Krví přenosné choroby a jejich testování v ZTS RNDr. Eva Křížová, Ph.D. TTO FN Brno Infekční komplikace transfuze Krví přenosné choroby z infikovaného dárce na příjemce transfuze Každé infekční agens, které se v průběhu infekčního cyklu objeví v krvi, může být přeneseno transfuzí - převážně virové infekce - vzácněji infekce parazitární, bakteriální - infekce prionové Virové infekce – hepatotropní viry 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Hlášení vybranýchinfekčníchnemocí v ČR - EPIDAT hepatitida B hepatitida C hepatitida A Virové infekce – hepatotropní viry Virus hepatitidy B (HBV)  Obalený DNA virus  Přenos: krví a krevními deriváty, sekrety (sliny, sperma, mateřské mléko), homosexuálním a heterosexuálním stykem, kontaminovanými jehlami a z matky na dítě  Inkubační doba: 30 – 180 dní  V průběhu infekce virus HB produkuje velké množství povrchového antigenu viru hepatitidy B (HBsAg) – jeden z nejdůležitějších markerů využívaných k diagnostice HBV infekce (detekovatelný 50 – 60 dní po infekci)  HBsAg přetrvává během akutní fáze a vymizí během rekonvalescence  Pokud HBsAg nevymizí během 6 měsíců stává se pacient chronickým nosičem HBsAg  Celosvětově chronicky infikováno HBV je asi 350 milionů lidí  ČR patří mezi státy s nízkou prevalencí infekce HBV (0,56% občanů ČR je chronicky infikováno HBV) Konfirmovaná HBV u dárců krve v letech 2008-2014 (podle statistiky UZIS/MZ/STL) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Konfirmova ná HBV 35 45 44 42 30 31 37 z toho prvodárci 27 37 35 29 21 22 21 z toho opakovaní dárci 8 8 9 13 9 9 16 Virové infekce – hepatotropní viry Virus hepatitidy C (HCV)  Obalený RNA virus  Prenos: krví a krevními deriváty, z matky na dítě, kontaminovanými jehlami – IUD dnes dominantní  Inkubační doba: 15 – 150 dní  Infekce probíhá jen asi ve 25% symptomaticky (jako mírné onemocnění bez ikteru)  Chronicky infikovaných zůstává 75 – 85% nemocných VHC (cirhóza, riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu)  Virus hepatitidy C patří v současné době k nejvýznamnějším parenterálně přenosným infekčním agens  - ve srovnání s jinými typy hepatitid význam VHC narůstá  - odhaduje se, že v Evropě je infikováno 1% populace (gradient nárůstu od severu k jihu)  skandinávské země 0,1 - 0,2%  střední Evropa 0,5%  jižní Evropa a Španělsko 2,5% Itálie 3,5%  východní Evropa : Estonsko 2,5%, Ukrajina 4,0%, Rumunsko 6%  ČR – dle kvalifikovaných odhadů 0,3 – 0,5% (nízká prevalence) Zdroj: CDC Konfirmovaná HCV u dárců krve v letech 2008-2014 (podle statistiky UZIS/MZ/STL) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Konfirm ovaná HCV 80 142 96 134 111 149 138 z toho prvodárc i 63 126 77 106 87 119 97 z toho opakova ní dárci 17 16 19 28 24 30 41 Virové infekce – hepatotropní viry Virus hepatitidy A  Neobalený RNA virus  Přenos:orofekální (do organismu vstupuje přes trávicí trakt)  Inkubační doba: 15 – 45 dní, virémie trvá 2 – 4 týdny  Nekomplikovaní hepatitida A trvá 3 týdny – měsíc, zpravidla končí uzdravením  HAV nevyvolává chronické perzistentní infekce  Riziko odběru krve u dárce ve stadiu virémie je minimální (klinické příznaky, zvýšená hladina ALT)  Epidemie ČR: 1979 (30 000 případů), potom ročně cca 3 500 případů, historické minimum v roce 2004 (70 případů) 2008/2009 – 73,6 případů na 100 000 obyvatel (ze rok 2009 1648) Virové infekce - hepatotropní viry Virus hepatitidy E • Malý neobalený RNA virus hepatitidy E (VHE) • U lidí jsou prokázány infekce genotypem 1 a 2, genotyp 3 a 4 se vyskytuje u lidí i u zvířat • V uplynulých desetiletích byl v industrializovaných zemích kromě dlouho známého přenosu fekálně-orálního popsán i přenos zoonotický a krevními transfuzemi • Klinický obraz onemocnění: asymptomatický, manifestní i fulminantní, těžký průběh u těhotných (mortalita 15-25% u genotypu 1) • Cesta přenosu: vodou, kontaminovanými potravinami, nedostatečně tepelně upraveným masem, kontaktem, parenterálně – transfuzí, transplantovanou tkání) • Byla registrovaná první vakcína, zatím na čínském trhu Virové infekce - hepatotropní viry Virus hepatitidy E v ČR(zdroj SZÚ) Virové infekce - hepatotropní viry Virus hepatitidy G (HGV)  RNA virus s podobnými vlastnostmi jako HCV  Přenos: parenterálně – krví, krevními deriváty, možný též sexuální přenos  Klinické důsledky přenosu VHG krevní transfuzí dosud nebyly zjištěny, jeho patogenita nebyla dosud prokázána - Kombinované infekce HGV s HCV nebo HBV mají těžší průběh  Infikovaní imunokompetentní jedinci produkují neutralizační protilátky proti proteinům obalu VHG s následnou eliminací viru Virové infekce – hepatotropní viry Transfuzí přenosný virus (TTV)  Neobalený DNA virus  Výskyt: - TTV byl zjištěn u velké části osob s akutním či chronickým jaterním onemocněním - infekce TTV je v běžné populaci častá, až 92% poulace (i.v. narkomani, prostitutky, homosexuálové a hemofilici – promořenost vyšší než u ostatní populace)  Přenos: krví a krevními produkty, pravděpodobně existují i neparenterální cesty přenosu (fekálněorální cesta), často se nachází ve stolici, též ve slinách, slzách a spermatu  Patogenita a klinické příznaky: Nebyl dosud prokázána příčinná souvislost s žádným onemocněním, není jasné zda současná infekce HBV nebo HCV vede k rychlejší progresi onemocnění, nevyvolává klinické příznaky. Vztah mezi TTV a hepatitidou se intenzivně zkoumá. Virové infekce - retroviry A) Viry lidského získaného imunodeficitu HIV 1/2 B) Lidské T-lymfotropní viry HTLV I/II Virové infekce - retroviry HIV 1/2  Obalený RNA virus  Přenos: parenterálně krví a krevními deriváty, sekrety (mateřské mléko), kontaminované jehly (IUD), z matky na dítě, homosexuální i hetrosexuální pohlavní styk  Inkubační doba: HIV patří k pomalým virovým nákazám, onemocnění se po různě dlouhé latenci od okamžiku nákazy rozvíjí plíživě po řadu let se stupňujícími se známkami deficitu imunologické obrany až k úplnému selhání – rozvinutý syndrom AIDS 1. za 2-3 týdny po infekci PRIMÁRNÍ SYNDROM (chřipkové příznaky, zvětšené lymfatické uzliny) 2. Období latence – bez příznaků, různě dlouhé 3. PGL – ARC - AIDS Virové infekce - retroviry HIV 1 Skupina M (Major – hlavní) - viry skupiny M jsou rozšířené po celém světě - genetické subtypy skupiny M: A, B, C, D, F, G, H, J, K + cirkulující rekombinantní formy (CRF) Skupina O (Outlier – odlehlá) - viry skupiny O byly relativně vzácné a endemické ve středozápadní Africe - infekce skupiny O však byly identifikovány v Evropě a v USA Skupina N (non-M, non-O)) - viry skupiny N jsou relativně vzácné a endemické ve středozápadní Africe Virové infekce - retroviry HIV 2 • Genetické subtypy A – G • Většinu infekcí vyvolávají subtypy A a B • Endemický v západní Africe • Identifikovány infekce též v USA, Evropě i Asii • Podobnost s HIV-1: strukturální morfologie, způsob přenosu, schopnost vyvolávat AIDS • Méně patogenní než HIV-1, delší období latence, pomalejší postup onemocnění HIV POZITIVNÍ PŘÍPADY V ČR PODLE ZPŮSOBU PŘENOSU Kumulativní údaje ke dni 31.12.2014, zdroj SZU ZPŮSOB PŘENOSU CELKOVY POČET HIV+ Muži Ženy Celkem Homosexuální/ bisexuální 1483 0 1483 Injekční uživatelé drog (IUD) 68 27 95 IUD + homosexuální/bisexuá lní 50 0 50 Hemofilici 17 0 17 Příjemci krve a krevních přípravků 11 3 14 Heterosexuální 267 332 599 Matka-dítě 4 3 7 Nozokomiální 1 3 4 Nezjištěný 71 13 84 Celkem občané ČR/rezidenti 1 973 381 2 354 Cizinci 271 120 391 Celkem HIV+ 2 244 5014 2 745 3 23 24 35 8 15 13 23 27 38 40 51 62 31 50 58 51 50 63 72 90 91 121 148 157 180 153 212 235 232 0 50 100 150 200 250 Počet HIV+ v ČR v jednotlivýchletech (jen občané ČR a cizinci s trvalým pobytem) Absolutní údaje ke dni 31.12.2014, ZdrojSZU HIV POZITIVNÍ CIZINCI V ČR - Podle původu – geografické oblasti Kumulativní údaje ke dni 31.12.2014, Zdroj SZU Geografická oblast Muži Ženy Celkem ZÁPADNÍ EVROPA 44 8 52 STŘEDNÍ EVROPA 39 9 48 VÝCHODNÍ EVROPA 75 54 129 SUBSAHARSKÁ AFRIKA 62 44 106 SEVERNÍ AFRIKA A BLÍZKÝ VÝCHOD 6 0 6 JIŽNÍ A JIHOVÝCHODNÍ ASIE 21 4 25 VÝCHODNÍ ASIE A OCEÁNIE 1 1 2 AUSTRÁLIE A NOVÝ ZÉLAND 0 0 0 SEVERNÍ AMERIKA 17 0 17 KARIBSKÁ OBLAST 0 0 0 JIŽNÍ AMERIKA 6 0 6 CELKEM 271 120 391 0 1 0 2 1 1 1 4 2 0 0 0 0 0 1 2 2 2 1 2 3 1 5 10 8 6 5 6 0 2 4 6 8 10 12 Testování krevníchvzorkův transfuzníslužbě v jednotlivýchletech (jen občané ČR a cizinci s trvalýmpobytem) Absolutní údaje1.7.1987 - 31.12.2014, Zdroj SZU Konfirmovaná HIV+ u dárců krve v letech 2010 - 2014 (podle statistiky SZU, NRL HIV AIDS) 2010 2011 2012 2013 2014 Konfirmova ná HIV + 10 8 9 5 6 z toho prvodárci 3 1 4 1 3 z toho opakovaní dárci 7 7 5 4 3 Virové infekce - retroviry Lidský T-buněčný lymfotropní virus typu I (HTLV I)  Obalené RNA viry  Přenos: transfuzí krve (nikoliv však plazmou, nákaza je vázána na buňky), sexuálně , z matky na dítě prokazatelně zprostředkovaný mateřským mlékem  Infekce probíhá většinou inaparentně  Endemické oblasti: jižní Japonsko, karibská oblast, Afrika - protilátky v těchto oblastech má 5-15% zdravých osob - u 2 až 5% nosičů se vyvíjí zhoubná leukemie  ATL – T-lymfom dospělých (zhoubný nádor buněk imunitního systému –T lymfocytů) -- onemocnění se manifestuje jako kožní léze, doba přežití při akutní ATLje kratší než rok  V současnosti jsou oba viry rozšířeny po celém světě v důsledku migrace nosičů z endemických oblastí hlavně do Evropy a USA  Odhaduje se, že virem HTLV I je celosvětově infikováno 20 – 30 milionů lidí (zejména narkomani, prostituující osoby) Virové infekce - retroviry Lidský T-buněčný lymfotropní virus typu II (HTLV II)  Obalené RNA viry  Přenos: transfuzí krve, nejčastěji je infekce zjišťována u uživatelů intravenozních drog  Výskyt: promořenost v ostatních částech světa mimo uvedené endemické oblasti výskytu je nízká  Infekce tímto virem jsou spojovány s výskytem některých druhů leukemií a lymfomů Virové infekce - herpesviry • Obalené DNA viry • Pro imunokompetentní organismus není výjimkou celoživotní latentní infekce • Herpes simplex virus typu 1 a 2 (HSV 1,2) • Varicella-zoster virus (VZV) • virus Epstein-Barrové (EBV) • Cytomegalovirus (CMV) • Lidský herpesvirus typ 6 (HHV-6) • Lidský herpesvirus typ 7 (HHV-7) • Lidský herpesvirus typ 8 (HHV-8) Virové infekce - herpesviry Cytomegalovirus (CMV)  CMV má vysokou prevalenci – infikováno až 100% dospělé populace - ve vyspělých zemích západní Evropy je infikováno 60 – 70%  Po překonané nákaze virus vždy latentně perzistuje v organismu po zbytek života a jeho replikace může být aktivována v podmínkách imunosuprese (primární infekce probíhá většinou inaparentně, méně často s příznaky IM nebo hepatitidy)  ŠIROKÉ SPEKTRUM HOSTITELSKÝCH BUNĚK: makrofágy, endotelie, lymfocyty, granulocyty, epiteliální buňky, fibroblasty  Přenos: Sliny, sperma, poševní sekret, mateřské mléko, úzkým kontaktem s osobou vylučující virus nebo transplacentárně, transfuzí nebo transplantovanou tkání  Primární potransfuzní infekce u příjemce s intaktním imunitním systémem je obvykle asymptomatická  OSOBY SE SNÍŽENOU SCHOPNOSÍ IMUNOLOGICKÉ OBRANY: - přenos nákazy transfuzí nebo infikovaným štěpem (ledvina, kostní dřeň) - aktivace latentní infekce při terapii imunosupresivy  U imunodeficientních jedinců je třeba věnovat pozornost prevenci přenosu CMV infekce - používání krevních přípravků od séronegativních dárců - Deleukotizace - odstranění leukocytů z transfuzního přípravku na hodnotu ≤ 1 x 106 leukocytů/TU se provádí sytémem „pre-storage“ (při procesu výroby transfuzního přípravku) nebo „post-storage“ (filtrací). Virové infekce – jiné Lidský parvovirus B 19  Neobalený DNA virus  Přenos: aerosolem, přímým kontaktem, transplacentárně na plod, krevní transfuzí  - přenos transfuzním přípravkem od jednoho dárce málo častý  - naopak riziko přenosu je velké v případě koncentrátů faktorů srážlivosti krve  Průběh nákazy: vetšinou inaparentně, před dosaženám dospělosti má protilátky 60 – 80% osob  Patogeneze a klinické příznaky:  - virus napadá, množí se a rozkládá se ve vývojových buňkách červené krevní řady - u normálního hostitele (ohraničená aplázie červených krvinek s následnou vyrážkou - pátá dětská nemoc, dospělí artropatie bez erythema infectiosum) - pacienti s hematologickými poruchami a imunodeficientní pacienti (až akutní nebo chronická anemie) - těhotné ženy (komplikace, spontánní potrat) Molekulárně biologické testy – účinná prevence přenosu Virové infekce - jiné West Nile virus (WNV)  RNA virus  Původce západonilské horečky  Přenos: zdrojem nákazy jsou různá zvířata a ptáci (psi, kočky,veverky,vrabci), vektorem je komár, byl popsán přenos transfuzí krve, orgánovou transplantací, transplacentárně i mateřským mlékem  Výskyt: Afrika, Eurasie, Austrálie, od roku 1999 také Severní Amerika Epidemie: 1996 Rumunsko, 1999 jižní Rusko, 1999 USA (New York), v USA od roku 1999 do roku 2006 zaznamenáno 19 000 případů, infekce se stále šíří Situace v ČR: jižní Čechy – výskyt protilátek u 2% krav a koní, 4% zajíců (1979, Grešíková a kol.) jižní Morava – výskyt protilátek u 8% lovné zvěře (daňci, divoká prasata, zajíci) a u 10% komárů (začátek 90.let, Juřicová a kol) Břeclavsko – po povodni 1997 protilátky prokázány u 2% z 619 vyšetřených obyvatel, u 5ti z nich se přd tím objevili klinické příznaky WNF rok 2002 – 1. popsaný importovaný případ infekce WNV z USA do ČR rok 2007 – 2. importovaný případ infekce WNV pravděpodobně z Kypru  Klinické projevy: - převážná většina infekcí proběhne asymptomaticky (80%) - 20% se manifestuje jako WNF (horečka, zimnice, bolesti hlavy a svalů, břicha, průjem) - pouze v 1% případů postižení nervového systému (meningitida, encefalitida) Přenos ze zvířete na člověka - Expozice poštípání komárem v oblasti A) s endemickým výskytem WNV u koní a ptáků B) s extrémním přemnožením komárů, zejména v souvislosti se záplavami Přenos z člověka na člověka (krví a tkáněmi) - Transfuze krve - Transplantace - Transplacentárně Epidemiologické údaje WNV Virové infekce - jiné West Nile virus (WNV) Onemocnění u potenciálního dárce - Po prodělání západonilské horečky se potenciální dárce krve vylučuje dočasně na dobu 120 dní po úplném uzdravení - Návštěva rizikové oblasti s výskytem infekce virem západonilské horečky - potenciální DK se vylučuje dočasně na dobu 4 týdnů po návratu, pokud nebyly klinické příznaky Virus Dengue • RNA virus s lipidovým obalem (flavivirus) • Vektor: komár Aedes sp., rezervoár: člověk • V endemických oblastech potvrzen přenos transfuzí krve • Inkubační doba: 3 – 14 dní • Virémie: 6-11 dní (asi 2 dny před symptomy) • Klinické příznaky: 50 % asymptomatická, horečka, exantém, někdy hemoragická horečka Dengue 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ČR 7 9 10 11 15 17 13 29 81 35 Virus Dengue • Odklad v dárcovství krve: Návštěva rizikové oblasti v době výskytu infekce virem Chikungunya nebo Dengue a podobné virové neuroinvazivní choroby: 4 týdny po návratu, pokud nebyly klinické příznaky, také přihlíží se k aktuální epidemiologické situaci v daném regionu Virus Chikungunya RNA virus s lipidovým obalem (alfavirus) • Vektor: komár (Aedes sp.), rezervoár: savci, ptáci, člověk • Inkubační doba: 2 – 12 dní • Virémie: asi týden • Klinické projevy: 15 % asymptomatické, teplota, exantém, kruté bolesti kloubů • Epidemiologie: původně Afrika, rozšířila se v Indickém oceánu a v JV Asii (2005-2007 epidemie na Reunionu, import do Francie, 2014 – epidemie v Karibiku, jih USA, Itálie 250 případů) • Přenos transfuzními přípravky nebyl popsán, budí pozornost zejména pro výrazné šíření infekce • Odklad v dárcovství krve: návštěva rizikové oblasti v době výskytu infekce virem Chikungunya nebo Dengue a podobné virové neuroinvazivní choroby: 4 týdny po návratu, pokud nebyly klinické příznaky , také přihlíží se k aktuální epidemiologické situaci v daném regionu Virus Chikungunya Countries and territories where chikungunya cases have been reported (as of March 10, 2015, zdroj CDC) Parazitární infekce Plasmodium  Patří mezi prvoky  Vyvolává malárii: P. falciparum – tropická malárie P. vivax , P. ovale – malárie třídenní (terciána) P. malariae – malárie čtyřdenní (kvartána)  Výskyt: - Hlavně tropy a subtropy, vyskytuje se ve 102 zemích v pásu mezi 40. rovnoběžkou jižní a severní zeměpisné délky. - Nebezpečným formám malárie je vystaveno 40 % světové populace. Podle odhadu Světové zdravotnické organizace každoročně onemocní malárií 200 - 300 milionů lidí, z nichž 2,7 milionu zemře, především dětí ve věku mladším pěti let. K nákaze dochází převážně v Africe. - Ojedinělé případy všech druhů malárie se objevují i v mírném pásmu (import jedinci nakaženými v malarických oblastech nebo komáry v letadlech)  Přenos: sáním nakaženého komára, transfuzí krve  Symptomatika a patogeneze: - opakující se malarické záchvaty (třesavka, horečka), bez léčení se pravidelně opakují - život ohrožijící je tropická malárie, kdy infikované ery mají tendenci adherovat ke stěnám krevních kapilár vnitřních orgánů (těžké násleky pro jimi zásobované orgány) Parazitární infekce Plasmodium - Pobyt v malarické oblasti, pokud nebyly příznaky onemocnění – potenciální DK se vylučuje na dobu 6 měsíců po návratu - V případě onemocnění malárií se potenciální DK vylučuje na 3 roky po ukončení léčby (lze přijmout až po negativním výsledku imunologického nebo molekulárně-biologického testu) Parazitární infekce Trypanosoma crusi  Patří mezi prvoky  Původce Chagasovy choroby  Výskyt: jižní a střední Amerika, Mexiko  Přenos: Přenašečem jsou tropické krevsající ploštice (Triatoma, Rhodnius), infekce vzniká vetřením infekčních stadií parazita obsažených ve výkalech ploštic do kožní oděrky nebo spojivkového vaku, možný je též přenos transfuzí krve nebo kongenitální  Symptomatika a patogeneze: - v místě vniknutí parazita do hostitele se vyvíjí zánětlivý infiltrát - akutní fáze infekce často bez klinických příznaků (zduření mízních uzlin v místě infekce), u dětí horečky, hepatosplenomegalie, akutní fáze odezní za 1 až 2 měsíce - komplikace: myokarditída, meningoencefalitída mohou být smrtelné - chronická fáze se projevuje po latenci 10 až 20 let (onemocnění srdce, malformace na střevním traktu) Trvalé vyloučení z dárcovství Parazitární infekce Triatoma, Trypanosoma cruzi Parazitární infekce Babesia microti  Patří mezi prvoky  Vyvolává onemocnění babesiózu  Výskyt: - Babesioza je jednou z nejběžnějších celosvětově rozšířených infekcí volně žijících zvířat, zejména hlodavců - Endemická oblast výskytu humánní nákazy - USA, v Evropě méně často  Přenos: Sáním infikovaného klíštěte, vetřením zbytků infikovaného klíštěte do oděrky či spojivky, v USA nejčastěji hlášená transfuzí přenesená infekce! (1979 – 2009 : 162 případů )  Symptomatika a patogeneze: - může probíhat asymptomaticky, jako mírné onemocnění nebo jako závažné onemocnění s malarickými příznaky (vysoké teploty, třesavka) Trvalé vyloučení z dárcovství Parazitární infekce Leishmania spp.  Patří mezi prvoky (malí bičíkovci 2 – 3 mm)  Vyvolává onemocnění leishmaniózu  L. tropica a L. major – kožní leishmanióza L. donovani – viscerální leishmanióza - kala-azar (černá nemoc) - nejnebezpečnější L. infantum – dětská viscerální leishmanióza  Výskyt: Kožní leishmanióza – sev. Afrika, Arménie, Azerbajdžán, Turkmenistán, Uzbekistán, Afganistán Dětská viscerální l. – jižní Evropa, sev. Afrika, Blízký Východ Kala-azar – Indický subkontinent a některé oblasti Afriky (Súdán)  Přenos: při sání nakažených flebotomů (komárům podobný hmyz)  Rezervoár nákazy: psi, lišky, šakali, hlodavci  Symptomatika a patogeneze: - u teplokrevných obratlovců včetně člověka žije parazit výlučně uvnitř makrofágů, de se množí v bezbičíkaté formě - po prasknutí infikovaných makrofágů jsou uvolnění parazité fagocytováni dalšími makrofágy Trvalé vyloučení z dárcovství Parazitární infekce Toxoplazma gondii  Patří mezi prvoky  Způsobuje toxoplazmózu  Výskyt: kosmopolitní, jeden z nejčastějších parazitů člověk a domácích zvířat V ČR se setkalo s infekcí cca 40% osob starších 40 let (prevalence kolísá dle profesním, sociálním aj. složení populace – životní zvyky, hygiena  Přenos: člověk se může nakazit a) Pozřením oocysty vyloučené kočkou (definitvní hostitel) b) Pozřením nedostatečně tepelně upraveného masa jiných mezihostitelů (kterýkoliv teplokrevný obratlovec) c) Transplacentárně (při primoinfekci matky během gravidity) Přenos krevní transfuzí nebo orgánovou transplantací je vzácný. - Po prodělání toxoplazmózy se potenciální dárce krve vylučuje dočasně na dobu 6 měsíců po uzdravení Bakteriální infekce Treponema pallidum  Spirochety (jemné spirální bakterie)  Je původcem venerické syfilis  Přenos: infikuje pouze člověka, přenos zejména pohlavním stykem (90%), transplacentárně z matky na dítě, vzácně kontaminovanými předměty, krví a tkáněmi dárce  Průběh onemocnění: probíhá ve stadiích charakterizovaných projevy na kůži, sliznicích a postižením vnitřních orgánů V současné době podávání antibiotik pro různá jiná infekční onemocnění zůstává často pacient zcela bez klinické manifestace – Syfilis latens – diagnóza může být stanovena pouze serologicky  Incidence syfilis: - počet hlášených onemocnění od roku 1990 nezadržitelně stoupá - (hlavní rezervoár jsou nejspíše komerční sexuální pracovnice v kombinaci s imigrací obyvatelstva východní Evropy, kde je roční počet zjištěných onemocnění až 40ti násobně vyšší než u nás (Ukrajina, Rusko) Hlášené případy v ČR v roce 2006 - 2013: 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 502 822 850 997 1022 737 696 710 Dárci krve se sérologicky potvrzenou syfilis Zdroj - SZÚ NRL pro diagnostiku syfilis 35 28 26 22 20 29 30 25 21 16 12 12 17 20 53 53 47 30 35 35 0 10 20 30 40 50 60 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Konfirmovaná syfilis u dárců krve v letech 2008-2014 (podle statistiky UZIS/MZ/STL) 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Konfirmov aná syfilis 20 53 53 47 30 35 35 z toho prvodárci 9 35 32 5 20 20 23 z toho opakovaní dárci 11 18 21 42 10 15 12 Riziko infekce v aplikovaných krevních přípravcích(Galuszková: Rizika krevních transfuzí. Interní med. 2007, 9 (11) Infekční agens USA Evropa VIRUS HIV 1 na 2 135 000 1 na 909 000 – 5 500 000 HCV 1 na 1930 000 1 na 2 000 000 – 4 400 000 HBV 1 na 277 000 1 na 72 000 – 1 100 000 WNV 1 na 350 000 HTLV I/II 1 na 2 293 000 BAKTERIE Bakteriální kontaminace Erytrocyty 1 na 38 500 Trombocyty 1 na 5 000 PARAZITI Malárie 1 na 1 000 000 – 5 000 000 Infekční rizika transfuze Vyšetřovací postupy stanovené v ČR  Vyšetřovací postupy stanoví vyhláška MZ ČR 143/2008 Sb. (vyhláška o krvi), která vychází z požadavků Direktivy 2002/98EU  Direktiva 2002/98EU požaduje tato vyšetření: Ab anti-HIV 1,2 Ab anti-HCV HBsAg  Vyhláška ukládá nad ránec direktivy ještě tato vyšetření: Ag p24 HIV (používá se duální test (Ab-Ag) Ab proti Treponema pallidum  Vyhláška stanoví i základní postupy konfirmace - každý opakovaně reaktivní vzorek od DK musí být odeslán ke konfirmaci NRL SZÚ - případný pozitivní výsledek musí být oznámen dárci krve a hlášen v rámci povinných hygienických hlášení  Ke zpětnému vyloučení eventuální pozitivity infekčních markerů při předchozích odběrech téhož dárce slouží archivní vzorek séra/plazmy, který se uchovává při každém darování krve Přístrojové vybavení TTO FN Brno: Architect i2000SR Princip metody: chemiluminiscenční imunoanalýza na mikročásticích (CMIA) Cobas e 411 Princip metody: elektorchemiluminiscenční imunoamalýza na mikročásticích (ECLIA) ARCHITECT® i2000 SR Základní charakteristika • velkokapacitní, plně automatizovaný imunochemický analyzátor • náhodný a kontinuální přístup vzorků: kapacita podavače až 125 vyšetřovaných vzorků • výkon až 200 analýz za hodinu • možnost vložení reagencií až pro 25 metod do chlazeného reagenčního karuselu • velikost reagenčních souprav 100 a 500 testů • technologie stanovení: ChemiFlex (CMIA) umožňující tzv. flexibilní protokoly • možnost multiplikace (spojení) do modulárního systému ARC i4000, i6000 a i8000 In vitro diagnostika Architect i2000 SR (Abbott Diagnostics)  anti-HCV  anti – TP Používané testy mají CE značku CMIA protilátka konjugát značený patentovaným akridiniemměřený analyt paramagnetická mikročástice CMIA Přidá se pre- trigger sloužící k uvolnění chemiluminiscenční značky ( akridinia) z vazby s pevnou fází do roztoku Přidá se trigger který vyvolává chemiluminiscenční reakci Měří se emitované světlo v RLU (relativní světelné jednotky) které jsou přímo úměrné množství měřených Ab/Ag * ARCHITECT Anti - HCV  Dvoukroková chemiluminiscenční imunoanalýza na mikročásticích (CMIA) ke kvalitativní detekci protilátek třídy IgG a IgM proti viru hepatitidy C v lidském séru a plazmě  Detekuje většinu známých genotypů viru hepatitidy C  Genotypy HCV – 6typů, více než 70 subtypů ČR – dárci krve: 66% 1b, 13% 1a, 20% 3a, 2a a 2b v 0,5% Pokles 1b, nárůst 3a (3a – genotyp převážně IUD!)  V ČR testy zavedeny do transfuzní služby v roce 1992 (ELISA na mikrotitračních destičkách), od roku 1992 konfirmace opakovaně reaktivních výsledků v NRL pro virové hepatitidy. ARCHITECT Syphilis TP  dvoukroková chemiluminiscenční imunoanalýza na mikročásticích (CMIA) určená ke kvalitativnímu stanovení protilátek třídy IgG a IgM proti Treponema pallidum v lidském séru nebo plazmě  Metoda Architect Syphilis TP představuje na trhu první, plně automatizovaný test určený ke stanovení diagnózy syfilis ARCHITECT Syphilis TP  1967 – Netreponemový flokulační test VDRL (detekce reaginových Ab)  1994 – treponemové testy k detekci specifických treponemových Ab proti T. pallidum (TPHA – nepřímá hemaglutinace)  KONFIRMACE: Do r. 1995 – opakovaně reaktivní vzorky konfirmovány v Nelsonské laboratoři FNuSA  Od r. 1996 – konfirmace v NRL pro diagnostiku syfilis SZU Praha Cobas e 411 • Stolní imunochemický analyzátor • Plně automatizovaný softwarově řízený systém • Byl vyvinut pro heterogenní imunoanalýzu široké palety testů • Technologie ECLIA • Hodinový výkon 80 – 85 testů za hodinu In vitro diagnostika cobas e 411 (Roche)  HBsAg  anti-HIV 1 a 2 a HIV 1 p24 antigen Používané testy mají CE značku Elecsys HIV combi  Imunoanalýza ke stanovení přítomnosti antigenu HIV p24 a protilátek anti-HIV-1 (skupiny M a skupiny O) a anti-HIV-2 v lidském séru a plazmě využívající technologii electrochemiluminiscenční imunoamnalýzy na mikročásticích (ECLIA)  Simultánní detekce protilátek proti viru HIV 1 / 2 a HIV p24 Ag  Detekce p 24 Ag < 2 IU/ml  Omezení diagnostického okna (3 – 5 dní)  V ČR se HIV v transfuzní službě testuje od roku 1987(ELISA testy).  Od téhož roku opakovaně reaktivních výsledků konfirmace v NRL pro AIDS.  Od roku 2003 duální testy ECLIA - reagencie Elecsys HIV Combi M – Mikročástice potažené streptavidinem R1 – HIV-1/2 specifické rekombinantní antigeny a specifické peptidy značené biotinem, monoklonální protilátka proti p-24 značená biotinem R2 – HIV-1/2 specifické rekombinantní antigeny a specifické peptidy značené rutheinovým komplexem, monoklonální protilátka proti p-24 značené rutheinovým komplexem 1. inkubace: Vzorek + R1 + R2 reaguje za tvorby sendvičového komplexu 2. inkubace: Po přidání mikročástic, potažených streptavidinem se komplex váže na pevnou fázi prostřednictvím interakce mezi biotinem a streptavidinem Vizualizace reakce: Reakční směs je nasáta do měřící cely, kde jsou mikročástice zachyceny magnetickým polem na povrchu elektrody. Po přidání roztoku ProCell přivedené napětí na elektrodě vyvolá chemiluminiscenční emisi fotonů, která je změřena fotonásobičem. Elecsys HIV Combi Elecsys HBsAg  Imunoanalýza ke stanovení přítomnosti povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg) v lidském séru a plazmě využívající technologii electrochemiluminiscenční imunoamnalýzy na mikročásticích (ECLIA)  Stanovení Eelecsys HBsAg bylo vyvinuto speciálně pro detekci velkého množství mutací (úniková – „escape“ mutanta)  Imunitní odpověď je převážně směrována proti determinantě a HBsAg HBsAg ‘escape’ mutace a jejich vliv na diagnostické testování? Dříve komerčně používané monoklonální HBsAg testy  MAb proti epitopům v a-a regionu 100-160 (determinanta „a“) Mutace epitopů (resp. úseků DNA kódujících tento epitop)  - monoklonální Ab nerozezná epitop  - test nedetekuje přítomnost HBsAg  - produkce falešně negativního výsledku.  - změna struktury proteinu / epitopu References: Oon, C.J. et al. 1995. Molecular epidemiology of Hepatitis B virus vaccine variants in Singapore. Vaccine 13: 699-702. Coleman, P.F. et al. 1999. Immunoassay Detection of Hepatitis B Surface Antigen Mutants. Journal of Medical Virology 59: 19-24. Hunt, C.M. et al. 2000. Clinical Relevance of Hepatitis B Viral Mutations. Hepatology 31: 1037-1044. 3D model povrchového proteinu sHBsAg Vznik HBsAg mutant je výsledkem selekčního tlaku způsobeného imunitní odpovědí organismu nebo léčebnými postupy ECLIA-reagencie Elecsys HBsAg • M – mikročástice potažené streptavidinem • R1 - monoklonální protilátka proti HBsAg značená biotinem • R2 - polyklonální protilátka proti HBsAg značená rutheinovým komplexem 1. inkubace: Vzorek + biotinylované protilátky a protilátky značené rutheinovým komplexem reagují s HBsAg za tvorby sendvičového komplexu 2. inkubace: Po přidání mikročástic, potažených streptavidinem se komplex váže na pevnou fázi prostřednictvím interakce mezi biotinem a streptavidinem Vizualizace reakce: Reakční směs je nasáta do měřící cely, kde jsou mikročástice zachyceny magnetickým polem na povrchu elektrody. Po přidání roztoku ProCell přivedené napětí na elektrodě vyvolá chemiluminiscenční emisi fotonů, která je změřena fotonásobičem. Elecsys HBsAg  Testování DK na HBsAg probíhá v ČR v transfuzní službě od roku 1971 (imunoprecipitační metody), od roku 1980 ELISA na mikrotitračních destičkách  Od roku 1993 konfirmace opakovaně reaktivních výsledků v NRL pro virové hepatitidy  HBsAg „escape“ mutanty popsány v literatuře na přelomu 80. a 90. let 20. století  Vlivem nekončícího selekčního tlaku vznikají stále nové genetické formy viru  Je třeba „monitorovat“ virus, jeho schopnost mutovat a přizpůsobovat tomu tak diagnostické testy POSTUP HODNOCENÍ REAKTIVNÍHO VZORKU Hodnocení laboratořeTyp reakce 1. vyšetření 2. vyšetření 3. vyšetření HBV, HCV, HIV, Syfilis 1 - netestováno netestováno NEGATIVNÍ 2 + - - NEGATIVNÍ 3 + + - REAKTIVNÍ 4 + + + REAKTIVNÍ 5 + + * REAKTIVNÍ 6 + * * REAKTIVNÍ 7 * * * REAKTIVNÍ 8 * * - REAKTIVNÍ 9 * - - NEGATIVNÍ - výsledek screeningového vyšetření pod hodnotou pod hodnotou tzv. šedé zóny + výsledek screeningového vyšetření nad hraniční hodnotou testu * výsledek screeningového vyšetření s hodnotou spadající do tzv. šedé zóny Vyšetření infekčních markerů u dárců krve TO FN Brno (HIV, anti-HCV, HBsAg, syfilis) SV konfirmační testy z téhož vzorku (NRL pro AIDS, NRL pro infekční hepatitidy, NRL pro syfilis) závěr závěr závěr NEGATIVNÍ POZITIVNÍ NEJASNÝ SV- screeningové vyšetření NEGATIVNÍ výsledek REAKTIVNÍ nebo NEJASNÝ výsledek Uvolnění odběru Uvolnění dárce 2x opakované SV stejnou diagnostickou soupravou z téhož vzorku SV - Uvolnění odběru Uvolnění dárce SV ++ SV-? SV +? SV +- look back - historie odběrů - dárce informovat - oznámení SÚKL - trvalé vyřazení dárce TRANSNET - dárce informovat - lokální trvalé vyřazení dárce - dárce informovat - lokální trvalé vyřazení dárce - za 3 měs. nový vzorek do NRL Infekční rizika transfuze - perspektiva • Současné algoritmy vyšetřování infekčních markerů v transfuzní službě přinášejí poměrně vysokou míru bezpečnosti TP Existují postupy, kterými by bylo možno stávající míru rizika snížit A) Možnosti pro screening – detekce NK infekčních agens molekulárně genetickými technikami B) Možnosti rozšíření screeningu infekčních markerů u DK o další testy (WNV, anti-HBc, HTLV) C) Protiinfekční ošetření těch TP, u kterých je to možné