derivátů ØProtože více než 2/3 nemocných nenajdou v rodině vhodného příbuzného dárce, vzniká myšlenka hledat vhodného dárce dřeně mezi dobrovolníky na celém světě – vytváření registrů dárců kostní dřeně ØTypy transplantace dle dárce – autologní Tx n alogenní Tx n syngenní Tx ØTypy Tx dle zdroje – Tx kostní dřeně n Tx krvetvorných buněk z periferní krve n Tx pupečníkové krve n1. Autologní transplantace - převod vlastní krvetvorné tkáně nemocného. Krvetvorná tkáň je nemocnému odebírána před podáním vysokodávkové chemoterapie nebo celotělové radioterapie. Krvetvorná tkáň v době léčby je uschována, zamražena, po podání začíná většinou do 14 dnů až 3 týdnů opět produkovat krevní buňky, jedná se o vlastní krvetvorné buňky, není nutno užívat imunosupresiva. n2. Alogenní transplantace – jde o převod krvetvorné tkáně získané od zdravého dárce. Pokud je dárcem HLA identický sourozenec, jde o alogenní příbuzeneckou transplantaci. Pokud je dárce nepříbuzný jedinec HLA shodný, jde o alogenní nepříbuzeneckou transplantaci. U alogenní Tx nespočívá léčebný efekt pouze ve vysokodávkové terapii, ale i v tak zvaném efektu „štěpu proti nádorovému onemocnění“, kdy imunitní buňky dárce vznikající v kostní dřeni po Tx rozpoznají a zahubí zhoubné buňky nemocného příjemce. n3. Syngenní transplantace – převod krvetvorné tkáně mezi jednovaječnými dvojčaty. n Transplantace krvetvorných buněk ØKrvetvorné buňky podány do žíly jako transfuze po předchozí chemoterapii nebo ozáření ØPo autologní a syngenní Tx dochází k plnohodnotné produkci krvetvorných buněk přibližně za 2 týdny Ø ØPo alogenní Tx dojde k přihojení krvetvorby dárce většinou za 2 – 4 týdny, nutno podávat imunosupresiva, která brání rozvoji nežádoucích imunitně zprostředkovaných reakcí vzniklých rozdíly mezi buňkami dárce a příjemce. Tyto rozdíly existují, i když mají dárce a příjemce shodné HLA znaky Ø ØKrvetvorné buňky lze podávat nemocnému hned po odběru nebo je možné je zamrazit v tekutém dusíku a podat pak po rozmražení Ø ØTx krvetvorných buněk může být komplikována infekcemi, krvácením nebo „nemocí štěpu proti hostiteli“ Registry dárců kostní dřeně ØR. 1970 - myšlenka vytvoření mezinárodního registru dárců kostní dřeně, Øprof.Jon J. van Rood na sjezdu Německé transfuziologické společnosti navrhl založit seznam HLA – typizovaných dobrovolných dárců krve k výběru HLA – shodných dárců krevních destiček i kostní dřeně k transplantacím ØPrvní aktivní registr dárců dřeně - Anthony Nolan Trust v Anglii, založen v r.1974 ve snaze najít vhodného dárce pro chlapce Anthonyho Nolana s vrozeným defektem imunity. Chlapec se Tx nedočkal. ØRegistr nepříbuzných dárců dřeně, založený jeho matkou roste a dál prosperuje ve snaze nalezení dárce kterémukoliv z pacientů, který Tx potřebuje kdekoliv na světě. ØV následujících letech John J. van Rood iniciuje spolupráci mezi rozvíjejícími se registry jednotlivých zemí za účelem hledání vhodných dárců pro nemocné. Společný mezinárodní seznam byl nazván Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW) – Dárci dřeně celého světa. ØBMDW dnes již 10 milionů dobrovolníků ze 42 zemí světa včetně ČR. Banky pupečníkové krve ØR.1988 – 1. Tx s využitím kmenových buněk z placentární pupečnikové krve, dárcem novorozená HLA – kompatibilní sestra nemocného dítěte. Její pupečníková krev byla odbrána a zamrazena v době porodu. Tx byla úspěšná. Ø1. banka pupečníkové krve - New York Cord Blood Bank, která poskytla vzorky zamražených pupečníkových krví k všeobecnému využití prostřednictvím BMDW ØOdběr krve ze zbytků pupečníku po porodu neznamená žádné riziko ani pro matku ani pro narozené dítě. Pupečníková krev se může uchovávat zamražená ve speciálních mrazících kontejnerech na libovolně dlouhou dobu. ØKmenové buňky z pupečníkové krve nejsou plně imunitně dozrálé, jejich Tx přináší menší riziko reakcí štěpu proti hostiteli. Nižší riziko těchto reakcí umožňuje transplantovat pupečníkové kmenové buňky i při určité míře neshody HLA antigenů. ØTypický odběr pupečníkové krve obsahuje menší množství kmenových buněk než je možné získat od dospělého dárce a proto je pupečníková krev použitelná k Tx jen pro děti. ØVýměna vhodných krvetvorných buněk dnes stále více přesahuje hranice jednotlivých zemí i kontinentů Ø ØZávazná doporučení vydává světová asociace dárců dřeně ( World Marrow Donor Association – WMDA) – zahájila akreditační program pro jednotlivé národní registry za účelem dosažení pravidel mezinárodní výměny n ØČR – 2 registry dárců kostní dřeně n - Český národní registr dárců dřeně (ČNRDD) - Plzeň n - Český registr dárců krvetvorných buněk (CSCR) - Praha n ØPodmínky pro vstup do registru: n věk 18-35 let n dobrý zdravotní stav, žádné závažné onemocnění v minulosti n ochota překonat určité nepohodlí a ztrátu času, spojené s jednou či několika návštěvami zdravotnického zařízení, případně s odběrem krvetvorných buněk v zájmu záchrany života druhého člověka. n Ø